Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn schepens

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bệnh bong võng mạc là một bệnh nặng
và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và
giảm thị lực trầm trọng, bệnh nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng
chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan, ngày nay với sự phát triển của
khoa học trong y học đã có nhiều phương pháp phẫu thuật bong võng mạc mới ra
đời song phẫu thuật, đai, độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp laser và lạnh đơng,
khí nội nhãn, trong đó phẫu thuật, đai, độn kết hợp lạnh đông hàn vết rách là phẫu
thuật kinh điển, được coi là phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh lý bong võng
mạc nguyên phát đơn thuần 1, 2
Theo thống kê ở Bệnh viện Mắt Trung ương, số bệnh nhân bị bong võng
mạc hàng năm chiếm khoảng 2,1% tổng số bệnh nhân đến khám3 , trong đó bệnh
nhân bị bong võng mạc chiếm tỷ lệ khoảng 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị
nội trú và 22.7% số ca phẫu thuật tại khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương
năm 20034. Thống kê trên một số nước trên thế giới đã được công bố ở nước Mỹ
của Haimnan tại Iowa và Wilkes, Minnesota thì tỷ lệ mắc bệnh bong võng mạc
nguyên phát trong cộng đồng xuất hiện với tỷ lệ khoảng 12 /100.000 dân (nguy
cơ mắc hàng năm là 0,01% và nguy cơ 1 người bong võng mạc tính đến 60 tuổi
là 0,6%)5,6. Ở Châu Á, theo thống kê dịch tễ của Li X (2003) (Bắc Kinh - Trung
Quốc) năm 2000, tỷ lệ mắc BVM là 7,98/100.000 dân7.
Mục đích của điều trị bong võng mạc do vết rách theo J. Gonin (1930)8
là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và đạt
đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra, kết quả sau điều trị thị
lực đã cải thiện rõ rệt9. Trong điều trị bong võng mạc thì các yếu tố như gây ra
phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho tế bào thần kinh cảm thụ và lớp biểu
mô sắc tố áp vào nhau đóng vai trị rất quan trọng. Các yếu tố này được tạo ra

2

bằng các kỹ thuật như điện đông, lạnh đông, quang đơng, đai độn, giải phóng sự
co kéo dịch kính - võng mạc. Tùy thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái
vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính - võng mạc, mà lựa chọn các phương
pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn,
đai/ độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách võng
mạc

1, 10,

. Phẫu thuật (PT) hàn vết rách VM bằng lạnh đông và đai / ấn độn

củng mạc được xem như là điều trị chuẩn trong BVM nguyên phát đơn
thuần11. Tỷ lệ thành công về giải phẫu sau phẫu thuật ấn độn củng mạc là trên
94%, và tính ổn định và bền vững được thấy bởi sau 20 năm 95% trường hợp
VM vẫn áp11,12. Phương pháp này cũng giúp bảo tồn được thị lực, với thị lực
sau mổ trong trường họp BVM nguyên phát đơn thuần là 20/50 hoặc tốt hơn.
Ở Việt Nam, và Bệnh viện Mắt Trung ương một số Bác sỹ cũng đã và
đang sử dụng nhiều phương pháp mổ bong võng mạc, phẫu thuật ấn độn hoặc
đai độn củng mạc điều trị bong võng mạc nguyên phát đã được tiến hành từ
những năm 1960 chưa có một nghiên cứu nào cụ thể về mổ bong võng mạc
nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens, do
vậy để đánh giá một cách tồn diện chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu điều trị
bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không
dùng đèn Schepens” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật
đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đai độn củng
mạc không dùng đèn Schepens


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc và dịch kính
1.1.1. Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia làm 2 phần
+ Phần ngoài là lớp biểu mô sắc tố.
+ Phần trong là lớp tế bào thần kinh cảm thụ
- Dinh dưỡng của võng mạc được bảo đảm bảo hai nguồn: Động mạch
trung tâm võng mạc nuôi dưỡng lớp tế bào hai cực. Lớp tế bào nón, que và
lớp tế bào biểu mơ sắc do sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc.
- Dịch kính là chất dạng gel, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu.
- Hắc mạc là một màng mạch máu có nhiều sắc tố làm nhiệm vụ ni
dưỡng phần ngồi của võng mạc.
- Cấu tạo võng mạc.

