ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG bàn TAY SAU PHẪU THUẬT nối gân gấp THEO PHÁC đồ vận ĐỘNG sớm của KLEINERT và DURAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG
BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ
VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG
BÀN TAYSAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ
VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN
Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số:

8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Phạm Văn Minh

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DIP
FDS

Distal Interphalangeal
Flexor Digitoron Sublimis

Khớp liên đốt xa
Gân gấp chung sâu

IP
MCP

Interphalageal
Metacarpophalageal

Khớp liên đốt
Khớp bàn ngón

PIP

Proximal Interphalageal

Khớp liên đốt gần


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay.............................................................3
1.1.1. Thế giới.................................................................................................3
1.1.2. Việt Nam................................................................................................3
1.2. Giải phẫu định khu gân gấp....................................................................3
1.2.1. Giải phẫu gân gấp bàn tay.....................................................................4
1.2.2. Phân vùng gân gấp bàn tay....................................................................7
1.2.3. Nuôi dưỡng gân gấp..............................................................................8
1.3. Phẫu thuật nối gân gấp bàn tay...............................................................9
1.4. Sinh học cơ bản và quá trình lành gân..................................................11
1.4.1. Sinh học cơ bản của gân......................................................................11
1.4.2. Quá trình lành gân...............................................................................12
1.5. Điều trị sau phẫu thuật..........................................................................15
1.5.1. Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật..........................................................15
1.5.2. Quản lý hậu phẫu.................................................................................16
1.5.3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân........................................16
1.6. Phác đồ vận động thụ động sớm sau phẫu thuật..................................22
1.6.1. Vai trò của vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp
bàn tay.............................................................................................22
1.6.2. Các phác đồ chính...............................................................................23
1.6.3. Áp dụng hiện nay................................................................................28
1.6.4. Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật..............................30
1.7. Những nghiên cứu về vận động thụ động sớm sau phẫu thuật.............30

1.7.1 Trên thế giới........................................................................................30


1.7.2 Ở Việt Nam..........................................................................................32
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................33
2.2.2. Các bước tiến hành..............................................................................33
2.2.3. Phác đồ điều trị....................................................................................33
2.2.4. Đánh giá kết quả..................................................................................36
2.2.5. Thời điểm đánh giá kết quả.................................................................39
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................39
2.2.7. Phương pháp hạn chế sai số và biến chứng.........................................39
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ...................................................................40
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................40
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................41
3.3. Kết quả sau 3 tuần................................................................................43
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHÁO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân..................................................40
Bảng 3.2: Giới.................................................................................................40
Bảng 3.3: Nguyên nhân gây tổn thương..........................................................40

Bảng 3.4: Tỷ lệ của vùng bị tổn thương gân gấp.............................................41
Bảng 3.5: Tỷ lệ của ngón tay bị tổn thương....................................................41
Bảng 3.6: Tần suất tay bị tổn thương..............................................................41
Bảng 3.7: Tỷ lệ loại gân bị tổn thương............................................................42
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng ngón tay tổn thương......................42
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân theo kỹ thuật khâu nối..........................................42
Bảng 3.9: Kết quả phục hồi chức năng cho gân gấp các ngón dài..................43
Bảng 3.10: Kết quả phục hồi chức năng cho gân gấp ngón cái dài.................43
Bảng 3.11: Kết quả phục hồi chức năng cho gân gấp ngón cái dài và gân gấp
các ngón dài.....................................................................................................43
Bảng 3.12: Kết quả phục hồi chức năng theo vùng tổn thương......................44
Bảng 3.13: Kết quả phục hồi chức năng theo kỹ thuật khâu nối.....................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các cơ gấp bàn tay............................................................................4
Hình 1.2: Các gân gấp bàn tay...........................................................................5
Hình 1.3: Hệ thống rịng rọc..............................................................................6
Hình 1.4: Phân vùng gân gấp các ngón dài.......................................................7
Hình 1.5: Phân vùng gân gấp ngón cái..............................................................8
Hình 1.6: Các kỹ thuật khâu nối gân...............................................................10
Hình 1.7. Các đường mổ................................................................................10
Hình 1.8: Phác đồ Kleinert..............................................................................24
Hình 1.9: Phác đồ Kleinert sửa đổi.................................................................25
Hình 1.10: Phác đồ Duran...............................................................................26

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của chịu tải tới quá trình liền gân...............................21

