NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ có HUYẾT KHỐI sâu các CHI và kết QUẢ điều TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

MINH HIN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Có HUYếT KHốI SÂU
CáC CHI Và KếT QUả ĐIềU TRị

LUN VN THC S Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRNG I HC Y H NI

MINH HIN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Có HUYếT KHốI SÂU
CáC CHI Và KếT QUả ĐIềU TRị
Chuyờn ngành: ung thư
Mã số: 60720149
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Cẩm Phương
2. TS. Trịnh Lê Huy

HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau
Đại học, Bộ mơn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc cùng các
khoa phòng bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện thuận lợi tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận
văn này.
Với tất cả lịng kính trọng và biết ơn chân thành, tơi xin bày tỏ lịng biết
ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Phạm Cẩm Phương và TS Trịnh Lê Huy, người
thầy trực tiếp hướng dẫn tôi và đã dành nhiều thời gian, tâm huyết của mình
giúp đỡ dìu dắt tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Để hoàn hoàn thành cuốn luận văn này tơi cũng đã nhận được nhiều ý
kiến đóng góp q báu của các anh chị, đồng nghiệp. Tơi xin bày tỏ lịng biết
ơn sâu sắc tới TS Hồng Bùi Hải trưởng khoa Hồi sức Cấp Cứu Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội, Thạc Sỹ Nguyễn Tuấn Hải khoa C6 Viện Tim mạch Việt
Nam đã nhiệt tình giúp đỡ và chỉ cho tơi những hướng đi trong q trình thực
hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong các Hội đồng đã có nhiều góp ý quý
báu và tận tình giúp đỡ tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cám ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng toàn thể khoa
Ung Bướu và Điều trị Giảm nhẹ - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã tạo
điều kiện và hỗ trợ tôi trong suốt hai năm học tập.

Xin chân thành cảm ơn công sinh thành dưỡng dục của cha mẹ; cám ơn
chồng yêu, con những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tơi, giúp đỡ
động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.
Tôi xin cám ơn bạn bè, đồng nghiệp đã ln giúp đỡ, động viên khích lệ
tơi trong q trình học tập.
Tơi xin chân thành cám ơn!
Học viên
Đỗ Minh Hiền

LỜI CAM ĐOAN


Tơi là Đỗ Minh Hiền, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Phạm Cẩm Phương và TS. Trịnh Lê Huy.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019
Người làm luận văn

Đỗ Minh Hiền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCTT

: Bạch cầu trung tính

BN

: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic obstructive pulmonary disease)

cs

: Cộng sự

ĐMP

: Động mạch phổi

Hb

: Huyết sắc tố (Hemoglobin)

HC

: Hồng cầu

TC

: Tiểu cầu

HCT

: Dung tích hồng cầu (Hematocrit)
(Thể tích hồng cầu trên thể tích máu tồn bộ)

HK

: Huyết khối

HKTM

: Huyết khối tĩnh mạch

HKTMN

: Huyết khối tĩnh mạch nông

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD

: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dứoi

HKTMSCT

: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên

Hs-CRP

: Protein C phản ứng siêu nhạy
(High sensitivity C-Reactive Protein)

MSCT

: Chụp cắt lớp đa dãy
(Multiple slice computed tomography)

NOAC

: Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới

OR(CI 95 %)

: Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95 %
Odds ratio (95% confidence intervals)


TBMN

: Tai biến mạch não

TC

: Tiểu cầu

TM

: Tĩnh mạch

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới

TTHKTM

: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

UFH

: Heparin không phân đoạn (Unfractioned heparin)

HTLPTT

: Heparin trọng lượng phân tử thấp

X ±SD

: Trung bình ±độ lệch chuẩn

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

INR

: International Normalized Ratio
(Thời gian prothrombin được chuẩn hóa)

NYHA

: New York Heart Association (Hội tim mạch học Hoa Kỳ)

NCCN

: National Comprehensive Cancer Netwwork
(Mạng lưới điều trị ung thư quốc gia toàn diện)