Hình 1.1. Sơ đồ các lớp võng mạc
Nguồn: Ryan’ s retinal imaging and diagnostics
1.1.2. Bệnh lý bong võng mạc
* Hình ảnh bong võng mạc.


4

Rách võng mạc

Bong
võng
mạc

Rách
võng

TTT
TTT

Rách võng mạc

Võng mạc tách ra

Hình 1.2. Hình ảnh rách võng mạc, bong võng mạc
Nguồn:
content/uploads/2017/10/2017_Understanding-Retinal-detachment_v04

Hình 1.3. Hình ảnh bong võng mạc
Nguồn: />* Khái niệm và định nghĩa về bong võng mạc.
Bong võng mạc là hiện tượng võng mạc bị tách làm hai phần: Tách giữa
lớp biểu mô sắc tố ra khỏi lớp tế bào thần kinh cảm thụ, giữa hai lớp là dịch
trong khoang dưới võng mạc, bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong
tồn bộ13, 14.


5

* Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát:
Có nhiều thuyết nhưng đáng chú ý là, thuyết co kéo võng mạc của Gonin
J (1930). Võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính và bị rách, dẫn đến bong võng
mạc. Trên cơ sở thuyết này Gonin J, đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết
rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại. Bong võng mạc cần có hai điều
kiện chính là:
- Thối hố dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau: Sự lỏng hố của dịch
kính, và bong dịch kính sau.
- Vết rách hay lỗ lách võng mạc. Là vết rách, lỗ lách của võng mạc
thường xảy ra do hậu quả của q trình thối hố võng mạc, dịch kính và hắc
mạc, thường có nhiều dạng. Vết rách, thường do tác động co kéo của dịch
kính, có thể là vết rách có nắp hay có vạt, đứt chân võng mạc, gây ra do sự co
kéo của vùng nền dịch kính, trên cơ sở võng mạc thối hố.
* Phân loại vết rách võng mạc:
Nhóm nghiên cứu phân loại vết rách võng mạc dựa vào khám võng mạc
và phân loại vết rách theo cung giờ như sau:
+ Kích thước vết rách: Theo nghiên cứu của Marco a Gonzalez (2013)
chúng tơi chia kích thước vết rách làm 3 nhóm:
Kích thước 90 độ (3 cung giờ)
Kích thước > 90 và < 180 độ (> 3 – 6 cung giờ)
Kích thước ≥ 180 độ (> 6 cung giờ)
* Nguyên nhân gây bong võng mạc
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dụng và cộng sự (2009) một số
nguyên nhân gây bong võng mạc bao gồm.
+ Do thối hóa võng mạc:
+ Do thối hóa võng mạc chu biên:


