QUY TRÌNH, THỦ tục KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THÁI BÌNH năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THỊ LAN

QUY TRÌNH, THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2019
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Hà Nội – Năm 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


PHẠM THỊ LAN

QUY TRÌNH, THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2019
Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện
Mã số: 8720802
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

PGS.TS. Vũ Khắc Lương

GS.TS. Trương Việt Dũng

Hà Nội – Năm 2019


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
BS
BV
BYT

Bảo hiểm y tế
Bác sỹ
Bệnh viện
Bộ y tế

CB

Cán bộ

CLS

Cận lâm sàng

CSHT

Cơ sở hạ tầng

ĐDV

Điều dưỡng viên

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

NB

Người bệnh

QT
TT
TTBYT

Quy trình
Thủ tục
Trang thiết bị y tế


ii

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................6
Chương 1. 8
TỔNG QUAN..................................................................................................8
1.1. Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú.....................................................8
1.3. Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh tại các bệnh viện hiện nay........12
Bản đô 1.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình...........................................19
Chương 2 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................20
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................34
3.1.2. Nghiên cứu định tính...........................................................................35
DỰ KIẾN BÀN LUẬN,.................................................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................44
Bàn luận, kết luận và kiến nghị theo kết quả đề tài...................................44
1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................45
2. Mơ tả quy trình, thủ tục KCB BHYT ngoại trú tại khoa khám bệnh
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình...............................................................45
3. Thuận lợi, khó khăn thực hiện, thủ tục KCB BHYT ngoại trú tại khoa
khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình...........................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................46


iii

DANH MỤC BẢNG


iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


v

DANH MỤC HỘP


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ
thống các chính sách an sinh xã hội ở nước ta nó mang ý nghĩa nhân đạo và
có tính chia sẻ cộng đồng, vì vậy BHYT luôn được Đảng và Nhà nước quan
tâm, được triển khai trên phạm vi cả nước . Hệ thống chính sách pháp luật về
BHYT ở Việt Nam đã từng bước hoàn thiện, đã tạo nên những thay đổi quan
trọng khơng chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến
nhiều mặt trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân , .
Hiện nay số người tham gia BHYT ngày càng tăng tỷ lệ bao phủ đạt
87,6% dân số . Công tác tổ chức khám chữa bệnh (KCB) và thanh tốn chi
phí KCB BHYT đã được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục trong
KCB. Các bệnh viện trên toàn quốc đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng
thêm phịng khám, triển khai hệ thống cơng nghệ thơng tin… Tuy nhiên, trong
q trình thực hiện chính sách BHYT có một số vướng mắc trong việc triển
khai và thực hiện KCB BHYT, đặc biệt về quy trình, thủ tục KCB BHYT,
chưa đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT. Ước
tính khoảng 44% người khảo sát cho rằng có quá nhiều thủ tục khi đi KCB
hoặc thủ tục thanh toán BHYT phức tạp .
Thực tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, quy trình khám bệnh đã
được cải tiến liên tục như cải tạo cơ sở hạ tầng, tăng thêm phòng khám, tăng
cường ứng dụng công nghệ thông tin, nhân viên hướng dẫn, cải tiến quy trình

lấy mẫu xét nghiệm . Tuy nhiên, phần mềm quản lý chưa hồn thiện, các kết
quả chẩn đốn hình ảnh chưa được liên thơng, phần mềm qt thẻ cịn chậm
thông tin nhiều khi không khớp, thời gian chờ khám của người bệnh (NB)
BHYT còn cao, thủ tục KCB BHYT còn rườm rà, thiếu sự thống nhất giữa
bệnh viện và cơ quan BHYT. Thực trạng quy trình, thủ tục khám chữa bệnh


ngoại trú cho bệnh nhân BHYT tại khoa khám bệnh thực hiện như thế nào?
Liệu rằng người bệnh có thẻ BHYT và chính cán bộ y tế (CBYT) tại bệnh
viện gặp thuận lợi, khó khăn gì trong thực hiện quy trình, thủ tục trên? Những
việc làm được và chưa làm được của bệnh viện trong việc thực hiện quy trình,
thủ tục này là gì? Nghiên cứu sẽ góp phần cải tiến quy trình, thủ tục trên đây
đồng thời nâng cao chất lượng KCB, tăng sự hài lòng của CBYT cũng như
NB.
Vì vậy, đề tài: "Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại
trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2019" được tiến hành..
với 2 mục tiêu:
1. Mơ tả thực hiện quy trình, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2019.
2. Khó khăn, thuận lợi trong thực hiện quy trình thủ tục khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế trên đây.


Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú
1.1.1. Khái niệm về quy trình
Quy trình là trình tự (thứ tự, cách thức) thực hiện một hoạt động đã
được quy định, mang tính chất bắt buộc đáp ứng những mục tiêu cụ thể của
hoạt động quản trị (quản lý và cai trị) .

1.1.2. Hướng dẫn của Bộ y tế quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh
Bước 1: Tiếp đón người bệnh
+ Lấy số thứ tự để làm thủ tục khám bệnh.
+Xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế
(BHYT), giấy tờ tùy thân có ảnh, hồ sơ

chuyển viện hoặc giấy hẹn

tái khám.
+ Nhận phiếu khám bệnh và số thứ tự tại buồng khám.
Bước 2: Khám lâm sàng và chẩn đoán
Khám lâm sàng, chẩn đoán và chỉ định điều trị
+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh.
+ Vào khám khi được thông báo.
Khám lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán và chỉ định điều trị
+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh.
+ Vào khám khi được thông báo.
+ Nhận phiếu chỉ định xét nghiệm từ bác sĩ khám.
+ Đến nơi lấy mẫu xét nghiệm, nộp phiếu chỉ định xét nghiệm và chờ
đến lượt.
+ Phối hợp với kỹ thuật viên xét nghiệm để lấy mẫu xét nghiệm.
+ Quay về buồng khám bệnh, chờ đến lượt.


+Nhận chỉ định điều trị, đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trả viện p
hí hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế
Khám lâm sàng, thực hiện kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn
bệnh và chỉ định điều trị
+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh.
+ Vào khám khi được thông báo.

+ Nhận phiếu chỉ định kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh từ bác sĩ khám.
+ Đến nơi làm kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, nộp phiếu chỉ định và chờ
đến lượt.
+ Phối hợp theo chỉ dẫn của kỹ thuật viên chẩn đốn hình ảnh để thực
hiện kỹ thuật.
+ Chờ nhận kết quả chẩn đốn hình ảnh, quay lại buồng khám và nộp kết
quả chẩn đốn hình ảnh cho buồng khám, chờ bác sĩ khám chẩn đoán và chỉ
định điều trị.
+ Nhận chỉ định điều trị hoặc đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trả viện
phí hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế.
Khám lâm sàng, thực hiện kỹ thuật thăm dị chức năng, chẩn đốn
bệnh và chỉ định điều trị
- Trách nhiệm của người bệnh
+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh.
+ Vào khám khi được thông báo.
+ Nhận phiếu chỉ định kỹ thuật thăm dò chức năng từ bác sĩ khám.
+ Đến nơi làm kỹ thuật thăm dò chức năng, nộp phiếu chỉ định và chờ
đến lượt.
+ Phối hợp theo chỉ dẫn của bác sĩ, kỹ thuật viên để thực hiện kỹ thuật.
+ Chờ nhận kết quả thăm dò chức năng và quay lại buồng khám.


+ Nộp kết quả chẩn đốn hình ảnh cho buồng khám, chờ bác sĩ khám
chẩn đoán và chỉ định điều trị.
+ Nhận chỉ định điều trị hoặc đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trả
viện phí hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế.
Các trường hợp thực hiện khám lâm sàng và có chỉ định làm 1, 2
hoặc 3 kỹ thuật cận lâm sàng phối hợp (xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh,
thăm dị chức năng), thực hiện kỹ thuật hoặc chuyển khám chuyên khoa
Người bệnh và bệnh viện phải thực hiện theo trình tự các bước như

