XÁC ĐỊNH tỷ lệ, căn NGUYÊN VI SINH và một số yếu tố LIÊN QUAN đến NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MAI LONG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MAI LONG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Minh Điển

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại
học – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Các bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Sản Nhi
Hưng Yên.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như
thực hiện đề tài.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:
- PGS.TS Trần Minh Điển đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo cho em những
kiến thức quý báu và hướng dẫn em thực hiện đề tài này.
- Em xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng
chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.
- Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại học
Y Hà Nội, những người luôn nhiệt huyết truyền đạt kiến thức cho chúng em
trong suốt thời gian học thạc sỹ.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bố mẹ, vợ, con gái cùng
bạn bè, người thân đã dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích,
động viên tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017

Tác giả
Vũ Mai Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “ Xác định tỷ lệ, căn nguyên vi sinh và một số
yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung
tâm” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Trần
Minh Điển. Các số liệu trong nghiên cứu là do tự tay tôi thu thập và hồn tồn
đúng, chưa từng được cơng bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Tác giả

Vũ Mai Long


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CDC:

Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

CNS:

Coagulase negative Staphylococcus
(Tụ cầu không sinh men đông)

CLABSI:

Central-line Associated Blood Stream Infection

(Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung
tâm)

IDSA:

Infectious Diseases Society of America
(Hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ)

KSNK:

Kiểm soát nhiễm khuẩn

NKBV:

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH:

Nhiễm khuẩn huyết

NNIS:

National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn quốc gia Hoa Kỳ)

TMTT:

Tĩnh mạch trung tâm

BVNTW:

Bệnh viện Nhi Trung ương

HSCC:

Hồi sức cấp cứu


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN..................................................................................................3
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn:...........................3
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau
Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội..............................................................3
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, phòng Kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương............................................................3
- Các bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung
ương..................................................................................................................3
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Sản
Nhi Hưng Yên..................................................................................................3
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng
như thực hiện đề tài.........................................................................................3
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:..........3
- PGS.TS Trần Minh Điển đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo cho em
những kiến thức quý báu và hướng dẫn em thực hiện đề tài này...............3
- Em xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học...............................................3
- Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại
học Y Hà Nội, những người luôn nhiệt huyết truyền đạt kiến thức cho
chúng em trong suốt thời gian học thạc sỹ....................................................3
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bố mẹ, vợ, con gái

cùng bạn bè, người thân đã dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến
khích, động viên tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn này..........................................................................................3
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017..............................................................3
Tác giả..............................................................................................................3


Vũ Mai Long....................................................................................................3
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................4
Tôi xin cam đoan đề tài “ Xác định tỷ lệ, căn nguyên vi sinh và một số
yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung
tâm” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS
Trần Minh Điển. Các số liệu trong nghiên cứu là do tự tay tơi thu thập và
hồn tồn đúng, chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào....4
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017..............................................................4
Tác giả..............................................................................................................4
Vũ Mai Long....................................................................................................4
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Một số định nghĩa và khái niệm..........................................................3
1.1.1. Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection)...................................3
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter tĩnh mạch trung tâm.........5
1.2. Một số chỉ số dịch tễ học......................................................................6
1.3. Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung
tâm..........................................................................................................9
1.3.1. N guyên nhân:....................................................................................9
Thường gặp nhất là coagulase - negative staphylococcus và S.aureus, sau đó
là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae. Theo số

liệu thống kê của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ
(NNIS) từ tháng 10 - 1986 đến tháng 12 - 1990, nhiễm trùng huyết do
coagulase - negative staphylococcus đứng đầu (28,2%), sau đó là
S.aureus (16,1%), Enterococcus spp (12%), Candida spp (10,2%) và