TDD

: Tiêm dưới da


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Các vấn đề liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu...............................3
1.1.1. Khái niệm..........................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch........................3
1.1.3. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.....................................5
1.1.4. Chẩn đoán ung thư...........................................................................12
1.2. Đánh giá nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân

ung thư................................................................................................13
1.2.1. Thang điểm Khorana cho BN ung thư điều trị hóa chất.....................13
1.2.2. Đánh giá các nguy cơ HKTMS khác trên bệnh nhân ung thư:...........13
1.3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu các chi............................................14
1.3.1. Với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vùng chậu hông, tĩnh mạch chủ
dưới, vùng đùi, khoeo.....................................................................14
1.3.2. Với huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân..........................................14
1.3.3. Cách sử dụng kháng đông điều trị HKTMS các chi...........................14
1.4. Ung thư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.....................................17
1.4.1 Sinh lý bệnh của TTHKTM ở bệnh nhân ung thư:.............................17
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
ung thư..........................................................................................19
1.5. Tình hình các nghiên cứu trong và ngồi nước về thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư...........................................................23
1.5.1. Trong nước......................................................................................23
1.5.2. Trên thế giới.....................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................26


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán.......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thời gian nghiên cứu và địa điểm.....................................................26
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................26
2.2.3. Xử lý số liệu....................................................................................27
2.3. Sai số.....................................................................................................27
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................27
2.5. Các biến số nghiên cứu.........................................................................28

2.5.1. Xác định các triệu chứng lâm sàng...................................................28
2.5.2. Các thang điểm................................................................................28
2.5.3. Các thông số siêu âm mạch..............................................................29
2.5.4. Xác định các đặc điểm bệnh ung thư.................................................29
2.5.5. Các chỉ số xét nghiệm......................................................................29
2.6. Các thông số của nghiên cứu................................................................29
2.6.1. Các triệu chứng HKTMSCD............................................................29
2.6.2. Chẩn đoán xác định ung thư.............................................................30
2.6.4. Xác định BN “đỡ” hay “ không đỡ” trên lâm sàng và trên siêu âm
Doppler hệ tĩnh mạch các chi..........................................................31
2.6.5. Xác định liều thuốc chống đông được điều trị ở bệnh nhân nội trú.....31
2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài...............................................................31
Đề tài đã được thông qua đề cương tháng 7/2018 tại Bộ môn Ung thư
Trường Đại Học Y Hà Nội.................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................33


3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................................33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...................................................33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính......................................................34
3.1.4. Đặc điểm tồn trạng.........................................................................34
3.1.5. Chỉ số BMI của bệnh nhân...............................................................35
3.1.6. Vị trí ung thư nguyên phát................................................................35
3.1.8. Giai đoạn bệnh ung thư ở bệnh nhân có HKTMS các chi..................36
3.1.9. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và chỉ số ECOG................................36
3.1.10. Các cơ quan di căn ở bệnh nhân ung thư mắc HKTMS các chi........37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư mắc huyết
khối tĩnh mạch sâu các chi..................................................................37
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo triệu trứng lâm sàng....................................37

3.2.2. Vị trí mắc huyết khối........................................................................38
3.2.3. Đặc điểm huyết khối........................................................................38
3.2.4. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên......................................39
3.2.5. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi dưới...........................................39
3.2.6: Vị trí đầu trên huyết khối tĩnh mạch chi dưới....................................40
3.2.7: Tính chất huyết khối.........................................................................40
3.2.8: Đặc điểm điều trị bệnh ung thư trước đó...........................................41
3.2.9: Xét nghiệm công thức máu trước điều trị..........................................41
3.2.11. Kết quả thang điểm Khorana..........................................................42
3.2.12. Liên quan giữa điểm Khorana và giai đoạn bệnh.............................42
3.2.13. Liên quan giữa điểm Khorana với tính chất huyết khối....................43
3.3. Nhận xét kết quả điều trị huyết khối.....................................................44
3.3.1. Phương pháp điều trị bằng thuốc chống đông nội viện......................44
3.3.2. Liều Enoxaparin một ngày điều trị nội viện......................................45
3.3.3. Đánh giá đáp ứng HKTMS các chi trên lâm sàng..............................45


