ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG gân HARMSTRING sử DỤNG kỹ THUẬT ALL INSIDE tại BỆNH VIỆN bưu điện

TẬP ĐỒN BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BƯU IN

BI C NGTHONG MNH NINHTRN XUN LC

Đánh giá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớc bằng gân harmstring
sử dụng
kỹ thuật all inside tại bệnh viện bu ®iÖn

Chuyên ngành: Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1:TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Giải phẫu.................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước........................................................4
1.1.2. Đặc điểm cơ học và chức năng của DCCT.......................................7
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý...............................................................7
1.1.4. Sự sửa chữa tổn thương dây chằng của cơ thể................................12
1.2. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước....................................................13
1.2.1. Lâm sàng.........................................................................................13
1.2.2. Cận lâm sàng...................................................................................15
1.3. Chỉ định điều trị đứt dây chằng chéo trước...........................................18

1.3.1. Điều trị bảo tồn, không mổ.............................................................18
1.3.2. Mổ mở khớp gối..............................................................................18
1.3.3. Điều trị bằng nội soi........................................................................18
1.4. Lựa chọn mảnh ghép gân......................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................21
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.......................................................................21
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.3.1. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.3.2. Quy trình phẫu thuật.......................................................................22
2.3.3. Đánh giá kết quả.............................................................................27


2.3.3.1. Kết quả phẫu thuật.......................................................................27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................29
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu..................................................29
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................31
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10

Phần viết tắt
All inside
DCCT
DCCS
DCBT
DCBN
SCT
SCN
NC
BN
MRI

Phần viết đầy đủ
Kỹ thuật tất cả bên trong
Dây chằng chéo trước
Dây chằng chéo sau
Dây chằng bên trong hay dây chằng bên chày
Dây chằng bên ngoài hay dây chằng bên mác
Sụn chêm trong
Sụn chêm ngoài
Nghiên cứu
Bệnh nhân

Chụp cộng hưởng từ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:

So sánh sức mạnh và độ cứng của các loại gân ghép..................19

Bảng 2.1:

Bảng chỉ số Lysholm..................................................................27

Bảng 2.2:

Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................29


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

Giải phẫu khớp gối........................................................................3

Hình 1.2.

Hai bó chính của DCCT................................................................4

Hình 1.3.

Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gấp......................5

Hình 1.4.

Phân bố mạch máu cho DCCT......................................................6

Hình 1.5:

Tiến triển của đứt dây chằng chéo trước.......................................9

Hình 1.6:

Quá trình liền của DCBT............................................................13

Hình 1.7:

Dấu hiệu ngăn kéo trước.............................................................14

Hình 1.8:

Khám dấu hiệu Lachman...........................................................14

Hình 1.9:

Dấu hiệu Jerk hay Pivor Shift.....................................................15

Hình 1.10:

Sâu khe gian lồi cầu đùi..................................................................16

Hình 1.11:

Xương chày trượt ra trước.............................................................16

Hình 1.12:

Gãy Segond................................................................................16

Hình 1.13: Vỡ chỏm xương mác...................................................................16
Hình 1.14: Hình ảnh tổn thương DCCT trên MRI........................................17
Hình 1.15: Hình ảnh tổn thương trực tiếp DCCT trên MRI ........................17
Hình 1.16:

Trượt mâm chày ra trước trên MRI................................................17

Hình 1.17: Chùng DCCS trên MRI .............................................................17
Hình 2.1.

Đường vào khớp gối...................................................................22

Hình 2.2.

Các tồn thương trong khớp qua nội soi.......................................23

Hình 2.3.

Lấy gân Hamstrings....................................................................24

Hình 2.4.

Mảnh ghép sau khi làm sạch.......................................................24

Hình 2.5.