Enterobacteriacae (5,3%) [20]...........................................................9
1.3.2. Sinh bệnh học..................................................................................10
Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn catheter:......................................10
Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt catheter. (1)...................................................10
Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter. (2)........................................................10
Nhiễm khuẩn di chuyển theo đường máu từ xa tới. (3)...............................10
Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn. (4)........................10
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................10
1.3.4. Đặc điểm vi sinh vật.........................................................................11
1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp...........................................................................................12
1.4.1. Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các đơn vị hồi
sức cấp cứu.....................................................................................12
1.4.2. Kháng thuốc....................................................................................12
1.5. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện [7]..........................................14
1.6. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh
mạch trung tâm...................................................................................14
1.6.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân....................................................14
1.6.2. Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter.........................................................15
1.6.3. Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter...................................................16
1.7. Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn catheter....................................17
1.7.1. Lựa chọn catheter.............................................................................17
1.7.2. Vị trí đặt catheter..............................................................................17
1.7.3. Kỹ thuật đặt.....................................................................................18

1.7.4. Thời gian lưu catheter.......................................................................19
1.7.5. Thay đổi loại dịch truyền..................................................................19
1.7.6. Catheter được phủ kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn.......................19


1.8. Điều trị nhiễm khuẩn catheter..........................................................20
Chương 2........................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................23
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................23
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................23
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
tĩnh mạch trung tâm theo CDC (2009) [4]........................................23
2.3.1. Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.......................................23
2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm........23
2.3.3. Định nghĩa ca bệnh trong nghiên cứu................................................23
2.3.4. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và
mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.. . .24
2.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................26
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................26
2.4.2. Quy trình chọn mẫu..........................................................................26
2.4.3. Các biến nghiên cứu.........................................................................26
2.5. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu..............29
2.6. Khống chế sai số..................................................................................30
2.7. Đạo đức nghiên cứu............................................................................31
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................32
Chương 3.......................................................................................................33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................33
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................33

Nghiên cứu theo dõi được 300 bệnh nhân lưu catheter tĩnh mạch trung
tâm trên 48 giờ.....................................................................................33


Tổng số ngày lưu catheter tĩnh mạch trung tâm là 2294 ngày..............33
Tổng số ngày nằm viện là 6258 ngày........................................................33
Tổng số mẫu cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tâm dương tính là 43
mẫu.......................................................................................................33
Tổng số mẫu cấy máu ngoại vi dương tính là 62 mẫu............................33
Tổng số mẫu cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tâm trùng với mẫu cấy
máu ngoại vi dương tính cùng loại vi khuẩn là 35 mẫu...................33
 Tỷ lệ ca bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh
mạch trung tâm (CLABSI) là 11,67%...............................................33
 Tần xuất mắc CLABSI/1000 ngày lưu catheter tĩnh mạch trung tâm
là 15,25 ca/1000 catheter ngày............................................................33
 Tỷ lệ ca nhiễm khuẩn đầu trong catheter tĩnh mạch trung tâm là
14,3%....................................................................................................33
 Tần xuất mắc CLABSI/1000 ngày nằm viện là 5,6 ca/1000 ngày.. . .33
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi....................................................33
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới....................................................34
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng............................................34
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do vào viện..................................................34
3.1.5. Phân bố theo nhóm bệnh phẫu thuật.................................................35
3.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter...................35
3.2.1. Địa điểm bệnh nhân được đặt catheter..............................................35
3.2.2. Loại Catheter được sử dụng..............................................................36
3.2.3. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm..............................................36
3.2.4. Thời gian lưu catheter.......................................................................37
3.2.5. Màu sắc da vùng chân catheter.........................................................37
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết liên quan

catheter tĩnh mạch trung tâm............................................................38


