(Luận án tiến sĩ) - Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
___________________

NGUYỄN MẠNH DŨNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KHƠI PHỤC
HUYẾT ĐỘNG CỦA BĨNG ĐỐI XUNG
NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG ĐIỀU TRỊ
SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------------

NGUYỄN MẠNH DŨNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KHƠI PHỤC
HUYẾT ĐỘNG CỦA BĨNG ĐỐI XUNG
NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG ĐIỀU TRỊ

SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN
1. PGS.TS. Trần Duy Anh
2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa

Hà Nội – 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ một cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Mạnh Dũng


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3

1.1. Nhồi máu cơ tim cấp........................................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp ........................................................................ 3
1.1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp......................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp .................. 5
1.2. Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp ..................................................................... 6
1.2.1. Định nghĩa và chẩn đoán sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp ...................... 6
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sốc tim............................................. 7
1.2.3. Huyết động học trong sốc tim do nhồi máu cơ tim...................................11
1.2.4. Điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp .......................................................17
1.3. Kỹ thuật bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP: intra aortic
balloon pump counterpulsation) .......................................................................... 25
1.3.1. Giới thiệu lược sử ..................................................................................................25
1.3.2. Nguyên lý hoạt động của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ....26
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt bóng đối xung nội động mạch chủ ...29
1.4. Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi
máu cơ tim................................................................................................. 29
1.4.1. Ảnh hưởng của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ tới huyết động ......29
1.4.2. Một số biến chứng của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ ........32
1.5. Một số nghiên cứu về điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới
và Việt Nam ........................................................................................................... 33


1.5.1. Nghiên cứu về sốc tim do nhồi máu cơ tim .................................................33
1.5.2. Nghiên cứu về ứng dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong
điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim.............................................................................36
1.6. Xu hướng sử dụng và những vấn đề cần nghiên cứu về bóng đối xung nội
động mạch chủ....................................................................................................... 38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 39
2.1.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................................................39

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ...............................................................................39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................39
2.1.4. Chỉ định đặt bóng đối xung nội động mạch chủ..........................40
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .............................................................................................40
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.......................................................................................40
2.2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu .......................................................................43
2.3. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá ............................................ 52
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................52
2.3.2. Đánh giá hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. .....52
2.3.3. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. ...............53
2.3.4. Thời điểm đánh giá................................................................................................54
2.4. Một số định nghĩa, tiêu chuẩn, thang điểm áp dụng trong nghiên cứu..... 54
2.4.1. Tiêu chuẩn ................................................................................................................54
2.4.2. Bảng điểm, thang điểm sử dụng trong nghiên cứu ...................................56
2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................... 59
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 59
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................... 60
Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................................ 61
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................ 61


3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, độ nặng và các phương pháp điều trị cơ bản......61
3.1.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân sống và tử vong.........................68
3.2. Hiệu quả khơi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ
tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ................................ 72
3.3. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. ........ 88

3.3.1. Kết quả điều trị của bóng đối xung nội động mạch chủ .........................88
3.3.2. Tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim
do nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ 94
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 95
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .................................................................. 95
4.2. Hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ
tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ..............................103
4.3. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. ......111
4.3.1. Kết quả điều trị......................................................................................................111
4.3.2. Tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ ..............123
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 125
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CƠNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ACS

Acute Coronary Syndrome: Hội chứng mạch vành cấp

ALI

Acute Lung Injury: Tổn thương phổi cấp

ALMMP

Áp lực mao mạch phổi

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome: Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển

