ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM BẰNG PHÁC đồ NGẮN tại TRUNG tâm hỗ TRỢ SINH sản QUỐC GIA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

V TH LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ
sinh sản Quốc gia

CNG LUN VN THC S Y HỌC

HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRNG I HC Y H NI

V TH LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ
sinh sản Quốc gia
Chuyờn ngnh : Sản Phụ Khoa
Mã số

: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI – 2016

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


AFC

: Antral Follicle Count

E2

: Estradiol

EGF

: Epidermol Growth Factor

FSH

: Follicle stimulating hormone

GnRH

: Gonadotropin releasing hormone

GnRH,a

: Gonadotropin releasing hormone agonist

GnRH,ant

: Gonadotropin releasing hormone antagonist

hCG

: Human chorionic gonadotropin

HMG

: Human menopausal gonadotropin

Htc

: Hematocrit

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intra cytoplasmic sperm injection)

IGF

: Insulin - Like Growth Factor

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(Intra uterine insemination)

IVF-ET

: Thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phôi
(In vitro fertilization and embryo transfer)

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing hormone

OR

: Tỷ suất chênh (Odds ratio)

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VS I

: Vô sinh I

VS II

: Vô sinh II

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm năm
1978 là dung chu kỳ tự nhiên với nang noãn tự nhiên.Ngày nay, các nhà khoa
học lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh
trong ống nghiệm. Mục đích của kích thích buồng trứng là đạt được số lượng
nang nỗn và số nỗn cần thiết, có nhiều phơi tốt để chuyển phơi và làm tăng tỷ
lệ có thai. Các phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến hay dùng là: phác đồ
ngắn, phác đồ dài và GnRH antagonist. Việc lựa chọn được phác đồ nào có hiệu

quả để kích thích buồng trứng vẫn là một vấn đề khó và nhiều tranh luận trong
thực hành thụ tinh trong ống nghiệm.
Phác đồ dài là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân lần đầu tiên và
những bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng.
Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Nghiên cứu
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm
85,7% các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ
dài là 34,8%. Phác đồ ngắn thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng
trứng đáp ứng kém. Phác đồ GnRH antagonist bắt đầu được sử dụng trong lâm
sàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân kích
thích buồng trứng. Những lợi thế quan trọng của phác đồ này là cải thiện được
sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng ngắn
hơn, giảm tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá kích
buồng trứng, cắt giảm chi phí điều trị.
Mặc dù xuất hiện nhiều phác đồ với các nghiên cứu chứng minh hiệu
quả khác nhau so với phác đồ ngắn. Tuy nhiên phác đồ ngắn có ưu điểm là
thời gian cho thuốc ngắn hơn, số lượng thuốc dung ít hơn và khả năng thành
cơng cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi. Người ta đã nghiên cứu sự phối hợp các loại


7

hormone để hạn chế sự xuất hiện đỉnh LH sớm của phác đồ này. Do vậy, phác
đồ này vẫn được sử dụng trong thụ tinh ống nghiệm trên thế giới nói chung và
Việt Nam nói riêng. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vẫn dùng phác đồ này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với
hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn tại Trung
tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia.

2.

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn và một
số yếu tố liên quan.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN
YÊN-BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng.
Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm
chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là một
decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-GlfyNH2. GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa. Sau đó
GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên [3],[4].
GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết một
lần, mỗi lần thơi gian kéo dài trong vài phút. Tác dụng của GnRH là kích thích
tế bào bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH.
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.Tuyến
yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm thùy trước và
thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên. Bản chất hóa học
của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang nỗn phát triển. LH
phối hợp với FSH làm nang nỗn phát triển tới chín, gây phóng nỗn, kích thích

những tế bào hạt và lớp vỏ cịn lại phát triển thành hồng thể, kích thích lớp tế bào
hạt của nang nỗn và hồng thể bài tiết estrogen và progesteron.Bản chất hóa học
của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang nỗn phát triển. LH
phối hợp với FSH làm nang nỗn phát triển tới chín, gây phóng nỗn, kích thích
những tế bào hạt và lớp vỏ cịn lại phát triển thành hồng thể, kích thích lớp tế bào
hạt của nang nỗn và hồng thể bài tiết estrogen và progesteron.