trên, đồng thời, bác sĩ khoakhám bệnh hoặc nhân viên tại buồng khám phải
hướng dẫn cụ thể.
Bước 3: Thanh tốn viện phí
+ Nộp phiếu thanh toán (mẫu 01/BV).
+ Xếp hàng chờ đến lượt thanh toán.
+ Nộp tiền cùng chi trả và nhận lại thẻ BHYT
Bước 4: Phát và lĩnh thuốc
+ Nộp đơn thuốc tại quầy phát thuốc.
+ Kiểm tra, so sánh thuốc trong đơn và thuốc đã nhận.
+ Nhận đơn thuốc, thuốc và ký nhận.
1.2. Thủ tục KCB BHYT ngoại trú
1.2.1. Khái niệm về thủ tục
Thủ tục là phương thức, cách thức giải quyết cơng việc theo một trình
tự nhất định, một thể thống nhất bao gồm các nhiệm vụ liên quan chặt chẽ với
nhau nhằm đạt được kết quả mong muốn .
1.2.2. Thủ tục KCB BHYT
Nhà nước đã ban hành nhiều quy định liên quan đến thủ tục KCB BYT
thông qua Luật Bảo hiểm y tế, thông tư, nghị định, công văn hướng dẫn:
- Luật Bảo hiểm y tế ngày 24/11/2008.


- Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện BHYT số 41/2014/TTLT-BYTBTC ngày 24/11/2014.
- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018
Theo Luật Bảo hiểm y tế 2008, quy định thủ tục KCB BHYT như sau :
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh;
thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh về nhân
thân, đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ
sở nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ theo quy định trước
khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ
chuyển viện của cơ sở KCB.
-

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải

có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
Năm 2014, Thủ tục KCB BHYT được bổ sung, làm rõ thêm theo điều
8, chương III Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện BHYT số
41/2014/TTLT-BYT-BTC .
-

Trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp

khơng xuất trình thẻ BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy
khai sinh.
-

Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ

BHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT và
một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân.
-

Người đã hiến bộ phận cơ thể đến KCB phải xuất trình các giấy tờ theo

quy định. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT,
thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và NB hoặc thân nhân của NB ký
xác nhận vào hồ sơ .

-

Người tham gia BHYT đến KCB mà không phải trong tình trạng cấp

cứu trong thời gian đi cơng tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các
hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được KCB ban đầu tại cơ
sở y tế cùng tuyến với cơ sở đăng ký KCB ban đầu, phải xuất trình các giấy tờ
theo quy định và một trong các giấy tờ: Giấy công tác, quyết định cử đi học,
giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.
-

Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) không được quy định

thêm thủ tục hành chính trong KCB BHYT, ngồi các thủ tục quy định tại
điều này.
Ngày 17/10/2018, chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
chỉnh sửa, bổ sung về quy định thủ tục KCB BHYT. Theo đó, khoản 1 điều 15
quy định: Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh;
trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy
thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của
Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý
học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác .
Như vậy các loại giấy tờ chứng minh nhân thân mang theo khi làm thủ
tục KCB BHYT đã được làm rõ và mở rộng, thuận tiện hơn cho NB khi KCB
BHYT .
1.3. Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh tại các bệnh viện hiện nay
1.3.1. Trên thế giới
Theo các nghiên cứu trên thế giới về quy trình thủ tục KCB cho thấy: Ở
một số nước trong khu vực Châu Á, NB cũng có tình trạng chờ khám bệnh

kéo dài tương tự như ở Việt Nam. Ở Trung Quốc chưa kể thời gian khám
bệnh, chỉ tính thời gian chờ để được tới lượt làm thủ tục đăng ký khám bệnh
trung bình của Bệnh viện tuyến 3 là 86 phút, tối đa có trường hợp lên tới 13,5
giờ