BN

Bệnh nhân

BBĐXNĐMC Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ
CI

Cardiac Index: Chỉ số tim

CGS

Cardiogenic shock: Sốc tim

CO

Cardiac Output: Cung lượng tim

CVP

Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DPTI

Diastolic pressure tension index: Chỉ số thời gian áp lực
tâm trương

ĐM

Động mạch

EF

Ejection Fraction: Phân suất tống máu

EVLW

Extra-Vascular Lung Water: Lượng nước ngoài mạch phổi

EVLWI

Extra-Vascular Lung Water Index: Chỉ số nước ngoài
mạch phổi

EVR

Endocardial viability ratio: Tỷ số cung cầu oxy cơ tim

GEDV

Global End-Diastolic Volume: Thể tích cuối tâm trương
toàn bộ

GEDVI

Global End-Diastolic Volume Index: Chỉ số thể tích cuối
tâm trương tồn bộ

HATB

Huyết áp trung bình


IABP

Intra-aortic balloon pump counterpulsation: Bơm bóng
đối xung nội động mạch chủ

ITBV

Intrathoracic Blood Volume: Thể tích máu trong lồng ngực

ITBVI

Intrathoracic Blood Volume Index: Chỉ số thể tích máu
trong lồng ngực

LVAD
MODS
PAOP

Left ventricular assist device: Thiết bị hỗ trợ thất trái
Multiorgan dysfunction syndrome: Hội chứng suy chức
năng đa phủ tạng
Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Áp lực động
mạch phổi bít

PHP

Percutaneous heart pump: Bơm hỗ trợ chức năng tim
qua da

PiCCO

Pulse Contour Cardiac Output: Phương pháp theo dõi
cung lượng tim liên tục PiCCO

PTCA

Percutaneous transluminal coronary angioplasty: Can
thiệp động mạch vành qua da

ScvO2

Central Venous Oxygen Saturation: Độ bão hịa oxy tĩnh
mạch trung tâm

SV

Stroke Volume: Thể tích nhát bóp

SVI

Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp

SvO2

Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh
mạch trộn

SVR

Systemic Vascular Resistance : Sức cản mạch hệ thống

SVV

Stroke Volume Variation: Biến thiên thể tích nhát bóp

THNCT

Tuần hồn ngồi cơ thể

TTI

Tension time index: chỉ số thời gian sức căng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Định nghĩa sốc tim theo các nghiên cứu lâm sàng .................................... 7
Bảng 1.2. Hình ảnh và đặc điểm kỹ thuật của một số thiết bị hỗ trợ cơ học trong
điều trị sốc tim. ............................................................................................................. 24
Bảng 2.1. Liều thuốc theo mức độ đáp ứng của bệnh nhân .....................................43
Bảng 3.1. Tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu........................................................61
Bảng 3.2. Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ .............................................................61
Bảng 3.3. Các dấu hiệu sinh tồn .................................................................................62
Bảng 3.4. Đặc điểm tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................63
Bảng 3.5. Độ nặng của bệnh nhân nghiên cứu ..........................................................63
Bảng 3.6. Một số chỉ số sinh hóa bệnh nhân nghiên cứu .........................................64
Bảng 3.7. Chỉ số khí máu, điện giải bệnh nhân nghiên cứu.....................................65
Bảng 3.8. Các phương pháp điều trị cơ bản ..............................................................65
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân được đặt bóng trong nghiên cứu ..............................66
Bảng 3.10. Thời gian từ khi sốc tim tới khi được đặt BĐXNĐMC ........................66
Bảng 3.11. Một số đặc điểm chung ở nhóm sống và nhóm tử vong.......................68
Bảng 3.12. Độ nặng khi nhập viện của nhóm sống và nhóm tử vong ....................68
Bảng 3.13. Đặc điểm sốc tim khi nhập viện ở 2 nhóm.............................................69
Bảng 3.14. Một số đặc điểm sinh hóa khi nhập viện của hai nhóm ........................70
Bảng 3.15. Đặc điểm khí máu, điện giải khi nhập viện của nhóm nghiên cứu ......71
Bảng 3.16. Biến đổi nhịp tim (chu kỳ/phút) sau đặt bóng........................................72


Tên bảng

Trang

Bảng 3.17. Huyết áp trung bình (mmHg) sau đặt bóng ...........................................73
Bảng 3.18. Phân suất tống máu (EF %) sau đặt bóng ..............................................74