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con
người, là trung tâm của các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày, trong các
ngành nghề và thể thao. Với vai trò nổi bật như vậy nên bàn tay rất dễ bị chấn
thương. Ngày nay, xã hội chúng ta đã thay đổi từ xã hội công nghiệp sang xã
hội dựa trên dịch vụ, sức lao động của con người được giảm đi đáng kể nhưng
đáng ngạc nhiên là tỷ lệ chấn thương bàn tay lại khơng giảm, có lẽ là do sự
gia tăng các hoạt động cá nhân, như thể thao và tự làm việc [1].
Dựa trên 50.272 người bị thương, Angermann và Lohmann cho thấy
28,6% bệnh nhân được điều trị cấp cứu là do chấn thương bàn tay, nguy cơ
3,7 vết thương ở 100.000 cá nhân của dân số Đan Mạch. Trung bình, chấn
thương bàn tay chiếm 14% đến 30% của tất cả các bệnh nhân được điều trị
cấp cứu. Tổn thương gân ở vị trí thứ 2 (29%), trong khi gãy xương là thứ 1
(42%) và tổn thương da thứ 3 trong số tất cả các bệnh nhân được điều trị chấn
thương tay [2].
Trong các gân, các gân gấp rất quan trọng đối với chức năng thường
của bàn tay. Tổn thương những đường gân này có thể dẫn đến sự hạn chế gấp
các ngón tay, và mất chức năng bàn tay sau đó. Các kỹ thuật phẫu thuật dùng
để sửa chữa các gân, dây chằng đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua, cũng
như có các phương pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật [3]. Tuy nhiên
phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay vẫn còn nhiều thách
thức và đòi hỏi các chuyên gia giàu kinh nghiệm và có sự phối hợp của các
chuyên ngành [4]. Cho đến thời điểm hiện nay, chưa có phác đồ phục hồi
chức năng nào được đánh giá là có hiệu quả nhất trong phục hồi chức năng
sau phẫu thuật gân gấp bàn tay nên các trung tâm trên toàn thế giới sử dụng
một loạt các phương pháp điều trị phục hồi chức năng khác nhau. Mặc dù

9

chưa tìm ra phác đồ phục hồi chức năng tốt nhất nhưng các nghiên cứu đã chỉ
ra rằng việc bất động hoặc vận động muộn sau phẫu thuật khiến quá trình lành
gân diễn ra chậm, ít hiệu quả đồng thời để lại nhiều di chứng làm giảm chức
năng của bàn tay, việc vận động sớm có bảo vệ gân cơ sau phẫu thuật như
trong các phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran đã được chứng minh
là đem lại những lợi ích khơng nhỏ. Vận động sớm và đúng cách sẽ tạo sự
căng giãn đúng mức trên gân cơ, giúp ngăn ngừa sự dính gân và đứt gân thứ
phát [5].
Tại Việt Nam đứt gân gấp trong vết thương bàn tay là loại tổn thương
phổ biến thường gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình [6]. Phác đồ điều
trị chung cho bệnh nhân bị đứt gân gấp bàn tay là phẫu thuật nối gân sau đó là
phục hồi chức năng. Vì chưa có phác đồ phục hồi chức năng nào được chỉ ra
là tối ưu nhất nên sau phẫu thuật nhất là ở giai đoạn sớm bệnh nhân có thể
được hướng dẫn tập theo các phác đồ tập luyện khác nhau, phổ biến nhất là
các phác đồ vận động sớm theo Kleinert và Duran sửa đổi nhưng nghiên cứu
đánh giá về hiệu quả của phác đồ này còn hạn chế. Vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau
phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và
Duran” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm tổn thương gân gấp bàn tay tại khoa phẫu thuật
tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pơn.
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu
thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran tại
khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay
1.1.1. Thế giới
Tỷ lệ chấn thương gân gấp ở các nước cơng nghiệp được ước tính là 1
trên 7000 [7]. Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 50% chấn thương liên quan đến
mơ mềm trong đó có 33 triệu tổn thương gân và dây chằng [8].
Nghiên cứu của Chang và cộng sự năm 2018 thấy rằng nam giới, nhóm
tuổi 20-29 dễ bị chấn thương gân gấp. Chấn thương liên quan đến cơng việc
chiếm khoảng 25% chấn thương gân cấp tính. Người dọn dẹp, người lao động
và các ngành nghề liên quan như xây dựng và khai thác (44%), chuẩn bị và
phục vụ thực phẩm (14%), vận chuyển và di chuyển vật liệu (12%) là những
người dễ bị tổn thương nhất. Cơ chế chấn thương thường liên quan đến công
việc và chủ yếu là vết cắt do thủy tinh. Hầu hết các chấn thương liên quan đến
cả gân gấp chung nông và gân gấp chung sâu. Phần lớn các bệnh nhân bị rách
vùng 2 của một ngón tay của bàn tay khơng thuận, và gân có tần suất tổn
thương cao nhất là gân FDS của ngón tay thứ năm [9], [10], [11].
1.1.2. Việt Nam
Nghiên cứu của Nguyễn Bá Lưu và cộng sự năm 2016 cho thấy tuổi
trung bình của bệnh nhân là 28,8; nhóm tuổi hay gặp nhất là 29-39, ít nhất là
nhóm trên 40 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương là tai nạn sinh hoạt,
tiếp theo là tai nạn lao động [12].
1.2. Giải phẫu định khu gân gấp
Vùng bàn tay có các gân gấp được hình thành từ các cơ gấp ở 1/3 dưới
cẳng tay [6], [10], [13], [14].