3.3.4. Đánh giá kết quả hết HKTMS các chi trên siêu âm Doppler hệ TM..46
3.3.5. Đánh giá sống còn sau 3 tháng mắc HKTMS các chi:.......................46
3.3.6. Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo tuổi................................................47
3.3.7. Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo tính chất huyết khối........................47
3.3.8. Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo tình trạng tồn thân.........................48
3.3.9. Đánh giá đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi
dưới................................................................................................48
3.3.10. Đánh giá đáp ứng trên siêu âm theo giai đoạn bệnh ung thư............49
3.3.11. Kết quả điều trị theo tình trạng toàn thân qua siêu âm......................49
3.3.12. Kết quả điều trị ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi qua siêu âm. 50
3.3.13. Kết quả điều trị theo tính chất huyết khối đáp ứng trên siêu âm:......50
3.3.14. Sự tuân thủ duy trì thuốc chống đông của bệnh nhân ngoại trú........51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................52

4.1. Đặc điểm chung....................................................................................52
4.1.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................52
4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi....................................................................53
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính......................................................55
4.1.4. Đặc điểm toàn trạng và chỉ số BMI của bệnh nhân ung thư có HKTMS
các chi............................................................................................56
4.1.5. Tỷ lệ mắc các loại ung thư trong nghiên cứu....................................56
4.1.6. Giai đoạn bệnh ung thư ở bệnh nhân ung thư có HKTMS các chi.....58
4.1.7. Các cơ quan di căn ở BN ung thư mắc HKYMS các chi:..................58
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.....59
4.2.1. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng...................................59
4.2.2. Vị trí mắc huyết khối........................................................................60
4.2.3. Đặc điểm huyết khối........................................................................61
4.2.4. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên......................................61


4.2.5. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.....................................62
4.2.6. Phân bố theo vị trí đầu trên huyết khối..............................................62
4.2.7. Tính chất huyết khối.........................................................................62
4.2.8. Đặc điểm điều trị bệnh ung thư.........................................................63
4.2.9. Xét nghiệm công thức máu trước điều trị..........................................65
4.2.11. Kết quả thang điểm Khorana và các liên quan.................................66
4.3. Nhận xét kết quả điều trị huyết khối.....................................................66
4.4. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................73
KẾT LUẬN.....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch.....11

Bảng 1.2:

Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp......15

Bảng 3.1:

Tuổi bệnh nhân..........................................................................33

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................33

Bảng 3.3:

Chỉ số BMI của bệnh nhân........................................................35

Bảng 3.4:

Vị trí ung thư nguyên phát........................................................35

Bảng 3.5:

Liên quan giữa giai đoạn bệnh và chỉ số ECOG.......................36

Bảng 3.6:

Cơ quan di căn..........................................................................37

Bảng 3.7.

Phân bố bệnh nhân theo triệu trứng lâm sàng HKTMS các chi37

Bảng 3.8:

Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi..........................................38

Bảng 3.9.

Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi trên...................................39

Bảng 3.10:

Vị trí đầu trên huyết khối tĩnh mạch chi dưới...........................40

Bảng 3.11:

Tính chất huyết khối.................................................................40

Bảng 3.12:

Xét nghiệm công thức máu trước điều trị.................................41

Bảng 3.13.

Điểm Khorana ở bệnh nhân điều trị hóa chất...........................42

Bảng 3.14.

Liên quan giữa điểm Khorana và giai đoạn bệnh.....................42

Bảng 3.15.

Liên quan giữa điểm Khorana và tính chất huyết khối.............43

Bảng 3.16:

Liều Enoxaparin một ngày điều trị...........................................45

Bảng 3.17.

Đánh giá sống còn.....................................................................46

Bảng 3.18.

Đáp ứng lâm sàng theo tuổi......................................................47

Bảng 3.19.

Đáp ứng lâm sàng theo tính chất huyết khối.............................47

Bảng 3.20.

Đáp ứng lâm sàng theo tình trạng tồn thân.............................48

Bảng 3.21.

Đáp ứng lâm sàng theo vị trí huyết khối...................................48

Bảng 3.22.

Kết quả điều trị theo giai đoạn bệnh.........................................49

Bảng 3.23.

Kết quả điều trị theo ECOG.....................................................49

Bảng 3.24.

Kết quả điều trị ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi dưới....50

Bảng 3.25.

