NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CHỤP MSCT 128 lát TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN có AFP 400NGML tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THANH hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN HONG SM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị
chụp MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Có AFP< 400NG/ML
TạI BệNH VIệN §A KHOA TØNH THANH HãA

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG SM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị
chụp MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Có AFP< 400NG/ML
TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THANH HóA
Chuyờn ngnh Chn đốn hình ảnh
Mã số: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền
2. TS. Nguyễn Duy Trinh

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học và
các phòng ban chức năng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi
cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền và
TS. Nguyễn Duy Trinh thầy đã dành thời gian, giúp đỡ hướng dẫn và góp ý
cho em trong suốt quá trình học tập và hồn thành luận văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS. Vũ Đăng Lưu chủ nhiệm bộ môn
CĐHA, GS.TS. Phạm Minh Thông nguyên chủ nhiệm bộ mơn CĐHA và
các thầy trong bộ mơn Chẩn Đốn Hình Ảnh trường Đại học Y Hà Nội, đã chỉ
bảo và giúp đỡ cho em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác
đáng của các Thầy trong hội đồng.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới các thầy, các bác sỹ, kỹ thuật viên và nhân viên
trong khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tơi trong suốt
q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoach tổng hợp, Khoa Chẩn đốn
hình ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện thuận lợi giúp
đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và thu thập số liệu cho luận văn này.
Xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp, tập thể lớp chun khoa II
chun ngành Chẩn đốn hình ảnh khóa 31 đã giúp đỡ, động viên tơi trong

suốt q trình học tập.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2019

Nguyễn Hoàng Sâm


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là: Nguyễn Hồng Sâm, học viên lớp Chun khoa II khóa 31 chun ngành Chẩn đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Nguyễn Xn Hiền và TS. Nguyễn Duy Trinh.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2019
Học viên

Nguyễn Hoàng Sâm


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
95%CI
AFB1
AFP
HbsAg
HCC
HCV

HPT
HU
MSCT
OR
PET
TB
UTBMTBG
WHO

Tiếng Việt
Khoảng tin cậy 95%
Virus viêm gan B
Ung thư biểu mô tế bào gan
Virus viêm gan C
Hạ phân thùy
Cắt lớp vi tính đa lát cắt
Tỷ suất chênh
Trung bình
Ung thư biểu mơ tế bào gan
Tổ chức Y tế Thế giới

Tiếng Anh
Aflatoxin B1
Alpha-fetoprotein
Hepatitis B surface Antigen
Hepato cellular carcinoma
Hepatitis C virus
Hounsfield
Multislice computed tomography
Odds Ratio

Positron Emission Tomography
World Health Organization


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


DANH MỤC HÌNH VẼ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm tỷ lệ 85-90% trong ung thư gan
nguyên phát và là bệnh khá phổ biến [1],[2]. Theo dữ liệu GLOBOCAN
2018, ung thư biểu mơ tế bào gan đứng vị trí đầu tiên trong số các bệnh lý ác
tính ở gan [3]. Hàng năm ước tính có 782.000 trường hợp mới mắc và
746.000 bệnh nhân tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan [4]. Tại Việt Nam,
đây là loại ung thư đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ mắc và đứng thứ hàng đầu về tỷ
lệ tử vong [3]. Bệnh diễn biến nhanh và có tiên lượng xấu nếu khơng được
phát hiện và điều trị sớm.
Việc chẩn đoán ung thư biểu mơ tế bào gan sớm và chính xác sẽ giúp

nâng cao hiệu quả điều trị, có nhiều phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mơ
tế bào gan, trong đó chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị rất quan trọng. Những
năm gần đây với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra đời các thế hệ
máy chụp cắt lớp vi tính hiện đại đa lát cắt (MSCT-Multislice computed
tomography) thể hiện được nhiều ưu điểm như: tốc độ quét nhanh, các lát cắt
mỏng, độ phân giải cao giúp cho việc phát hiện các khối u gan ngay cả với
các tổn thương nhỏ với độ chính xác cao. Ngồi ra, với khả năng tái tạo tốt
hình ảnh các động mạch cấp máu cho khối u nên tạo cơ sở thuận lợi cho bác
sỹ khi tiến hành điều trị bằng phương pháp can thiệp mạch.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn xác định ung thư biểu mô tế bào gan
trên thế giới, trong đó có những tiêu chuẩn liên quan đến chỉ số AFP. Ở Việt
nam đã có nhiều nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào gan nhưng chưa có
nghiên cứu nào về đặc điểm hình ảnh MSCT 128 lát của ung thư biểu mơ tế
bào gan có chỉ số AFP <400ng/ml.