11

1.2.1. Giải phẫu gân gấp bàn tay

1.2.1.1. Các cơ gấp
Các cơ gấp - sấp nằm trong khoang trước cẳng tay. Khởi điểm hầu hết ở
mỏm trong lồi trên xương cánh tay, tất cả gồm 8 cơ chia 3 nhóm:
 Các cơ xoay xương quay quanh xương trụ
 Các cơ gấp cổ tay
 Cơ gấp các ngón gồm: cơ gấp chung nơng, cơ gấp chung sâu, cơ
gấp dài ngón cái.

Hình 1.1: Các cơ gấp bàn tay


12

1.2.1.2. Các gân gấp
Gân gấp là mô mềm kết nối giữa cơ gấp và xương, khi cơ co gân kéo
xương làm các ngón tay gấp.
Các gân gấp được hình thành từ các cơ gấp ở 1/3 dưới cẳng tay. Ở các
ngón từ 2-5 có gân gấp nơng và sâu các ngón.
Gân gấp nơng nằm ở nơng hơn, qua rịng rọc A1 thì tẽ làm hai nhánh
chạy hai bên gân gập sâu rồi hợp lại ở mặt sau gân gấp sâu bám vào nền đốt
hai ngón tay. Nó làm nhiệm vụ gấp đốt hai ngón tay.
Gân gấp sâu đi qua rịng rọc A1 xuyên qua chỗ tẽ nhánh của gân gấp
nông chạy thẳng ra bám tận ở nền đốt xa, có nhiệm vụ gấp đốt xa ngón tay.
Gân gấp ngón cái: có 2 gân gọi là gân gấp ngón cái dài bám tận ở nền
đốt hai và gân gấp ngón cái ngắn bám tận ở nền đốt một.

Hình 1.2: Các gân gấp bàn tay
1.2.1.3. Bao gân gấp
Bao gân gấp hay vỏ gân: Là hệ thống khép kín gồm phần màng

13

(membranous) và phần cánh (retinacular).
Phần màng là các túi cùng và các nếp hoạt mạc.
Phần cánh hay hệ thống ròng rọc là những dải mơ sợi có bề mặt, bề dày
và bề rộng khác nhau nằm đè lên bao hoạt dịch.
Bao gân gấp có 3 chức năng:
 Tạo đường hầm xơ làm gân trượt dễ dàng hơn.
 Phần cánh hoạt động như một điểm tựa tăng cường cơ chế gập.
 Chứa hoạt dịch làm gân ln ướt và góp phần ni dưỡng gân.
Hệ thống rịng rọc gồm: cân gan tay, 5 ròng rọc dạng vòng A1-5, 3 ròng
rọc chéo C 1-3, trong đó rịng rọc A2 và A4 có vai trò quan trọng nhất, tổn
thương các ròng rọc này sẽ làm giảm chức năng vận động của các ngón tay.

Hình 1.3: Hệ thống ròng rọc [6]
Hệ thống ròng rọc tạo thuận lợi cơ học bằng cách giữ gân gần trục cơ
học của khớp. Bằng cách đó tránh được việc tạo dây cung làm hạn chế vận


14

động các khớp liên đốt và khớp bàn đốt.
Như vậy nếu bao gân bị tổn thương hoặc dính với gân sẽ ảnh hưởng tới
chức năng hoạt động của gân.
1.2.2. Phân vùng gân gấp bàn tay
1.2.2.1. Gân gấp các ngón dài
Gồm 5 vùng:
Vùng I: chỉ chứa các gân gấp sâu, ranh giới từ nơi bám tận gân gấp
nông tới nơi bám tận gân gấp sâu.

Vùng II: từ ròng rọc A1 tới vị trí bám của gân gấp chung nơng, cịn gọi
là vùng “no man’s land”, ám chỉ gân gấp thường bị dính với các mơ lân cận
sau khâu nối. Tại vùng này gân gấp nông thường chia thành 2 nhánh ở khoảng
1/3 trên đốt gần chạy trước gân gấp sâu và chạy hai bên gân gấp sâu rồi hợp
lại mặt sau gân gấp sâu để bám vào xương nơi bám tận. Toàn bộ phần gân
thuộc vùng này được bao bọc bởi vỏ gân.
Vùng III: trải dài từ bờ dưới dây chằng ngang cổ tay đến bờ trên ròng
rọc A1. Vùng này các cơ giun bám vào gân gấp nông. Nếp gấp xa ngồi da ở
lịng bàn tay là ranh giới giữa vùng III và vùng II.
Vùng IV: gồm ống cổ tay và các thành phần của nó (9 gân gấp và thần
kinh giữa)
Vùng V: từ điểm nối gân cơ ở mặt trước cẳng tay đến bờ trên ống cổ tay.