Bảng 3.19. Chỉ số tim - CI (L/phút/m2 ) sau đặt bóng ..............................................75
Bảng 3.20. Áp lực tĩnh mạch trug tâm - CVP (mmHg) sau đặt bóng.....................76
Bảng 3.21. Sức cản mạch máu hệ thống- SVR sau đặt bóng (dynes/sec/cm-5) ....77
Bảng 3.22. Nồng độ Lactat máu sau đặt bóng (mmol/l) ..........................................78
Bảng 3.23. Lượng nước tiểu sau đặt bóng (ml/giờ) ..................................................79
Bảng 3.24. Liều lượng thuốc noradrenalin (µg/kg/p) sử dụng trong điều trị .........80
Bảng 3.25. Liều lượng thuốc adrenalin (µg/kg/p) sử dụng trong điều trị ...............81
Bảng 3.26. Liều lượng thuốc dobutamin (µg/kg/p) sau đặt bóng............................82
Bảng 3.27. Liều lượng thuốc Dopamin (µg/kg/p) sử dụng trong điều trị...............83
Bảng 3.28. Nhịp tim, HATB, nước tiểu, nồng độ Lactat của nhóm đặt bóng trước
và sau 12 giờ. ................................................................................................................ 84
Bảng 3.29. Thay đổi các chỉ số huyết động trên siêu âm tim của nhóm đặt bóng
trước và sau 12 giờ. ......................................................................................................85
Bảng 3.30. Thay đổi các chỉ số huyết động ở nhóm có và khơng tái thơng động
mạch vành qua da......................................................................................................... 86
Bảng 3.31. Thay đổi các chỉ số huyết động trên siêu âm tim ở nhóm có và không
tái thông động mạch vành qua da ...............................................................................87
Bảng 3.32. Thời gian thốt sốc, thở máy, đặt bóng và thời gian nằm hồi sức .......88
Bảng 3.33. Thời gian phục hồi huyết áp tâm thu ở các phân nhóm khác nhau. ....89
Bảng 3.34. Thay đổi các chỉ số huyết động sau khi đặt bóng 1 giờ. .......................90


Tên bảng

Trang

Bảng 3.35. Các chỉ số huyết động sau đợt điều trị có sử dụng bóng ......................90
Bảng 3.36. Tỉ lệ tử vong chung của nhóm nghiên cứu.............................................91
Bảng 3.37. Liên quan giữa một số chỉ số huyết động với tỷ lệ tử vong .................92
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa tỷ lệ p/f với tỷ lệ tử vong ........................................93

Bảng 3.39. Liên quan giữa Điểm APACHE II và tỷ lệ tử vong ..............................93
Bảng 3.40. Biến chứng toàn thân và tại chỗ ..............................................................94
Bảng 3.41. Biến chứng nhiễm khuẩn .........................................................................94
Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong khi làm PCI đa mạch vành và chỉ làm động mạch thủ phạm....98
Bảng 4.2. Tỉ lệ sống trong một số nghiên cứu về hiệu quả của BĐXNĐMC......114


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi sốc tim tới khi được đặt bóng .......................... 67
Biểu đồ 3.2. Số tạng suy của 2 nhóm nghiên cứu. .......................................... 69
Biểu đồ 3.3. Biến đổi nhịp tim sau đặt bóng ................................................... 72
Biểu đồ 3.4. Biến đổi HATB sau đặt bóng ..................................................... 73
Biểu đồ 3.5. Biến đổi EF % sau đặt bóng ....................................................... 74
Biểu đồ 3.6. Biến đổi CI sau đặt bóng ............................................................ 75
Biểu đồ 3.7. Biến đổi sức cản mạch máu hệ thống sau đặt bóng (dynes/sec/cm-5) ..... 77
Biểu đồ 3.8. Biến đổi nồng độ lactat máu sau đặt bóng.................................. 78
Biểu đồ 3.9. Biến đổi lượng nước tiểu sau đặt bóng (ml/giờ) ........................ 79
Biểu đồ 3.10. Biến đổi liều lượng thuốc noradrenalin (µg/kg/p) ................... 80
Biểu đồ 3.11. Biến đổi liều thuốc adrenalin sau đặt bóng .............................. 81
Biểu đồ 3.12. Biến đổi liều thuốc dobutamin (µg/kg/p) ................................. 82
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ sống và tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 91
Biểu đồ 4.1. Thời gian sốc tim trung bình sau nhồi máu cơ tim cấp .............. 95
Biểu đồ 4.2. So sánh chỉ số EF (%) của một số tác giả ................................ 106