10

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá
trị chụp MSCT 128 lát trong chẩn đoán ung thư biểu mơ
tế bào gan có AFP < 400ng/ml tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Thanh Hóa” với 2 mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh của ung thư biểu mơ tế bào
gan có AFP < 400ng/ml trên chụp MSCT 128 lắt.
2. Đánh giá giá trị của chụp MSCT 128 lát trong chẩn
đốn ung thư biểu mơ tế bào gan có AFP < 400ng/ml.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan.
1.1.1. Phân chia phân thùy gan.
Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau, theo giáo sư Tôn Thất
Tùng, gan được phân chia như sau:
- Gan chia làm hai: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, khe này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường
kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật.
- Gan chia thành hai thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bởi khe rốn
- Gan được chia năm phân thuỳ: phân thùy sau gồm hạ phân thùy
(HPT) VI, VII, phân thùy trước (gồm HPT V, VIII), phân thùy giữa
(gồm HPT IV), phân thùy bên (gồm HPT II, III) và phân thùy đuôi
(HPT I).
- Gan chia thành tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII. Số I
chỉ phân thuỳ đuôi và số IV để chỉ phân thuỳ giữa [5],[6],[7].

A.

B.

Hình 1.1. Giải phẫu phân thùy gan nhìn trước (A) và nhìn dưới (B) [8]
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cắt lớp vi tính gan


12

Nhờ vào vị trí nằm theo phương mặt phẳng ngang mà tĩnh mạch lách và
nhánh phải, nhánh trái của tĩnh mạch cửa dễ dàng được khảo sát trên các mặt

cắt ngang cơ bản của hình cắt lớp vi tính.
- Khảo sát hệ thống động mạch gan trên mặt cắt ngang tương đối khó
do đường đi của động mạch gan thường uốn lượn (do hướng đi chếch
từ dưới lên trên và ra sau).
- Khảo sát tĩnh mạch gan trên mặt cắt ngang chỉ nhận được thiết diện
của mạch máu nên phải dựng hình khi cần thiết.
- Khảo sát đường mật bằng cắt lớp vi tính sử dụng thuốc cản quang
vào đường mật ở những trường hợp có giãn đường mật trong gan [8].
1.1.3. Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua cắt lớp vi tính
1.1.3.1. Hệ thống tĩnh mạch cửa
Thân tĩnh mạch cửa: Nguyên ủy ở sau nửa trên cổ tụy, là nơi hợp lưu
giữa tĩnh mạch lách với tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa chạy
chếch lên trên, sang phải và hơi ra trước. Thân tĩnh mạch cửa vào đến cửa gan
phân ra thành ngành phải và ngành trái, đây là kiểu phân nhánh tận thông
thường nhất [9].
- Ngành phải tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần phải của phân thuỳ
đuôi, phân thành hai ngành cùng: nhánh phải trước và nhánh phải
sau, mỗi nhánh lại phân chia hai nhánh, một hướng lên trên và một
hướng xuống dưới [9].

A.

B.


13

Hình 1.2. Thân tĩnh mạch cửa cấu thành và nguyên ủy [9]
Hình A: Nguyên ủy của tĩnh mạch cửa ở ngay sau cổ tụy
Hình B: Tĩnh mạch cửa được hình thành từ sự hợp lưu của tĩnh mạch lách và

tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
- Ngành trái tĩnh mạch cửa dài và nhỏ hơn, gồm hai đoạn: đoạn I chạy
ngang trong cửa gan dài độ 3-5cm, tách ra 2-3 nhánh cho thuỳ đuôi,
và đoạn II (còn gọi là đoạn rốn) nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra
trước, hơi phình to; tại đây tách ra 2 nhánh chính tạo hình ảnh như
hai chiếc sừng, một nhánh bên bờ phải cho hạ phân thuỳ IV, và một
nhánh ở bên bờ trái cho hạ phân thuỳ III [9].

A.