15

Hình 1.4: Phân vùng gân gấp các ngón dài
Trong các vùng, chấn thương vùng II thường được coi là khó khăn hơn
cả trong phẫu thuật nối gân và phục hồi chức năng vì thường tổn thương cả hệ
thống rịng rọc. Sửa chữa gân vùng II thường đòi hỏi nhiều kỹ thuật hơn (ví
dụ: cắt một lần gân FDS hoặc một phần của ròng rọc A2 hoặc A4) so với các
vùng khác, do vậy thường dẫn đến kết quả kém về cấu trúc và chức năng.
1.2.2.2. Phân vùng gân gấp ngón cái
Ngón cái có phân bố vùng riêng: vùng T-I nằm xa khớp DIP, vùng T-II
nằm giữa khớp MCP và IP, và vùng T-III gần với nếp gấp MCP [15].

Hình 1.5: Phân vùng gân gấp ngón cái
1.2.3. Ni dưỡng gân gấp
1.2.3.1. Nuôi dưỡng bằng mạch máu
Từ điểm nối gân cơ đến rịng rọc A1: gân nhận máu từ mơ cạnh gân là

16

mô liên kết dày chắc. Máu được tưới từ mặt lưng bề mặt gân.
Mạch máu xuất phát từ mô liên kết đi vào gân và chạy dọc các bó gân.
Khi gân đi vào bao gân, khơng cịn mơ cạnh gân nhưng thay vào đó
được ni bằng lớp tạng của bao hoạt dịch.
Trong bao gân sự kết nối duy nhất giữa gân và mô xung quanh là các
nhánh treo, là các nếp gấp bao hoạt mạc mang máu đến nuôi gân. Mỗi gân có
một nhánh treo ngắn và một nhánh treo dài. Mỗi nhánh nối được cấp máu bởi
sự nối thông với động mạch ngón.
1.2.3.2. Ni dưỡng bằng bao hoạt dịch [7]
Mỗi bao gân gấp thành lập một đường hầm cho các gân của ngón.
Mỗi đường hầm chứa gân gấp nơng và gân gấp sâu, ngoại trừ bao gân
gấp ngón cái chỉ chứa gân gấp ngón cái dài.
Gân trong ống cổ tay được bao phủ bởi bao hoạt dịch bắt đầu khoảng
3cm bờ trên ống cổ tay.
Các gân gấp nông và sâu phía bên quay khơng được bao hồn tồn
trong một túi hoạt dịch, túi này chỉ bao phủ đến tận cùng ngón út. Các ngón 2,
3, 4 có túi hoạt dịch riêng.
Ngón cái có túi hoạt dịch riêng đi từ trên ống cổ tay xuống, túi hoạt dịch
này thông nối với túi hoạt dịch chung các ngón trong khoảng 50% dân số.
Bề mặt của gân không bị nén trong quá trình gấp được cung cấp bởi tưới
máu với máu động mạch, bề mặt được nén tức là bề mặt lòng bàn tay, được cung
cấp bởi sự khuếch tán của chất lỏng hoạt dịch. Khuếch tán là một con đường
dinh dưỡng quan trọng hơn tưới máu. Tỷ lệ chính xác của cả hai đã được ước
tính là 2:1 trong gân gấp chung nông và 5:1 trong gân gấp chung sâu.
1.3. Phẫu thuật nối gân gấp bàn tay
Nối gân cấp cứu hay nối gân thì đầu: tất cả vết thương bàn tay có tổn

thương gân đều có chỉ định phẫu thuật cắt lọc vết thương và khâu nối gân
ngay trong cấp cứu. Trong trường hợp vết thương dập nát, mất đoạn gân, có
nguy cơ nhiễm trùng cao thì cắt lọc sạch và khâu vết thương, đợi tình trạng da


17

ổn định thì khâu nối gân sau [14].
Các kỹ thuật khâu nối gân và các đường mổ [6] [14], [16].