Tình trạng quá tải người bệnh của một số bệnh viện trên thế giới chủ
yếu chỉ xảy ra tại các khu vực cấp cứu, khoa khám bệnh và ảnh hưởng của
vấn đề đó đối với hiệu quả hoạt động của bệnh viện, việc đảm bảo chất lượng
chuyên môn và ảnh hưởng tới chính sức khỏe của nhân viên y tế. Tại phòng
khám hay khu vực điều trị ngoại trú, do người bệnh đã đặt lịch khám theo hẹn
nên khơng có tình trạng quá tải xảy ra, các tác giả đề cập tới thời gian chờ đợi
để khám bệnh. Thời gian chờ đợi được Virtanen đề cập đến trong nghiên cứu
của mình về quy trình chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện .
Nghiên cứu của Thomas W. Chapman năm 1995 tại Mỹ về rào cản của
BHYT cho thấy một số khó khăn trong KCB BHYT: Sự phức tạp trong hệ
thống chăm sóc y tế như các quy định về giấy tờ, vị trí các cơ sở KCB; thái độ
CBYT chưa tốt, chưa nhạy cảm đáp ứng được nhu cầu của NB; nhiều NB
nhận xét quy trình thủ tục nhiều nơi cịn máy móc và chậm chạp- một số
người cho biết họ phải mất nhiều tuần để đặt lịch khám thai trước khi sinh,
điều đó khiến họ khó ghi nhớ lần thăm khám đó. Hay NB gặp khó khăn do
các cơ sở y tế thường duy trì giờ giấc cứng nhắc, không linh hoạt, không điều
chỉnh theo nhu cầu của NB. Nhiều người cho biết họ mất nhiều thời gian để
chờ đợi trong phòng chờ, trong khi chỉ gặp bác sĩ 10 phút, sau đó họ có thể bị
chuyển tới một bác sỹ khác. Thậm chí, NB cho rằng sự mất cân bằng giới tính
của CBYT, thiếu CBYT nữ- điều này tạo ra rào cản tiếp cận chăm sóc y tế
của họ, đặc biệt là trong các nền văn hóa tồn tại các hệ thống niềm tin truyền
thống và bảo thủ .
Từ năm 1990-2005, Amelie Quesnel-Vallee và cộng sự tiến hành
nghiên cứu trên mười quốc gia của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh

tế (OECD) về các rào cản đối với BHYT, cho thấy khó khăn NB do quy trình
thủ tục KCB BHYT phức tạp; chi phí đồng chi trả cao hay người có bảo hiểm


y tế tư nhân được hưởng dịch vụ tốt hơn so với bảo hiểm cơng hoặc những
người khơng có thẻ bảo hiểm .
1.3.2. Tại Việt Nam
Trong một báo cáo của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2015 về
kết quả bước đầu thực hiện cải cách hành chính trong cải tiến quy trình
khám bệnh theo quyết định số 1313/QĐ- BYT, cho thấy kết quả về giảm
thủ tục hành chính trong quy trình khám bệnh: Nhiều Bệnh viện đã thực
hiện đăng ký đặt lịch hẹn khám bệnh qua dịch vụ điện thoại hoặc website
(16,1% số Bệnh viện), kết quả xét nghiệm của NB được nhân viên y tế trả
về phòng khám của từng bác sĩ tương ứng (52,8% số Bệnh viện). Về cải
tiến trong việc sắp xếp, bố trí các bộ phận liên quan trong quy trình khám
bệnh: Có đặt bàn quầy và bố trí nhân viên để tiếp đón hướng dẫn NB
(96,2% số Bệnh viện), các bộ phận làm thủ tục đăng ký, phòng khám,
phòng lấy máu bệnh phẩm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức
năng, bộ phận kế tốn và phát thuốc được bố trí sắp xếp liên hoàn (80,4%
số Bệnh viện). Với việc thống nhất quy trình khám bệnh, cải cách thủ tục
hành chính, sắp xếp liên hoàn… đã giúp rút ngắn thời gian khám bệnh của
NB khám ngoại trú, tránh gây phiền hà. Tuy nhiên vẫn còn một số tồn tại
trong việc thực hiện cải tiến quy trình khám bệnh ở một số cơ sở KCB như: Sơ
đồ chỉ dẫn quy trình khám bệnh ở một số nơi còn nhỏ, chưa được treo ở đúng
nơi dễ quan sát. Do hạn chế về điều kiện cơ sở hạng tầng nên quy trình khám
bệnh chưa liên hồn, thuận tiện. Có cải tiến lắp máy ấn số thứ tự, tuy nhiên một
số Bệnh viện vẫn chưa phân luồng ngay tại khâu bấm số thứ tự .
Tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất người bệnh phải đóng tiền cận lâm
sàng trước đối với người bệnh khơng có BHYT và có BHYT nhưng chi phí
cận lâm sàng cao. Nếu khơng thu trước, rất nhiều người bệnh sẽ thực hiện cận