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của sốc tim do nhồi máu cơ tim ........................... 8
Hình 1.2. Cơ chế hiện tượng khơng tái tưới máu cơ tim ................................ 11
Hình 1.3. Vịng lặp áp lực-thể tích mơ tả biến đổi huyết động trong sốc tim 14
Hình 1.4. Đặc điểm tổn thương – biến đổi huyết động trong các loại sốc ..... 17
Hình 1.5. Nguyên lý hoạt động của bóng đối xung nội động mạch chủ ........ 26
Hình 1.6. Ảnh hưởng trên huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ 27
Hình 1.7. Hệ thống bơm BĐXNĐMC và đường biểu diễn huyết áp ĐM ...... 28
Hình 1.8. Lưu lượng mạch vành theo chu chuyển tim.................................... 30
Hình 1.9. Ảnh hưởng của BĐXNĐMC tới tỷ số cung cầu oxy DPTI/TTI .... 31
Hình 2.1. Hệ thống máy máy Datascope CS 300 và bóng đối xung nội động
mạch chủ của Mỹ. ........................................................................................... 41
Hình 2.2. Máy theo dõi Philips IntelliVue ...................................................... 42
Hình 2.3. Máy siêu âm tim Vivid S5 (hãng GE – Hoa Kỳ) ............................ 42
Hình 2.4. Kích thước các cỡ bóng................................................................... 44
Hình 2.5. Vị trí của bóng đối xung nội động mạch chủ. ................................. 45
Hình 2.6. Đặt bóng ĐXNĐMC qua động mạch đùi bằng kỹ thuật seldinger . 45
Hình 2.7. Kiểm sốt vị trí của bóng dựa vào phim X quang .......................... 46
Hình 2.8. Cách đo các thơng số trên siêu âm TM........................................... 50
Hình 2.9. Đo phân suất tống máu bằng phương pháp simpson ...................... 51
Hình 2.10. Mức độ dịng chảy trong động mạch vành theo thang điểm TIMI58
Hình 2.11. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 60


Tên hình

Trang

Hình 4.1. Vịng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong của sốc tim .......................... 101
Hình 4.2. Tóm tắt bằng chứng từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng,
ngẫu nhiên về các phương thức điều trị khác nhau ở bệnh nhân sốc tim ............ 116
Hình 4.3. Ba dạng của hỗ trợ tuần hồn cơ học cấp tính và vòng lặp PV tương
ứng trong sốc tim, với sự tăng dần của dịng hỗ trợ...................................... 118
Hình 4.4. Số bệnh nhân trong các nghiên cứu và các khuyến cáo trong tầm
soát sốc tim do nhồi máu cơ tim ................................................................... 120


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô, do suy chức năng bơm
máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hồn bình thường [109,110,111]. Sốc
tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, tỉ lệ
tử vong trước đây là 80%, nhờ các tiến bộ trong cấp cứu và điều trị, tỉ lệ tử
vong giảm xuống 40-50% trong thời gian gần đây [123][207][211].
Khơi phục, duy trì ổn định huyết động, đảm bảo tối ưu oxy hoá máu và
tái tưới máu mạch vành là các biện pháp điều trị chính cho bệnh nhân sốc tim
do nhồi máu cơ tim. Giai đoạn chưa có phương pháp điều trị tái tưới máu, sốc
tim do nhồi máu cơ tim chủ yếu được điều trị bằng thuốc vận mạch và xử trí
các biến chứng loạn nhịp, tỉ lệ tử vong cao trên 80% [129][133]. Khi các
phương pháp tái lập tuần hoàn vành ra đời như: phẫu thuật làm cầu nối chủvành (1970), thuốc tiêu sợi huyết (1980), tạo hình mạch vành qua da (1982),
kết hợp với duy trì huyết động bằng thuốc vận mạch, bơm bóng đối xung nội
động mạch chủ (BĐXNĐMC), thiết bị hỗ trợ thất trái, cùng với sự phát triển
của chuyên ngành hồi sức tích cực, tỉ lệ tử vong chung giảm dưới 50%
[133][207][218].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa, suy tim cấp đặc biệt là
sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao. Bóng đối

xung nội động mạch chủ là một thành tựu quan trọng của hồi sức tuần hồn, nó
cho phép cứu sống nhiều trường hợp suy tim nặng “kháng trị”, đem lại những
kết quả rất ngoạn mục trên lâm sàng.
Bóng đối xung nội động mạch chủ là một thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ
học, được đặt qua động mạch đùi bằng kỹ thuật Seldinger; bóng được bơm
căng trong thì tâm trương (làm tăng tưới máu mạch vành, mạch não), được xả
xẹp nhanh trong thì tâm thu (làm giảm công hoạt động của tim, giảm nhu cầu
tiêu thụ 02 cơ tim và tăng cung lượng tim). Năm 1968, lần đầu tiên kỹ thuật
bóng đối xung nội động mạch chủ được dùng cho bệnh nhân và 10 năm sau