6

Đây là hai hình thái thường gặp nhất và là ngun nhân chủ yếu gây
bong võng mạc15.
Ngồi ra cịn một số nguyên nhân khác do
 Võng hoặc co rút của thủy tinh thể vào bên trong mắt.
 Chấn thương.
 Biến chứng bệnh tiểu đường.
 Rối loạn viêm.
* Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ bong võng mạc:
 Lão hóa - bong võng mạc là phổ biến hơn ở người trên 40 tuổi
 Bong võng mạc trước đó ở một mắt.
 Lịch sử gia đình của bong võng mạc.
 Cận thị nặng.
 Phẫu thuật mắt trước đó, chẳng hạn như loại bỏ đục thủy tinh thể.
 Chấn thương nặng mắt từ trước hoặc chấn thương.
* Đặc điểm dịch tễ.
Bong võng mạc nguyên phát của Goezinne F tỷ lệ từ 5 -12 /100.000 dân
/năm16. Thống kê của Polkinghorne và Craig tại Northern New Zealand số người
mắc bệnh là 11,8 / 100.000 dân17. Ở Châu Á, theo thống kê dịch tễ của Li X
(Bắc Kinh - Trung Quốc) năm 2000, tỷ lệ mắc BVM là 7,98/100.000 dân7.
Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỷ lệ mắc bệnh BVM trong toàn bộ dân
số nhưng theo các thống kê ở Bệnh viện Mắt Trung ương, số bệnh nhân mắc
bệnh bong võng mạc hàng năm chiếm 2,1% số người đến khám, theo nghiên
cứu của Phạm Thị Minh Châu cho thấy bong võng mạc chiếm tỷ lệ 21,18%
tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và 22,7% số ca phẫu thuật tại khoa Đáy mắt
Bệnh viện Mắt Trung ương năm 20034


7

* Tỷ lệ mắc, độ tuổi mắc bệnh bong võng mạc.
- Độ tuổi bong võng mạc thường gặp hơn ở những người trung niên trên
40 tuổi, tuy nhiên bệnh cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, về giới tính Nam
gặp nhiều hơn Nữ giới 16,18.
- Chủng tộc: Người da đen ít hơn người da trắng18.
- Những người khác có nguy cơ bị bong võng mạc gồm.
+ Đã từng bị bong võng mạc một bên mắt.
+ Đã phẫu thuật đục thủy tinh thể.
+ Có bệnh hoặc rối loạn về mắt, chẳng hạn như tách võng mạc, viêm
màng bồ đào, cận thị bệnh lý hoặc thối hóa võng mạc chu biên (lattice
degeneration).
+ Chấn thương mắt.
+ Di truyền: Cũng có một số nghiên cứu khơng tìm thấy yếu tố di truyền
rõ rệt, nhưng yếu tố gia đình 1- 3% các trường hợp bong võng mạc6,19. Cận thị
có tính chất di truyền nên nguy cơ bong võng mạc cũng cao hơn ở các gia đình
có tiền sử cận thị6, 20.
1.1.3. Chẩn đốn bong võng mạc21,22
Triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát rất thay đổi, phụ thuộc vào
nguyên nhân, thời điểm đến khám, loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp
và bản thân hình thái của bong võng mạc.
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng:
* Bong võng mạc: Cần có hai điều kiện chính là: Sự thối hố dịch kính
dẫn đến bong dịch kính sau, vết rách hay lỗ rách võng mạc.
+ Thoái hoá của dịch kính và bong dịch kính sau: Hiện tượng của
những ngày đầu bệnh nhân nhìn thấy ruồi bay do dịch kính bị vẩn đục, chớp
sáng trong mắt thống qua, nhẹ không ở vùng nào rõ rệt khi thay đổi vị trí khi


8

hoa mắt đó là những chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc và ở những vị trí khác
nhau do dịch kính co kéo võng mạc.
+ Dấu hiệu rách võng mạc: Là cảm giác đom đóm lặp đi lặp lại ở một
vùng rõ rệt, chủ yếu là chớp sáng những chớp lóe màu trắng cường độ mạnh ở
vị trí cố định, gặp trong ½ số trường hợp bong võng mạc.
+ Xuất huyết dịch kính: Bệnh nhân thấy có những mảng bong trước
mắt hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn.
+ Dấu hiệu bong võng mạc vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh đột
ngột, rối loạn sắc giác, nhìn hình biến dạng.
+ Khuyết thị trường hoặc ám điểm dương tính, khuyết thị trường tương
ứng với vùng võng mạc bị bong nhìn thấy một vùng đen, di động phất phơ lấp
một phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc.
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
- Đo thị lực: Thị lực giảm nhanh, có thể xuất huyết dịch kính hoặc tổn
thương vùng hồng điểm.
- Đo nhãn áp: Thường nhãn áp hạ.
- Khám sơ bộ thị trường bằng tay cho phép xác định giới hạn bong võng mạc.
- Soi ánh đồng tử. Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong.
- Khám dịch kính. Có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay
xuất huyết một phần hoặc tồn bộ buồng dịch kính.
- Khám võng mạc. Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong
có màu xám hoặc nhạt, các mạch máu võng mạc đi theo các nếp của võng mạc
bong, soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gương có thể thấy được các tổn
thương võng mạc chu biên như thối hóa, vết rách, lỗ, đứt chân võng mạc.
- Soi thấy hình ảnh hồng điểm có bong hay khơng mức độ bong, hoàng
điểm màu vàng nhạt hay tối sẫm.
- Tổn hại trên võng mạc: Xuất tiết, xuất huyết, rối loạn sắc tố.