9

1.1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g.
Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là phát triển các nang nỗn và
phóng nỗn, chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết các hormon sinh dục. Buồng
trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang này giảm theo thời gian [3]. Ở
tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6-7 triệu nang nỗn ngun thuỷ,
nhưng khi em bé gái ra đời thì số lượng các nang nỗn cịn khoảng 1-2 triệu nang.
Vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn chỉ cịn 300.000 nang nhưng trong số nang
nỗn này chỉ có 400-500 nang phóng nỗn [4].
1.1.4. Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài (Theca
externa cells), tế bào vỏ trong (Theca interna cells), hệ thống lưới mao mạch
(Capillary network), màng đáy (Basement membrane), lớp các tế bào hạt
(Granulosa cells), khoang chứa dịch nang (Follicular fluid), noãn (Oocyte), các lớp
tế bào hạt bao quanh nỗn (Cumulus and corona radiate cells).

Hình 1.1: Cấu trúc của nang noãn De Graaf


10

1.1.5. Sự phát triển của nang nỗn
Q trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang nỗn
trung bình kéo dài 85 ngày và thơng thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành và
phóng nỗn trong một chu kỳ kinh [5],[6].
1.1.6. Sự phóng nỗn
Thời gian phóng nỗn trung bình 34 – 36 giờ sau khi có đỉnh LH [6],[7].
Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để
đảm bảo cho sự trưởng thành hồn tồn của nỗn [6],[8]. Đỉnh LH thường kéo
dài 48-50 giờ [7].
Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng nỗn: Đỉnh LH kích
thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của nỗn, sự hồng thể hố của các tế
bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang. Progesteron
làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm vỡ nang. Đỉnh
FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển
plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [6]
1.1.7. Sinh lý sự thụ tinh
1.1.7.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào
tinh mất khoảng 72 ngày. Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi lên
vịi tử cung trong vịng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùng tiếp
cận với noãn [9],[10].
1.1.7.2. Sự di chuyển của nỗn
Sau khi phóng nỗn, nỗn và các tế bào hạt quanh nỗn (cumulus) nằm ở
đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút. Sự di chuyển của nỗn phụ
thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lơng rung vịi tử cung.
Nỗn di chuyển trong vịi tử cung khoảng 80 giờ, trong đó 90% thời gian này là
ở đoạn bóng của vòi tử cung [10].

11

1.1.7.3. Sự thụ tinh
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, nỗn chưa trưởng thành
được ni cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ cấy.
Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả năng thụ
tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng cịn khả năng di động nhưng khơng
cịn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao hợp trong vòng
3 ngày trước khi phóng nỗn [10]. Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng đến 1/3
ngồi của vịi tử cung để thụ tinh với nỗn [9].
Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào sự
di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase) và sự
gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [10].
1.1.8. Sự làm tổ của phôi
Sự làm tổ của phơi là một q trình trong đó phơi gắn vào thành tử cung và
đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuần hồn
của người mẹ để hình thành rau thai. Phơi dâu 8 tế bào đi vào buồng tử cung và
trở thành phơi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ.
Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất đi màng
trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôi dâu vào
buồng tử cung [10]. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy ra khoảng
ngày thứ 5-7 sau khi phóng nỗn và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung đã được
chuẩn bị sẵn sàng đón phơi làm tổ [3].
1.2. VƠ SINH VÀ CÁC NGUN NHÂN VƠ SINH

1.2.1. Định nghĩa vơ sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90 % các cặp vợ chồng có thai

trong vịng 12 tháng, do vậy định nghĩa vơ sinh được chấp nhận là cặp vợ chồng
khơng có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà khơng dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [11],[12],[13].


12

1.2.2. Các nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới, các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do nam
chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% [12]. Ở Việt Nam, nghiên
cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô
sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam
và nữ chiếm 10% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [11].
Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung
chiếm 35%, do rối loạn phóng nỗn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm
20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10% [12],[13]. Các nguyên nhân vô sinh do
nam gồm nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnh mạch thừng
tinh (12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%), và các
nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn
cương, không xuất tinh [13].
Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản q trình thụ tinh
bình thường giữa nỗn và tinh trùng, q trình làm tổ của phơi và gây nên vô sinh
của các cặp vợ chồng. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản chính là biện pháp khoa
học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vơ sinh có khả năng sinh con.
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG
NGHIỆM
1.3.1.Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phơi ở ngồi cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
mang thai [13],[14].

Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản.
Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào năm 1978
ở Lancashire, Vương quốc Anh. Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu
ở Mỹ [14]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào


13

năm 1998 tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [15]. Sau đó thụ tinh trong ống
nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện
Phụ sản Trung ương vào năm 2001. Đến năm 2008, Việt Nam đã có 10 trung
tâm hỗ trợ sinh sản.
1.3.2. Đại cương về thụ tinh ống nghiệm
1.3.2.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm
Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và
giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển hợp
tử hoặc phơi vào buồng tử cung người mẹ [1].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh ống
nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung hai bên
[16],[17], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng trứng. Năm
1981, Alan Trouson thành cơng trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồng
trứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm làm tăng số lượng nỗn có được trong
mỗi chu kỳ và giúp dự đốn thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn. Điều này làm tăng
tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất nhiều [18].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intracytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [19]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp thụ

tinh ống nghiệm [19],[20],[21].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu nghiên
cứu điều trị vơ sinh bằng thụ tinh ống nghiệm, cịn tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung
ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh ống nghiệm ra đời. Cho đến
nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp này và hàng năm có
khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm được thực hiện với tỷ lệ thành công
chung từ 30% - 44% [16],[22].


14

1.3.2.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng thuốc tránh các
tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm sau
khi tiêm hCG 34 - 36h.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm [23],[24],[25],[26].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đốn thai nghén sau 2 tuần chuyển
phơi, siêu âm đầu dị âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phơi sau 4 tuần.
TTON
Nỗn

Kích thích buồng

trứng theo dõi
nang nỗn

Chọc hút trứng

Nuôi cấy
Chuyển phôi

TT

Thụ tinh


15

Hình 1.2. Các bước thụ tinh ống nghiệm [26]
1.1.4.3. Các kỹ thuật gây thụ tinh ống nghiệm
- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)
trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt
vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [23],[24].
-Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm
Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh ống nghiệm thông thường
nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào
tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác[15].
1.4. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM

Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số
lượng nang noãn trưởng thành tối đa. Sau đó sử dụng hCG để kích thích giai
đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thời điểm

hút nỗn. Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh
LH, khi các nang nỗn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thối triển,
hồng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH
trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớn trong
các phác đồ kích thích buồng trứng [27],[28].
1.4.1. Phác đồ clomiphen citrat + gonadotropins
FSH/hMG thường được sủ dụng liên tiếp hoặc đồng thời với clomiphen
citrat. Sau đó theo dõi sự phát triển nang nỗn bằng siêu âm và xét nghiệm nội
tiết. Phác đồ này thường có tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thành công
thấp. Do vậy, phác đồ này hiện nay không sử dụng trong IVF
1.4.2. Phác đồ gonadotropins đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng trong
IVF được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [29]. Phác đồ này hiện ít dùng do


16

khơng kiểm sốt được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến
hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành cơng [30], [31]. Chính vì điều này
mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF đều phối hợp FSH
với GnRH đồng vận hoặc đối vận.
1.4.3. Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng GnRH
agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hồn tồn hiện tượng
phóng nỗn và hồng thể hóa sớm, làm tăng số nỗn thu được trong một chu kỳ
và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến,
đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn.
1.4.3.1. Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):
Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh sau đó phối hợp với FSH thì liều

Diphereline giảm một nửa cịn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo
dài 10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang nỗn có đường kính ≥ 18
mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của nỗn.
Thực hiện hút nỗn 36 giờ và chuyển phơi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ
này là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bênh nhân tiên lượng đáp ứng bình
thường đối với kích thích buồng trứng [5],[27],[28]. Đây là phác đồ sử dụng
nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ IVF và
tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [32].
1.4.3.2. Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):
Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh. Theo
dõi sự phát triển nang nỗn, hút nỗn và chuyển phơi giống như trong phác đồ
dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với
kích thích buồng trứng [5],[27],[28]. Phác đồ ngắn được chỉ định cho bệnh nhân


17

tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng.
1.4.3.3. Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins
Mấy năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng
trứng trong hỗ trợ sinh sản. GnRH antagonit ngăn ngừa được đỉnh LH trong
kích thích buồng trứng. Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn
hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài. Al- Iany H [3 3] nghiên
cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH agonist với phác đồ GnRH antagonist
cho thấy 2 phác đồ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê về tác dụng ngăn
ngừa đỉnh LH. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng
thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn
ở phác đồ GnRH antagonist. Tuy nhiên, theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên của Lainas và cộng sự [34] so sánh sử dụng GnRH antagonist và