Hình 1.6: Các kỹ thuật khâu nối gân


18

Hình 1.7. Các đường mổ
Kết quả điều trị đứt gân gấp bàn tay được cải thiện đáng kể qua nhiều
năm, một phần là do các tiến bộ về kỹ thuật khâu nối. Các nghiên cứu thực
nghiệm đã chỉ ra rằng sức mạnh của vị trí sửa chữa khơng tăng trong ba tuần
đầu sau khi khâu gân. Sau ba tuần, sức mạnh và độ cứng của vị trí sửa chữa
được cải thiện đáng kể, quá trình này tiếp tục trong vài tháng. Sự hình thành
một khoảng cách tại vị trí sửa chữa trong giai đoạn phục hồi sớm đã được
chứng minh là làm chậm đáng kể cường độ sửa chữa theo thời gian. Do đó,
điều quan trọng hàng đầu là phương pháp khâu gân đảm bảo cho vị trí sửa
chữa cứng và mạnh, nó cũng quyết định việc lựa chọn phác đồ phục hồi chức
năng sau phẫu thuật. Các phương pháp sửa chữa ban đầu với hai sợi chỉ khâu
lõi (ví dụ: phương pháp Kessler, Bunnell, Tajima, v.v.), tếp đó là các cải tiến
với tăng số lượng sợi lên 4, 6, 8 sợi, hoặc thay đổi về số lượng và kích thước
chỉ khâu…
1.4. Sinh học cơ bản và quá trình lành gân

Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật khâu nối, sự hiểu biết về sinh cơ
học và quá trình liền gân góp phần quan trọng giúp các chiến lược phục hồi
chức năng đạt được nhiều mục tiêu mong đợi.
1.4.1. Sinh học cơ bản của gân
Gân là cấu trúc giải phẫu kết nối cơ với xương, tạo ra sự truyền lực do
đó tạo ra các cử động của khớp. Gân bình thường thuộc nhóm các mơ liên kết
dày đặc cấu tạo chủ yếu bởi mơ liên kết xơ gồm các bó sợi collagen dày đặc
xếp song song dọc theo trục của gân và được bao quanh bởi mô ngoại bào bao
gồm vỏ bọc gân. Collagen chiếm 65%- 80% trọng lượng và chức năng gân
khô, chủ yếu là collagen loại I. Các sợi collagen được sắp xếp song song với
nhau, chức năng chính là chịu lực và truyền lực giữa cơ và xương. Ngồi ra
cịn có 2% đến 3% các loại collagen khác, chẳng hạn như collagen loại II ở


19

vùng sụn, collagen loại III trong các sợi võng mạc của mạch máu, collagen
loại V trong màng mạch máu, collagen loại IV trong màng mao mạch,
collagen loại X trong các tế bào sợi khống hóa trong mối nối xương và
collagen loại XII, XIV cũng như như collagen XV liên quan đến fibril. Tồn
bộ gân được bao bọc bởi một mơ liên kết mịn, lỏng đảm bảo cung cấp mạch
máu, bạch huyết và thần kinh. Các gân gấp mạnh quanh các khớp, ví dụ như ở
tay và chân, được bao bọc bởi một lớp vỏ gân với chất lỏng hoạt dịch để giảm
ma sát trượt. Cấu trúc gân được tổ chức tốt (phụ thuộc phần lớn vào tính định
hướng trong việc sắp xếp các sợi collagen) sẽ chịu được lực kéo lớn và trượt
dễ dàng dưới sức căng để truyền lực được tạo ra bởi sự co cơ đến xương gây
ra chuyển động. Gân bị tổn thương lành chậm và ít khi giữ được tính tồn vẹn
về cấu trúc và độ bền cơ học của gân khỏe mạnh [8] [17] [18] [19].
Về tế bào, ban đầu, vì khơng tìm thấy tế bào nào trong nhuộm mô, nên
trong một thời gian dài, gân được coi là mơ trơ. Sau đó, người ta đã phát hiện

ra rằng mô gân chứa một loại tế bào chính và phần cịn lại của các thành phần
là một lượng rất ít chất béo, tế bào thần kinh và nội mô. Ngày nay nhiều loại
tế bào khác nhau đã được phát hiện: Tenocyte, tế bào gốc gân, tế bào gốc
trung mơ…Trong các loại tế bào, Tenocyte (cịn gọi là nguyên bào sợi có
nguồn gốc từ gân) là tế bào có chức năng xây dựng và duy trì cấu trúc gân
[20] [21] [22].
1.4.2. Quá trình lành gân
Khi gân bị tổn thương, phẫu thuật là cần thiết để quá trình lành gân xảy
ra. Cũng như những vị trí khác, quá trình lành của gân gấp bàn tay là một quá
trình chậm và phức tạp, kéo dài ít nhất 6 tháng, dễ để lại các di chứng như
hình thành mơ sẹo, dính gân khiến cho vận động các khớp của ngón tay tổn
thương bị hạn chế ảnh hưởng tới chức năng của bàn tay [8] [23] [24].
Sự lành gân xảy ra bởi cả q trình bên trong và bên ngồi và được