2

được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho những bệnh nhân bị sốc
tim do nhồi máu cơ tim cấp và hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hồi
sức sau mổ tim [126]. Hàng năm tại Mỹ có 70.000 - 100.000 trường hợp phải
đặt bóng đối xung nội động mạch chủ [125] [158].
Ở Việt Nam, bóng đối xung nội động mạch chủ đã được sử dụng ở một
số bệnh viện lớn như: Viện Tim TP. Hồ Chí Minh (2005), Bệnh Viện Tâm Đức
(2006), Bệnh viện TWQĐ 108 (2009), Bệnh viện Tim Hà Nội (2012) …. bước
đầu mang lại hiệu quả tốt trên các bệnh nhân suy tim nặng sau mổ tim mở, sốc
tim [1,2,3].
Nhằm đánh giá hiệu quả hồi phục huyết động, kết quả điều trị và tính
an tồn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong hỗ trợ
điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ
trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi
máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phương

pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi
máu cơ tim.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của
thiếu máu cục bộ cơ tim [14].
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là cấp cứu thường gặp ở những khoa cấp
cứu và đơn vị hồi sức tích cực (HSTC). Mỗi năm, thế giới có 2,5 triệu người
chết do NMCT, ở Mỹ có khoảng 610.000 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp
mới và có 310.000 trường hợp NMCT cấp tái phát. Ở Việt nam, năm 2003
NMCT cấp chiếm 4,2% số bệnh nhân, năm 2007 là 9,1%; số NMCT năm sau
cao hơn năm trước 15 - 20% (theo Viện Tim mạch quốc gia). BV Chợ Rẫy,
TP HCM, năm 2010 có 1.538 ca nhập viện vì NMCT, 267 ca tử vong [20]. Từ
những năm 60 của thế kỷ trước, sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành, các
thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các
thuốc phối hợp đã giảm tử vong do NMCT cấp thế giới xuống dưới 7%, so
với trên 30 % trước đây [14].
1.1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Chẩn đoán NMCT dựa trên các bằng chứng về hoại tử cơ tim, liên quan
đến tình trạng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng. Các bệnh nhân có biểu hiện hội
chứng mạch vành cấp (ACS) và có ST chênh lên trên điện tâm đồ chứng tỏ
nhồi máu cơ tim đang tiến triển và được định nghĩa là nhồi máu cơ tim có ST
chênh lên (STEMI: ST-elevation myocardial infarction). Các bệnh nhân
khơng có ST chênh lên được xếp vào nhóm cơn đau ngực không ổn định

(UA: unstable angina) hoặc NMCT không ST chênh lên (non –STEMI hay
NSTEMI) tùy theo khơng có (cơn đau thắt ngực khơng ổn định) hoặc có tăng
(NMCT khơng có ST chênh lên) hoạt độ các chỉ dấu sinh học đặc hiệu với tim


4

trong huyết thanh. Mục tiêu của kiểm soát ban đầu đối với bệnh nhân hội
chứng vành cấp là phải chẩn đốn được ngay đó là STEMI hoặc khơng phải là
STEMI (NSTEMI)/ cơn đau thắt ngực khơng ổn định và tình trạng thiếu máu
cơ tim cục bộ.
Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu ESC/ACCF/AHA/WHF và
khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2012 [20][210].
NMCT cấp được chẩn đoán khi có khi có dấu hiệu lâm sàng thiếu máu cơ
tim, tăng và/hoặc giảm giá trị (nồng độ) troponin của tim (cTn – cardiac
troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên dựa theo tham chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Biến đổi ST-T mới xuất hiện, hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.
- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
- Bằng chứng về mất hoặc rối loạn vận động vùng.
- Xác định huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
Đối với bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da, thì giá trị
troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị
của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Bệnh nhân
mổ bắc cầu chủ- vành thì giá trị của troponin tăng > 10 lần bách phân vị thứ 99 của
giới hạn trên.
NMCT có ST chênh lên được chẩn đốn khi: có biến đổi ST chênh lên
trên điện tim và có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất
có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. NMCT

khơng ST chênh lên được chẩn đốn khi: ST khơng chênh lên trên điện tim
nhưng có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một
giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên.