phác đồ ngắn với GnRH agonist cho những bệnh nhân tiên lượng đáp ứng
kém với kích thích buồng trứng, các tác giả cho thấy phác đồ dùng GnRH
antagonist có tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy rate) cao hơn so với
phác đồ ngắn (12,2% so với 4,4%, p <0,048).
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRHa
phối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp với
gonadotropins.
1.5. CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG THỤ
TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Tác dụng ở vùng dưới đồi: các thuốc được sử dụng để kích thích buồng
trứng bao gồm GnRH đồng vận (GnRH agonist) và GnRH đối vận (GnRH
antagonist). Tác dụng ở tuyến n: có các thuốc kích thích buồng trứng như
clomiphen citrat. Tác dụng lên buồng trứng: có các thuốc gonadotropins.
Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đồng vận phối hợp với
gonadotropins là phác đồ được sử dụng lâu năm nhất và hiện nay vẫn được sử
dụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới và Việt Nam vì tính hiệu quả và an tồn


18

cao của phác đồ này.
Các thuốc kích thích buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm
GnRH đồng vận và các gonadotropins.
1.5.1. GnRH đồng vận
1.5.1.1. Nguồn gốc và cấu trúc của GnRH đồng vận
GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến n tổng hợp và giải
phóng FSH và LH. GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 amino
acid. Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10. Tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH đồng vận

đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline.
1.5.1.2.Cơ chế tác dụng:
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến n
và kích thích tuyến n giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác dụng
này đạt cao nhất vào pha nang nỗn. Sau đó khi sử dụng GnRH agonist kéo dài từ
một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc làm giảm số
lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation) dẫn tới giảm hàm
lượng FSH và LH [5], [15], [39].
Hughes [38] nghiên cứu phân tích thống kê (meta- analysis) về sử dụng
GnRH đồng vận cho thấy thuốc này không chỉ làm giảm tỷ lệ chu kỳ phải huỷ
bỏ mà còn làm tăng số lượng noãn. Cả 2 yếu tố này đều làm cải thiện tỷ lệ thai
lâm sàng.
GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hàng ngày, hoặc
tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi. Cho tới nay, có nhiều cơng trình
nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị có hiệu quả trong
thụ tinh trong ống nghiệm [33].
1.5.1.3. Chỉ định của GnRH đồng vận
•

Chỉ định trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản: GnRH đồng vận kết hợp với FSH


19

để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.
•

Chỉ định trong lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung: do GnRH đồng vận ức
chế trục dưới đồi – tuyến yên- buồng trứng và ức chế estrogen

1.5.1.4. Chống chỉ định của GnRH đồng vận
Chống chỉ định khi có thai.
1.5.1.5. Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận
Hiếm gặp, có thể có cảm giác bốc hoả, đau đầu, đau nửa đầu.
1.5.1.6. Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong thụ tinh trong ống
nghiệm
•

Diphereline 0,1 mg (triptorelin)
- Dược động học của Diphereline 0,1 mg: Sau khi tiêm dưới da 0,1 mg thì

Diphereline nhanh chóng được hấp thu. Thời gian tối đa để đạt hàm lượng đỉnh
trong huyết thanh là 0,63 ± 0,26 giờ
Thời gian bán huỷ là 7,6 ± 1,6 giờ. Độ thanh thải = 161,7± 28,6 ml/phút [34].
- Áp dụng lâm sàng của Diphereline 0,1 mg: sử dụng trong phác đồ dài
và phác đồ ngắn.
1.5.2.Gonadotropins
1.5.2.1.Nguồn gốc và cấu trúc của Gonadotropins
Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ nữ
có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùy trước
tuyến yên và gọi tên là gonadotropin hoặc Prolan.
Năm 1930, Zondek đã tìm thấy gonadotropin trong nước tiểu của phụ nữ
mãn kinh [37].
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh
chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn
kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu tiên có


20

nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [37].
Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh nhân
vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel. [37] hMG
bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử dụng rộng rãi
trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy nhiên chế phẩm này có
bất lợi là chứa LH gây hồng thể hố sớm, thành phần và hoạt tính sinh học giữa
các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein khơng cần thiết [39], [40].
Gonadotropin có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo
đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là Menogon, Pergonal, Repronex,
Humegon [41], [42].
FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết không
phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị a và b và vài chuỗi carbohydrate
phụ. Tiểu đơn vị a của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là 92 amino acids.
Tiều đơn vị b của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide. Tiểu đơn
vị b của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6 cầu nối disulfide.
Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của gonadotropin [42].
1.5.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins
Gonadotropin có nguồn gốc từ thuỳ trước tuyến yên bao gồm FSH và LH.
Gonadotropin nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chorionic gonadotropin) đều
được sử dụng để kích thích phóng nỗn. LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng
tổng hợp androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen
chuyển hóa thành estradiol ở tế bào hạt của nang nỗn. FSH kích thích sự
phát triển của nang nỗn và hoạt động của enzym tạo vòng thơm trong tế bào
hạt [27].
Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, FSH kích thích sự phát triển và
trưởng thành của nang nỗn và noãn. Khi nang noãn phát triển, sẽ tạo ra
estrogen với lượng gia tăng. Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giải