B.
Hình 1.3. Khảo sát tĩnh mạch cửa trên mặt cắt ngang [9]

Hình A: Ngành phải tĩnh mạch cửa và các nhánh phân chia
Hình B: Ngành trái tĩnh mạch cửa với một phần đoạn ngang và toàn bộ đoạn
rốn với các nhánh II, III, IV.
1.1.3.2. Hệ thống động mạch gan
Khảo sát hệ thống động mạch gan trên mặt cắt ngang hoặc trên các
hình chiếu hoặc theo phối cảnh khơng gian 3 chiều.
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh tận của động
mạch thân tạng tiếp tục chia làm hai ngành tận: động mạch vị tá tràng và động
mạch gan riêng, sau đó động mạch gan riêng đi vào cuống gan, dưới cửa gan


14

1,5cm, tận hết bằng cách chia đôi thành hai ngành phải và ngành trái. Sau đó
các ngành phải và trái đi vào trong gan và tiếp tục phân chia các nhánh đến
các hạ phân thùy [9].

A.

B.
Hình 1.4. Hình cắt lớp vi tính động mạch gan [9]

Hình A: Hình một đoạn động mạch gan phải trên một mắt cắt ngang.
Hình B: Hình phối cảnh tồn bộ động mạch gan từ ngun ủy tại động mạch
thân tạng đến chia nhánh.
1.1.3.3. Hệ thống tĩnh mạch gan
Từ đơn vị cơ bản là các tiểu thuỳ gan, hệ tĩnh mạch hợp lưu dần thành
các tĩnh mạch gan lớn dần. Cuối cùng các nhánh tĩnh mạch gan hợp lưu lại
theo khu vực để tạo thành 3 tĩnh mạch gan lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh
mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái [10].

A.

B.
Hình 1.5. Hệ thống tĩnh mạch gan [10]

Hình A: Mặt cắt ngang qua tĩnh mạch cửa trên mặt phẳng ngang.


15

Hình B: Hình tái tạo theo hình chiếu hệ thống tĩnh mạch gan
1.1.3.4. Hệ thống đường mật
Bằng kỹ thuật cắt lớp vi tính sau khi nhuộm cản quang đường mật sau
uống, nhiều nghiên cứu cho thấy việc khảo sát đường mật là khả thi, có thể
cho phép khảo sát đến hợp nhánh bậc III, kể ngược từ ống gan chung đến ống
gan phải, trái đến ống phân thùy và đến ống hạ phân thùy [11].

A.

B.

Hình 1.6. Hình cắt lớp vi tính hợp nhánh của ống mật thùy giữa-phải
(RASD) và bên-phải (RPSD) tạo thành ống gan phải rồi hợp lưu với ống
gan trái [11]
Hình A: Hình mặt cắt ngang
Hình B: Hình phối cảnh không gian
1.1.4. Phân chia hạ phân thùy gan trên cắt lớp vi tính


16

Hình 1.7. Cách xác định hạ phân thùy gan [12]
1.2. Tổng quan về ung thư biểu mô tế bào gan
1.2.1. Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan ( UTBMTBG ) đứng hàng thứ 5 trong số
các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh phân bố không
đồng đều, hơn 80% tập trung tại các nước châu Á và châu Phi [3]. Ở khu vực
này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm virus viêm gan B mạn tính, chiếm tỷ
lệ 40 - 90% các trường hợp mắc ung thư biểu mô tế bào gan [13],[14],[15].


17

Những năm gần đây, tỷ lệ này giảm dần ở một số khu vực trước đây vẫn có tỷ
lệ mắc cao như Hồng Kông, Trung Quốc, Nhật Bản do phát triển chương trình
tiêm chủng quốc gia cho tất cả trẻ sơ sinh [15],[16]. Ung thư gan nguyên phát