lâm sàng xong và bỏ về, khơng thanh tốn và khơng lấy thuốc kể cả người có


bảo hiểm y tế đã được giữ thẻ bảo hiểm do đó bệnh viện khơng thể kiểm sốt
được khâu này. Đề tài đã được một số tác giả nghiên cứu. Tác giả Lê Thanh
Chiến nghiên cứu "Khảo sát quy trình khám chữa bệnh tại khoa khám bệnhBệnh viện cấp cứu Trưng Vương" đã áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang
để khảo sát giai đoạn của quy trình khám bệnh, thời gian chờ khám bệnh và
các yếu tố liên quan. Kết quả cho thấy thời gian khám bệnh trung bình 4,1
giờ. Quy trình khám bệnh ngắn nhất là 4 bước và dài nhất là 12 bước. Theo
nghiên cứu của tác giả Hồng Quốc Hịa trong nghiên cứu “Nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh và cải thiện sự hài lòng của người bệnh tại khoa khám
bệnh – bệnh viện nhân dân Gia Định” năm 2012 quy trình tối thiểu 4 bước
nếu khơng làm cận lâm sàng và 5 bước nếu có 1 cận lâm sàng. Theo kết quả
nghiên cứu Trần Thị Quỳnh Hương và cộng sự trong nghiên cứu tương tự
năm 2013 tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất, kết quả thời gian khám bệnh
trung bình là 3,5 giờ và thời gian khám bệnh trung bình nếu khơng làm cận
lâm sàng là 2 giờ 25 phút. Thời gian này chưa đạt được yêu cầu đề ra theo
quyết định 1313/QĐ – BYT ngày 25/4/2013 của bộ Y Tế
1.4. Thuận lợi, khó khăn thực hiện quy trình thủ tục KCB
BHYT ngoại trú
1.4.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Thomas W. Chapman năm 1995 tại Mỹ về rào cản của
BHYT cho thấy một số khó khăn trong KCB BHYT: Sự phức tạp trong hệ
thống chăm sóc y tế như các quy định về giấy tờ, vị trí các cơ sở KCB; thái độ
CBYT chưa tốt, chưa nhạy cảm đáp ứng được nhu cầu của NB; nhiều NB
nhận xét quy trình thủ tục nhiều nơi cịn máy móc và chậm chạp- một số
người cho biết họ phải mất nhiều tuần để đặt lịch khám thai trước khi sinh,
điều đó khiến họ khó ghi nhớ lần thăm khám đó. Hay NB gặp khó khăn do
các cơ sở y tế thường duy trì giờ giấc cứng nhắc, khơng linh hoạt, không điều

chỉnh theo nhu cầu của NB. Nhiều người cho biết họ mất nhiều thời gian để
chờ đợi trong phòng chờ, trong khi chỉ gặp bác sĩ 10 phút, sau đó họ có thể bị
chuyển tới một bác sỹ khác. Thậm chí, NB cho rằng sự mất cân bằng giới tính
của CBYT, thiếu CBYT nữ- điều này tạo ra rào cản tiếp cận chăm sóc y tế
của họ, đặc biệt là trong các nền văn hóa tồn tại các hệ thống niềm tin truyền
thống và bảo thủ [19].
Từ năm 1990-2005, Amelie Quesnel-Vallee và cộng sự tiến hành
nghiên cứu trên mười quốc gia của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh
tế (OECD) về các rào cản đối với BHYT, cho thấy khó khăn NB do quy trình
thủ tục KCB BHYT phức tạp; chi phí đồng chi trả cao hay người có bảo hiểm
y tế tư nhân được hưởng dịch vụ tốt hơn so với bảo hiểm cơng hoặc những
người khơng có thẻ bảo hiểm [20].
1.4.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo của Lương Ngọc Khuê năm 2017 về những khó khăn
trong quy trình KCB BHYT như: Ùn tắc khi rà sốt, tra cứu thẻ BHYT do thẻ
BHYT chưa có ảnh nên khó đối chiếu, phần mềm kiểm thẻ/quét thẻ đôi khi trục
trặc, thẻ BHYT đôi khi sai thông tin so với phần mềm.Ứng dụng cơng nghệ
thơng tin- phần mềm cịn nhiều hạn chế: Chưa kết nối với các máy xét nghiệm
để chuyển dữ liệu kết quả xét nghiệm, không xem được kết quả CLS bằng hình
ảnh trên máy tính của Khoa khám bệnh; triển khai đặt lịch khám qua điện thoại,
mạng chưa hiệu quả. Về vấn đề tài chính- viện phí, cịn tình trạng NB khám
BHYT bỏ thẻ, khơng thanh tốn viện phí, khó bỏ quy trình tạm ứng khi khám
và làm CLS. Ý thức của NB chưa cao: Khi tới khám chữa bệnh khơng lưu ý để
xem hướng dẫn quy trình KCB trước mà luôn chen lấn, xô đẩy gây phiền phức,
trong q trình triển khai cơng tác KCB NB chỉ tập trung đơng tại một thời
điểm nên khó phân bố bàn khám [19]. Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nhà
cửa đã xuống cấp trầm trọng, một số mơi vẫn còn là nhà cấp bốn cũ, dây