Kết quả điều trị theo tính chất huyết khối................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố theo giới..................................................................34

Biểu đồ 3.2:

Thang điểm toàn trạng bệnh nhân.........................................34

Biểu đồ 3.3:

Giai đoạn bệnh ung thư.........................................................36

Biểu đồ 3.4:

Vị trí huyết khối tĩnh mạch...................................................38

Biểu đồ 3.5:

Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi dưới..............................39

Biểu đồ 3.6:

Phương pháp điều trị bệnh ung thư.......................................41

Biểu đồ 3.7:

Phương pháp điều trị thuốc chống đông...............................44

Biểu đồ 3.8.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ.................................................44

Biểu đồ 3.9.

Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng...............................45

Biểu đồ 3.10.

Kết quả điều trị huyết khối....................................................46

Biểu đồ 3.11:

Sự tn thủ duy trì thuốc chống đơng của bệnh nhân ngoại trú.51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh lâm sàng HKTMSCD........................................................8
Hình 1.2 : Huyết khối hồn tồn TM..................................................................10
Hình 1.3: Huyết khối mới ở chân van TM......................................................10
Hình 1.4: ...Hình ảnh huyết khối dưới địn trái với sự tắc nghẽn gần như hồn
tồn..................................................................................................10
Hình 1.5. Chụp cắt lớp tĩnh mạch cánh tay cho thấy sự hiện diện huyết khối ở
tĩnh mạch nách................................................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh lý khá phổ biến, không chỉ gặp ở
chuyên khoa tim mạch. Bệnh hiện nay đã được chú ý đến nhiều hơn, với biến
chứng tắc động mạch phổi hay nhồi máu phổi, HKTMS là bệnh lý nặng nề có
thể gây tử vong đột ngột nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Bệnh gặp nhiều ở các chuyên khoa khác như nội khoa và ngoại khoa và đặc
biệt ngày càng được nhắc đến nhiều là bệnh lý ung thư.
Vào năm 1823, Jean Baptiste Bouillaud là thầy thuốc người Pháp đầu
tiên ghi nhận mối liên hệ giữa ung thư và huyết khối. Đến năm 1865, một
thầy thuốc người Pháp khác- Armend Trousseau nhận thấy mối liên hệ giữa
ung thư dạ dày và thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối. Những báo cáo này là
hồi chuông báo động về mối liên hệ giữa ung thư và TTHKTM [1],[2].

Cơ chế hình thành huyết khối trên bệnh nhân ung thư rất phức tạp và
do nhiều cơ chế gây nên. Một điều rất đáng chú ý là tỉ lệ bệnh nhân ung thư
có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nhồi máu phổi lên tới 20% [3]. Theo
Khorana và các cộng sự thì huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tử vong
hàng thứ 2 ở các bệnh nhân ung thư [4]. Hiện mức độ nghiêm trọng của thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư vẫn chưa được các bác sĩ ung
thư quan tâm đúng mức [5]. Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra bệnh
nhân bị mắc ung thư có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu gấp 4- 7 lần các
bệnh nhân không mắc ung thư [2]. Trong đó các loại ung thư như: ung thư tụy,
phổi, đường tiêu hóa, thận, vú, tuyến tiền liệt là những ung thư có nguy cơ hình
thành huyết khối cao nhất [6].
Ở các bệnh nhân ung thư có kèm theo bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu
thì việc điều trị bệnh ung thư phải song song với điều trị huyết khối tĩnh
mạch. Tùy thuộc vào bệnh ung thư, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể
trạng bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp mà có hướng điều trị cụ thể.