9

1.1.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp,
bong tồn bộ hay một phần, cịn giúp chuẩn đốn xác định bong võng mạc khi
các môi trường trong suốt bị đục nhiều khơng thể quan sát được, giúp chuẩn
đốn phân biệt bong võng mạc với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng
dịch kính, hắc mạc.
- Đo thị trường. Mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện tích
vùng võng mạc bị bong, có thể có ám điểm trung tâm.
- Điện võng mạc. Thường giảm sút hoặc tiêu hủy.
1.1.4. Phân loại bong võng mạc14, 22.
1.1.4.1. Phân loại
Có nhiều cách phân loại bong võng mạc Zavalia A (1968) và Bonnet M
(1989) đã chia bong võng mạc thành 2 loại.
- Bong võng mạc nguyên phát
Bong võng mạc nguyên phát thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết
rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng thốt ra qua vết rách đó,
tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách gữa lớp biểu mô sắc tố và lớp
tế bào cảm thụ, đây là loại bong võng mạc thường gặp.
- Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng
mạc khơng do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá
trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào, hoặc sau phẫu thuật.
Có 2 loại. + Bong võng mạc do co kéo (Tractional retinal detachment
+ Bong võng mạc xuất tiết (Exudative retinal detachment) do sự rối
loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc.
1.1.4.2. Các hình thái của rách võng mạc
- Rách võng mạc đơn thuần: Là những lỗ hình trịn hoặc bầu dục hoặc
nửa hình trịn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách. Chúng

10

thường là hậu quả của sự giãn mỏng của võng mạc do thối hóa võng mạc,
khơng có dây chằng co kéo ở vị trí này.
- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:
+ Vết rách có nắp: Thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn giáo
mà đỉnh hướng về cực sau, nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch kính lộ rõ
đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi dịch kính hoặc dây chằng
ln dính chặt với nắp này, có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong trường hợp
vết rách gần giống như một lỗ trịn mà đằng trước nó phất phơ nắp võng mạc bị
bật ra và trên nó ln dính với dây chằng dịch kính nhưng đỡ co kéo hơn.
+ Đứt chân võng mạc: Đó là những vết nứt ở chu biên, xẩy ra bởi sự co
kéo của nền dịch kính ở giới hạn trước hoặc sau. Sự đứt cổ điển xẩy ra ở ora
serrata bờ sau của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của võng mạc.
Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau ora serrata với bờ trước còn một mảnh nhỏ võng
mạc. Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn một vùng tại ora serrata
hoặc rộng ra ½ chu vi, khi nó đứt rộng thì xẩy đảo lộn võng mạc – một nửa
võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị.
1.1.5. Điều trị bong võng mạc8,9
1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị.
Từ những năm 1930, Gonin J đã đưa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật bong
võng mạc:
- Khám đầy đủ, tìm tất cả các vết rách, lỗ rách võng mạc.
- Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây bong
võng mạc). Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản
ứng viêm dính hình thành và ni dưỡng võng mạc trở lại bình thường.
- Giải phóng võng mạc khỏi những dây chằng và sự co kéo.
Dựa và 3 nguyên tắc trên người ta đã đưa ra nhiều phương pháp để
điều trị bong võng mạc.