chuyền phục vụ nói chung đều lạc hậu. Tình trạng xây dựng, cải tạo mở rộng
diễn ra liên tục trong những năm nhưng CSHT vẫn chỉ là một vài hàng mục
chắp vá, thiếu đồng bộ. Hệ thống kỹ thuật hạ tầng bệnh viện như điện, nước,
hệ thống thông tin liên lạc, đường nội bộ trong tình trạng chung . Tỷ lệ các
bệnh viện xây mới, bố trí thêm CSVC, TTB, phương tiện phục vụ NB và hoạt
động KKB còn thấp trong khi nhu cầu KCB của NB ngày càng cao. Do vậy
việc bố trí phóng khám, phịng thực hiện CLS, nơi thu viện phí, quầy phát
thuốc…. chưa liên hồn khiến quy trình khám bệnh khơng theo một chiều,
tăng khoảng cách đi lại và gây khó khăn cho NB trong việc tìm kiếm
khoa/phịng. NB phải đi lại trùng lặp nhiều lần mới thực hiện xong quy trình
khám bệnh. Đặc biệt nơi lấy bệnh phẩm xét nghiệm có tần suất sử dụng lớn
nhưng lại được đặt ở những vị trí xa hoặc khó tìm.
Năm 2015, báo cáo của Cục quản lý khám chữa bệnh về kết quả bước
đầu thực hiện cải cách hành chính trong cải tiến quy trình khám bệnh theo
quyết định số 1313/QĐ- BYT chỉ ra vẫn còn một số tồn tại trong việc thực hiện
cải tiến quy trình khám bệnh ở một số cơ sở KCB như: Sơ đồ chỉ dẫn quy trình
khám bệnh ở một số nơi cịn nhỏ, chưa được treo ở đúng nơi dễ quan sát. Do
hạn chế về điều kiện cơ sở hạng tầng nên quy trình khám bệnh chưa liên hồn,
thuận tiện. Có cải tiến lắp máy ấn số thứ tự, tuy nhiên một số Bệnh viện vẫn
chưa phân luồng ngay tại khâu bấm số thứ tự [17].
Nghiên cứu của Huỳnh Mai năm 2017 tại Bệnh viện đa khoa huyện Cao
Lãnh, Đồng Tháp cho thấy thuận lợi, khó khăn trong việc thực thi các qui
định, chính sách về BHYT như: Trang thiết bị máy móc gần như đầy đủ theo
quy định Bộ Y Tế, tuy nhiên còn thiếu máy chụp CT, nên chưa đáp ứng được
hết nhu cầu KCB; thuốc cung ứng dùng cho BHYT luôn đảm bảo cung cấp
đầy đủ; sảnh chờ bệnh viện khá nhỏ nên khó khăn vào các ngày đầu tuần và


cuối tuần, lượt NB đến khám bệnh tăng cao dẫn đến việc khơng đủ ghế ngồi
chờ, gây khó chịu cho NB đến khám [15].