2

Tại Việt Nam, cho đến nay, có rất ít nghiên cứu về mối tương quan giữa
bệnh ung thư và bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu các chi cũng như hướng dự
phòng, điều trị huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư. Vì vậy cũng gây
nhiều bất cập và chủ quan trong việc dự phòng và điều trị huyết khối. Với
mong muốn tìm hiểu đặc điểm, mối tương quan, hướng điều trị cho nhóm
bệnh nhân này. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư có huyết khối sâu các chi và
kết quả điều trị’’ nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư có huyết khối tĩnh mạch sâu các chi.
2. Nhận xét kết quả điều trị huyết khối trên nhóm bệnh nhân trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các vấn đề liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu
1.1.1. Khái niệm [7]
1.1.1.1. Huyết khối: là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất
hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu
đơng trong lịng mạch (bán tắc hay tắc mạch hồn tồn lịng mạch).
1.1.1.2. Huyết khối tĩnh mạch sâu: là tình trạng hình thành cục máu đơng
gây tắc một phần hoặc hồn tồn một hoặc nhiều tĩnh mạch sâu (TMS).
1.1.1.3. Huyết khối tĩnh mạch nông: là huyết khối xảy ra ở hệ TM nông,
liên quan đến TM hiển lớn (TM hiển trong), TM hiển nhỏ (TM hiển ngoài).
1.1.1.4. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: là thuật ngữ chung của hai thể lâm
sàng của cùng một bệnh là tắc ĐMP và HKTMS các chi. Vì HKTMS hình thành
trước trong các TM sâu ở chân, sau đó các phần tử từ HK bong ra, đi theo tĩnh
mạch chủ dưới (TMCD) vào buồng tim phải và làm tắc nhánh ĐMP [7], [8].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [9], [10]
Năm 1846, Virchow lần đầu tiên ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khối
tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi. Ông cũng là người đưa ra cơ chế hình
thành TTHKTM. “Tam giác Virchow” với 3 nguyên nhân kinh điển được
mô tả đến nay vẫn cịn được cơng nhận gồm: ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch,
trạng thái tăng đơng và tổn thương thành mạch. Trong đó vai trị chính là hai
yếu tố đầu tiên.
1.1.2.1. Ứ trệ tĩnh mạch
Dịng chảy bình thường của máu trong hệ tuần hồn có tác dụng hịa
lỗng và cuốn trơi những yếu tố hoạt hóa đơng máu duy trì cân bằng q trình
hoạt hóa và ức chế đơng máu.

4

Mọi tình trạng gây ứ trệ dịng chảy của máu như bất động lâu ngày,
chèn ép mạch máu do khối u, sốc... sẽ làm tăng nồng độ tiểu cầu và các yếu tố
đông máu tại chỗ. Máu ứ trệ lại trong các xoang van TM thuận lợi cho việc
đóng lớp tiểu cầu, fibrin, bạch cầu tạo nên huyết khối. Suy tim xung
huyết, béo phì, thai nghén hình thành HKTMS thuộc nhóm cơ chế này.
1.1.2.2. Trạng thái tăng đơng
Gặp trong trường hợp có chất chống đơng lupus, hội chứng thận hư, và
các bệnh lý tăng đơng di truyền.
 Vai trị của các yếu tố hoạt hoá và các chất ức chế đơng máu
- Các yếu tố hoạt hố đơng máu chuyển prothrombin thành thrombin.
Khi thrombin được sản xuất quá nhiều sẽ gây kết tập tiểu cầu và chuyển
fibrinogen thành fibrin không hồ tan.
- Các yếu tố đơng máu bình thường được ức chế bởi các chất ức chế
sinh lý: antithrombin III, protein S và protein C. Thiếu các chất này gây
nguy cơ mắc huyết khối.
 Vai trò của tiêu fibrin
- Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức, được các tế bào nội mạc tổng
hợp và giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrine thành
plasmine. Chất này phá huỷ fibrine và chuyển nó thành các sản phẩm thoái
hoá của fibrin.
1.1.2.3. Tổn thương thành mạch
Khi có tổn thương nội mơ (lớp áo trong) tĩnh mạch: do đặt ống thông
(catheter) để lưu, do tiêm đường tĩnh mạch các chất có tính kích thích, do các
yếu tố vật lý hóa học, nhiễm khuẩn, miễn dịch và ở những người nghiện ma
túy tiêm chích tĩnh mạch... Thành mạch tổn thương tại chỗ sẽ có sự kết
dính tiểu cầu với chỗ nối nội mơ và hình thành mạng lưới fibrin gây hình

thành HK.