20

kiểm sốt bởi các tế bào gân và mơ ngoại bào xung quanh chúng. Cơ chế lành
gân bên ngoài tạo nên các mô xung quanh gân, do các tế bào nguyên bào sợi
của vỏ gân và mô xung quanh gân và các tế bào viêm trong các mô xâm nhập
vào vùng tổn thương, q trình này chính là khởi đầu của sự hình thành mơ
sẹo dính, đặc biệt khi các mơ khơng được tưới máu tốt thì nguy cơ hình thành
sẹo dính càng cao [7] [8]. Cơ chế này cịn phải kể đến sự xâm nhập của các tế
bào từ mơ ngoại bào vào vị trí gân đang trong giai đoạn sửa chữa dẫn đến kết
dính giữa gân và vỏ bọc làm hạn chế trượt gân [25].
Sự lành gân bên trong là sự tái tạo tính liên tục của gân bằng việc tổng
hợp và sắp xếp các sợi collagen do các tế bào tenocyte đảm nhiệm, phụ thuộc
vào sự khuếch tán của các chất chuyển hóa chứa trong hoạt dịch tại bao gân
cơ. Các nghiên cứu cho thấy dịch chuyển gân đang trong q trình tái tạo kích
thích các tế bào tenocyte làm tăng tổng hợp collagen, đồng thời làm tăng tính

định hướng sắp xếp các sợi collagen do đó cấu trúc gân được tái tạo tốt hơn
[8], [24].
Như vậy nếu quá trình lành gân bên trong chiếm ưu thế, gân ít bị kết
dính với các mơ xung quanh và kết quả là các đường gân trượt tự do hơn. Tuy
nhiên những gân có độ bám ít hơn phải cẩn thận khi sử dụng lực kéo giãn, vì
tăng nguy cơ đứt gân. Trong trường hợp đó, thời gian phục hồi cho bệnh nhân
có thể cần phải lâu hơn. Nếu quá trình liền gân bên ngồi chiếm ưu thế, có
nhiều kết dính hơn, thường gặp ở bệnh nhân có phản ứng viêm mạnh sau chấn
thương. Điều này có thể xảy ra vì một chấn thương năng lượng cao, nhiễm
trùng hậu phẫu, đa chấn thương hoặc các yếu tố khác. Vì sự hình thành bám
dính xuất hiện sớm (khởi đầu 1 tuần sau phẫu thuật), phục hồi chức năng nên
được tiến hành sớm sau phẫu thuật nối gân [26], [27]. Các bài tập vận động
làm căng giãn gân, trượt gân sau khi phẫu thuật thúc đẩy cơ chế lành gân nội
tại và ức chế cơ chế lành gân bên ngồi, do đó ngăn ngừa sự hình thành bám


21

dính [7].
Q trình lành gân có thể được chia thành ba giai đoạn chồng chéo
nhau: giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và tổ chức hoặc tu sửa. Giai đoạn
viêm, xảy ra từ ba đến bảy ngày sau chấn thương, bắt đầu với sự hình thành
khối máu tụ. Giai đoạn này, đặc trưng là tăng tính thấm thành mạch, các tế
bào chẳng hạn như tiểu cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và hồng
cầu di chuyển từ mô ngoại bào vào vùng tổn thương trong đó có các tế bào
thực bào giải phóng các chất có tác dụng huy động các nguyên bào sợi xung
quanh vùng tổn thương, các tế bào gân có nguồn gốc nội tại và tăng sinh
mạch máu. Các thành phần của mô ngoại bào, chủ yếu là collagen loại III,
được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi được huy động. Các nguyên bào sợi
bắt đầu tổng hợp collagen vào khoảng ngày thứ 5. Giai đoạn tăng sinh bắt đầu

vào ngày thứ năm và kết thúc vào khoảng tuần thứ tư sau phẫu thuật. Trong
giai đoạn này, các nguyên bào sợi tại vị trí tổn thương nhân lên và sản xuất
collagen, chủ yếu là collagen loại III- loại ít có tính chất cơ học, cùng với đó
các thành phần khác của mơ ngoại bào cũng được tổng hợp. Ban đầu, các sợi
collagen này được định hướng ngẫu nhiên. Trong thời gian đầu của giai đoạn
tu sửa (khoảng tuần thứ 3- tuần thứ 4 sau chấn thương), các nguyên bào sợi có
nguồn gốc nội tại trở thành loại tế bào hoạt động chính, và trong các tuần tiếp
theo collagen loại I liên tục được tổng hợp thay thế collagen loại III nhưng
cấu trúc chưa ổn định nên vị trí gân tổn thương yếu nhất trong giai đoạn này,
cần chú ý khi thực hiện các bài tập vận động. Trong tuần thứ 4, một sự gia
tăng đáng chú ý về sự tăng sinh nguyên bào sợi có nguồn gốc nội tại (tế bào
tenocyte). Các mô mới được hình thành bắt đầu trưởng thành và các sợi
collagen ngày càng được định hướng dọc theo hướng của lực tác động vào
gân. Sau khoảng mười tuần có sự gia tăng liên kết ngang collagen fibril và sự
hình thành của một mơ giống như gân. Sự ổn định cuối cùng có được trong