3.4. Một số kết quả vi sinh.........................................................................43
3.4.1. Kết quả phân lập vi khuẩn đầu trong catheter....................................43
3.4.2. Kết quả thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu trong catheter trùng
với cấy máu ngoại vi.......................................................................43
3.4.3. Kết quả phân lập vi khuẩn trong máu ngoại vi:.................................44
3.4.4. Kết quả thành phần các loại vi khuẩn phân lập trong máu bệnh nhân.45
3.4.5. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn..................................................45
3.5. Hậu quả của CLABSI đến kết quả điều trị:.....................................47
3.5.1. Đánh giá thời gian điều trị................................................................47
3.5.2. Đánh giá kết quả điều trị...................................................................48
3.6. Phân tích các yếu tố liên quan đến CLABSI....................................48
Chương 4........................................................................................................51
BÀN LUẬN....................................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................51
4.1.1. Về tuổi giới......................................................................................51
4.1.2. Về một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu..............51
4.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung
tâm........................................................................................................52
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm 52
Nghiên cứu của chúng tôi trong 12 tháng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm là 35/300 ca
(chiếm 11,67%). Tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài như Genaldo là 2,6% [40], Sherkan là 5,6% [18]. Nghiên
cứu của S. Chuengchitraks năm 2010 tại Thái Lan trên 61 bệnh nhi có
đặt catheter TMTT trong một đơn vị hồi sức thì thấy có 10 bệnh nhân
mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT (16,4%) [13].
Nguyễn Ngọc Sao nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải trên

bệnh nhân có đặt catheter TMTT tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực
– Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho tỷ lệ là 15,7% [37]. Điều này có
thể lý giải do môi trường, điều kiện cơ sở vật chất và mơ hình bệnh tật
khác nhau. Tuy nhiên cần phải có những nghiên cứu rộng hơn, thời
gian dài hơn đặc biệt nghiên cứu đa trung tâm để có thể xác định
chính xác hơn vấn đề này................................................................52
4.2.2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn
catheter...........................................................................................54
4.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter.........................56
Khi đưa vào phân tích đa biến mối tương quan giữa các yếu tố liên
quan với CLABSI với mức ý nghĩa thống kê p < 0,1 (bảng 3.30),
chúng tôi nhận thấy, vị trí đặt catheter ở tĩnh mạch cảnh trong OR
= 1,32 (95% CI: 1,15 – 3,7), thời gian lưu catheter trên 7 ngày OR =
1,52 (95%CI: 0,38 – 3,4).....................................................................56
4.3.1. Về vị trí đặt catheter.........................................................................56
4.3.2. Về thời gian lưu catheter..................................................................57
4.3.3. Về số nòng catheter..........................................................................57
4.4. Về căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter
TMTT và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn..........................57
4.4.1. Về căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter
TMTT............................................................................................57
4.4.2. Về đặc điểm vi khuẩn học gây nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung
tâm.................................................................................................58
4.4.3. Về mức độ kháng kháng sinh ở các chủng vi khuẩn phân lập được....60
4.5. Hậu quả của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT...63
4.5.1. Về thời gian nằm viện......................................................................63
4.5.2. Về mối liên quan nhiễm khuẩn catheter và kết quả điều trị................63

KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC.........................................................................................................2


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi.............................................33
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới.............................................34
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng....................................34
Bảng 3.4: Lý do vào viện...............................................................................34
Bảng 3.5: Phân bố theo nhóm bệnh phẫu thuật.........................................35
Bảng 3.6: Địa điểm bệnh nhân được đặt catheter......................................35
Bảng 3.7: Loại Catheter được sử dụng........................................................36
Bảng 3.8: Vị trí đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm....................................36
Bảng 3.9: Thời gian lưu catheter.................................................................37
Bảng 3.10: Màu sắc da vùng chân catheter................................................37
Bảng 3.11: Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter
và kết quả cấy................................................................................................38
Bảng 3.12: Sự thay đổi bạch cầu trung tính liên quan đến thời gian và kết
quả cấy............................................................................................................38
Bảng 3.13: Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết quả
cấy...................................................................................................................39
Bảng 3.14: Sự thay đổi CRP liên quan thời gian lưu và kết quả cấy........39
Bảng 3.15: Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu catheter........40
Bảng 3.16: Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu catheter..........40
Bảng 3.17: Liên quan Glucose và thời gian lưu giữa 2 nhóm...................41
Bảng 3.18: Liên quan Ure và thời gian lưu giữa 2 nhóm...........................41
Bảng 3.19: Liên quan Creatinin và thời gian lưu giữa 2 nhóm.................41

