NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học, cắt lớp VI TÍNH của u NHÚ mũi XOANG tái PHÁT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.37 MB, 81 trang )
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỒN QUỐC VIỆT
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MƠ BỆNH HỌC, CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA U NHÚ MŨI XOANG TÁI PHÁT
Chuyên ngành
: Tai Mũi Họng
Mã số
: 62725305
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TỐNG XUÂN THẮNG
HÀ NỘI – 2019
2
LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn
chân thành đến PGS. TS. Tống Xuân Thắng – người thầy, nhà khoa học đã
tận tình, nhiệt huyết truyền đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho
tôi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn đến tồn thể các thầy, cơ giáo trong
bộ mơn Tai – Mũi – Họng Trường đại học Y Hà Nội đã ln tận tụy, trăn trở
và nhiệt tình truyền đạt những kiến thức Tai – Mũi – Họng cho các thế hệ học
viên như tôi để làm nền tảng vững chắc cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe
nhân dân.
Tơi xin được cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các bác
sỹ, điều dưỡng khoa Trung tâm Ung bướu và phẫu thuật đầu cổ, khoa Mũi
Xoang bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong q trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu.
Tơi xin được cảm ơn ban giám đốc, khoa Tai mũi họng bệnh viện Đa
Khoa tỉnh Hưng Yên đã tạo điề kiện cho tơi được theo học lớp CK II khóa 31.
Cũng xin được cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình những bệnh nhân
đã hợp tác và giúp đỡ trong q trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tơi muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ gia đình và những
người thân u đã ln tạo điều kiện, động viên, chăm sóc và giúp đỡ tôi
trong những năm học tập ở trường cũng như trong quá trình thực hiện luận
văn này.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2019
Tác giả luận văn
3
Đồn Quốc Việt
LỜI CAM ĐOAN
Tơi là học viên Đồn Quốc Việt, lớp bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 31
chuyên ngành Tai – Mũi – Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam
đoan:
1. Đây là luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS Tống Xn Thắng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2019
Tác giả luận văn
Đoàn Quốc Việt
4
MỤC LỤC
5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
CD
Cuốn dưới
CG
Cuốn giữa
CH
Chỉnh hình
CLVT
Cắt lớp vi tính
CT
CT scaner
HPV
Human Papilloma Virus
PHLN
Phức hợp lỗ ngách
MD
Miễn dịch
MKG
Mở khe giữa
NSMX
Nội soi mũi xoang
PAS
Periodic Acid Schiff
PTNSCNMX
Phẫu thuật nội soi chức năng mũi
xoang
TMH TW
Tai mũi họng Trung ương
UNMX
U nhú mũi xoang
VMX
Viêm mũi xoang
6
DANH MỤC BẢNG
7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
8
DANH MỤC HÌNH ẢNH
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi
xoang, được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854 [1] Mặc dù đã
được mô tả từ giữa thế kỷ thứ 19 nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
u nhú mũi xoang đến nay còn chưa được hiểu biết rõ. Chẩn đốn xác định
UNMX dựa vào lâm sàng và mơ bệnh học, trong đó mơ bệnh học có tính
chất quyết định. Năm 2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3
loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa
axit [2], [3]. Trong đó, u nhú đảo ngược thường gặp nhất và được quan tâm vì
có xu hướng tái phát sau phẫu thuật, đôi khi xâm lấn, ăn mịn cấu trúc xung
quanh và nguy cơ ác tính hóa. Nhờ có những tiến bộ từ các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh, việc đánh giá và chẩn đốn sự lan rộng của u nhú mũi xoang
ngày nay trở nên chính xác hơn.
Tính đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu đối với u
nhú mũi xoang. Trong quá khứ, phẫu thuật đường ngoài là cách tiếp cận chủ
yếu trong điều trị u nhú mũi xoang (phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge - Denker,
lột găng tầng giữa sọ mặt, phẫu thuật Caldwell- Luc). Ngày nay phẫu thuật
nội soi với trang thiết bị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu thuật… cho phép
kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu, dần thay thế phẫu thuật
đường ngoài. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u nhú mũi xoang vẫn còn
cao, nhiều trường hợp phải phẫu thuật 3 đến 4 lần.
U nhú mũi xoang tái phát đến nay vẫn là một thách thức trong điều trị
đối với các phẫu thuật viên bởi sự mất các mốc giải phẫu làm tăng nguy cơ
biến chứng và tỷ lệ thối triển ác tính thường tăng lên với các lần tái phát sau.