Vị trí đường hầm lồi cầu đùi.......................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những tổn thương
thường gặp trong chấn thương gối. Ở Mỹ, tỷ lệ này chiếm khoảng 6% số chấn
thương gối nhập viện với tỷ lệ có tổn thương dây chằng chéo trước và rách
sụn chêm chiếm khoảng 0,3 – 0,7 trên 1000 dân [1]. Số BN cần phẫu thuật gia
tăng hàng năm với tỷ lệ trung bình 6,5%/năm [2].
Chức năng chính của DCCT là chống sự trượt ra trước và xoay ngồi
của mâm chày. Do đó, khi dây chằng có tổn thương làm gối mất vững gây
giảm chức năng của khớp, nhất là trong các vận động thể lực mạnh như chạy,
chơi thể thao và lao động nặng và kéo theo các tổn thương các cấu trúc khác
của khớp. Hậu quả cuối cùng của tổn thương này là tổn thương nặng sụn khớp
và hỏng khớp.
Để cắt đứt vòng xoắn bệnh lý kể trên, phẫu thuật tái tạo lại dây chằng
chéo trước đã được đặt ra và tiến hành từ rất sớm (1895 – A.W. Mayo
Robson, 1917 – E.W. Hey Groves... [3]) qua mổ mở khớp gối với nhiều loại
vật liệu khác nhau (chỉ lụa dệt, gân bán gân, dải chậu chày...). Các phẫu thuật
này mặc dù còn nhiều hạn chế nhưng đã thu được một số kết quả nhất định,
giúp cải thiện chức năng khớp gối.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của chụp cộng
hưởng từ khớp và nội soi đã tạo ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị đứt
dây chằng khớp gối. Các loại vật liệu ghép cũng không ngừng được nghiên cứu,
đánh giá và đã được ứng dụng ngay trong thực tiễn lâm sàng như gân bánh chè,
gân tứ đầu đùi, gân Harmstring, gân đồng loại, sợi tổng hợp Lars...

Việc hiểu rõ sinh cơ học khớp gối nói chung và sinh cơ học dây chằng
chéo trước nói riêng trong chu kỳ đi, chu kỳ chạy đã giúp cho các nhà nghiên
cứu cũng như các phẫu thuật viên có một cái nhìn đầy đủ hơn về phẫu thuật


2

tái tạo dây chằng. Trên cơ sở đó, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside được phát triển từ
những năm 2010 với các ưu điểm vượt trội như: đường kính gân lớn hơn, kỹ
thuật cố định gân sinh lý hơn.
Tại bệnh viện Bưu Điện, mặc dù kỹ thuật này đã được triển khai nhiều
năm nay, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm lâm sàng,
dịch tễ học cũng như kết quả phẫu thuật trên.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân Harmstring sử dụng kỹ thuật allinside tại bệnh viện Bưu Điện” với mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán đứt dây chằng
chéo trước.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng
gân Harmstring sử dụng kỹ thuật all-inside.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
Khớp gối là khớp được tạo thành bởi sự tiếp hợp giữa xương đùi và
xương chày, được chia thành ba phần [4]: Xương, phần mềm trong khớp và
phần mềm ngồi khớp.

- Xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các mâm chày và xương bánh chè.
- Phần mềm ngoài khớp gồm bao khớp, các dây chằng bên và các nhóm
gân cơ với phía ngồi là dây chằng bên ngồi (LCL) và gân cơ khoeo, phía
trong là dây chằng bên trong (MCL), phía trước có gân tứ đầu ở trên và gân
bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăng cường bởi dây chằng
khoeo chéo và dây chằng khoeo cung.
- Phần mềm trong khớp gồm dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng
chéo sau (PCL), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi với mâm chày
là sụn chêm trong và sụn chêm ngồi.

Hình 1.1.Giải phẫu khớp gối [5]


4

1.1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước
DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận
vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao phủ, có chiều
dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm.
Tuy nhiên, một số tác giả khác lại cơng bố kết quả có sự khác biệt một chút,
sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở tư thế gấp hay duỗi gối, cẳng
chân xoay trong hay ngồi. DCCT khơng có cấu trúc hình trịn mà là dạng
elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương
ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích
điểm bám của dây chằng khoảng 100mm2 [6], [7].
Cấu trúc mô học, DCCT gồm nhiều sợi Collagen. Những sợi Collagen
này (có đường kính từ 150 - 250nm) tạo thành mạng lưới, bắt chéo nhau mà
không song song với nhau. Nhiều sợi Collagen hợp thành các sợi lớn hơn có
đường kính từ 1 - 20 µm. Các sợi lớn tạo thành bó nhỏ có đường kính từ 100