Bảng 3.20: Liên quan GOT và thời gian lưu giữa 2 nhóm.......................42
Bảng 3.21: Liên quan GPT và thời gian lưu giữa 2 nhóm.........................42
Bảng 3.22: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu trong catheter


trùng với cấy máu ngoại vi:..........................................................................43
Bảng 3.23: Căn nguyên vi sinh qua cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tâm
trùng với cấy máu ngoại vi...........................................................................44
Bảng 3.24: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập trong máu bệnh nhân:
.........................................................................................................................45
Bảng 3.25: Kháng sinh đồ vi khuẩn Acinetobacter Baumanii..................45
Bảng 3.26: Kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococus aureus.......................46
Bảng 3.27: Kháng sinh đồ vi khuẩn Klebsiella pneumonia.......................46
Bảng 3.28 : Đánh giá thời gian điều trị.......................................................47
Bảng 3.29: Đánh giá kết quả điều trị...........................................................48
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến CLABSI..............48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số mẫu bệnh phẩm lấy được và tỷ lệ kết quả cấy.................43
Biểu đồ 3.2: Kết quả phân lập vi khuẩn trong máu ngoại vi.....................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm
(Central-line Associated Blood Stream Infection/ CLABSI) xảy ra trong q
trình điều trị người bệnh có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là
nhiễm khuẩn huyết (NKH) tiên phát, khơng có và khơng ở trong giai đoạn ủ

bệnh của NKH tại thời điểm nhập viện và nguyên nhân có liên quan đến việc
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
Nhiễm khuẩn huyết có liên quan tới việc đặt catheter vào trong lịng
mạch là ngun nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm và chi phí y
tế quá mức, đứng hàng thứ 3 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
thường gặp trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Một số nghiên cứu trên
thế giới cho thấy trung bình cứ 15 triệu ngày lưu catherter TMTT tại khoa hồi
sức thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do catheter là khoảng 5,3/1000 catheter ngày, ước
tính trong 250 nghìn trường hợp NKH liên quan catheter TMTT thì tỷ lệ tử
vong là 12 - 25%. Nghiên cứu tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) của Mỹ
cho thấy tần suất của NKH là 5,5 ca/1000 ngày điều trị tại khoa HSCC người
lớn và 7,7 ca/1000 catheter ngày. Nguy cơ NKH cao gấp từ 2 lần – 85 lần ở
những trường hợp đặt catheter TMTT so với catheter tĩnh mạch ngoại vi.
Theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới
đặt catheter trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hằng năm và là nguyên nhân
gây ra 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là
từ 34.508 USD – 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ
USD/năm [1] [2] [3] [4]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng
1, ở khoa HSCC sơ sinh trên bệnh nhân có đặt catheter cho thấy tần suất là
7,5 ca/1000 ngày điều trị, chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn nhiều so với
trẻ khơng có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày [5], khoa
HSCC nhi là 9,6 ca/1000 bệnh nhân nhập khoa HSCC, thời gian nằm viện
tăng thêm 4 ngày [6].


2

Tình trạng suy giảm miễn dịch của bênh nhân làm gia tăng yếu tố nguy
cơ nhiễm khuẩn huyết như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài,
ghép tạng, người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn

thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố nguy cơ của nhiễm
khuẩn huyết liên quan tới đặt catheter trong lòng mạch phụ thuộc vào bệnh
viện, khoa phòng sử dụng, loại catheter dùng ngắn ngày hay dài ngày, kỹ
thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, khi đặt catheter TMTT nguy cơ nhiễm khuẩn
huyết cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang chấn khi đặt. Thời gian
lưu catheter càng dài, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết càng gia tăng.
Tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW), các
bệnh nhân vào khoa trong tình trạng bệnh nặng, dị tật bẩm sinh phức tạp, có
các can thiệp ngoại khoa nên việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm được chỉ
định bắt buộc. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung cũng như tỷ lệ
CLABSI nói riêng đang là vấn đề thách thức, khó khăn lớn trong điều trị và
chăm sóc. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Xác định tỉ lệ, căn nguyên vi sinh và một số yếu tố liên quan đến
nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm” nhằm hai mục
tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ mắc, căn nguyên vi sinh của nhiễm khuẩn huyết liên
quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường
truyền tĩnh mạch trung tâm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số định nghĩa và khái niệm
1.1.1. Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection)
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh
nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện khơng có hoặc không nằm
trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ). Nguyên nhân có thể do vi khuẩn, virus và ký

sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là nhiễm
khuẩn bệnh viện nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều
hình thức khác nhau. Hầu hết các nhiễm khuẩn biểu hiện sau 48 giờ kể từ khi
nhập viện, tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây
bệnh và tùy thuộc vào bệnh nhân. Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có
thể xuất hiện sau khi xuất viện, vì vậy mỗi nhiễm khuẩn phải được đánh giá
riêng biệt và gắn liền với quá trình điều trị tại bệnh viện [7] [8].
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu và theo quy luật, thường xuyên xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa điều trị tích cực có miễn dịch suy giảm. Trên các bệnh nhân
này vốn đã có những vi khuẩn thường trú khơng gây bệnh cho người khỏe,
thơng thường chẩn đốn nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa điều trị hồi sức cấp
cứu là nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết [55].
Khoảng một phần ba trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do nhiễm
khuẩn thứ phát các vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu
hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viện. Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh,
xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào
bất cứ thời gian nào trong q trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu
đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn. Những yếu tố liên quan


4

đến nhiễm khuẩn bệnh viện là bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các
bệnh mạn tính và các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao như người già và trẻ
em, phụ nữ thời kỳ mang thai, bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật, phẫu
thuật, liên quan đến quy trình kỹ thuật, theo dõi chăm sóc các thủ thuật kèm
theo [56].
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn lưu
hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc

nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm
khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.
• Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis): phải có ít nhất một trong

các tiêu chuẩn sau: [9]
Tiêu chuẩn 1:
Lâm sàng: bệnh nhân có ít nhất 1 dấu hiệu trong số triệu chứng dưới đây
mà khơng tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt ( > 380C), tụt huyết áp, vô niệu.
Và tất cả những điều kiện sau:
Không thực hiện cấy máu hoặc khơng tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc
kháng ngun của chúng từ máu. (1)
Khơng có nhiễm khuẩn tại vị trí khác. (2)
Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng nhiễm khuẩn
huyết. (3)
Tiêu chuẩn 2:
Lâm sàng: bệnh nhân ≤ 1 tuổi, có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu
chứng sau:
Sốt ( > 380C), hạ thân nhiệt ( < 350C), ngưng thở, tim đập chậm mà
khơng tìm ra ngun nhân nào khác.
Và tất cả những điều kiện sau:
Không thực hiện cấy máu hoặc khơng tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc
kháng nguyên của chúng từ máu. (1)


5

Khơng có nhiễm khuẩn tại vị trí khác. (2)
Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng nhiễm khuẩn
huyết. (3)
•

Nhiễm khuẩn huyết có kết quả phân lập vi sinh dương tính: phải

có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: [9]
Tiêu chuẩn 1: Có tác nhân gây bệnh được phân lập từ 1 hoặc nhiều lần
cấy máu và tác nhân này khơng liên quan tới vị trí nhiễm trùng khác.
Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu dưới đây: sốt > 38 0C, chi
lạnh, tụt huyết áp và ít nhất 1 trong các dấu sau (**)
Tiêu chuẩn 3:
Trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây: sốt >
38 0C, hạ thân nhiệt < 350 C, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1 trong
các dấu sau (**)
Và (**):
Vi khuẩn phân lập được từ 2 lần cấy máu là vi khuẩn thường trú trên da
và khơng có liên quan tới nhiễm khuẩn và vi khuẩn nơi khác. (1)
Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên bệnh nhân có đặt catheter
và bác sỹ sử dụng kháng sinh thích hợp. (2)
Tìm thấy antigen trong máu (H. Influenzae, S. Pneumoniae….) khơng có
liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác. (3)
Vi khuẩn thường trú trên da (Diphtheroids, Bacillus sp; Propioni
bacterium sp, Coagulase-negative staphylococci, hoặc Micrococci) từ 2 hoặc
nhiều lần cấy máu. (4)
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm (Central-line
Associated Blood Stream Infection / CLABSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra
trên người bệnh có lưu catheter trong lịng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian
khởi phát triệu chứng không quá 48 giờ sau rút catheter [7] [8].