Do đó, yêu cầu của thực tiễn cần đến một nghiên cứu phân tích những đặc
10
điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm kịp thời phát hiện và đánh giá tình trạng
tái phát nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu các nguy cơ do những
lần phẫu thuật sau đem đến.
Ở Việt nam, đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mơ bệnh học và
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật đường ngoài điều trị u
nhú mũi xoang. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về hình thái
lâm sàng của UNMX tái phát và phân tích các yếu tố liên quan tới sự tái phát.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, mơ bệnh học, cắt lớp vi tính của u nhú mũi xoang tái phát” với hai
mục tiêu sau:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang
tái phát.
2.
Phân tích một số yếu tố liên quan tới tình trạng tái phát.
11
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
-
Năm 1854, Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và đặt tên là
u nhú Schneiderian [4].
-
Năm 1938, Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngược là một loại u nhú
phát triển quay ngược lại mơ đệm và khả năng thối hóa ác tính của loại u này
[5]. Sau đó có nhiều tên gọi khác nhau và không thống nhất : u nhú đảo
ngược, u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế
bào trụ…
-
Năm 1990, Phillips [6] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987) tại May
o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và điều trị
của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam giới, tuổi mắc bệnh
trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát từ vách
mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác tính
kết hợp là 7% - 10%.
-
Năm 1999, Vural [7] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ:
7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng xâm
lấn vào nhu mô não và gọi các trường hợp này là u nhú đảo ngược lành tính
xâm lấn.
-
Trước những năm cuối của thập kỷ 1980, khi chưa có sự ra đời của phẫu thuật
nội soi, phẫu thuật điều trị UNMX theo đường ngoài là chủ yếu, trong đó
phẫu thuật mở cạnh mũi và lột găng giữa mặt kèm theo cắt phần trong xoang
hàm được coi là tiêu chuẩn [8].
12
-
Năm 2000, Krouse [9] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương pháp phẫu
thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u nhú đảo
ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu
thuật kinh điển hay nội soi.
1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam hiện tại, đã có một số cơng trình nghiên cứu của các tác giả
đề cập đến những đặc điểm lâm sàng, phim CLVT và mô bệnh học của u nhú
mũi xoang. Nhưng hầu hết đều đánh giá trên đối tượng u nhú mũi xoang được
chẩn đoán lần đầu, chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào nghiên cứu các đặc
điểm của u nhú mũi xoang tái phát.
-
Năm 2004, Lương Tuấn Thành [10] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô
bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang: u nhú mũi xoang phát triển một
bên hốc mũi, dạng chùm nho hoặc quả dâu, tuy nhiên 30% có hình dạng
giống polype mũi thơng thường, về mơ bệnh học u nhú đảo ngược chiếm
80%, u nhú thường chiếm 20%. Có 29,2% u nhú đảo ngược có nguy cơ ác
tính, chưa gặp tổn thương ung thư.
-
Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [11] nghiên cứu 70 bệnh nhân u nhú mũi
xoang thấy đa số tổn thương ở một bên hốc mũi (98,6%), hình thái chùm nho
và quả dâu chiếm ưu thế (88,6%), vị trí xuất phát u thường gặp ở vách mũi
xoang (51%). Vị trí tổn thương hay gặp nhất là xoang hàm và xoang sàng
trước. Phẫu thuật nội soi áp dụng đối với giai đoạn Krouse: 1, 2 và 3. Tỷ lệ tái
phát sau phẫu thuật 15,6% sau thời gian theo dõi 6 - 33 tháng.
-
Hoàng Văn Nhạ (2014) [12] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật UNMX
cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 21,6% trong thời gian trung bình 13
tháng.
-
Thân Hữu Tiệp (2015) [13] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng
IGS. Tỷ lệ tái phát từ 1 đến 3 tháng sau mổ là 11,8%
13
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng và giải phẫu nội soi mũi xoang
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm có 4 thành [14]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngồi (cịn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:
1.2.1.1. Thành trên
-
Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau: đoạn trán
mũi tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo bởi mảnh
thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân xương
bướm. Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là đoạn
giữa. Đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần ngang
xương trán ở phía ngồi tạo thành trần các xoang sàng, phần trần xoang sàng
ở ngồi có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [15], ranh giới của hai phần trên
là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều
dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác ở phía
ngồi rễ cuốn giữa tránh biến chứng rị dịch não tủy do vỡ mảnh sàng, vì vậy
rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.
Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [16]
1. Xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng;
4. Vách ngăn; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên; 7. Cuốn giữa.
14
1.2.1.2. Thành ngồi: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và
xương cuốn trên. Tương ướng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
-
Ngách mũi dưới: phía trước - trên có lỗ thơng của ống lệ tỵ. Phía sau trên là
nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
-
Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang trước gồm: xoang
hàm, xoang trán, xoang sàng trước. Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng:
+
Mỏm móc: nằm ở thành ngồi hốc mũi, che khuất lỗ thơng xoang hàm ở phía sau.
