ĐÁNH GIÁ kết QUẢ nút MẠCH TRONG điều TRỊ CHẢY máu SAU PHẪU THUẬT sỏi đài bể THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

HUY HONG

Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị
chảy máu sau phẫu thuật sỏi đài bể
thận

LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

TRNG I HC Y H NI

HUY HONG

Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị
chảy máu sau phẫu thuật sỏi đài bể
thận

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề


HÀ NỘI - 2017


LỜI CÁM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các bác sỹ và các cán bộ y tế Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pơn, từ gia đình và bạn bè.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Duy Huề, thầy
hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tơi trong
q trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này. Thầy là người nghiêm khắc
nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêm túc, trung thực và
tận tụy.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. BS Bùi Văn Lệnh, người thầy đã chỉ
bảo và dành nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn thiện luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn GS. TS Phạm Minh Thông, chủ nhiệm bộ mơn
Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội cùng tồn thể các thầy cơ trong bộ mơn,
đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tơi trong q trình thực hiện luận văn.
Tơi xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất tới TS. Phạm Hồng Đức – Người
thầy, người anh lớn, ThS. Lê Thanh Dũng, BS Nguyễn Trần Cảnh, những người
anh đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tơi trong suốt q trình hồn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu
trữ hồ sơ, bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số
liệu. Xin gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, Phịng TCCB bệnh viện Xanh Pơn đã tạo
điều kiện trong quá trình học tập.
Con xin gửi tới gia đình thân u lịng biết ơn sâu sắc vì đã ln động viên
giúp đỡ con vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua.

Cám ơn người vợ Kim Oanh thân yêu và con trai Minh Hồng đã ln ở bên
tơi, ủng hộ và khích lệ tơi trong suốt q trình học tập,cho tơi nghị lực để vượt qua
nhiều khó khăn.
Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn bên tôi!
Hà Nội, tháng 9 năm 2017.
Đỗ Huy Hoàng


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Đỗ Huy Hồng, học viên lớp Cao học khóa 24. Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng dẫn PGS.TS. Nguyễn Duy Huề.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2017
Học viên

Đỗ Huy Hoàng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AVF

: Thông động tĩnh mạch

BN

: Bệnh nhân

F

: French

G

: Gauge

HC

: Hồng cầu

Hct

: Hematocrit

KHTH

: Kế hoạch tổng hợp

PCNL

: Tán sỏi thận qua da

PVA

: Polyvinyl Alcohol


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu về nút động mạch thận điều trị đái máu sau phẫu
thuật sỏi đài bể thận.................................................................................3
1.2. Giải phẫu mạch máu thận.......................................................................5
1.2.1. Động mạch thận.............................................................................5
1.2.2. Tĩnh mạch thận................................................................................7
1.3. Chỉ định và áp dụng hiện nay của các kỹ thuật phẫu thuật sỏi thận.......7
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật mở lấy sỏi thận kinh điển và ưu nhược
điểm...................................................................................................7
1.3.2. Tình hình phẫu thuật mở lấy sỏi thận hiện nay:..............................9
1.3.3. Các tổn thương nhu mô, mạch máu và chức năng thận khi mở nhu
mô thận..............................................................................................9
1.4. Các biến chứng mạch máu thường gặp sau phẫu thuật sỏi thận...........10
1.5. Chẩn đoán, điều trị các dạng tổn thương mạch thận............................11
1.5.1. Thơng động tĩnh mạch...................................................................12
1.5.2. Giả phình động mạch....................................................................15
1.5.3. Chảy máu thể hoạt động................................................................18
1.6. Phương pháp chụp và nút động mạch thận chọn lọc – siêu chọn lọc
điều trị đái máu......................................................................................19
1.6.1. Lịch sử...........................................................................................19
1.6.2. Chỉ định và chống chỉ định...........................................................20
1.6.3. Vật liệu gây tắc mạch....................................................................21

1.6.4. Các biến chứng của phương pháp nút mạch thận chọn lọc...........22
1.6.5. Phương pháp hạn chế biến chứng.................................................24


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.1.2. Thời gian tiến hành nghiên cứu.....................................................27
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................27
2.1.4. Phương tiện nghiên cứu.................................................................28
2.1.5. Quy trình kỹ thuật chụp và nút mạch thận....................................28
2.2. Các biến nghiên cứu.............................................................................31
2.2.1. Đặc điểm chung.............................................................................31
2.2.2. Mục tiêu 1: Đặc điểm tổn thương mạch thận trên hình ảnh cắt lớp
vi tính và chụp mạch:......................................................................32
2.2.3. Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị............................................33
2.3. Thu thập và xử lý số liệu......................................................................34
2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu..................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Thơng tin chung....................................................................................35
3.2. Hình ảnh tổn thương mạch máu thận trên CLVT và chụp mạch..........36
3.3. Hình ảnh tổn thương mạch máu thận trên chụp CLVT........................39
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................45
4.1.1. Tuổi................................................................................................45
4.1.2. Giới................................................................................................45
4.1.3. Thời gian phát hiện tổn thương.....................................................45
4.1.4. Dấu hiệu lâm sàng và mức độ mất máu.......................................46
4.1.5. Nguyên nhân gây tổn thương mạch máu (loại phẫu thuật)...........48