11

1.1.5.2. Các kỹ thuật thực hiện các nguyên tắc trên
* Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc có
nhiều phương pháp.
- Điện đơng: Là phương pháp gây dính bằng nhiệt, hiện ít được sử dụng
do tính chất phá hủy tổ chức nặng nề của nó18.
- Quang đông (Photocoagulation). Dùng tia Laser tạo nhiệt tác động trực
tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng mạc tạo ra một viên dính hắc võng
mạc vơ khuẩn làm cho vùng võng mạc xung quanh vết rách dính chắc chắn
vào biểu mô sắc tố. Tuy nhiên để làm được quang đơng địi hỏi võng mạc
phải áp sát vào hắc mạc phía dưới, do vậy kỹ thuật này thường được sử dụng
để điều trị bổ xung hoặc điều trị dự phòng và thường được thực hiện sau từ 2
đến 3 ngày sau phẫu thuật18.
- Lạnh đông (Cryotherapy). Lạnh đông là phương pháp gây viêm dính
bằng nhiệt lạnh, hiện được sử dụng thay thế điện đơng vì ưu điểm có thể
quan sát trực tiếp bằng máy soi đáy mắt gián tiếp để đảm bảo thao tác
chính xác tại chỗ rách và liều vừa đủ, mặt khác lạnh đông không gây tổn
thương nặng nề cho củng mạc. Tuy nhiên theo nhiều tác giả, lạnh đơng q
liều có thể gây di cư tế bào và tăng sinh dịch kính võng mạc, nguy cơ gây
bong võng mạc tái phát. Đặc biệt chống chỉ định lạnh đơng khi bong võng
mạc có vết rách to, lộ nhiều biểu mô sắc tố9,18.
* Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố.
- Ấn độn củng mạc, trong phẫu thuật ấn độn củng mạc, một vật liệu có
tính trơ được khâu và ấn vào củng mạc. Sử dụng lạnh đông để tạo sẹo hắc
võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo đóng lỗ rách lâu dài và
phịng bong võng mạc tái phát.

12

1.1.6. Phẫu thuật đai / độn củng mạc.
1.1.6.1.Lịch sử của phẫu thuật độn củng mạc:
Được chia làm 2 giai đoạn: Trước thời đại của Jules Gonin (trước năm 1920)
và sau đó (sau năm 1920)18.
Thời kỳ trước Gonin J, các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bong võng
mạc đều chưa chính xác và khơng có tính thuyết phục, nên điều trị bong võng
mạc vẫn chưa có hiệu quả và bong võng mạc vẫn được coi là bệnh có tỷ lệ mù
lòa cao.
Năm 1903, Mueller đã giới thiệu phương pháp làm ngắn củng mạc để
giảm thể tích nhãn cầu23. Do tỷ lệ biến chứng cao và khó làm nên Blascovics
đã thay bằng phương pháp cắt lớp củng mạc năm 1912, và sau đó được phổ
biến bởi Shapland (1951-1953), Dellaporta (1951 - 1957) và Paufique
(1952)23.
Năm 1920, Gonin J báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công
bằng cách hàn vết rách võng mạc vào lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc phía
dưới. Tác giả cho rằng nguyên nhân gây bong võng mạc là do các vết rách
võng mạc và nguyên tắc điều trị cơ bản là bịt tất cả các vết rách võng mạc.
Năm 1937 Jess sử dụng gạc để tạo ra tác dụng ấn độn củng mạc ở trên
chỗ rách võng mạc23.
Năm 1951 Schepens là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật đai độn củng
mạc tại nước Mỹ. Với kính soi đáy mắt gián tiếp, Schepens có thể phát hiện
và khu trú chính xác mép sau của các vết rách23.
Năm 1965 Lincoff đã sửa đổi quy trình phẫu thuật ấn độn củng mạc
bằng sử dụng dây silicon xốp23.
Đến nay, quy trình phẫu thuật ấn độn/đai độn củng mạc khơng ngừng
được hồn thiện để đạt hiệu quả tối đa cùng với sự phát triển mạnh mẽ của
các vật liệu độn củng mạc cũng như trang thiết bị phục vụ công tác khám và