chiếm 1% các ca tử vong trên toàn thế giới theo số liệu năm 2004 và là
nguyên nhân đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh lý ung thư gây tử vong
(chiếm 9,1% các ca tử vong do ung thư) [17].
Do tỷ lệ mắc bệnh ở các khu vực khác nhau nên cũng có sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong của bệnh ở các khu vực [3]. Sự tương đồng về tỷ lệ tử vong
và tỷ lệ mắc của ung thư biểu mô tế bào gan cho thấy đây là bệnh lý có tiên
lượng sống kém. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư biểu mô tế
bào gan thường dưới 1 năm. Tuy nhiên nếu không được điều trị đúng và hiệu
quả, thời gian sống trung bình là dưới 5 tháng [17].
Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỷ lệ mắc hiệu chỉnh
theo tuổi khá cao (> 20/105) trong đó Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc 4 ung thư
biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ 2 trong khu vực [3]. Tỷ lệ mắc ung thư gan
hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 40,2/105 và ở nữ là 10,9/105 [3]. Theo kết quả
nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái
Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3.068, chiếm
9,3% các ca ung thư (trong đó ung thư gan và xếp thứ nhất ở Thừa Thiên Huế
và Cần Thơ). Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc mới ở nam
là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8 [18]. Năm 2010,
nghiên cứu của tác giả Dương Anh Vương và cộng sự về xu hướng mắc ung
thư của Việt Nam từ 1993-2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ 3 trong
các bệnh lý ung thư ở nam (tỷ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 21,98/105, số
liệu 2006-2007) và nằm trong số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nhất ở nữ (tỷ lệ
mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 5,88/105) [19] có thể do tỷ lệ mắc viêm gan virus
B ở nước ta cao. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc viêm gan virus B ở người


18

Việt Nam trưởng thành dao động từ 8,8 - 19% [20],[21]. Năm 2007, tác giả
Lê Trần Ngoan và cộng đã thống kê tỷ lệ tử vong do các bệnh lý ung thư tại

638/671 quận huyện trong 64 tỉnh thành cả nước trong hai năm 2005-2006 ghi
nhận ung thư gan chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất ở cả hai giới với 31,04% ở
nam và 19,91% ở nữ [22]. Theo ước tính của cơ sở dữ liệu GLOBOCAN
2018, đến năm 2020, Việt Nam sẽ có 24.633 trường hợp mới mắc và 23.503
trường hợp tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan [3].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan
Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mơ tế bào gan là do nhiễm
virus viêm gan B (HBV - Hepatitis B surface Antigen), virus viêm gan C
(HCV - Hepatitis C virus), rượu và bệnh lý gan thối hóa mỡ khơng do rượu
(Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD).
Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sắt,
thiếu hụt alpha1- antitrypsin, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson.
1.2.2.1. Viêm gan virus B, C và bệnh lý gan thối hóa mỡ
không do rượu
Tùy từng khu vực địa lý và ở các chủng tộc khác nhau, nguyên nhân
gây ung thư gan có sự khác biệt. Hầu hết các yếu tố nguy cơ sẽ dẫn đến sự
hình thành và tiến triển của xơ gan, đây chính là bệnh lý nền trong phần lớn
các trường hợp ung thư gan (80-90%) [23]. Yếu tố nguy cơ cộng gộp tiến
triển thành ung thư gan sau 5 năm ở bệnh nhân xơ gan dao động từ 5-30%,
phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (nguy cơ cao nhất ở bệnh nhân nhiễm
viêm gan vius C), khu vực, chủng tộc (17% ở Hoa Kì, 30% ở Nhật Bản) và
giai đoạn xơ gan (nguy cơ cao nhất ở nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù) [23].
Tổ chức y tế thế giới (WHO- World Health Organization) đã ghi nhận
viêm gan virus B là nguyên nhân gây ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau thuốc
lá [24]. Nhiều nghiên cứu về nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào gan trên


19

người mang HBV mạn đã ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan hàng