4.2. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch thận.........................49


4.2.1. Thận bị tổn thương........................................................................49
4.2.2. Vị trí tổn thương............................................................................50
4.2.3. Nhánh tổn thương..........................................................................50
4.2.4. Tỷ lệ nhánh động mạch thận phụ..................................................51
4.2.5. Các dạng tổn thương mạch máu trên chụp mạch..........................52
4.2.6. Liên quan của dạng tổn thương với thời gian phát hiện tổn thương.....54
4.2.7. Đặc điểm hình ảnh CLVT trước can thiệp.....................................55
4.3. Đánh giá hiệu quả của nút mạch điều trị..............................................57
4.3.1. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật nút mạch điều trị chảy máu...........57
4.3.2. Tỷ lệ tiếp cận chọn lọc, siêu chọn lọc tổn thương.........................60
4.3.3. Vật liệu nút mạch..........................................................................61
4.3.4. Thời gian hết đái máu sau can thiệp..............................................62
4.4. Hạn chế của đề tài................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về giới tính và tuổi trung bình....................................35

Bảng 3.2.

Giá trị trung bình các chỉ số huyết học.......................................35

Bảng 3.3.

Phân bố mức độ thiếu máu theo thời gian phát hiện tổn thương 36

Bảng 3.4.

Phân bố dạng tổn thương mạch theo thời gian phát hiện tổn
thương.........................................................................................36

Bảng 3.5.

Liên quan giữa số lượng tổn thương với thời gian phát hiện tổn
thương..........................................................................................37

Bảng 3.6.

Các đặc điểm tổn thương mạch thận trên phim CLVT...............39

Bảng 3.7.

Liên quan giữa thời gian hết đái máu sau can thiệp với chụp
CLVT...........................................................................................42

Bảng 3.8.

Liên quan giữa thời gian hết đái máu sau can thiệp với số lượng
tổn thương...................................................................................43

Bảng 3.9.

Liên quan giữa thời gian hết đái máu sau can thiệp với thời gian
phát hiện tổn thương...................................................................43

Bảng 3.10. Liên quan thời gian nằm viện sau can thiệp theo hiệu quả can thiệp. 44
Bảng 3.11. Liên quan thời gian nằm viện theo số lượng tổn thương............44
Bảng 4.1.

So sánh tỷ lệ, phân loại tổn thương và kết quả nút mạch can thiệp
của một số tác giả........................................................................53


DANH MỤC BIỂU DỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ đặc điểm về hình thức phẫu thuật và bên thận phẫu thuật
của đối tượng nghiên cứu........................................................38

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về vị trí tổn thương động mạch thận và tỷ lệ xuất
hiện nhánh mạch phụ trên chụp mạch thận.............................38

Biểu đồ 3.3.

Sự phù hợp kết quả giữa CLVT so với chụp mạch.................40

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm cách tiếp cận và vật liệu nút....................................40

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ thành công của phương phát nút mạch..........................41

Biều đồ 3.6.

Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian hết đái máu sau can thiệp......42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh giải phẫu động mạch thận..............................................7

Hình 1.2.

Hình ảnh chụp động mạch thận.....................................................7

Hình 1.3.

Hình ảnh thơng động tĩnh mạch..................................................14

Hình 1.4.

Coil Gianturco.............................................................................15

Hình 1.5.

Dấu hiệu âm – dương..................................................................17

Hình 1.6.

Phổ Doppler dạng “đến và đi”...................................................17

Hình 1.7.

Hình ảnh CLVT: ổ giả phình thận phải.......................................18

Hình 1.8.

Khối giả phình trên chụp mạch..................................................18

Hình 1.9.

Chảy máu thể hoạt động..............................................................19

Hình 4.1.

Hồng Trần K. 49 tuổi. hai động mạch thận trái, giả phình ở
nhánh sau bể ở cực dưới thận......................................................51

Hình 4.2.

Tái tạo VR tổn thương giả phình lớn vị trí bể thận trái...............56

Hình 4.3.

Hình ảnh dựng MIP của động mạch thận trái với 2 tổn thương giả
phình và các hình ảnh qua hai lần chụp và nút mạch..................59

Hình 4.3.