13

điều trị bong võng mạc. Phẫu thuật hàn vết rách võng mạc bằng lạnh đông và
ấn độn củng mạc hiện nay gần như là điều trị cơ bản trong bong võng mạc
nguyên phát đơn thuần11, 24.
1.1.6.2. Các dụng cụ dùng trong khám và phẫu thuật
- Đèn Schepens:

Hình 1.4. Hình ảnh đèn Schepens

Hình 1.5. Kính Volk và hình ảnh bác sỹ khám bằng đèn Schepens
+ Ưu điểm: Đèn Schepens là một đèn soi đáy mắt gián tiếp vào vùng
võng mạc trong lúc phẫu thuật Schepens có thể phát hiện và khu trú chính xác
mép sau của các vết rách võng mạc, nên phẫu thuật xử lý các vết rách cũng dễ
dàng và ánh sáng đèn di động theo được, đánh dấu vết rách võng mạc.


14

+ Nhược điểm: Đèn Schepens hệ thống chiếu sáng không chuyên sâu,
không thuận lợi cho các phẫu thuật viên trong lúc mổ, đèn treo trên trán hay lệch
vị trí mổ nên phẫu thuật viên mổ phải chỉnh đèn bằng tay không tự động trong
lúc mổ liên quan đến khâu vô khuẩn, gây khó chịu nhìn hình ảnh khơng tự động
vào vết rách trong lúc mổ.
- Lịch sử phát triển của kính hiển vi.
Năm 1590 Zacharias Janssen và Hans Janssen đã tạo ra chiếc kính hiển
vi phức hợp đầu tiên. Drebbel sản xuất năm 1619 kính hiển vi tương tự với
thấu kính mắt hai mặt lồi và vật kính phẳng lồi.
Năm 1624, Galileo phát triển một kính hiển vi phức hợp và gọi nó là

“Occhialino”, “Con mắt nhỏ”. Năm 1660, Robert Hooke (1635–1703) đã sử
dụng 3 thấu kính trong kính hiển vi ghép để đạt được độ phóng đại cao hơn
mức có thể trong các thiết kế 2 thấu kính trước đó. Kính hiển vi và kính thiên
văn hai mắt đầu tiên được Capuchin Pere Cherubin d‟Orleans (1613–1697)
mô tả vào năm 1671 trong cuốn sách của ông, nhà thiên văn học và nhãn khoa
người Ý, chuyên gia về mài và đánh bóng thấu kính, người đầu tiên sử dụng
kính hiển vi (gọi là kính hiển vi novum) để quan sát vết thương của con người
năm 1686 ở Acta Eruditorum.
Kính hiển vi phức hợp ban đầu có cơng suất phóng đại tốt (× 40–5,
nhược điểm hình ảnh bị mờ và bị quầng màu do quang sai màu và hình cầu,
52 Anton van Leeuwenhoek (1632–1723) Hà Lan chế tạo ra kính hiển, thấu
kính nhỏ mạnh mẽ, tạo ra quang sai ít hơn và độ phóng đại mạnh hơn nhiều
(gấp 300 lần) khi so sánh với các kính hiển vi phức hợp cùng thời.
Leeuwenhoek đã chế tạo 419 thấu kính và 247 kính hiển vi, trong đó 9 kính
vẫn tồn tại. 5 ,31 , 34 , 47. Chất lượng của những chiếc kính hiển vi này ông
trở nên nổi tiếng trong suốt cuộc đời của mình.