Năm 2017, nghiên cứu của Tống Thị Song Hương và cộng sự về
đánh giá thực trạng việc triển khai chính sách pháp luật về BHYT tại Việt
Nam cho thấy khía cạnh về thủ tục KCB BHYT tai cơ sở y tế thì có 58 %
số người được khảo sát cho rằng các quy định về thủ tục này tại cơ sở y tế
hiện nay là phù hợp.70% số người được khảo sát khẳng định việc tổ chức
và chất lượng KCB BHYT tại cơ sở y tế cho NB có thẻ BHYT cơ bản phù
hợp và thuận lợi cho NB. Tuy nhiên vẫn có khoảng 44% cho rằng có quá
nhiều thủ tục khi đi KCB hoặc thủ tục thanh toán BHYT phức tạp [1].
Năm 2010, tác giả Nguyễn Vũ Thanh Nhã và cộng sự tiến hành nghiên cứu
"Quy trình khám bệnh tại KKB Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành Phố Hồ Chí
Minh" . Nghiên cứu định tính được tiến hành nhằm mơ tả quy trình khám
chữa bệnh của bệnh viện. Thông tin được thu thập quan 6 cuộc phỏng vấn sâu
dựa trên bảng hướng dẫn mô tả quy trình với hai người quản lý của KKB và
bốn người đang làm việc tại 4 khâu tiếp nhận, khám bệnh, xét nghiệm, và cấp
thuốc. Kết quả nghiên cứu cho thấy quy trình khám bệnh cịn chồng chéo,
cơng việc ở khu khám công và khu gan nặng hơn các khu khác vì phải gánh
thêm phần kiểm tra BHYT. Bước kiểm tra BHYT phải qua 3 lần: Lần 1 khi
khám bệnh, lần hai là khi xét nghiệm và lần ba là khi cấp thuốc. Điều này cho
thấy thủ tục trong đăng ký KCB BHYT còn rườm rà phức tạp. Thiếu nhân lực
là những vấn đề lớn làm ứ đọng bệnh nhân và tăng gánh nặng công việc cho
nhân viên bệnh viện.


1.5. Thông tin chung về bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

Bản đơ 1.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình thành lập từ năm 1903 và được công
nhận là Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, hạng I, từ năm 2007 với 1200 giường
bệnh, trực thuộc Sở Y tế Thái Bình .
Bệnh viện có trách nhiệm khám, chữa bệnh cho gần 2 triệu nhân dân

trong toàn tỉnh và các vùng lân cận. Bệnh viện thực hiện đầy đủ 7 chức năng,
nhiệm vụ: Cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh; đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứu
khoa học về y học; chỉ đạo tuyến dưới về chun mơn kỹ thuật, phịng bệnh,
hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế. Bệnh viện còn là cơ sở thực hành chính của 2
trường Đại học Y Dược Thái Bình và trường Cao đẳng y tế Thái Bình. Hàng
năm bệnh viện thực hiện khám bệnh cho hơn 240.000 lượt NB, điều trị nội trú
cho gần 65.000 lượt NB .
Bệnh viện có 01 Gám đốc và 04 Phó giám đốc, với 45 khoa phòng và
01 trung tâm. Tổng số cán bộ hiện nay là 1323 Cán bộ: Trong đó có 278 Bác
sỹ; 532 điều dưỡng; 43 dược sỹ; 76 kỹ thuật viên


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. NB khám chữa bệnh BHYT ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình.
Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh:
- NB khám bệnh BHYT, thực hiện trọn viện quy trình khám chữa bệnh
tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian nghiên cứu
-NB đồng ý tham gia nghiên cứu
- NB tỉnh táo, tiếp xúc được
- Trong trường hợp NB khơng rõ hoạt động thì hỏi thân nhân đi cùng
NB trong suốt quá trình khám bệnh
Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh:
- NB bỏ viện, chuyển viện, không lấy thuốc
- NB không đồng ý tham gia nghiên cứu
- NB đang mắc bệnh cấp tính tại thời điểm điều tra
2.1.1.2. Cán bộ khoa khám bệnh, các phòng chức năng liên quan.