năm tăng thêm 0,5% ở nhóm mang HbsAg khơng có triệu chứng và tăng thêm
0,8% ở nhóm người có viêm gan B mạn tính [25]. Một nghiên cứu thuần tập ở
Đài Loan từ năm 1980 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan ở nhóm mang HBV
cao gấp 98,4 lần so với nhóm không mang virus [26]. Về cơ chế bệnh sinh,
HBV gây ung thư biểu mô tế bào gan qua cả hai con đường trực tiếp và gián
tiếp. Con đường gián tiếp thơng qua tổn thương gan mạn tính do q trình
viêm hoại tử và tái tạo lại tế bào gan khiến tăng tích lũy các đột biến gen. Bên
cạnh đó, bản thân HBV là virus có khả năng gây ung thư do có thể tích hợp
vào bộ gen của con người. Q trình tích hợp này có thể gây các đột biến như
đảo đoạn, mất đoạn, lặp đoạn khiến nhiễm sắc thể khơng cịn ổn định hoặc tác
động tới các gen chịu trách nhiệm cho sự phát triển và biệt hóa tế bào, gen
điều hịa yếu tố hoại tử u [27],[28].
Khơng giống như viêm gan B mạn tính, người mắc HCV mạn tính
thường tiến triển thành ung thư biểu mơ tế bào gan trên nền gan xơ. Một
nghiên cứu tiến cứu trong cộng đồng trên 12.008 bệnh nhân đã ghi nhận nguy
cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan ở nhóm có anti HCV dương
tính cao gấp 20 lần so với nhóm có anti HCV âm tính [27]. Trong nghiên cứu
tỷ lệ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan sau 5 năm ở những bệnh
nhân có HCV chưa có xơ gan là 4,8% [29]. Về cơ chế bệnh sinh, do HCV
khơng có hoạt động phiên mã ngược như HBV nên khơng thể tích hợp vào bộ
gen của người nhiễm virus. Một điểm đáng lưu ý nữa là hoạt động nhân lên
của HCV hoàn toàn xảy ra ở nguyên sinh chất do vậy cơ chế sinh ung thư là
qua các con đường gián tiếp thông qua q trình viêm mạn tính, stress oxy
hóa dẫn đến tổn thương tế bào gan.
1.2.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Aflatoxin là độc tố vi nấm sản sinh tự nhiên bởi một số loài nấm mốc


20

Aspergillus, trong đó đáng chú ý nhất là A.flavus và A.parasiticus. Trên thực
nghiệm ở động vật, aflatoxin là tác nhân gây ung thư trong đó aflatoxin B1
(AFB1) là tác nhân có vai trị quan trọng nhất [30]. Khi vào cơ thể qua đường
tiêu hóa, AFB1 chuyển hóa qua cytochrome P-450 để tạo thành dạng phản
ứng khơng ổn định AFB1-8-9-epoxide có thể gắn vào gen từ đó hình thành
ung thư do gây các đột biến ở những gen quan trọng [31].
Cơ quan nghiên cứu về ung thư quốc tế của WHO đã xếp rượu,
acetaldehyde vào nhóm 1 các yếu tố gây ung thư ở người [32]. Có nhiều cơ
chế tham gia vào quá trình này bao gồm: tác động tại chỗ của rượu, việc hình
thành Cytochrome P450 E1 (CYP2E1), acetaldehyde, sự thay đổi của q
trình methyl hóa, thay đổi đáp ứng miễn dịch và tân tạo mạch máu [33]. Rượu
gây bộc lộ các gen gây ung thư và làm suy giảm khả năng sửa chữa gen của tế
bào vì thế các đột biến gen gây ung thư xảy ra nhiều hơn. Các nghiên cứu
bệnh chứng, nghiên cứu cắt ngang ở nhiều nước đã chứng minh mối liên quan
giữa sử dụng rượu và sự xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan. Một nghiên
cứu theo dõi dọc 7 trung bình 9,2 năm ở Đài Loan trên 12.008 nam, tuổi từ 30
đến 64 đã ghi nhận những người uống rượu và không nhiễm virus viêm gan
có nguy cơ tương đối mắc ung thư biểu mô tế bào gan là 1,6 (95%CI: 1,0 2,6). Nguy cơ này tăng lên 5 đến 7 lần khi sử dụng rượu quá 80g/ngày trong
hơn 10 năm [34].
Một số bệnh chuyển hóa như bệnh lý gan thối hóa mỡ không do rượu,
bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô (hemochromatosis), bệnh Wilson′s, bệnh thiếu
hụt alpha 1- antitrypsin cũng là những yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế
bào gan trên nền gan xơ [31].
Ngoài ra một số yếu tố khác như hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai kéo
dài cũng được coi là có liên quan tới ung thư biểu mô tế bào gan [31].