15

Năm 1730 khi Chester More Hall người Anh, đã tìm cách khắc phục
quang sai bằng cách phát minh ra thấu kính tiêu sắc, đặt các thấu kính lõm và
thấu kính lồi lại với nhau.
Năm 1830, Joseph Jackson Lister (1786–1869), cha của bác sĩ phẫu thuật
nổi tiếng người Anh Lord Joseph Lister, đã kết hợp thấu kính thủy tinh đá lửa
với thấu kính thủy tinh vương miện.
Carl Friedrich Zeiss (1816–1888) nổi tiếng nhất trong ngành sản xuất kính
hiển vi, năm 1866, ông đã sản xuất> 1000 kính hiển vi (con số này sẽ đạt 10.000
vào năm 1886) và được trao huy chương vàng tại Triển lãm Thương mại và
Công nghiệp Thuringian lần thứ 25 ( Lưu trữ Carl Zeiss, 2009).

+ Kính hiển phòng mổ
Stockholm năm 1921, Maiér và Lion xuất bản một bài báo về những
quan sát của họ về chuyển động của endolymph trong tai của chim bồ câu
sống được thực hiện bằng cách sử dụng kính hiển vi. Năm 1922, Gunnar
Holmgren (1875–1954), Trưởng phòng khám Đại học Stockholm (nơi Nylén
thực tập), đã sử dụng kính hiển vi hai mắt để khắc phục tình trạng thiếu nhận
thức chiều sâu và gắn một nguồn sáng vào kính hiển vi.
Năm 1938, vấn đề rung hình ảnh ở độ phóng đại cao đã được giải quyết
trong phòng mổ bởi P. Tullio và P. Calicetti, bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng
tại Đại học Parma, họ gắn các lăng kính giữa hai ống mắt để cho phép một trợ
lý có cùng góc nhìn với bác sĩ phẫu thuật.
Kính hiển vi phẫu thuật được đưa vào phòng phẫu thuật thần kinh vào
năm 1957 tại Đại học Nam California, Los Angeles, Kính hiển vi hoạt động
ngày nay, cung cấp khả năng phóng đại tốt mà khơng có quang sai, đủ ánh
sáng mà khơng có nhiệt độ quá cao và đáp ứng sự ổn định mà không làm mất
tính linh hoạt trong hoạt động. Các camera gắn với kính hiển vi hiện đại cho
phép ghi lại các quy trình phẫu thuật với chất lượng độ nét cao. Với các tài
liệu đính kèm thích hợp, 2 trợ lý có thể hình dung cùng một lĩnh vực phẫu


16

thuật như phẫu thuật viên chính. Điều khiển để nhả phanh từ và điều chỉnh độ
phóng đại có thể được đặt trên tay cầm hoặc trên bàn đạp. tự động lấy nét.
Năm 47 trước Công nguyên, Julius Caesar được mô tả chiến thắng của
mình trước Pharneces II của Pontus trong trận Zela, Thổ Nhĩ Kỳ: “Veni, vidi,
Lower” Phương châm tương tự này có thể được áp dụng một cách lỏng lẻo
cho phẫu thuật thần kinh hiện đại trong cuộc chiến chống lại bệnh tật. “Veni”
có thể được hiểu là phương pháp phẫu thuật thần kinh để tiếp cận tổn thương.
“Vidi” có thể được hiểu là các phương thức hình ảnh hóa (chẳng hạn như

chụp X quang, hình ảnh MR, CT hoặc kính hiển vi). Cuối cùng, "thăng" có
thể tương ứng với một kết quả phẫu thuật thành cơng.
Kính hiển vi có hệ thống chiếu sáng chuyên sâu cho tất cả các phẫu
thuật, hệ thống đèn chiếu sáng tự động, kính hiển vi phẫu thuật nhìn ánh sáng
trực tiếp vết rách trong lúc phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật khác với đèn
Schepens không phải đánh dấu vết rách, bàn đạp đa chức năng để di chuyển
dễ dàng hệ thống đèn. Do vậy trong phương pháp phẫu thuật này chúng tôi
chọn phương pháp phẫu thuật đại độn củng mạc bằng máy sinh hiển vi mổ
khơng dùng đèn Schepens.