+
Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.
+
Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần dưới thu
nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
-
Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng sau
nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau.
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [16]
-
1. Khe bán nguyệt
2. Ngách bướm sàng 3. Hạnh nhâm hầu
4. Nếp vòi hầu
5. Ngách trán
7. Tiền đình mũi
8. Lỗ ống lệ tỵ
6. Ống lệ tỵ
Phức hợp lỗ ngách: là vị trí thường gặp của chân bám u nhú mũi xoang bao gồm
15
mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa.
Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách [16]
1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
-
Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm,
hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liên quan mật
thiết với phức hợp lỗ ngách [17]
Hình 1.4. Hệ thống xoang cạnh mũi [18]
1. Xoang trán 2. Xoang sàng
3. Xoang bướm 4. Xoang hàm
1.2.2.1. Xoang hàm
Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình
16
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy [16]:
-
Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt.
-
Mặt trước: tương ứng với hố nanh.
-
Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm.
-
Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm đổ vào
khe giữa.
-
Đỉnh xoang hàm ở phía ngồi nằm trong xương gò má.
1.2.2.2. Xoang sàng
-
Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước
khoảng 3 x 4 cm chiều trước sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang, bao gồm nhiều tế
bào sàng [16].
-
Liên quan của khối sàng như sau [19]:
+
Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy.
+
Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu.
+
Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn sàng lệ.
Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
+
Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.
+
Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
-
Phân loại theo Ballenger: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng trước và
sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+
Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa. Các tế
bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới.
+
Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên. Thường có
hai đến ba tế bào sàng sau. Trong đó tế bào sàng sau cuối cùng còn gọi là tế
bào Onodi.
1.2.2.3. Xoang trán
Xoang trán gồm 2 xoang đơn, nằm trong xương trán, trên gốc mũi.
17
Xoang cao khoảng 2cm. Có một số trường hợp khơng có xoang trán hoặc
xoang trán chia khơng đều nhau (50% các trường hợp). Xoang trán mỗi bên
bình thường có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh:
-
Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày.
-
Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
-
Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.
-
Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay đoạn sàng.
Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ bởi các
vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần hình
thành phễu trán đổ vào lỗ thơng xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
-
Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường khơng cân xứng, nằm
trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm đổ ra
ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
-
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ:
+
Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi) [20].
+
Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh mạch
hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
+
Thành dưới: là nóc vịm, loa vịi ở hai bên.
+
Thành trên: liên quan đến tuyến yên.
18
Hình 1.5. Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong [21]
1
Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên
3. Động mạch cảnh trong
1.2.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.2.3.1. Hệ động mạch cảnh ngồi
Hình 1.6. Hệ thống mạch máu mũi xoang [16]
1
Động mạch cảnh ngoài; 2. Động mạch cảnh trong; 3. Động mạch hàm trong;
4. Động mạch khẩu cái xuống; 5. Động mạch bướm khẩu cái; 6. Động mạch
mắt; 7. Động mạch sàng sau; 8. Động mạch sàng trước; 9. Động mạch khẩu
cái lớn; 10. Động mạch mũi sau ngoài.
19
-
Động mạch hàm trong [22]: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngồi, xuất
phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xương hàm
dưới. Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt
ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho nhánh
tận là động mạch bướm khẩu cái. Đây là động mạch quan trọng nhất cấp máu
cho hầu hết hốc mũi, sau khi thốt khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của
ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
+
Nhánh ngồi: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới
và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
+
Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn
trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt
xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.
+
Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh ngoài. Sau
khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái trước và
đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh nhỏ nuôi
dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn.
1.2.3.2 . Hệ động mạch cảnh trong
Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trong hơn hệ
cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có
hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau [16]:
-
Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo lớn vào
ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:
+
Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+
Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.
-
Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng sau vào
mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động mạch sàng
sau ni dưỡng vách ngăn và thành ngồi hố mũi ở phía sau.
20
1.3. Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp:
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2 - 3
cm² màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mơ trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm
thụ khứu giác, tế bào đỡ và tế bào đáy.
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lơng chuyển, gồm 3 lớp tế bào [23]:
-
Lớp biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại tế bào:
+
Tế bào trụ có lơng chuyển: 80% các tế bào biểu mơ niêm mạc xoang.
+
Tế bào tuyến (TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng chính là
chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone.
+
Tế bào trụ khơng có lông chuyển.