Nút tổn thương giả phình bằng vịng xoắn kim loại...................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đài bể thận và sỏi đường tiết niệu là nhóm bệnh ngoại khoa phổ
biến ở nước ta, chiếm tỷ lệ 45 – 50% các bệnh tiết niệu ở nước ta: năm 2001 –
2002 tại khoa Tiết niệu Việt Đức có 1121 bệnh nhân sỏi tiết niệu trên tổng số
2137 bệnh nhân, chiếm 52,46% [1]. Phẫu thuật sỏi thận vẫn chiếm một vai trị
khơng nhỏ, đặc biệt trong những năm gần đây với các kỹ thuật phẫu thuật nội
thận và qua da được ứng dụng và phát triển. Ở các trung tâm tiết niệu lớn,
phẫu thuật sỏi thận vẫn chiếm 60 – 65% [1]. Các can thiệp trên thận khác
cũng ngày càng nhiều như các thủ thuật chọc dẫn lưu thận, sinh thiết thận
ghép. Sự áp dụng rộng rãi các kỹ thuật mới bên cạnh phẫu thuật mổ mở đã
thay đổi rất lớn chiến lược điều trị bệnh lý sỏi thận, tuy nhiên kèm theo nguy
cơ tỷ lệ biến chứng mạch máu thận cũng tăng lên.
Biến chứng mạch máu, với biểu hiện lâm sàng đái máu số lượng lớn, là
một biến chứng ít gặp nhưng có nguy cơ đe dọa tính mạng sau phẫu thuật sỏi
thận. Đái máu có thể xuất hiện sớm sau phẫu thuật hoặc biểu hiện muộn sau
các can thiệp hệ tiết niệu. Đái máu sau phẫu thuật sỏi đài bể thận theo y văn
đều do nguyên nhân tổn thương mạch máu như giả phình động mạch, thông
động tĩnh mạch hoặc chảy máu do vỡ các mạch máu nhỏ khơng tự cầm có
thơng thương với đường bài xuất [2].
Đối với những dạng tổn thương mạch máu trên, trước kia phương pháp
điều trị ngoại khoa chủ yếu là phải phẫu thuật cắt thận bán phần hoặc toàn bộ
[3]. Ngày nay phương pháp nút động mạch thận chọn lọc và siêu chọn lọc các

tổn thương được áp dụng tương đối rộng rãi. Gây tắc động mạch thận đem lại
hiệu quả cầm máu nhanh, bảo tồn được tối đa nhu mô thận lành, giúp bệnh
nhân tránh được mổ lại. Được áp dụng trên thế giới từ những năm 70 của thế
kỷ trước [4], ngày nay phương pháp này còn được chỉ định trong nhiều lĩnh


2

vực điều trị bệnh lý hệ tiết niệu: nút mạch điều trị các khối u lành tính giàu
mạch (U mạch cơ mỡ), nút tiền phẫu đối với các khối u ác tính, nút điều trị
các tổn thương mạch thận trong chấn thương…
Tuy nhiên, trên y văn các trường hợp nút động mạch thận điều trị đái
máu chỉ thấy ở mức độ các báo cáo ca bệnh hoặc chùm ca bệnh [3]. Ở Việt
Nam, tại bệnh viện Việt Đức, trường hợp đái máu đầu tiên được điều trị bằng
phương pháp nút tắc động mạch thận chọn lọc thực hiện vào năm 1997 [5], và
sau đó phương pháp này cũng đã được áp dụng điều trị trong lĩnh vực chấn
thương, bệnh lý u thận, dị dạng mạch thận…, nhưng đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá về vai trị của phương pháp này trong điều trị đái
máu sau phẫu thuật và can thiệp sỏi thận, kết quả điều trị và biến chứng của
phương pháp này ra sao. Với lý do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị chảy máu sau phẫu thuật sỏi
đài bể thận” với hai mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh động mạch thận ở bệnh nhân có chảy máu
sau phẫu thuật sỏi đài bể thận trên CLVT và chụp động mạch thận.
2. Đánh giá kết quả ban đầu của can thiệp nút mạch điều trị chảy máu sau
phẫu thuật sỏi đài bể thận.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu về nút động mạch thận điều trị đái máu sau
phẫu thuật sỏi đài bể thận.
Trên thế giới
Biến chứng mạch máu luôn là biến chứng được quan tâm nhất đối với
các phẫu thuật và can thiệp qua da vào vùng thận. Clayman và cộng sự (1984)
[6] báo cáo 4 ca biến chứng mạch máu trong 140 bệnh nhân lấy sỏi thận, niệu
quản qua da, trong đó có 3 ca chảy máu ngay sau mổ và 1 ca do vỡ giả phình
mạch. Trường hợp này can thiệp nút mạch không thực hiện được.
Trong các tài liệu được báo cáo, Kessaris và cộng sự (1995) [7] nghiên
cứu trên 2200 ca phẫu thuật qua da vùng thận, mở đầu cho những nghiên cứu
số lượng lớn về các biến chứng mạch máu sau các kỹ thuật mổ thận qua da.
Trong 17 bệnh nhân bị chảy máu cần can thiệp nút mạch, 15 bệnh nhân được
nút mạch thành công, thể hiện khả năng áp dụng cao trong việc điều trị các
biến chứng mạch máu.
Năm 2000, Martin và cộng sự báo cáo tỷ lệ biến chứng mạch máu trong
808 bệnh nhân lấy sỏi qua da là 1% (8 bệnh nhân), trong đó nút mạch áp dụng
thành cơng cho 7 bệnh nhân. Tác giả đưa ra khuyến nghị rằng nút mạch siêu
chọn lọc là phương pháp điều trị tốt nhất và ít xâm lấn nhất đối với đái máu số
lượng nhiều sau tán sỏi qua da [8].
Năm 2005, Srivastava hồi cứu trên 1854 bệnh nhân tán sỏi qua da
(PCNL) và kết luận yếu tố có thể dự đốn khả năng bị biến chứng mạch máu
là kích thước sỏi [9].
Richstone và cộng sự (2008) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch
của 57 trường hợp chảy máu sau phẫu thuật thận qua da, kết luận giả phình