22

quá trình tu sửa dưới tác động của việc vận động sinh lý bình thường của gân.
Giai đoạn này kéo dài nhiều tháng. Tuy nhiên gân không thể phục hồi sức
mạnh được như lúc chưa bị tổn thương [25], [28], [29].
Như vậy quá trình lành gân là quá trình thiết lập lại sự liên tục của sợi
gân và bảo tồn cơ chế trượt giữa gân và vỏ gân giúp đảm bảo chức năng hoạt
động của nó. Q trình này diễn ra hiệu quả, ít biến chứng nếu gân chịu lực
căng giãn và dịch chuyển sớm [8].
1.5. Điều trị sau phẫu thuật
1.5.1. Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật
Theo tác giả Mary Formby mục tiêu điều trị sau phẫu thuật gồm [23]:
1.5.1.1. Tuần 1 đến 3

- Nẹp chỉnh hình bảo vệ vùng chấn thương: sử dụng nẹp gấp nhẹ cổ tay,
sau đó thay đổi vị trí cổ tay thành trung tính hoặc duỗi nhẹ. Các khớp liên đốt
(IP) phải luôn luôn duỗi đến trung tính nhưng khơng bị ép buộc duỗi với dây
đai chặt.
- Giảm sưng nề bằng băng ép, kê cao tay hoặc chườm lạnh.
- Chăm sóc vết thương (băng gạc hoặc thuốc bơi ngồi da) cho đến khi
liền da, sau đó quản lý sẹo để làm mềm da và ngăn ngừa kết dính của da với
mơ mềm bên dưới.
- Giải quyết tình trạng đau để bệnh nhân tuân thủ các bài tập về nhà.
- Gấp thụ động tối đa tất cả các ngón.
- Duỗi tối đa các khớp IP đến vị trí của nẹp.
1.5.1.2. Tuần 3 đến 6
- Điều chỉnh nẹp: cổ tay ở vị trí trung tính hoặc vị trí hơi duỗi để tạo
điều kiện cho vận động chủ động với ít sự căng giãn của gân đang liền.
- Bắt đầu quá trình điều trị bằng cách sử dụng phương pháp kim tự tháp.


23

- Quản lý mô mềm sâu hơn để tạo điều kiện cho gân trượt.
1.5.1.3. Tuần 6-12
- Bệnh nhân được tháo nẹp và hướng dẫn vận động chức năng.
- Tập luyện để cải thiện tốc độ, độ chính xác và điều hợp các ngón.
1.5.2. Quản lý hậu phẫu
Sau phẫu thuật bệnh nhân được đeo nẹp chế tạo sẵn hoặc một nẹp thạch
cao được đặt ở mặt mu tay, từ cẳng tay đến đầu ngón tay: cổ tay gấp 20°,
khớp MP gấp 60°, khớp PIP và DIP được đặt duỗi hết tầm để tránh sự hình
thành co rút gấp. Nẹp có chức năng giới hạn chuyển động của các khớp trong
phạm vi an tồn để bảo vệ q trình lành gân. Hai phương pháp hậu phẫu có
thể lựa chọn là: bất động bàn tay trong 4 tuần hoặc bắt đầu vận động sớm theo

chương trình tập cụ thể [7] [10].
1.5.3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân
1.5.3.1. Lợi ích của phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật
Mặc dù có những tiến bộ trong các vật liệu và phương pháp được sử
dụng trong phẫu thuật nối gân và các phương pháp dùng thuốc hoặc không
dùng thuốc khác sau phẫu thuật, các biến chứng sau chấn thương gân gấp vẫn
tiếp tục xảy ra, ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ phẫu
thuật và bác sĩ có kinh nghiệm. Biến chứng phổ biến nhất và cũng là thách
thức lớn nhất với các nhà trị liệu là sự hình thành bám dính, làm hạn chế trượt
gân, hạn chế phạm vi chuyển động của các khớp. Các bằng chứng lâm sàng
cho thấy chỉ có phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật mới cải thiện được
tình trạng này. Với đặc trưng là quá trình lành gân diễn ra chậm và q trình
lành gân bên ngồi- cơ chế chính hình thành sẹo dính tại vị trí tổn thương xảy
ra ngay ở giai đoạn đầu nên phục hồi chức năng sớm sau nối gân nối chung là