21

1.2.3. Các phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đốn ung thư
biểu mơ tế bào gan bao gồm các dấu ấn sinh học, chẩn đốn hình ảnh và mô
bệnh học. Các khuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phân tích trong
những trường hợp cụ thể, sử dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ đó
định hướng cho các bác sỹ lâm sàng trong chẩn đoán. Việc sử dụng các phân
loại về giai đoạn giúp đưa ra tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp [35],[36].
1.2.3.1. Dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học là chất do khối u hay cơ thể phản ứng lại khối u sản
xuất ra, có thể được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mơ.
Dấu ấn sinh học được sử dụng trong chẩn đốn sớm, trong đánh giá
giai đoạn và tiên lượng bệnh.
Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzyme, isoenzyme, hormone,
kháng nguyên ung thư bào thai, các epitope carbonhydrate, các sản phẩm của
gen ung thư và đột biến gen [37].
Alpha Fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến
nhất hiện nay. Đây là một glycoprotein bào thai xuất hiện với nồng độ tăng ở
những bệnh nhân xơ gan và ung thư gan. Hơn 70% các trường hợp ung thư
biểu mơ tế bào gan có nồng độ AFP cao do sự sản xuất của khối u [37]. Tuy
nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP khi sử dụng để sàng lọc ung thư biểu
mô tế bào gan thay đổi tùy theo thiết kế nghiên cứu, ngưỡng lựa chọn để chẩn
đoán và đối tượng sàng lọc.
Theo các nghiên cứu, AFP có độ nhạy từ 39 - 45%, độ đặc hiệu từ 76 94%, giá trị dự báo dương tính 9 - 50% [38]. Mặc dù AFP được coi là có vai
trị trong sàng lọc bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan, dấu ấn này cịn hạn
chế trong việc phân biệt giữa tổn thương ung thư và một số bệnh lý hoặc tổn


22

thương gan lành tính do có tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả cao. Theo

khuyến cáo của AASLD năm 2010, việc sử dụng AFP như một test để chẩn
đốn ung thư biểu mơ tế bào gan có độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi. AFP
cũng tăng trong trường hợp ung thư đường mật trong gan hoặc trong một số
trường hợp di căn từ ung thư đại tràng [35].
Khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific
Association for the Study of Liver - APASL) năm 2010 cũng đưa ra nhận định
rằng AFP đơn thuần không được sử dụng để chẩn đốn ung thư biểu mơ tế
bào gan, tuy nhiên, nếu sử dụng phối hợp cùng hai dấu ấn sinh học khác,
ngưỡng chẩn đoán của AFP là 200 ng/mL [39].
Theo Dr. Radosevich, độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn đốn
ung thư biểu mơ tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng
khác nhau thay đổi như sau:
Bảng 1.1. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP [40]
Giá trị AFP (ng/ml)
AFP > 615
530 < AFP ≤ 615
445 < AFP ≤ 530
100 < AFP ≤ 445
20 < AFP ≤ 100

Độ nhạy (%)
56,4
56,4
56,4
72,6
87,1

Độ đặc hiệu (%)
96,4
94,5

94,5
70,9
30,9

Trong ung thư biểu mơ tế bào gan có tương quan giữa lượng AFP và sự
tăng sinh của u.
- AFP chỉ tăng trong 60-70% trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan.
- Cholangiocarcinoma AFP không tăng.
- Bệnh nhân xơ gan AFP tăng nhẹ và hằng định hoặc tăng thống
qua:10-62% có tăng AFP.
- Ngưỡng để chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan là 400 ng/ml [40].
1.2.3.2. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
Siêu âm


23

- Đóng vai trị rất quan trọng trong các thăm khám hình ảnh gan mật.
- Là khám xét hình ảnh được chỉ định đầu tiên và thực hiện khi bệnh
nhân nhịn đói [41].
- Siêu âm là phương pháp vơ hại, khơng xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy
cao, có thể làm đi làm lại nhiều lần không những để chẩn đốn mà
cịn để theo dõi khối u hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp
điều trị u gan.
- Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu
trúc khối u. Nó cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn
vào hạch hay các phủ tạng khác.
- Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai
ruột, sẹo thành bụng, và phụ thuộc nhiều vào người thăm khám [42],
[43].