5

1.1.3. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Huyết khối tĩnh mạch sâu của chi trên thường không có triệu chứng hoặc
các dấu hiệu lâm sàng là khơng đặc hiệu do vậy chúng tôi chủ yếu đưa ra các
chẩn đoán cho huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
1.1.3.1. Khai thác yếu tố nguy cơ
Từ 3 cơ chế gây HKTMS của Virchow dẫn đến các YTNC gây HKTMS
bao gồm:
 Yếu tố nguy cơ tạm thời
Ngoại khoa:
Nguy cơ cao gồm phẫu thuật chấn thương, chỉnh hình chi dưới, phẫu
thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở những BN có kèm theo YTNC khác.
Nguy cơ trung bình: phẫu thuật lớn ở BN khơng có kèm YTNC khác.
Nguy cơ thấp: phẫu thuật nhỏ, dưới 60 phút ở BN trẻ (dưới 40 tuổi)


6

không kèm YTNC khác [11].
Nội khoa:
- Bất động nằm liệt giường
- Đột quỵ.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Suy tim cấp (NYHA III, IV), suy tim xung huyết.

- Suy hô hấp cấp.
- Tiền sử bị thuyên tắc HKTM
- Bệnh lý ác tính: ung thư đang tiến triển, đặt Catheter tĩnh mạch
trung tâm để tiêm truyền điều trị hóa chất.
- Điều trị ung thư bằng hormon liệu pháp hay xạ trị.
- Lớn tuổi (> 65).
- Bệnh viêm đại tràng.
- Hội chứng thận hư.
- Rối loạn tăng sinh tủy.
- Tiểu Hemoglobin kịch phát về đêm.
- Thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 đối với người Việt Nam).
- Hút thuốc.
- Giãn tĩnh mạch [11].
Sản khoa
- Phẫu thuật sản phụ khoa
- Có thai và sau sinh.
- Dùng thuốc ngừa thai có Estrogen/ điều trị hormon thay thế.
- Dùng thuốc điều hoà thụ thể Estrogen chọn lọc [11].
 Các yếu tố di truyền
- Bệnh tăng tiểu cầu tiên thiên hay mắc phải.
- Đột biến yếu tố V Leyden (Kháng Protein C hoạt hóa).


7

- Thiếu hụt Protein C và/ hoặc Protein S
- Thiếu hụt antithrombin III
- Rối loạn fibrinogen trong máu.
- Hội chứng kháng Phospholipid
- Tăng Homocystein máu [11].

1.1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Nhiều khi các triệu chứng HKTMS các chi không đặc hiệu, có thể có
những biểu hiện sau ở bên chân, tay bị huyết khối:
Đau: HK ở chi dưới đau vùng cẳng chân và/ hoặc vùng đùi, HK ở chi
trên sẽ là vùng cánh tay, vai cổ hoặc nách, vị trí thay đổi, xuất hiện tự
nhiên, đau tăng khi sờ.
Hoặc chỉ có cảm giác như bị bó chặt hoặc thấy nặng chân/ tay, cảm
giác căng tức chân/ tay.
1.1.3.3. Triệu chứng thực thể
Khám và so sánh ở cả hai chân
- Tím nhẹ bàn chân, thay đổi màu sắc da, hoặc nổi ban đỏ.
- Sưng to một bên chi bị bệnh.
- Tăng nhiệt độ tại chỗ một bên chi bị bệnh
- Tăng thể tích bắp chân/tay (đo chu vi bắp chân hay đùi/ tay hay bắp
tay mỗi ngày) > 3cm
- Phù mắt cá chân.
- Giảm sự đu đưa thụ động, tăng trương lực cơ một bên chân.
- Giãn tĩnh mạch nông.
- Đau dọc đường đi của tĩnh mạch khi sờ nắn.
- Viêm mô tế bào.


8

Viêm mơ tế bào là một chẩn đốn lâm sàng bao gồm nhóm các triệu
chứng đỏ, sưng phù, tăng nhạy cảm khu trú ở một vùng da và mô dưới da
kèm theo triệu chứng toàn thân sốt hay mệt mỏi khó chịu [12].
- Dấu hiệu Hopmans:
Duỗi thẳng chân bệnh nhân, gấp đột ngột bàn chân. Nếu xuất hiện
đau vùng bắp chân tức Hopman (+).