đến 250µm. Mỗi bó này được bọc quanh bởi một dải mềm liên kết lỏng lẻo.
Nhiều bó nhỏ họp thành một bó lớn [6].
Dây chằng chéo trước gồm hai bó lớn là bó trước-trong và bó sau-ngồi
[8]. Một số tác giả cho rằng, ngồi 2 bó trên cịn bó trung gian nằm giữa 2 bó
này. Tuy nhiên, dù là hai hay ba bó, thì các bó này có sự căng dãn khác nhau
trong q trình gấp-duỗi gối.

Hình 1.2. Hai bó chính của DCCT [9]


5

Theo Christel [10] và O’Conner [11], khi gối gấp bó trước trong căng
và bó sau ngồi chùng; khi gối duỗi, bó trước trong chùng và bó sau ngồi
căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt về phía trước
khỏi lồi cầu xương đùi; điều này giải thích tại sao, khi chấn thương khớp gối,
khơng phải lúc nào DCCT cũng đứt hồn tồn mà cịn có thể đứt bán phần. Vì
vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường hợp có tổn thương một
phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục hồi sau một thời gian
cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn.

Hình 1.3. Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gấp [11]
* Cấp máu của dây chằng: DCCT được cấp máu bởi các nhánh của động
mạch gối giữa, nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch gối
dưới ngoài [6]. DCCT được bao bọc bởi một lớp hoạt dịch tạo thành một lớp áo
bao quanh dây chằng, với những mạch máu xuất phát từ nhánh của động mạch
gối giữa. Những mạch máu này đan xen vào nhau tạo thành một mạng lưới mạch
máu phủ kín quanh dây chằng. Từ mạng mạch này cho những nhánh đi thẳng
vào trong dây chằng và nối với nhau ở bên trong dây chằng.

6

Hình 1.4. Phân bố mạch máu cho DCCT (gối phải) [12]
* Thần kinh, DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày
(nhánh khớp sau của thần kinh chày) [6], [13]. Những nhánh thần kinh này đi
vào bao khớp từ phía sau và đi cùng những mạch máu trong lớp bao hoạt dịch
bao quanh dây chằng ra tới tận phía trước cho đến khối mỡ sau xương bánh
chè. Người ta thấy những thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi ở gần 2 đầu của
DCCT, cũng như trên bề mặt của nó, bên dưới lớp bao hoạt dịch. Những thụ
thể này có chức năng cảm giác bản thể và tạo thành cung hướng tâm cho
những thay đổi tư thế của khớp gối qua những biến dạng bên trong dây chằng.
Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể
nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng,
những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ
thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận
động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều nhất và
đóng vai trị quan trọng trong kiểm sốt cảm giác bản thể của khớp. Ngồi
ra cịn có rất ít các thụ thể cảm giác đau [6], [13].
DCCT bám vào xương đùi và xương chày nhờ sự hoà lẫn giữa các sợi
Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận. Sự chuyển đổi từ
mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp


7

được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá. Sự biến đổi về siêu
cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự
cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này.
1.1.2. Đặc điểm cơ học và chức năng của DCCT

Theo nghiên cứu trên xác của Woo S L [14], DCCT ở người trẻ có lực
căng tuyệt đối là: 2160 ± 157 N. Trên người già (60 – 97 tuổi), sức căng tuyệt
đối là: 658 ± 129 N.
Theo các tác giả như Girgis F.G., Marshall J.L. [15], Heavey A.J. [16]
DCCT có các chức năng sau:
- Giữ cho xương chày không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi. Đây
là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.
- Phối hợp kiểm sốt chuyển động của bao khớp phía ngồi ở tư thế duỗi
gối cùng các DCBN và DCCS.
- Phối hợp cùng bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra ngoài
của xương chày khi gối gấp.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối
hợp cùng các DC bên và DCCS ở tư thế duỗi gối.
- Cùng DCCS, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối khơng gấp q mức.
- Cùng các thành phần cịn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi
quá mức.
- Hai DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát động tác
xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so với lồi cầu đùi và ổn
định độ vững của khớp.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý
1.1.3.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước
Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối [17]:


8

- Khi gối gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày.
Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.
- Khi gối gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày.
- Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.

- Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo.
Cơ chế thường gặp là gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên
xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tác
động từ phía ngồi gối, kết quả là gấp gối đồng thời xương đùi sẽ xoay trong,
trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ cố định. Hậu
quả là tổn thương phần mềm và dây chằng phía trong khớp bị tổn thương. Cơ
chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Tùy thuộc độ lớn lực tác
động mà tiếp tục gây tổn thương DCCT, DCCS, sụn chêm và dây chằng bên
ngồi. Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và có thể bị rách
ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị thương tổn.
Cơ chế gấp và xoay ngồi ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương các
thành phần của bao khớp phía ngồi. Mức độ thương tổn phụ thuộc vào độ
lớn của lực tác động. Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngồi bị tổn
thương trước, tiếp đến là dây chằng khoeo choéo và khoeo cung, dải chậu
chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị
tổn thương.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm
gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể
làm tổn thương bao khớp phía sau và DCCS.
Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên
nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột
ngột, và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực
tác động làm căng giãn quá mức. Cường độ vận động, lực tác động và tư
thế là những yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm
DCCT bị tổn thương.


9

1.1.3.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước

Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành
phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động và
chịu lực. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, nếu không
được sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổn
thương, cuối cùng dẫn đến tình trạng thối hóa khớp [4].

Hình 1.5: Tiến triển của đứt dây chằng chéo trước [18]
 Ở khoang trong
Đó là nhưng hiện tượng thối hóa do sự di động ra trước của mâm chày
trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm sẽ bị ảnh
hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn.
Sụn chêm lúc đầu có thể cịn ngun, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén
lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gấp duỗi gối
làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm


10

chày, thậm chí bị nghiền và gây rách. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể
làm vết rách rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau.
Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những
sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày. Dây chằng
sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi, hiện
tượng này có thể thấy trên X quang qua những hình ảnh vơi hóa ở bờ ngồi
mâm chày.
Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày.
Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi. Sự di động ra trước xảy ra
thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối. Vị trí phải chịu lực hoặc
không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức xương
sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm mâm

chày bị bẹt ra.
 Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày
Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát khơng
bình thường giữa các bờ của khoang liên lồi cầu với khối gai chày. Sự tỳ đè
này, do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành những tổn thương ở mặt
sụn, rồi tạo ra chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong
khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và bờ
ngồi bị tổn thương phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có
thể thấy trên X – quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn
thương DCCT cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và
một chồi xương ở bờ của khoảng gian lồi cầu đùi.
 Ở khoang ngồi
Ở vùng này đứt DCCT có tác động phức tạp hơn. Trong vận động quá
nhiều ra phía trước, các tổn thương ở khoang trước ngồi tương ứng với sự tự
nắn trở lại khi DCCT bị đứt. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên


11

lồi cầu đùi, và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mịn phẳng.
Ngồi ra hiện tượng bị giật cục này cũng có thể gây ra những tổn thương ở
sụn chêm ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm
ngoài di động hơn sụn chêm trong.
 Ở khoang bánh chè – đùi
Đứt DCCT, nếu có kèm theo tổn thương góc sau ngoài hoặc sau trong
sẽ làm tăng vận động xoay ngoài gây mất vững xương bánh chè với những
tổn thương mặt sụn đi kèm.
1.1.3.3. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau
 Phân loại theo thời gian
Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT thành