+
Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mơ, chúng có thể biệt hóa thành
tế bào biểu mô.
-
Lớp màng đáy: dày khoảng 800 Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp mô liên
kết.
-
Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc màng
xương, chia làm 3 lớp:
+
Lớp lympho: chứa nhiều tế bào lympho, tương bào.
+
Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến nhầy, tuyến
thanh dịch, tuyến hỗn hợp.
+
Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinh xuất tiết và
các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm.
1.3.3. Lớp chất nhầy
Tồn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra. Thảm nhầy
gồm 2 phần cơ bản:
-
Một lớp mỏng (6 - 8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông chuyển
21
ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lơng chuyển.
-
Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng bề mặt
cho dịch gian lông chuyển.
1.4. Sinh lý niêm mạc mũi xoang
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy
Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạt
động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy [24].
-
Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của
chất nhầy là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông chuyển.
1.4.2. Hoạt động dẫn lưu
-
Là hiện tượng tống ra khỏi mũi - xoang các vật bị bắt giữ lại cùng với các
chất tiết. Thông qua hoạt động của hệ thống lông - nhầy. Khi hoạt động thanh
thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tình trạng
bệnh lý mũi xoang [24].
1.5. Bệnh học u nhú mũi xoang
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng
U nhú mũi xoang chiếm tỷ lệ 0,5-4,7% các khối u vùng mũi xoang [25].
Tổ chức y tế thế giới phân UNMX ra 3 loại: u nhú thường và u nhú đảo ngược
chiếm đa số, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp chỉ khoảng 5%.
U nhú đảo ngược thường gặp thứ hai trong các u lành tính vùng mũi
xoang, sau u xương. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ bằng 3/1, thường gặp ở độ tuổi
50-60 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em [26].
1.5.2. Bệnh học u nhú mũi xoang
Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ và cần tiếp tục
được nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy có liên quan giữa HPV, sự phơi
nhiễm với khói thuốc lá, bụi và hóa chất cơng nghiệp (bụi hàn, dung mơi hữu cơ,
hợp chất nickel) có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang [27] [28].
Có một số giả thuyết về bệnh học của u nhú mũi xoang như sau:
22
- Dị ứng: Ringertz là người đầu tiên mô tả u có khuynh hướng đảo ngược
vào trong lớp dưới nhu mơ liên kết, ơng cho rằng u nhú có thể phát triển trên
biểu mô bề mặt ở những polyp dị ứng nói chung. Tuy nhiên nhiều đặc tính
của u nhú mâu thuẫn với giả thuyết này. Đa số bệnh nhân u nhú mũi xoang
khơng có tiền sử dị ứng trong khi đó polyp mũi thường thấy trong dị ứng, u
nhú mũi xoang thường là một bên trong khi polyp thường là hai bên, u nhú
gặp nhiều ở nam giới trong khi polyp mũi không liên quan đến giới. Về mô
học, biểu mơ của u nhú mũi xoang khơng có có yếu tố đặc trưng của dị ứng,
màng đáy không dày và hyalin hóa như là đặc trưng của polyp mũi.
- Do viêm: theo nhiều tác giả thì viêm xoang thường thấy kèm theo u
nhú là do hậu quả của khối u bít tắc lỗ thơng mũi xoang cản trở đường vận
chuyển niêm dịch từ xoang ra ngoài.
- Các yếu tố khác: hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa
chất, viêm nhiễm… được xem như là các yếu tố thuận lợi.
- Do vi rút: HPV là loại vi rút được biết đến như là một trong những tác
nhân quan trọng gây ung thư biểu mô vẩy ở da và niêm mạc người. Người ta
đã phát hiện ra hơn 100 loại HPV, trong đó có hai nhóm chính gây bệnh ở
vùng đầu mặt cổ là: HPV 6, 11 tìm thấy trong u nhú thanh quản và u nhú mũi
xoang là các nhóm có nguy cơ ung thư thấp, HPV 16 và 18 được tìm thấy
trong ung thư biểu mơ niêm mạc miệng, thực quản và ung thư tế bào vảy mũi
xoang, đặc biệt là trong u nhú đảo ngược mũi xoang, đây là nhóm vi rút có
nguy cơ gây ung thư cao. Người ta cho rằng cơ chế hoạt động HPV trong ung
thư biểu mơ vẩy là có sự liên quan đến hai protein được mã hóa bởi gen HPV
là E6 và E7, những protein này ức chế hoạt động các protein được mã hóa bởi
các gen ức chế ung thư p53 và Rb được tìm thấy trong các tế bào bình
thường.