6

Hình 1.1. Lưu đồ chẩn đốn CLABSI
1.2. Một số chỉ số dịch tễ học
Đặt catheter vào trong lòng mạch khi người bệnh nằm điều trị trong bệnh
viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đốn, theo dõi và điều
trị. Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể người bệnh, do vậy trong quá
trình thực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô
khuẩn người bệnh, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải tuyệt
đối vơ khuẩn. Nếu q trình thực hiện khơng tn thủ nghiêm ngặt ngun tắc
vơ khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau đó vào
dịng máu, dẫn đến sự tụ tập vi khuẩn trong và ngoài lòng mạch, hậu quả là
gây nhiễm khuẩn huyết. Catheter tĩnh mạch trung tâm là loại catheter thiết kế
đặc biệt được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ về buồng tim nhằm mục
đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh nhân nặng tại các đơn vị
hồi sức cấp cứu.
Ngày nay, trên toàn thế giới, việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm
là một phần không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu và đã tăng đáng kể trong ba
thập kỷ qua để theo dõi và điều trị bệnh nhân nặng. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng
hơn 300 triệu catheter được đặt vào trong lòng mạch (bao gồm hơn 3 triệu
catheter tĩnh mạch trung tâm, ở Anh khoảng 250.000 catheter tĩnh mạch trung
tâm ), nhằm đưa thuốc, các loại dịch, máu và các sản phẩm của máu, dinh
dưỡng ngồi đường tiêu hố, theo dõi huyết động và lọc máu [2] [3] [4].


7

Việc áp dụng một chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn (KSNK) hiệu quả
trong các bệnh viện và đặc biệt là những biện pháp nhằm giảm nguy cơ nhiễm
khuẩn huyết sẽ đem lại hiệu quả đáng kể. Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giải
pháp tổng thể gồm một số biện pháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao

gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ít
nguy cơ (tránh đặt tĩnh mạch bẹn), sát trùng da bằng Chlorhexidine 2%. Sử
dụng phương tiện phòng hộ cá nhân vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng
gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút catheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm
trên 60% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến việc đặt
catheter. Tương tự, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 sau ba năm triển khai các biện
pháp nhằm làm giảm NKH trên bệnh nhi tại khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh, đã
làm giảm nhiễm khuẩn huyết từ 7,5 ca/1000 catheter ngày (2005) xuống 3
ca/1000 catheter ngày (2008), chi phí và ngày nằm viện đều giảm [5].
Một nghiên cứu của M. Andea và cộng sự về nhiễm khuẩn huyết liên
quan catheter ở trẻ em tại Mỹ từ năm 1992 - 2003 cho thấy nhiễm khuẩn
huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm là nhiễm khuẩn bệnh viện hay
gặp nhất (28%) so với nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh nhân thở máy (21%),
kéo dài thời gian nằm viện thêm 14,6 ngày, tăng chi phí điều trị thêm 46.133 $
[10].
Năm 2003, L. Macerlo và cộng sự nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện
ở đơn vị hồi sức nhi khoa trên 515 bệnh nhân ở một bệnh viện ở Sao-Paulo,
Brazil thấy 18,3% bệnh nhân nằm viện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (46,1 ca/
1000 ngày) trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch
trung tâm là 10,2 ca/1000 catheter ngày. Loại vi khuẩn phân lập được chủ yếu
là Gram âm (54,8%) [11].
Bên cạnh đó, tại Thái Lan năm 2008 sau bảy năm nghiên cứu 609
catheter TMTT được đặt trên 389 bệnh nhân chia làm hai nhóm so sánh trước
sau can thiệp thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT


8

trước là 11,94 ca/1000 catheter ngày giảm xuống còn 3,09 ca/1000 catheter
ngày nhờ thực hiện gói giải pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết liên quan

catheter tĩnh mạch trung tâm một cách hiệu quả [12] .
Một nghiên cứu khác vào năm 2010 tiến hành nghiên cứu trên 61 bệnh
nhân nằm ở khoa hồi sức nhi có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm của S.
Chuengchitraks nhằm tìm hiểu ảnh hưởng của một hướng dẫn thực hành mới
phòng tránh nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter thì thấy rằng thời gian lưu
catheter trung bình là 8,7 ngày, có 10 bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn catheter
tĩnh mạch trung tâm (16,4%) [13].
Theo tác giả K. Chopdekar và cộng sự năm 2011 tại một bệnh viện ở
Mumbai, Ấn Độ, nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm là
9,26 ca/1000 catheter ngày tại các khoa nói chung và tỷ lệ này cao nhất trong
đơn vị hồi sức cấp cứu sơ sinh là 27,02 ca/1000 catheter ngày; 33% trong số
các bệnh nhân mắc NKH liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm đã tử
vong [14].
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm gây ảnh hưởng nặng nề đến
hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh nhân, làm tình trạng bệnh nhân nặng hơn
thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong thường thấy ở các đơn vị hồi sức thường cao
hơn rất nhiều so với các đơn vị điều trị thông thường. Điều này cũng dễ thấy
được trong một nghiên cứu ở Ấn Độ, khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có
đặt và khơng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thì thấy rằng tỷ lệ tử vong đến
22,9% ở nhóm có đặt so với nhóm khơng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chỉ
là 0,2% (p < 0,001). Trong nghiên cứu này, người ta cũng chỉ ra một số yếu tố
liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm: thời gian thở máy,
phẫu thuật, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong tình trạng cấp cứu, sử dụng
thuốc steroid trong thời gian lưu catheter, tuổi, thời gian lưu catheter [15].


9

Ở Việt Nam đa số các tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết liên quan

catheter tĩnh mạch trung tâm trên đối tượng bệnh nhân là người lớn. Một vài
nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân là trẻ em nhưng chỉ tìm hiểu về tình trạng
nhiễm khuẩn bệnh viện chung mà chưa có nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết
liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm hay các yếu tố liên quan. Trong nghiên
cứu của Nguyễn T. T. Hà và cộng sự (2007) về đặc điểm dịch tễ học nhiễm
khuẩn bệnh viện, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, chi phí y tế của trẻ sơ sinh
nằm tại khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 12,4%
bệnh nhân nhập viện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, đứng đầu là nhiễm khuẩn
liên quan thở máy, thứ hai là nhiễm khuẩn huyết và cũng chỉ ra nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện tăng gấp 10 lần khi có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [5].
Tác giả Lê Bảo Huy năm 2013 khi nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn
huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh
viện Thống Nhất – Thành phố Hồ Chí Minh (độ tuổi trung bình của nhóm đối
tượng là 76,9 tuổi) cho kết quả: tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter
tĩnh mạch trung tâm là 16,8/1000 catheter ngày; tìm được một số yếu tố liên
quan đến nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm là: tình
trạng viêm tại chân catheter, thời gian lưu trên 7 ngày, số lần đâm kim qua da
nhiều, thời gian nằm hồi sức dài đều làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết
liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm [16].
1.3. Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung
tâm.
1.3.1. N guyên nhân:
Thường gặp nhất là coagulase - negative staphylococcus và S.aureus, sau
đó là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae. Theo số liệu
thống kê của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) từ tháng
10 - 1986 đến tháng 12 - 1990, nhiễm trùng huyết do coagulase - negative