Tiêu chuẩn lựa chọn
- Cán bộ đã tham gia quy trình, thủ tục KCB BHYT từ 3 tháng trở lên
đến thời điểm khảo sát đồng ý tham gia nghiên cứu
- Đồng ý tham gia nghiên cứu


Tiêu chuẩn loại trừ
- Khơng có mặt tại BV trong thời gian nghiên cứu
2.1.1.3. Đại diện ban lãnh đạo bệnh viện
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Lãnh đạo phụ trách công tác khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Khơng có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu
2.1.1.5. Cán bộ phòng chức năng liên quan
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Cán bộ phụ trách BHYT phòng Kế hoạch bệnh viện
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Khơng có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu
2.1.1.4. Văn bản pháp quy, thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 4/2019 đến 4/2020
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa khám bệnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả kết hợp phương pháp định lượng và định tính
2.2.1.1. Nghiên cứu định tính
- Thu thập thơng tin liên quan quy trình, thủ tục KCB BHYT do bệnh

viện ban hành và thực tế thực hiện tại bệnh viện.


- Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện, người bệnh và thảo luận nhóm cán
bộ y tế tham gia thực hiện quy trình, thủ tục KCB BHYT tại bệnh viện.
2.2.1.2. Nghiên cứu định lượng
- Quan sát quy trình, thủ tục KCB BHYT nắm bắt quy trình, phát hiện
thuận lợi, khó khăn, các yếu tố liên quan đến quy trình KCB BHYT tại khoa
khám bệnh bệnh viện.
- Phỏng vấn người bệnh thông qua bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn có
điều tra thử tại thời điểm nghiên cứu
2.2.2. Cơng thức tính cỡ mẫu, chọn mẫu
2.2.2.1. Nghiên cứu định lượng
* Phỏng vấn người bệnh
+ Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo cơng thức ước tính một tỉ lệ trong
quần thể:

Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z(1-α/2) = 1,96 (hệ số tin cậy tương ứng với α = 0,05).
ε: Sai số ước lượng, trong nghiên cứu này chọn ε = 0,1.
p: Tỷ lệ NB nhận xét thái độ bác sỹ phòng khám ân cần, chu đáo,
hướng dẫn cụ thể. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tương tự nên lấy p
= 0,5 để cỡ mẫu lớn nhất.
Thay số vào cơng thức, ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập khi
nghiên cứu là 384. Để dự phòng một tỷ lệ phiếu bị lỗi / hỏng, cỡ mẫu sẽ được
tăng lên 5% và làm tròn thành 400.
+ Phương pháp chọn mẫu: Phân bổ mẫu nghiên cứu phân tầng theo từng bàn
khám dựa tỷ lệ số lượng người bệnh khám bệnh BHYT quý I năm 2019. Tại mỗi

bàn khám chọn người bệnh theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo phương pháp
thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu điều tra
Bảng 2.1. Phân bổ mẫu điều tra người bệnh KCB BHYT
Số lượt KCB

Cỡ mẫu

Bàn khám
BHYT quý I/2019 1
dự kiến
Khám nội chung
1 316
19
Ngoại tổng hợp
943
14
Ngoại tiết niệu
666
10
Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng
713
10
PTTK- Cột sống
542
8
Ngoại Ung bướu
4 428
65
Tai Mũi Họng

705
10
Răng Hàm Mặt
416
6
Mắt
543
8
Nội hô hấp
856
13
Nội Thận - Cơ xương khớp
1 795
26
Huyết học lâm sang
1 085
16
Nội Tim Mạch
5 520
81
Nội Tiêu Hoá
710
10
Nội Tiết
3 776
56
Truyền Nhiễm
1 361
20
Thần Kinh

1 604
27
Tổng số
27 177
400
( Nguồn số liệu: Báo cáo 3 tháng đầu năm 2019 Khoa khám bệnh, Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình)
2.2.2.2. Nghiên cứu định tính
* CBYT: Dự kiến 14 CB
- Đại diện các vị trí khoa khám bệnh mỗi vị trí 02 cán bộ
+ 02 CB đón tiếp,
+ 02 CBYT thực hiện thủ tục đăng ký khám,