dạng cấp tính và mạn tính.
- Cấp tính: giai đoạn cấp thường được tính trong vịng một tháng sau
chấn thương, tương ứng với có khối máu tụ trong khớp, gối sưng,
đau nhiều, hạn chế vận động.
- Mạn tính: Là thời gian sau 1 tháng chấn thương, các triệu chứng cấp
tính thuyên giảm dần, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng
ngày. Thời gian này kéo dài từ 3 – 6 tháng.
 Phân loại theo vị trí tổn thương
Dựa vào vị trí tổn thương DC được chia thành 3 dạng:
- Đứt ở giữa thân.
- Đứt đầu trên (gần nơi bám vào xương đùi) là vị trí tổn thương hay gặp.
- Đứt đầu đưới (gần nơi bám vào xương chày).
 Phân loại theo mức độ tổn thương
Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả đã phân tổn thương DCCT và
DCCS thành hai dạng:
- Đứt hoàn toàn.
- Đứt bán phần là đứt một phần chu vi của DC.


12

1.1.4. Sự sửa chữa tổn thương dây chằng của cơ thể
Khả năng liền (heal) của dây chằng đứt phụ thuộc vào nhiều yếu tố
[19]: Vị trí giải phẫu, các tổn thương kèm theo, mức độ tổn thương cũng như
lựa chọn điều trị. Chẳng hạn, trên lâm sàng, tổn thương độ I, độ II của DCBT
có thể liền trong 11 – 20 ngày nhưng tổn thương độ III có thể mất hàng năm.
Q trình liền dây chằng có thể được chia thành 4 giai đoạn liên tiếp
nhau: Giai đoạn chảy máu, giai đoạn viêm, giai đoạn sửa chữa và giai đoạn tái
tạo (remodeling)
- Giai đoạn chảy máu bắt đầu với việc chảy máu vào khoảng trống vừa

được tạo ra sau chấn thương và hình thành ổ máu tụ.
- Giai đoạn viêm xảy ra khi bạch cầu mono xâm nhập vào vùng tổn
thương và chuyển hóa các cục máu đơng thành mơ hạt và thực bào các mơ
hoại tử. Trong vịng 2 tuần, một hệ thống sẽ hình thành với các sợi collagen
xếp song song với nhau và thay thế cho mô hạt.
- Giai đoạn sửa chữa: Thường bắt đầu khoảng 5-7 ngày sau chấn thương
và kết thúc sau khoảng vài tuần. Các mạch máu tân tạo sẽ hình thành và các
nguyên bào sợi sẽ tiếp tục tổng hợp để hình thành mạng lưới ngoại bào.
- Giai đoạn tái tạo: Thường bắt đầu vài tuần sau chấn thương và kết thúc
sau nhiều tháng, thậm chí nhiều năm. Các sợi collagen sẽ xếp dọc theo trục
của dây chằng và kết quả làm tăng sự trưởng thành của mạng lưới collagen.


13

Hình 1.6: Quá trình liền của DCBT [20]
Trong quá trình liền có sự thay đổi về thành phần sợi collagen và sự
phân bố. Ở giai đoạn sớm của quá trình, collagen typ III chiếm số lượng lớn
nhưng dần về bình thường sau khoảng 1 năm. Mặc dù quá trình sửa chữa giúp
tăng số lượng sợi collagen nhưng số lượng collagen trưởng thành, có liên kết
chéo chỉ bằng 45% so với bình thường sau 1 năm [21].
1.2. Chẩn đốn đứt dây chằng chéo trước
1.2.1. Lâm sàng
Tùy thời điểm bệnh nhân tới khám sau khi chấn thương mà biểu hiện lâm
sàng khác nhau. Các triệu chứng cấp tính thường gồm đau, sưng nề, tràn máu,
tràn dịch khớp, trong khi đến muộn là đau, kẹt khớp, lỏng khớp, teo cơ và hạn
chế vận động khớp gối khi gắng sức (chạy, lên xuống cầu thang..). Trên lâm sàng
có thể khám thấy các nghiệm pháp đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo
trước [22], [23].
 Dấu hiệu ngăn kéo trước:

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 90 0, háng gấp 450. Người
khám ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn tay đặt lên
1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, dùng lực hai tay kéo cẳng


14

chân ra trước. Khi mâm chày di lệch ra trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so
với bên lành là dấu hiệu ngăn chéo trước dương tính, biểu hiện có tổn thương
DCCT [22].