Ngày nay ngồi những yếu tố thuận lợi như hút thuốc lá, viêm nhiễm, dị
ứng, hóa chất, thì nhiều tác giả nhấn mạnh vai trò của HPV
23
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng
1.5.3.1. Tiền sử:
Bệnh nhân có thể có tiền sử phẫu thuật mũi xoang một hay nhiều lần
trước đó, nhiều trường hợp chỉ với chẩn đốn là viêm xoang polyp mũi.
1.5.3.2.Triệu chứng cơ năng:
-
Ngạt tắc mũi “một bên”, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu
chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức vùng
-
mặt, có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi ở cùng bên mũi [29].
Triệu chứng khác ít gặp hơn: chảy nước mắt (tắc nghẽn đường lệ); nhìn mờ (u
-
lan vào xoang bướm); nghe kém, ù tai (do tắc vịi); tự thấy u ở cửa mũi.
Đơi khi khối u được phát hiện ngẫu nhiên khi khám sức khỏe định kỳ hay
chụp cắt lớp mũi xoang.
1.5.3.3. Triệu chứng thực thể:
-
Thăm khám bằng đèn Clar hay nội soi mũi.
Đặc điểm khối u:
+
Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu hay dạng
“quả dâu” sẫm màu, đơi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy khi có tổn
thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đốn xác định
[30].
Hình 1.7. Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang dạng “chùm nho” [31].
-
Điểm xuất phát và hướng lan:
24
+
Có thể quan sát được chân bám khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy
hốc mũi thì khó xác định được chân bám u.
+
Thường gặp nhất là u xuất phát từ vách mũi xoang phát triển lan ra hốc mũi,
và vào các xoang kế cận. Tiếp theo là những khối u từ xoang hàm, xoang sàng
lan từ trong xoang ra hốc mũi. Một số trường hợp khối u xuất phát từ vách
ngăn mũi. Rất hiếm gặp UNMX từ xoang trán, xoang bướm.
+
Ít khi gặp u nhú mũi xoang ở cả hai bên mũi hay có xâm lấn ổ mắt, nội sọ; khi
đó cần lưu ý khả năng tái phát cao sau điều trị và có tổn thương ác tính đi kèm
[32].
-
Các tổn thương phối hợp [33]:
+ Ứ đọng dịch tiết hốc mũi: dịch mũi nhầy hoặc mủ.
+ Niêm mạc hốc mũi phù nề, thối hóa polyp.
+ Dị hình cuốn giữa (bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa cong ngược ra
+
ngồi), dị hình vách ngăn.
Khe giữa dỗng rộng do khối u đè đẩy; mỏm móc thối hóa, đảo
chiều.
1.5.4. Đặc điểm CLVT.
-
Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đốn hình ảnh quan trọng nhằm xác định vị
trí chân bám, kích thước, mật độ và độ lan rộng khối u. Nó cịn giúp ta chẩn
đốn phân biệt UNMX với các bệnh lý gây viêm mũi xoang một bên (polyp
killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang). Giúp phẫu thuật viên lựa chọn
phương án phẫu thuật [34].
-
Trên phim CLVT ta sẽ nghiên cứu hai tư thế chụp coronal, axial (Tư thế
coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn thương theo
chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi. Tư thế axial: đánh giá tổn thương
theo chiều trước sau, đánh giá liên quan với ổ mắt). Với phim chụp CLVT bởi
các phim chụp đa dãy đầu dị, có thể nghiên cứu thêm các dựng cắt đứng dọc
(sagital) [35].
25
-
Tiêu chuẩn phim chụp CLVT mũi xoang:
+ Khoảng cách các lát cắt khoảng 3-5 mm.
+ Phim Coronal: các lát cắt vng góc với đường ống tai ổ mắt, diện cắt
đi từ bờ trước xoang trán tới bờ sau xoang bướm.
+ Phim Axial: các lát cắt song song với đường ống tai ổ mắt, diện cắt đi
từ mào huyệt răng hàm trên, đáy xoang hàm tới trần xoang trán.
Hình 1.8. CLVT mũi xoang tư thế coronal [35]
-
CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh giá sự
khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn
thương phần mềm.
-
Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+
Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể có
những nốt vơi hóa. Đậm độ khối u trở lên không đồng nhất khi tiêm thuốc cản
quang .
+
+
Hình thái u: thường có nhiều thùy.
Vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản xương hoặc xơ
hóa chân bám u, người ta đã chứng minh có mối liên quan mật thiết giữa chân
bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim CLVT [36].
+
Mức độ lan rộng: u phát triển to ra khiến các vùng xương quanh u bị biến đổi
(mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn mịn hoặc xơ hóa). Hay gặp xâm lấn vào