24

rất cần thiết.Việc bất động gân hoặc vận động ít sẽ làm cho sẹo lớn và bám
dính hơn, làm giảm khả năng trượt, ảnh hưởng đến chức năng bình thường
của gân [30], [31].
Trong những năm gần đây, một số lượng đáng kể nghiên cứu trong lĩnh
vực chấn thương gân ở tay đã góp phần thúc đẩy hơn nữa những tiến bộ trong
cả kỹ thuật phẫu thuật và phục hồi chức năng. Trong phục hồi chức năng, dù
là loại, hoặc mức độ nào, do chấn thương gân gấp hay duỗi, mục tiêu cuối
cùng của cả bác sĩ phẫu thuật và nhà trị liệu là bảo vệ quá trình lành gân, giảm
sự hình thành bám dính, thúc đẩy trượt gân tối ưu, duy trì chuyển động khớp
và phục hồi tối đa chức năng bàn tay. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều
trị bao gồm: tuổi bệnh nhân, cơ chế chấn thương, mức độ chấn thương,
phương pháp điều trị và sự tuân thủ của bệnh nhân sau phẫu thuật. Đặc biệt,

sự ra đời của vận động sớm đã cải thiện sự lành gân, giảm các biến chứng như
hình thành bám dính, teo cơ, yếu cơ và tăng cường kết quả cuối cùng là chức
năng vận động của bàn tay. Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các chương
trình vận động sớm làm căng giãn gân, do đó kích thích sự lành gân nội sinh
nhờ thiết lập tuần hồn hoạt dịch, kích thích tế bào tạo gân tổng hợp collagen,
tác động vào giai đoạn tái cấu trúc gân qua việc sắp xếp, định hướng các sợi
collagen mới thành lập. Phác đồ vận động sớm được bắt đầu ngay sau khi
phẫu thuật hoặc trong vòng 5 ngày đầu sau phẫu thuật [8], [32], [33].
Trong điều trị đứt gân gấp bàn tay, điều trị sau phẫu thuật phù hợp là rất
quan trọng trong việc lấy lại chức năng gân. Ở giai đoạn đầu của q trình
lành gân, các mơ được hình thành chủ yếu là các mơ ít chức năng, khơng có
nhiều vai trị trong việc chịu tác dụng của lực kéo giãn giúp khớp tổn thương
vận động sớm. Vì vậy phục hồi chức năng sớm là rất cần thiết nhất là các
phác đồ vận động làm dịch chuyển gân. Gân dịch chuyển giúp quá trình lành
nhanh hơn và mạnh hơn, phát triển bám dính ít hơn và có chức năng tốt hơn


25

so với gân vẫn bất động do tăng tổng hợp collagen, đồng thời các sợi collagen
mới được định hướng sắp xếp theo cấu trúc sinh lý của gân [8], [34]. Bất
động các ngón tay hoặc bàn tay bị tổn thương, hoặc vận động muộn sẽ thúc
đẩy lành vết thương nhanh hơn nhưng chắc chắn sẽ hình thành bám dính giữa
gân và bao gân, làm tăng lực ma sát, hạn chế trượt do đó làm giảm chức năng
của gân. Một chương trình phục hồi chức năng tốt và sớm có thể làm giảm
các biến chứng sau phẫu thuật như dính gân mà không làm mất khả năng vận
động trong tương lai [35].
Các tác giả Strickland - Glogovac và Chan TK đã nghiên cứu những lợi
ích của việc vận động thụ động sớm để chữa lành gân với kết quả cuối cùng tốt
hơn, đặc biệt là trong sửa chữa gân gấp khu vực II [36], [37]. Gelberman và

cộng sự cũng thu được kết quả vượt trội với phương pháp vận động sớm và
các ưu điểm bổ sung như: trượt gân được cải thiện (do tỷ lệ dính mơ mềm
thấp), tăng cường cơ chế lành gân nội tại, ức chế quá trình lành gân bên ngồi,
tăng cường độ bền kéo do đó giảm nguy cơ hình thành khe hở dẫn đến đứt
gân. Nguy cơ cao nhất của đứt gân là giữa ngày thứ 5 và thứ 10 sau phẫu
thuật, trong giai đoạn này, việc điều trị phải rất thận trọng nhất là khi thực
hiện các bài tập vận động chủ động [38].
1.5.3.2. Các phác đồ phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Trước những năm 1970, các phác đồ phục hồi chức năng sau phẫu thuật
nối gân gấp chủ yếu thảo luận về vấn đề bất động trong 3 tuần đầu tiên vì
trước năm 1970, hầu hết các nghiên cứu phục hồi gân gấp cho thấy độ bền
kéo của gân thấp với phần lớn các trường hợp đứt gân xảy ra trong khoảng
thời gian này. Tuy nhiên, vào giữa những năm 1970, Duran và Houser đã báo
cáo phác đồ của họ liên quan đến chuyển động thụ động có kiểm sốt và
chứng minh rằng chỉ cần gân dịch chuyển 3 đến 5 mm là đủ để ngăn chặn sự
bám dính sau khi phẫu thuật nối gân vùng 2. Trong khoảng thời gian đó,