21

phóng LH. Do đó gây vỡ nang kèm theo phóng nỗn và chuyển nang thành
hồng thể chế tiết progesteron . Đỉnh LH để khởi phát phóng nỗn và làm cho
nỗn trưởng thành và làm phát triển hoàng thể. Khi dùng chế phẩm có hoạt tính
như đỉnh LH thì chúng ta cịn kiểm sốt được sự phóng nỗn, vì sự phóng noãn xảy
ra sau đỉnh LH khoảng 36 giờ. Cấu trúc của hCG tương tự như LH và nó hoạt
động qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH. Sản phẩm hCG có nguồn gốc
nước tiểu như Pregnyl, Profasi tiêm bắp với liều 5000IU hoặc 10000 IU. Sản phẩm
hCG tái tổ hợp như Ovidel, Ovitrelle tiêm dưới da 250 mcg. Cả 2 sản phẩm này có
hiệu quả tương tự như nhau. Liều hCG càng thấp thì làm giảm nguy cơ hội chứng
q kích buồng trứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [27].
Trong khi hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thành nang nỗn thì
cả LH và GnRH agonist cũng được sử dụng. Sử dụng LH trong lâm sàng để làm
trưởng thành nang noãn bị hạn chế do cần một liều lượng lớn và thời gian bán
hủy ngắn hơn so với hCG. GnRH agonist cũng được sử dụng và nó có tác dụng
kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến n và có tính sinh lý hơn và làm giảm khả
năng bị quá kích buồng trứng [27].
1.5.2.3. Chỉ định của gonadotropins
- Chỉ định dùng gonadotropin để điều trị vơ sinh do khơng phóng nỗn và
kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản [44].
1.5.2.4. Chống chỉ định của gonadotropins
- Chống chỉ định trong các trường hợp: Khối u BT, vú, tử cung, tuyến yên
hoặc vùng dưới đồi. Có thai và cho con bú. Ra máu âm đạo không rõ nguyên
nhân. Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc. Suy buồng trứng nguyên
phát. Dị dạng sinh dục. U xơ tử cung [44].
1.5.2.5. Tác dụng không mong muốn của gonadotropins
- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnh
nhân bị buồng trứng đa nang [27].

22

- Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa
- Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằng
gonadotropin. Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa thai là
25% [27].
- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì.
1.5.2.6.Các thuốc gonadotropins thường

ung trong thụ

tinh trong ống nghiệm
 FSH tái tổ hợp: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β

(Puregon), đường tiêm dưới da.
•

Dược động học của FSH tái tổ hợp

Do bản chất là “ung“hi“ide nên các chất gonadotropin này bị phân huỷ ở
đường tiêu hố, do đó phải “ung dưới dạng tiêm. “ung“hi tiêm dưới da hoặc
tiêm bắp, follitropin α và β được hấp thu chậm. Hàm lượng đỉnh đạt được
khoảng 12 giờ sau khi tiêm. Follitropin đào thải chậm ra ngoài cơ thể 12- 70 giờ.
Khoảng 1/8 liều follitropin đào thải vào nước tiểu.
•

Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp

Liều lượng tuỳ theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp
trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là

hội chứng buồng chứng đa nang. Thông thường, liều khởi đầu kích thích buồng
trứng trong thụ tinh ống nghiệm là 100-250 IU / ngày. Đối với buồng trứng đa
nang thì liều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày [25], [40].
Brinsden P [45] nghiên cứu so sánh giữa follitropin α và follitorpin β thì hiệu
quả lâm sàng về số lượng noãn và tổng liều FSH là tương đương giữa 2 nhóm.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hà [46], sự khác nhau khơng có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm thuốc về hàm lượng E 2 vào ngày tiêm hCG, số nang
nỗn trung bình, số phơi trung bình, tỷ lệ thai lâm sàng, thời gian kích thích
buồng trứng và tổng liều thuốc sử dụng.
 FSH nguồn gốc từ nước tiểu
FSH tái tổ hợp là thuốc được lựa chọn “ung đầu để kích thích buồng trứng