4

động mạch là tổn thương gặp nhiều nhất gây đái máu. Tỷ lệ hết đái máu sau
nút mạch lên tới 95% [10].
Năm 2011, de la Rosette và cộng sự công bố nghiên cứu về sự áp dụng,
tỷ lệ biến chứng và tiên lượng của tán sỏi qua da (PCNL) được tiến hành ở đa
trung tâm trên toàn thế giới trong một năm (n=5803). Biến chứng chính là
chảy máu số lượng lớn (7,8%), thủng bể thận (3,4%) và tràn dịch màng phổi
(1,8%) [11]
Báo cáo gần đây nhất, năm 2015, Serkan và cộng sự [3] công bố kết quả can
thiệp mạch của 55 bệnh nhân có biến chứng mạch máu sau các phẫu thuật vùng
thận (26 trường hợp sau tán sỏi qua da (PCNL)). Nghiên cứu còn chỉ ra mức tổn
thương nhu mơ thận trung bình sau nút mạch là 5% (dao động từ 1% - 50%)
Về vật liệu nút mạch, có nhiều ý kiến và việc sử dụng vật liệu nào
cũng thay đổi nhiều theo kinh nghiệm của từng tác giả. Theo Y Ben –
menachem [12], trong chấn thương, spongel (Gelfoam) vẫn nên là vật liệu
được ưu tiên. Trong những trường hợp chảy máu tái phát thì tiến hành nút
bằng các vật liệu tiêu chậm hoặc không tiêu như hạt nhựa PVA, Histoacryl,
bóng, coil. Thực tiễn trong các báo cáo trên thế giới, Coil được coi là vật liệu
nút mạch hàng đầu bởi sự ưu thế trong nút mạch siêu chọn lọc tổn thương và
tiết kiệm được nhu mô thận lành [13]. Tuy nhiên trong kinh nghiệm thực hành
của chúng tôi, keo sinh học cyanoacrylat (Hystoacryl – B Braun) là vật liệu
nút có giá thành kinh tế hơn coil, có khả năng áp dụng cho nhiều dạng tổn
thương với nhiều tỷ lệ trộn với Lipiodol và cho hiệu quả tắc mạch bền vững
cao khi được tiếp cận siêu chọn lọc nhánh tổn thương.
Vấn đề đánh giá kết quả và biến chứng sau nút mạch thận chọn lọc
được rất nhiều tác giả quan tâm. Hầu hết các báo cáo của các tác giả nước
ngồi kết luận khơng có biến chứng đáng kể sau nút mạch [2], [3], [10]. Trong
các báo cáo của Chatziioannou (2004), sự phục hồi nhu mô thận bị thiếu máu


5

sau nút mạch rất tốt, trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận thấy sau nút
mạch thận, 12% nhu mô thận bị thiếu máu, tuy nhiên theo dõi bằng cắt lớp vi
tính, đánh giá lại sau 6 tháng, tỷ lệ này giảm xuống 6% [14]. Tỷ lệ tổn thương
nhu mô thận đánh giá bằng hình ảnh chụp mạch được báo cáo là 5% trong
nghiên cứu của Serkan và cộng sự (2015). Nghiên cứu này cũng kết luận
khơng có sự khác biệt đáng kể về mức lọc cầu thận và các chỉ số thận trước và
sau can thiệp [3].
Trong nước
Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn và cộng sự đã tiến hành nút động
mạch thận chọn lọc trường hợp đầu tiên năm 1997 [5]. Đến nay tại bệnh viện
Việt Đức, nút động mạch thận điều trị bảo tồn trong chấn thương thận kín đã
trở thành kỹ thuật thường quy. Nhiều đề tài nghiên cứu dựa trên kỹ thuật nút
mạch thận đã được triển khai bao gồm nút mạch điều trị u thận, các dị dạng
mạch thận. Trong số đó, nghiên cứu của Ngô Lê Lâm cùng cộng sự (2008)
thực hiện nút mạch thận chọn lọc – siêu chọn lọc điều trị đái máu sau chấn
thương thận kín cho kết quả thành cơng đạt 19/20 trường hợp, trong đó 9
trường hợp đái máu sau mổ sỏi thận, thời gian hết đái máu sau nút dưới 7
ngày [15].
1.2. Giải phẫu mạch máu thận
1.2.1. Động mạch thận
Động mạch thận: thơng thường mỗi thận chỉ có một động mạch, tuy
nhiên cũng có trường hợp có đến 2 – 3 động mạch, chiếm khoảng 25% [16].
Động mạch thận phải và trái đều tách từ động mạch chủ bụng, thường ở
ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đốt sống thắt lưng I khoảng
1 cm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. Đây là các mốc giải
phẫu để xác định nguyên ủy động mạch thận trong khi chụp động mạch thận
dưới máy số hóa xóa nền (DSA). Động mạch thận trái thường xuất phát từ