5

1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp
Nguyên nhân:
Nhồi máu cơ tim cấp chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành, một số
nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành như bất thường bẩm sinh
các nhánh động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách
động mạch chủ lan rộng đến lỗ động mạch vành, thuyên tắc động mạch vành
trong hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. NMCT mà
động mạch vành không bị tổn thương (tỷ lệ thấp), do co thắt kéo dài hoặc
huyết khối tự ly giải thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá hoặc có bệnh lý
về đơng máu.
Giải phẫu bệnh trên các bệnh nhân NMCT cho thấy 95% các trường hợp
có huyết khối gây tắc ở động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi
máu. Một số trường hợp có bóc tách nội mạc động mạch vành. Trong phần
lớn các trường hợp, khởi phát NMCT là do mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc loét,
khi dòng máu tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hố tiểu
cầu và hệ đơng máu, hình thành cục huyết khối, quá trình co thắt động mạch
vành làm tắc nghẽn hồn tồn hoặc gần hồn tồn lịng động mạch vành [23].
Cơ chế bệnh sinh:
NMCT xảy ra là do tắc đột ngột động mạch vành bởi huyết khối, tổn thương
khởi đầu là nứt mảng xơ vữa, tổn thương này tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc
với các thành phần của mảng xơ vữa gây dính, hoạt hố và kết tập tiểu cầu.
Hoạt hố q trình đơng máu nội sinh và ngoại sinh hình thành fibrinyếu tố làm phát triển và làm bền vững cục huyết khối. Nứt mảng xơ vữa
thường xảy ra ở vùng vỏ mỏng của các mảng xơ vữa không ổn định do tương

tác của yếu tố tại chỗ và tồn thân, bao gồm hình thái cấu trúc mảng xơ vữa,
sự xâm nhập của các tế bào viêm, tăng áp lực thành mạch, tăng nồng độ
cathecolamin. Nhiều NC đã chỉ rõ tình trạng viêm tại mảng xơ vữa hoặc hội


6

chứng đáp ứng viêm tồn thân có ảnh hưởng trực tiếp đối với sự phát triển
cũng như các biến chứng nứt, vỡ của mảng xơ vữa, trong đó các đại thực bào
đóng vai trị quan trọng: tham gia vào q trình chuyển hố lipid, vận chuyển
và oxy hố LDL, hình thành các tế bào bọt, tăng tiết yếu tố phân bào, tăng
sinh các tế bào cơ trơn và hình thành các gốc tự do và men tiêu protein; các
đại thực bào giải phóng các yếu tố mơ, các chất trung gian của quá trình viêm
như TNFα, Interleukin 1, ức chế các yếu tố hoạt hố plasminogen,
thrombogen, xúc tác q trình đơng máu, hình thành huyết khối, ngồi ra các
đại thực bào cũng tiết ra histamin gây co mạch- ảnh hưởng trực tiếp tới quá
trình tắc động mạch vành dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp [23], [44].
1.2. Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp
1.2.1. Định nghĩa và chẩn đoán sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp
* Định nghĩa sốc tim
Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô do suy chức năng bơm
máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hồn bình thường [82].
* Chẩn đoán sốc tim
Sốc tim được xác định khi [82]:
Huyết áp tâm thu giảm < 90 mmHg kéo dài ≥ 30 phút kèm theo:
- Không đáp ứng với truyền dịch.
- Phải duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng thuốc vận mạch.
- Chỉ số tim thấp < 2,2 l/phút/m2. ALMMP bít >15mmHg.
- Giảm tưới máu mơ: đầu chi lạnh, thiểu niệu, nước tiểu < 30 ml/giờ.
- Thay đổi ý thức, vật vã kích thích hay li bì hơn mê.

* Thời gian sốc tim
+ Sốc sớm: Sốc tim xuất hiện trong 48 giờ đầu sau NMCTC.
+ Sốc trung bình: Sốc tim xuất hiện trong 48 - 72 giờ sau NMCTC.
+ Sốc muộn: Sốc tim xuất hiện ngoài 72 giờ đầu sau NMCTC.