23

trong thụ tinh trong ống nghiệm ở các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm của
Việt Nam và trên thế giới. Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế
giới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như
Fostimon, Menopur được “ung để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong
ống nghiệm.
• Dược động học của FSH nguồn gốc từ nước tiểu
“ung“hi tiêm bắp liều duy nhất hMG, khoảng 8% liều sẽ bài tiết dưới
dạng không đổi trong nước tiểu. Sự chuyển hố chính xác của hMG chưa được
xác định đầy đủ [44].
•

Áp dụng lâm sàng của FSH nguồn gốc từ nước tiểu
Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khi sử dụng FSH tái tổ

hợp so với dạng chiết xuất từ nước tiểu [47].
 hCG

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng bột
pha với dung mơi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (“ung Organon), và Profasi
(“ung Serono). hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (“ung Serono). Một ống
tiêm pha sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5
ml tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.
•

Dược động học của hCG
“ung“hi tiêm bắp hCG nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanh tăng trong

vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài khoảng 36 giờ.
Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau khoảng 72 giờ.
“ung“hi tiêm bắp hCG, khoảng 10-12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24 giờ,
thuốc có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu tới 3-4 ngày [44].
Đối với hCG tái tổ hợp: sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố vào
dịch gian bào với thời gian bán hủy là 4,5 giờ. “ung“hi tiêm dưới da, thuốc
được thải ra khỏi cơ thể với thời gian bán hủy cuối khoảng 30 giờ, sinh khả dụng


24

tuyệt đối khoảng 40%.
•

Áp dụng lâm sàng của hCG
hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang nỗn

trong kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm. hCG “ung với liều
từ 5000 đến 10000IU hoặc một ống Ovitrelle 250 mcg.
Trong hỗ trợ pha hoàng thể hCG dùng liều 1500 IU cách ngày. Hút noãn
được thực hiện sau khi tiêm hCG 35-36 giờ. Các nghiên cứu cho thấy khơng có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hCG nguồn gốc từ nước tiểu và HCG tái
tổ hợp [27].
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phác đồ ngắn trong
thụ tinh ống nghiệm

Gần đây trên thế giới và Việt Nam đã có một số nghiên cứu về phác đồ
ngắn trong thụ tinh ống nghiệm.
Tác giả Đào Lan Hương (2014), nghiên cứu trên 110 đối tượng dùng phác
đồ ngắn/hMG và 110 đối tượng sử dụng phác đồ ngắn/rFSH cho thấy:
Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tương đương so với phác đồ ngắn/rFSH về:
Sự đáp ứng của buồng trứng, độ dày của niêm mạc tử cung, số nang nỗn ≥
14mm ngày tiêm hCG, số phơi trung bình, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai
lâm sàng/chu kỳ, tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi.
Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với phác đồ
ngắn/rFSH về: Số noãn trung bình, chất lượng phơi, số phơi đơng, số cu kỳ có
phơi đơng, tổng liều FSH, chi phí điều trị thấp hơn, giảm tỷ lệ đáp ứng kém ở
nhóm có tiền sử đáp ứng kém ở chu kỳ trước.
Theo tác giả Jianping Ou (2015) tỷ lệ có thai lâm sàng của phác đồ ngắn
theo từng độ tuổi: <31 tuổi, 31-35 tuổi, 36-40 tuổi, và >40 tuổi lần lượt là:
33,33%, 24,58%, 22,49% và 8,72%.
Theo nghiên cứu của Mao GH và cộng sự (2014) trên 175 đối tượng cho


25

kết quả: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ ngắn và phác

đồ dài.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm những bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh
trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản từ năm 2016-2017 phù hợp với
tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bao gồm tất cả các bệnh nhân được làm thụ tinh trong ống nghiệm kích

thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Các bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng các phác đồ khác như phác

đồ dài,phác đồ antagonist.
• Các trường hợp cho nhận nỗn.
• Các trường hợp tinh trùng được lấy từ phương pháp chọc hút mào tinh.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Đánh giá kết quả
thụ tinh trong ống nghiệm trên đối tượng nghiên cứu được thực hiện bằng
phác đồ ngắn.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính theo cơng thức:

n = Z (21−α / 2 )

p(1 − p)
(εp) 2