6

mặt sau bên hoặc mặt bên của động mạch chủ bụng, động mạch thận phải
xuất phát từ mặt bên hay trước bên của động mạch chủ bụng, thường cao hơn
một chút so với nguyên ủy của động mạch thận trái.
Khi tới gần rốn thận, các động mạch thận thường chia thành hai ngành
cùng đi ở trước và sau bể thận. Ngành trước bể thận chia thành 4 nhánh là 4
động mạch liên thùy trước, chạy ở phía trước trên của bể thận. Ngành sau bể
chạy vòng xuống dưới tới mép sau rốn thận chia làm 4 động mạch liên thùy
sau. Tuy nhiên, cũng có trường hợp động mạch thận chia nhánh bất thường.
Các động mạch liên thùy chia thành các động mạch cung chạy vòng theo đáy
của thùy thận rồi chạy về phía vỏ thận, các tiểu động mạch thẳng chạy về phía
tủy thận. Mỗi động mạch gian tiểu thùy chia nhánh nhỏ dần thành các tiểu
động mạch đến để đi vào trong các tiểu cầu thận.
Trước khi chia nhánh vào thận, động mạch thận cho một số nhánh cấp
máu cho tuyến thượng thận và niệu quản.
Ở trong thận, các động mạch thận khơng nối với nhau, nhưng ở ngồi
thận, các động mạch tiếp nối với các động mạch lân cận trong lớp mỡ quanh
thận bởi các nhánh bên tạo thành một vịng động mạch ngồi thận [17].
Động mạch thận cịn có ngun ủy từ các động mạch khác như từ động
mạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng
dưới, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận
bên đối diện. Những bất thường về nguyên ủy trên thường gặp trong những
trường hợp thận lạc chỗ khơng nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong q
trình phát triển phơi thai [18]
Trường hợp thận có 2 - 3 động mạch tương đối hay gặp, nhiều động
mạch cấp máu ở thận người Việt Nam theo Trịnh Xuân Đàn là 30,3% [16]. Các
tác giả cổ điển vẫn quen gọi là các động mạch thận phụ. Chúng thường tách ra
từ động mạch chủ, ở trên hoặc dưới động mạch chính, hay cũng có thể tách từ
động mạch chậu chung, chậu trong hay các động mạch khác (động mạch thân

tạng, động mạch mạc treo tràng trên…) để cấp máu cho cực trên hoặc cực dưới


7

thận. Việc tìm các động mạch thận phụ có ý nghĩa trong can thiệp nội mạch. Có
trường hợp phát hiện tổn thương mạch máu trên siêu âm Doppler và cắt lớp vi
tính nhưng chụp mạch máu thận khơng thấy tổn thương. Những biến đổi giải
phẫu này có thể tạo nên âm tính giả của chụp mạch máu thận.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu động

Hình 1.2. Hình ảnh chụp động mạch

mạch thận [19]

thận [BN Trần Xuân S. 34 tuổi]

1.2.2. Tĩnh mạch thận
Bắt nguồn từ nhu mô thận, các tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạch
lớn dần rồi cuối cùng thành tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. tĩnh
mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải.
1.3. Chỉ định và áp dụng hiện nay của các kỹ thuật phẫu thuật sỏi thận
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật mở lấy sỏi thận kinh
điển và ưu nhược điểm
Mở bể thận đơn thuần (Standard Pyelolithotomy)
Do Czemy thực hiện lần đầu tiên năm 1880 và được Lower phổ biến
với đường rạch thẳng đứng mặt sau bể thận. Đây là phương pháp phẫu thuật
lý tưởng để lấy sỏi vì mở bể thận khơng gây tổn thương nhu mơ, ít chảy máu,
khơng ảnh hưởng chức năng thận. Nhưng nhược điểm là không đủ rộng để lấy

sỏi lớn, nhất là sỏi bể thận mà bể thận nằm sâu trong xoang thận. Biến chứng
chủ yếu là rò bể thận, hình thành tụ dịch nước tiểu, tổn thương ngành sau bể
động mạch thận.