7

Bảng 1.1. Định nghĩa sốc tim theo các nghiên cứu lâm sàng [216]
Định nghĩa

Theo nghiên cứu

Theo nghiên cứu

Theo Hướng Dẫn Suy

lâm sàng

SHOCK

IABP-SHOCK II

Tim Châu Âu

Rối loạn
chức năng

+

HATT<90mmHg +

HATT<90mmHg -

HATT<90mmHg

đủ

kéo dài ≥30 phút hoặc dài ≥30 phút hoặc cần dịch, và dấu hiệu lâm sàng

tim dẫn đến cần hổ trợ để đạt catecholamines để đạt hoặc XN có giảm tưới máu
thiếu tưới

HA≥90 mmHg.

HA≥90 mmHg.

mô.

máu mô

+ Giảm tưới máu cơ

+ Xung huyết phổi.

- Lâm sàng giảm tưới máu

trên lâm

quan ( tiểu < 30 ml /h

+ Giảm tưới máu mô: mô: thay đổi tri giác, đầu

hoặc lạnh đầu chi).

thay đổi tri giác, da và chi lạnh, nước tiểu giảm

sàng và xét
nghiệm.

+ CI < 2.2 l/p/m2 và đầu chi ướt lạnh, nước - Toan chuyển hố, tăng
áp lực ĐM phổi bít > tiểu < 30 ml/h hoặc Lactate, tăng creatinine
15 mmHg.

Lactate > 2.0 mmol/L

máu.

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sốc tim
1.2.2.1. Nguyên nhân
Có rất nhiều các nguyên nhân có thể dẫn đến sốc tim. Sốc tim có thể xảy
ra cấp tính ở bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh tim trước đó hoặc bệnh tiến
triển tăng dần ở các bệnh nhân suy tim mãn tính kéo dài. Nguyên nhân phổ
biến nhất của sốc tim là hội chứng vành cấp (bao gồm nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên và bệnh mạch vành cấp ST không chênh), chiếm gần 80 % các
trường hợp [204].
Mặc dù những tiến bộ trong điều trị và tái thông mạch máu, sốc tim vẫn
là biến chứng nguy hiểm nhất của nhồi máu cơ tim với tỷ lệ tử vong khoảng
38% đến 65% [93][204]. Sốc tim trong nhồi máu cơ tim thường gặp nhiều
nhất do rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ hoặc do nhồi máu

nhưng cũng có thể do biến chứng cơ học, bao gồm hở van hai lá cấp tính do
đứt cơ nhú, thủng vách liên thất và thủng vách tự do [172] [206].
Nguyên nhân sốc tim không do hội chứng vành cấp (hiếm gặp hơn), có
thể do bất thường hoặc hậu quả nguyên phát ở tim, van tim hoặc bất thường


8

màng ngoài tim, bao gồm bệnh van tim mất bù, viêm cơ tim cấp, tắc nghẽn
đường ra thất trái trong bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim, chèn ép màng ngoài
tim, loạn nhịp tim, chấn thương cơ học tim, tắc nghẽn tim, hội chứng cung
lượng tim thấp sau phẫu thuật tim, loạn nhịp tim phức tạp và sự tiến triển của
tổn thương tim bẩm sinh. Các nguyên nhân gây sốc tim không do hội chứng
vành cấp gồm : tiến triển của suy tim mạn tính (11%), bệnh van tim và
nguyên nhân cơ học khác (6%), do stress /bệnh cơ tim Takotsubo (2%) [102].
Các loạn nhịp phức tạp do NMCTC có thể gây sốc tim bao gồm nhịp
nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, nhịp chậm, block nhĩ thất cấp 3 [42].
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của sốc tim do nhồi máu cơ tim