Hình ảnh trên siêu âm 2D thể một ổ
Hình ảnh siêu âm của u là một khối tròn đặc (tăng âm), bờ đều hoặc
không đều, bao xung quanh thường có một viền giảm âm được gọi là dấu hiệu
vành bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (halo).
Có nhiều giả thuyết giải thích nguyên nhân của viền giảm âm quanh
khối u. Một số cho rằng đó là hình ảnh bao xơ quanh u, số khác nghĩ đến sự
teo của các tế bào gan quanh u do bị chèn ép, hoặc tăng sinh của các tế bào
u. Kích thước khối u ở giai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể
lên đến 10cm.
Trong trường hợp u bị hoại tử (thường là u lớn), sẽ thấy hình một khối
đặc ở giữa giảm âm dạng hoại tử [42].
Hình ảnh trên siêu âm 2D thể nhiều ổ
Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn (3-5cm), nằm tập
trung ở một thùy hoặc rải rác khắp nhu mô gan phải và trái.
Thể này khó phân biệt với di căn gan của ung thư, cấu trúc âm của các


24

khối đặc có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm [42].
Hình ảnh trên siêu âm 2D thể lan tỏa
Khơng thấy hình ảnh khối mà chỉ thấy một vùng tăng âm lẫn giảm âm
xen kẽ, giới hạn không rõ (hình tổ ong) [42].
Các dấu hiệu gian tiếp khác quan sát được trên siêu âm 2D
- Ở gan: Tùy vị trí và kích thước ung thư biểu mơ tế bào gan, gan có
thể to riêng một phân thùy, một thùy hoặc to toàn bộ. Mặt gan gồ
ghề, nếu u nằm ở lớp nơng. Góc dưới và góc bên của gan mở rộng và
tù, bình thường góc gan trái là 45 0 và góc dưới phải là 75 0. Bờ dưới
của gan xuống thấp hơn cực dưới của thận phải.
- Ở đường mật: chỉ ung thư biểu mô ống mật (cholangio carcinoma)

hay gây giãn đường mật. Ung thư biểu mô tế bào gan ít khi gây giãn
mặc dù kích thước lớn.
- Ở mạch máu: ung thư biểu mô tế bào gan thường xâm lấn và gây
huyết khối tĩnh mạch cửa (30 - 60%), đôi khi cả ở tĩnh mạch trên gan
(15%) và tĩnh mạch chủ dưới, có thể phát hiện bằng siêu âm 2D kết
hợp với siêu âm màu và phổ Doppler xung [42],[43].
Hình ảnh siêu âm Doppler của ung thư biểu mô tế bào gan
Doppler màu và Doppler năng lượng: Giúp nghiên cứu sự phân bố
mạch trong u. Trong hơn 75% ung thư biểu mô tế bào gan thường thấy hình
tăng mạch máu trong u, kèm theo hình mạch ở chu vi khối u giống hình giỏ
(basket pattern). Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm
cần dùng Doppler năng lượng để thấy rõ hơn [42],[43].
Phổ Doppler xung: Giúp nghiên cứu huyết động học các mạch máu của
u gan [42],[43].
Chụp cắt lớp vi tính


25

Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt là MSCT có ưu thế rất lớn trong việc chẩn
đoán các tổn thương khu trú nhỏ cũng như đánh giá mức độ lan rộng của tổn
thương, đặc biệt trong ung thư gan.
Chụp cắt lớp mạch máu gan cho phép nghiên cứu huyết động học của
các khối u gan, hình ảnh tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan và động mạch gan.
Kỹ thuật: nghiên cứu sử dụng quy trình chụp (potocol) 3 thì. Trước
tiêm, sau đó tiêm thuốc cản quang chứa iốt liều lượng 1,5ml- 2ml/kg cân nặng
(đối với thuốc có hàm lượng khoảng 300mg/ml), rồi chụp ở các thì động
mạch khi nồng đột thuốc ở động mạch chủ xuống ngang mức L1 đạt (200300 HU), thì tĩnh mạch cửa (45- 60 giây sau tiêm) và thì muộn (2-3 phút sau
tiêm). Bề dày lát cắt 5mm [44],[45].
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của ung thư biểu mô tế bào gan thể khối

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một
vùng giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các
trường hợp có vơi hóa trung tâm.
Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cản quang mạnh khơng
đồng nhất thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn so với nhu
mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch biểu hiện là khối
giảm tỷ trọng hơn so với nhu mơ gan lành xung quanh, trong thì muộn các
khối ung thư biểu mô tế bào gan càng giảm tỷ trọng hơn. Vùng trung tâm khối
đôi khi không đều do chảy máu (tăng tỷ trọng trước tiêm) hoặc hoại tử (giảm
tỷ trọng và không ngấm thuốc sau tiêm) [46].