8

Mở bể thận mở rộng (extended pyelolithotomy)
Do Gil – Vernet (1965) cải tiến đường rạch bể thận có vén rốn thận mặt
sau để bộc lộ phần bể thận trong xoang. Ưu điểm là đường mổ rộng rãi nhất
mà không xâm phạm vào nhu mơ thận, hợp sinh lý, ít chảy máu. Nhược điểm
chính vẫn là đường rạch này chưa đủ rộng để lấy sỏi to và phức tạp, chỉ áp
dụng được khi rốn thận không hẹp, bể thận đủ rộng, khơng viêm dính, mạch
máu sau bể khơng có bất thường. Các biến chứng tương tự mở bể thận lấy sỏi.
Mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau (Pyelonephrolithotomy)
Là đường rạch mở rộng từ đường rạch của Gil – Vernet vào nhu mô
mặt sau. Đường rạch vào nhu mô được nhiều tác giả cái tiến (Turner, Boyce,
Resnick…) có hiệu quả lấy sỏi nhóm đài dưới khả quan. Tuy nhiên biến
chứng thường gặp và trở ngại lớn nhất của phương pháp là thường làm tổn
thương nhánh động mạch sau bể.
Cắt thận bán phần điều trị sỏi thận (Partial Nephrectomy)
Phẫu thuật cắt thận bán phần được áp dụng lần đầu tiên năm 1884 do
Wells thực hiện và sau đó năm 1887, Czemy lần đầu tiên áp dụng để cắt u
thận. Phương pháp ban đầu không được chấp nhận do nhiều biến chứng và chỉ
định chưa phù hợp, cho tới giai đoạn 1949 – 1972 với sự đóng góp của nhiều
tác giả đã cải tiến áp dụng thành công phương pháp này. Năm 1951 Dufour đã
nêu rằng cắt thận bán phần là một trong những phương pháp phẫu thuật điều
trị sỏi thận. Brisset J.M., Grillot G., Bertin P. cũng nhấn mạnh định nghĩa: cắt
thận bán phần là cắt bỏ một phần nhu mô và một phần của đường bài xuất
nước tiểu tương ứng với phần nhu mô bị cắt bỏ. Như vậy cắt thận bán phần

điều trị sỏi thận là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm, đặc biệt trong
trường hợp sỏi thận tập trung ở một cực thận kết hợp với sự biến đổi hình thái
của vùng đó (giãn đài thận, teo nhu mô)


9

1.3.2. Tình hình phẫu thuật mở lấy sỏi thận hiện nay:
Những năm 1970 – 1980 các phương pháp phẫu thuật sỏi thận phát
triển đến đỉnh cao với các kỹ thuật phẫu thuật nội thận, tạo hình cổ đài, kỹ
thuật hạ nhiệt tại chỗ, các phẫu thuật mở nhu mô thận theo phân bố mạch máu
như kỹ thuật Anatrophic nephrolithotomy…[20]
Từ những năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi thận có phần thu
hẹp chỉ định do sự ra đời của và phát triển của các phương pháp điều trị ít
sang chấn. Do sự ra đời và phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như tán sỏi
ngồi cơ thể, tán sỏi qua da… phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ
nhỏ (5 – 12%) ở các nước phát triển , chủ yếu để điều trị sỏi lớn, sỏi có nhánh
vào đài thận hay sỏi san hô đúc khuôn trong hệ thống đài bể thận [21]. Theo
Alivizatos (2006) , phẫu thuật sỏi thận hiện nay chỉ cịn chỉ định đối với sỏi
san hơ, sau thất bại của các phương pháp ít sang chấn, hoặc ở hệ tiết niệu có
dị tật, bệnh nhân béo phì, có các bệnh nội khoa kết hợp khác…
1.3.3. Các tổn thương nhu mô, mạch máu và chức năng thận khi mở nhu
mô thận
Beurton. D (1981) sử dụng xạ hình thận và UIV đánh giá kết quả chức
năng thận sau phẫu thuật từ 1- 9 năm của các phương pháp phẫu thuật sỏi
thận. Fitzpatrick (1980) phẫu thuật mở nhu mô và mở bể thận thực nghiệm,
tính hệ số thanh thải Creatinine nội sinh, cuối cùng dùng thận đã phẫu thuật
làm tiêu bản ăn mòn theo kỹ thuật của Tompsett. Hai tác giả này đi tới kết
luận: 1) đường mở bể thận trong xoang không mất nhu mô và chức năng thận
2) đã mở nhu mơ là có tổn thương nhu mơ, mạch máu và chức năng thận, mức