Hình 1.7: Dấu hiệu ngăn kéo trước [19]: A: Tư thế nghỉ
B và C là dấu hiệu ngắn kéo trước âm tính và dương tính
 Dấu hiệu Lachman
Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 – 300, người khám dùng một
tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới
khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và
lồi cầu đùi, ước lượng độ di lệch để di lệch để đánh giá mức độ tổn thương,
làm bên bệnh và so sánh với bên lành.

Hình 1.8: Khám dấu hiệu Lachman [19]


15

 Dấu hiệu Pivor Shift (Jerk test)
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối duỗi tối đa, dùng một tay giữ
chặt cổ chân của bệnh nhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng
chân, đồng thời vừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân từ trong ra
ngoài. Nếu dây chằng chéo trước bị tổn thương thì mâm chày có dấu hiệu bán

sai khớp trượt ra trước. Khi làm dấu hiệu này, bệnh nhân thường rất đau, tốt
nhất là thực hiện khi người bệnh đã được vơ cảm tốt

Hình 1.9: Dấu hiệu Jerk hay Pivor Shift [19]
 Nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp
- Dấu hiệu vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên trong
và bên ngoài.
- Các dấu hiệu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụn
chêm.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chụp XQ khớp gối nghiêng.
Dây chằng chéo khơng cản quang, do đó khơng thể nhìn thấy tổn
thương trực tiếp trên phim Xquang khớp gối.
Các dấu hiệu gián tiếp có thể gặp trên phim:
- Khe gian lồi cầu đùi sâu.
- Xương chày trượt ra trước.
- Gãy Segond (Segond’s fracture) hoặc vỡ chỏm xương mác
(arcuate’s fracture).
- Tràn dịch khớp gối.


16

Hình 1.10: Sâu khe gian lồi cầu

Hình 1.11: Xương chày trượt ra

đùi [24]

trước [18]

Hình 1.12: Gãy Segond [25]

Hình 1.13: Vỡ chỏm xương mác [26]

1.2.2.2. Chụp cộng hưởng từ khớp gối
Đây là phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị rất cao trong chẩn
đoán trước mổ. Tuy nhiên giá thành vẫn còn đắt và vẫn chưa được triển khai
trong khám chữa bệnh cấp cứu.
Các dấu hiệu có thể thấy trên phim cộng hưởng từ:
- Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh tổn thương DCCT gồm: phù nề, tăng tín
hiệu trên T2, mất liên tục, giảm độ dốc của DCCT trên phim.


17

- Dấu hiệu gián tiếp: Phù nề, đụng dập xương dưới sụn, mâm chày trượt
ra trước >7mm so với lồi cầu đùi, hình ảnh DCCS chùng, gập góc, tổn thương
góc sau ngoài, DCBT, tổn thương vỡ Segond, vỡ chỏm xương mác.
- Các dấu hiệu thương tổn kèm theo khác như: Rách sụn chêm, đứt dây
chằng chéo sau, tổn thương dây chằng bên trong và bên ngồi, tổn thương góc
sau ngồi, tổn thương sụn khớp...

Hình 1.14: Hình ảnh tổn

Hình 1.15: Hình ảnh tổn thương trực tiếp

thương DCCT trên MRI [27]

DCCT trên MRI [28]

Hình 1.16: Trượt mâm

Hình 1.17: Chùng DCCS trên MRI [28]

chày ra trước trên MRI
[28]
1.2.2.3. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối
Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi
Takagi. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được ứng
dụng rộng rãi. Đây vừa để chẩn đốn xác định (vị trí tổn thương, loại tổn