- Nghiệm pháp bóp khối cơ sau cẳng chân
Bóp nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân từ sau ra trước. Nếu có HKTMS
vùng cẳng chân thì bệnh nhân thường có cảm giác đau.
-Các triệu chứng mạn tính: Hội chứng hậu huyết khối, suy tĩnh mạch,
loét hoại tử chi.
-Triệu chứng tồn thân có tắc ĐMP hoặc tăng áp phổi mạn tính với
triệu trứng lâm sàng thường gặp là khó thở, có thể sốt nhẹ, mạch nhanh.
Thuyên tắc phổi xảy ra ở bệnh nhân HKTMS chi trên tỷ lệ thấp hơn
nhiều so với ở bệnh nhân bị HKTMS chi dưới (4 % so với 10 %) [13].

Hình 1.1. Hình ảnh lâm sàng HKTMSCD [11]
1.1.3.4. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch
sâu các chi
 Xét nghiệm D-Dimer


9

Là sản phẩm q trình thối hóa fibrin nội sinh. Nồng độ D-Dimer
trong máu tăng trong những tình trạng có tăng sự hình thành fibrin.
D-Dimer tăng trung bình 8 lần ở BN chẩn đốn thun tắc huyết khối
so với nhóm BN bình thường. Nồng độ giảm xuống cịn một phần tư giá trị
ban đầu vào giữa tuần thứ 1-2, nhất là khi điều trị với kháng đơng. Giá trị
bình thường<500 ng/ml.
Tuy nhiên D-Dimer cũng tăng trong các trường hợp không có thuyên
tắc huyết khối như phẫu thuật, xuất huyết, chấn thương, sốc nhiễm trùng, cao
tuổi và có thai.
Là xét nghiệm có giá trị chẩn đốn loại trừ cao TTHKTM nhưng có giá
trị dự báo dương tính thấp [14], [15], [16].
Siêu âm Doppler tĩnh mạch [17]

Siêu âm Doppler tĩnh mạch là kỹ thuật khơng xâm hại, có thể làm
thường qui, có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao, lý tưởng để đánh giá tĩnh mạch
đùi chung và tĩnh mạch khoeo. Siêu âm TM chỉ có giá trị thấp trong phát hiện
HKTMS ở bắp chân [18]. Như vậy siêu âm Doppler TM có giá trị cao chẩn
đốn HKTMSCD nếu được làm bởi bác sĩ được đào tạo cơ bản.
Dấu hiệu trên siêu âm xác định có HKTMSCD
Dấu hiệu trực tiếp
- Tĩnh mạch ấn khơng xẹp hoặc xẹp khơng hồn tồn
- Nhìn thấy có khối trong lịng mạch khơng thay đổi, ít nhiều cản âm,
với mật độ âm thay đổi.
- Giảm tốc độ tuần hồn ở phía trên chỗ bị tắc, khơng thấy sự biến đổi
theo hơ hấp của dịng chảy TM, TM có thể giãn, khó ấn xẹp hơn bên đối diện.
Nếu HK khơng gây tắc hồn tồn thì vẫn nhìn được dịng chảy quanh HK
tốc độ tăng và có khảm màu nhưng không thấy thay đổi theo nhịp thở,
không tăng tốc khi bóp cơ vùng thượng lưu.


10

- Tăng tốc độ tuần hoàn trong các nhánh TM bàng hệ (như TM hiển ở
chi dưới)

Hình 1.2 : Huyết khối hồn tồn TM . Các hình cắt ngang tĩnh mạch khoeo phải
cho thấy TM không thể ép xẹp được do có HK cấp tính (Hình bên trái), bên phải
là doppler màu ngấm 1 phần lòng TM khi TM bị tắc khơng hồn tồn [19]

Hình 1.3: Huyết khối mới ở chân van TM [20]


11

Hình 1.4: Hình ảnh huyết khối dưới địn trái với sự tắc nghẽn gần như
hồn tồn[13]

Hình 1.5. Chụp cắt lớp tĩnh mạch cánh tay cho thấy sự hiện diện huyết
khối ở tĩnh mạch nách [13]
Trong trường hợp có HKTMSCD:
- Xác định vị trí HK, đặc biệt là đầu trên của HK
- Sự lan rộng của HKTM ở hệ thống tĩnh mạch chi dưới
- Đặc điểm của HK
Hồn tồn/ Khơng hồn tồn
Di động/ Bám dính
Thuần nhất/ Khơng thuần nhất
Mới/ Cũ
Bảng 1.1: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch [19]