độ tổn thương nhu mô, mạch máu và chức năng thận phụ thuộc vị trí và kích
thước đường mở nhu mơ. Khi nhu mơ thận dày, đường mở nhu mô dài 1cm
làm mất 10% chức năng thận. Đường rạch nhu mô dài 2 – 3cm mất 22% chức
năng thận [20], [22]. Đường mở nhu mô theo chiều dọc nhất là đường mở nhu


10

mô kiểu bổ đôi thận từ cực trên xuống cực dưới (bivalve) gây biến đổi hình
thái thận, teo thận, nguy cơ gây thông động tĩnh mạch trong nhu mô.
1.4. Các biến chứng mạch máu thường gặp sau phẫu thuật sỏi thận
Tổn thương động mạch thận do can thiệp y học chiếm hơn 50% các
trường hợp biến chứng [14].
Với các phương pháp phẫu thuật sỏi thận kinh điển và nội soi, biến
chứng chảy máu xảy ra khi mở đường rạch vào nhu mô trong các phương
pháp mở bể thận mở rộng. Tổn thương chính là ngành sau bể thận của động
mạch thận. Theo báo cáo của Vũ Văn Hà (1999), tác giả gặp 2 trường hợp
chảy máu phải mổ lại trong 33 bệnh nhân cắt thận bán phần, khi mổ lại đều
thấy tổn thương chảy máu ở diện cắt phía rốn thận [22]. Tác giả cũng dẫn
chứng nghiên cứu của Nguyễn Mễ (1991) gặp 5/200 trường hợp cắt thận bán
phần chảy máu phải mổ lại để cầm máu. Như vậy tổn thương chính của các
phương pháp cắt thận bán phần và mở nhu mô thường gặp là chảy máu ở diện
cắt thận. Tuy nhiên theo các tác giả nước ngoài, các mạch máu tổn thương sau
khi mổ lại cầm máu về lý thuyết vẫn là nguồn gốc hình thành các giả phình
mạch sau phẫu thuật [23], [24].
Trong những thập kỷ gần đây, can thiệp các bệnh lý thận qua da hiện
được coi là sự lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán và điều trị [25], [26], mặc dù kỹ
thuật này được coi là an toàn và hiệu quả, tuy nhiên cũng có một số biến
chứng. Tổn thương động mạch thận gây chảy máu là biến chứng tương đối
thường gặp, có thể gặp ở bất cứ bước nào của quá trình can thiệp, các trường

hợp đái máu phải truyền máu chiếm 1 -11% [3]. Một số yếu tố nguy cơ gây
biến chứng là chọc nhiều lần vào thận hoặc vị trí chọc không tốt (đường vào ở
gần trung tâm hoặc chọc thẳng vào bể thận). Ngồi ra có một số yếu tố thuận
lợi cho các biến chứng này là bệnh xơ cứng động mạch, bệnh nhân lớn tuổi,
tăng huyết áp, đái tháo đường [27] cũng như các bệnh lý viêm mạch hệ thống
như viêm đa động mạch [28]


11

Chảy máu ở thận có thể từ nguyên nhân động mạch hoặc từ tĩnh mạch.
Chảy máu tĩnh mạch thường gặp ở giai đoạn cuối của quá trình can thiệp. Đối
với loại tổn thương này có thể điều trị đơn giản bằng cách cho bệnh nhân nằm
sấp để giảm áp lực trong ổ bụng, đặt dẫn lưu hố thận và dùng bài niệu cưỡng
ép bằng cách truyền nước và dùng manitol [8], [27]
Tổn thương động mạch có thể gây ra chảy mấu cấp tính sau mổ hoặc
chảy máu ở giai đoạn muộn. Trong trường hợp chảy máu cấp thường tổn
thương ở vị trí nhánh chính trước hoặc sau bể. Hoặc tổn thương các nhánh
liên thùy, động mạch cực dưới và thường gây nên dạng thơng động tĩnh mạch
hoặc giả phình động mạch.
Tổn thương mạch máu có thể chẩn đốn được bằng siêu âm Doppler và
cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu (CT
Angiography). Theo Claudio Vignali [13] siêu âm Doppler có thể phát hiện
tốt các tụ máu sau phúc mạc, tụ máu quanh thận và phát hiện các thông động
tĩnh mạch lớn. Tuy nhiên siêu âm có độ nhạy kém hơn đối với các giả phình
động mạch hoặc các thơng động tĩnh mạch nhỏ ở ngoại vi. Trong khi đó cắt
lớp vi tính mạch máu (CTA – Computed tomography angiography) có độ
nhạy rất cao trong phát hiện tổn thương mạch máu, đặc biệt với các thế hệ
máy đa dãy đầu dò cho phép chẩn đốn tốt các tổn thương mạch máu. Do đó
ngày nay tỷ lệ chụp động mạch thận để chẩn đoán đã giảm nhiều và chỉ cịn