18

thương trong khớp gối), vừa để can thiệp, điều trị. Được coi là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý khớp gối. Tuy nhiên chi phí cịn cao, đòi hỏi
phẫu thuật viên được đào tạo nên chưa được áp dụng rộng rãi và đại trà.
1.3. Chỉ định điều trị đứt dây chằng chéo trước
1.3.1. Điều trị bảo tồn, không mổ
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần
DCCT nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của
khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay
những bệnh nhân đứt dây chằng mà không cần hoạt động thể lực, đứt dây
chằng ở người già. Bệnh nhân thường được bất động khớp gối trong 4-6 tuần
sau đó tập PHCN để khơi phục tầm vận động khớp.
Monk Apaul và cs nhận thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về chức năng khớp gối giữa điều trị không mổ và phẫu thuật tái tạo dây chằng
tại thời điểm 2 & 5 năm sau chấn thương. Tuy nhiên, 39% (23/59 BN) điều trị
bảo tổn cần can thiệp phẫu thuật tái tạo DCCT và/hoặc sửa chữa sụn chêm

trong vòng 2 năm, trong vòng 5 năm, tỷ lệ này lên tới 51% (30/59 BN) [29].
1.3.2. Mổ mở khớp gối
Trong điều trị tái tạo hai DC khớp gối khơng có chỉ định mở khớp gối do
đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho bệnh
nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cứng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ thối
hóa gối. Trong nước Nguyễn Văn Quang chỉ mổ mở rộng khớp gối, không sử
dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51% [30]. Hiện nay, phương pháp
này hầu như không được sử dụng.
1.3.3. Điều trị bằng nội soi
Chỉ định điều trị tái tạo DCCT và DCCS chưa thống nhất giữa các tác
giả trên thế giới cũng như trong nước. Hiện nay, vẫn chưa có bằng chứng chắc
chắn để khuyến nghị phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một cách hệ


19

thống. Chỉ định nội soi khớp gối liên quan chặt chẽ với 3 yếu tố: tuổi trẻ, thời
gian chơi thể thao trước chấn thương và mức độ lỏng của khớp [31]. Dù dùng
phương pháp điều trị nào thì chức năng khớp gối vẫn bị ảnh hưởng và BN nếu
BN quay lại chơi thể thao như trước thì nguy cơ tổn thương khớp gối nặng
hơn và tỷ lệ thối hóa khớp vẫn còn cao [32].
1.4. Lựa chọn mảnh ghép gân
Hiện nay, đang có 3 loại vật liệu ghép đang được sử dụng: Mảnh ghép
tự thân, mảnh ghép gân đồng loại và mảnh ghép gân tổng hợp.
Mảnh ghép gân tự thân có ưu điểm là tỷ lệ phản ứng viêm thấp, khơng
có nguy cơ truyền bệnh. Tuy nhiên, như các loại vật liệu sinh học khác, mảnh
ghép gân tự thân chịu quá trình tân tạo mạch và q trình collagen hóa nên
mất khoảng 50% sức mạnh sau ghép [19], vì vậy, cần thiết phải lấy các mô
ghép bền hơn so với dây chằng. Các mảnh ghép gân tự thân thường dùng:
Gân bánh chè, gân Harsmtring, gân tứ đầu đùi.

Bảng 1.1: So sánh sức mạnh và độ cứng của các loại gân ghép [33]
Loại gân

Sức mạnh

Độ cứng

Thiết diện cắt

(N)
(N/mm)
ngang (mm2)
DCCT bình thường
2160
242
44
Gân bánh chè (10mm)
2977
620
35
Gân Harmstring chập tư
4090
776
53
Gân tứ đùi (10mm)
2352
463
62
Gân bánh chè đồng loại
1403

224
Gân Asin đồng loại
1189
74111
105
Ưu điểm của mảnh ghép gân bánh chè là chịu lực căng giãn tốt, độ
cứng lớn, có thể cố định vững chắc vào xương và thời gian liền nhanh hơn (46 tuần, tương đương thời gian liền xương bình thường). Tuy nhiên, nhược
điểm của mảnh ghép này là tỷ lệ đau và vỡ bánh chè sau mổ cao.
Mảnh ghép gân Harmstring gần đây được sử dụng nhiều hơn do có
nhiều ưu điểm như: Lấy gân nhanh và dễ dàng hơn, ít biến chứng tại vị trí lấy