9

- Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp do tắc động mạch vành làm giảm chức
năng co bóp của cơ tim và khả năng tống máu của thất (suy chức năng tâm thu)
đồng thời làm tăng áp lực đổ đầy cuối thì tâm trương (Hình 1.1) [113] [218].
+ Chức năng tâm thu thất giảm dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết
động mạch, giảm tưới máu và cung cấp oxy cho hệ thống mô.
+ Tăng áp lực đổ đầy cuối tâm trương của thất làm giảm tưới máu vành

do tăng chênh áp giữa nội tâm mạc và màng ngoài tim, dẫn đến thiếu máu cơ
tim trầm trọng hơn và hoại tử cơ tim lan rộng, điều này càng làm giảm chức
năng bơm máu của thất và cung lượng tim.
- Tắc nghẽn động mạch vành làm tốc độ dòng máu giảm, gây kích thích
co thắt mạch và có tình trạng tăng đơng, hình thành huyết khối gây tắc thêm
các nhánh kế cận, làm tăng kích thước ổ nhồi máu hoặc tạo thành phình vách
gây giãn tâm thất, càng làm giảm chức năng tống máu và cung lượng tim.
- Khi có NMCTC, vùng cơ tim khác bù trừ bằng cách tăng co bóp để duy
trì cung lượng tim. Cơ chế bù trừ này bị mất khi có nhiều mạch máu ngồi vùng
nhồi máu cùng bị tổn thường, hoặc bị tổn thương từ trước. Hơn nữa, ở người cao
tuổi do mất một lượng cơ tim tự nhiên làm hạn chế khả năng bù trừ [73].
- Đáp ứng viêm hệ thống do NMCTC cấp giải phóng các cytokine viêm
và NO gây giãn mạch hệ thống, ức chế co bóp cơ tim làm sốc tiến triển nặng.
- Đáp ứng của thần kinh, thể dịch để duy trì cung lượng tim và tưới
máu mơ, cơ quan. Khi cơ chế thần kinh và thể dịch mất bù, giảm tưới máu và
giảm cung cấp oxy mô dẫn đến: tăng chuyển hố yếm khí gây toan lactic, giảm
dự trữ ATP làm giảm co bóp cơ tim.
- Tổn thương tế bào nội mô mạch máu, tắc mạch vi thể và lắng đọng fibrin
do thiếu máu cục bộ và giải phóng các yếu tố viêm như interleukin 1,6,8, dẫn
đến suy đa tạng và tử vong.


10

- Phù phổi cấp xảy ra khi tăng áp lực thuỷ tĩnh giường mao mạch phổi do
ứ máu tại hệ tiểu tuần hoàn khi suy chức năng thất trái, hở van hai lá nặng, phình
thất và thủng vách liên thất [218].
- Bên cạnh đó, mặc dù đã được tái thơng, chức năng co bóp cơ tim vẫn
chưa phục hồi do hiện tượng chống cơ tim và cơ tim ngủ đơng và hiện tượng
khơng có dịng chảy (no-reflow phenomenon) [82].

Thiếu máu
cơ tim cục bộ

Chết tế bào

Hẹp/tắc
mạch vành

Tái tưới máu
mạch vành

Choáng
cơ tim

Choáng và cơ
tim ngủ đông

Thuốc
cường tim

Không phục hồi
chức năng cơ tim

Cơ tim
ngủ đông

Giảm thiếu
máu cục bộ

Phục hồi chức

năng cơ tim


11

Hình 1.2. Cơ chế hiện tượng khơng có dịng chảy
( Nguồn: Holmes, D.R.,Jr.,et al. (1999) [113])
Hiện tượng khơng có dịng chảy là tình trạng khơng có tưới máu của vi
tuần hoàn vành sau điều trị tái tưới máu, mặc dù đoạn mạch vành tắc đã mở.
Nguyên nhân của hiện tượng này được cho là do tổn thương hệ thống vi tuần
hoàn sau thiếu máu cục bộ [113].
1.2.3. Huyết động học trong sốc tim do nhồi máu cơ tim
Sốc tim bắt nguồn từ thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim, đây là mơ
hình điển hình về mối liên quan giữa sinh lý bệnh và huyết động học. Bắt đầu
với diện nhồi máu cơ tim, làm giảm đáng kể khả năng co bóp của thất, tình
trạng này diễn tiến nặng lên tới đỉnh điểm trong sốc tim: mở đầu bằng giảm
cung lượng tim và tiếp theo là tăng áp lực tâm trương thất trái và thất phải,
dẫn đến giảm tưới máu mạch vành và kết quả là tạo ra một vòng xoắn bệnh lý
suy chức năng cơ tim. Tổn thương cơ quan đích tiến triển với tình trạng xung