áp dụng khi có chỉ định can thiệp.
Theo các báo cáo, các tổn thương thông động tĩnh mạch sau sinh thiết
thận thường khơng có triệu chứng và tự đóng lại [29]
Hiện nay, đối với các tổn thương mạch máu, nút mạch chọn lọc và siêu
chọn lọc được coi là kỹ thuật phù hợp nhất (method of Interest) [30], [31]
1.5. Chẩn đoán, điều trị các dạng tổn thương mạch thận
Đái máu sau mổ thường do có sự thông thương giữa mạch máu vào đài
bể thận. Hai tổn thương chính thường hay gặp là tổn thương thơng động tĩnh


12

mạch và giả phình động mạch, ngồi ra có thể gặp tổn thương vỡ mạch trực
tiếp (chảy máu thể hoạt động – Active Bleeding (AB)).
1.5.1. Thông động tĩnh mạch
Thông động tĩnh mạch (AVF – Arteriovenous fistula) lần đầu tiên được
mô tả bởi Varela năm 1928 [32] được định nghĩa là có luồng thơng trực tiếp từ
động mạch sang tĩnh mạch. Hiện tượng này làm các mạch máu tăng sinh và giãn
to, ở trước chỗ thông là động mạch, sau chỗ thông là các tĩnh mạch, các tĩnh
mạch giãn, thành mỏng làm chảy máu vào đường bài xuất.
Thông động tĩnh mạch ở thận thường gặp thứ phát, chiếm khoảng 75%
sau chấn thương, vết thương hay sau can thiệp y học vào thận như sinh thiết ,
mổ cắt thận bán phần hay mổ lấy sỏi thận [33]. Ngồi ra cịn một số nguyên
nhân khác như xâm lấn của ung thư hoặc do nhiễm trùng. Nhóm tổn thương
thơng động tĩnh mạch thận do nguyên nhân bẩm sinh hiếm, chiếm khoảng 1,4
– 2,7% [34]. Trong nhóm này vùng tổn thương thường gồm động mạch giãn
ngoằn ngo thơng với tĩnh mạch. Có thể một hoặc nhiều mạch tham gia vịng
nối. Nhóm tự phát được coi là thông động tĩnh mạch không phải bẩm sinh
nhưng không tìm thấy nguyên nhân chiếm khoảng 2,8%.
1.5.1.1. Lâm sàng của thơng động tĩnh mạch

Các triệu chứng có thể gặp: đái máu nhiều, suy tim, tăng huyết áp hoặc
đau bụng. Cần phải chú ý bệnh nhân có thể có tiền sử chấn thương hay các
can thiệp vào thận. Một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng thổi ở vùng
bụng, trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với hẹp hay phình động
mạch thận. [35]
Mức độ tăng huyết áp dường như có mối liên quan đến kích thước của
khối thơng động tĩnh mạch và mức độ thiếu máu thận. Tăng huyết áp do thận
bị thiếu máu dẫn đến kích hoạt hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
[36], [37]


13

Hầu hết thông động tĩnh mạch sau sinh thiết thận qua da thường khơng
có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện triệu chứng thống qua, có xu hướng tự
khỏi trong vịng 12 – 18 tháng [38]. Tuy nhiên nó cịn phụ thuộc vào kích
thước và dịng chảy của luồng thơng.
Theo Matos (1992) [34] thông động tĩnh mạch sau mổ gặp nhiều hơn
ở bên phải (chiếm khoảng 75%). Để chẩn đốn có thể dùng siêu âm
Doppler, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, trong đó chụp mạch
máu là tiêu chuẩn vàng.
1.5.1.2. Chẩn đoán
Siêu âm: đối với siêu âm đen trắng, hầu như khơng có triệu chứng nào
đặc hiệu. Trong trường hợp luồng thông lớn, gây giãn động mạch và tĩnh
mạch thận, siêu âm có thể thấy đám giảm âm hình ống, kèm theo có giãn
động – tĩnh mạch thận. Ngồi ra có thể thấy một số ngun nhân gây thơng
động tĩnh mạch như u thận. Khi thông động tĩnh mạch ở gần bể thận có thể
chèn ép gây ứ nước thận [35].
Trên siêu âm Doppler, xuất hiện dòng rối ở vị trí có luồng thơng.
Động mạch thận biến đổi phổ dạng giảm chỉ số trở kháng, tăng tốc độ tâm

trương. Dịng chảy tĩnh mạch dẫn lưu tăng tốc độ, có thể có phổ dạng động
mạch hóa.
Trên cắt lớp vi tính, có thể thấy động mạch và tĩnh mạch thận giãn to,
vùng tổn thương ngấm thuốc rất mạnh, giảm tưới máu vùng nhu mô thận lành
do hiện tượng cướp máu vào vùng tổn thương. Đồng thời thấy tĩnh mạch thận
ngấm thuốc sớm ở thì động mạch.