Hình 1.6: Máy sinh hiển vi phẫu thuật


17

- Đai hoặc, dây silicon đặc23, 25.
+ Đai silicon: Phẫu thuật ấn độn củng mạc có dùng một vật liệu ghép
vào củng mạc để tạo lực ấn vào thành nhãn cầu với mục đích giảm co kéo lên
võng mạc đưa võng mạc áp vào hắc mạc. Chất liệu ghép củng mạc có thể
được chia thành 2 nhóm chính là tự tiêu và không tiêu.
- Vật liệu tự tiêu: Rất nhiều các vật liệu tự tiêu như củng mạc, gelatin,
cân, gân bàn chân và collagen đã được sử dụng. Tuy nhiên, một số chất liệu
tự tiêu gây ra nhiều biến chứng như ăn mịn, xâm nhập và nhiễm trùng. Hiện
nay khơng còn chất liệu tự tiêu nào được sử dụng trong phẫu thuật ấn độn
củng mạc nữa.
- Vật liệu không tiêu: Silicon đặc và dây silicon đặc đã được chứng
minh là an toàn và hiệu quả trong nhiều năm; Ngày nay là vật liệu chuẩn dùng
trong phẫu thuật ấn độn củng mạc.
1.1.6.3. Phẫu thuật đai độn củng mạc.
Mục đích của phẫu thuật đai độn củng mạc là làm cho các bờ vết rách

võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tố ở phía dưới, từ đó hạn chế dịch chảy vào
khoang dưới võng mạc, tạo điều kiện để lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc hấp
thu dịch dưới võng mạc. Lạnh đông được sử dụng để tạo sẹo hắc võng mạc
vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo vết rách đóng lâu dài và phịng bong
võng mạc tái phát sau này.


18

Hình 1.7. Đai củng mạc điều trị bong võng mạc.
- Chuẩn bị trước mổ: Theo Dominguez, Hilton đây là bước đầu tiên
quyết định tỷ lệ thành công của phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp
này 1, 26.
 Giãn đồng tử thật tốt bằng thuốc giãn đồng tử dạng tra mắt có tác dụng dài
và ngắn như tropicamide và cyclopentolate. Làm sạch vùng da xung
quanh mắt và tra Betadine 5% đến 10% để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng
sau mổ.
 Gây tê: Gây tê tại chỗ bằng cách tiêm thuốc gây tê cạnh nhãn cầu hoặc
hậu nhãn cầu27.


Phẫu tích và mở kết mạc: Bao tenon 360° ở sát rìa giác củng mạc hoặc
cách rìa 4mm, đường vào sát rìa giác mạc, sau đó tách bao tenon và củng
mạc ra gần hậu cực bằng kéo đầu cong, luồn chỉ dưới 4 cơ trực và buộc
lại18.

 Đặt đai củng mạc: Cần thận trọng khơng nên kéo đai q chặt có thể gây
đau sau mổ mạn tính, sự xâm nhập của đai vào trong nhãn cầu hoặc hoại
tử bán phần trước. Nếu không tìm thấy vết rách thì tiến hành lạnh đơng
nền dịch kính ở vùng võng mạc bong18.

 Tháo dịch dưới VM ra ngoài qua CM: Chọc tháo dịch dưới VM chỉ nên
tiến hành khi cân nhắc thấy là cần thiết cho sự thành công của phẫu thuật. Tuy


19

nhiên, hầu hết phẫu thuật viên đều chọn tháo dịch bong dưới VM với tỷ lệ cao
trong phẫu thuật của họ. Nguyên nhân thường gặp của sự thất bại nếu không
tháo dịch dưới VM là ấn độn không đủ, vị trí ấn độn khơng chính xác, co kéo
DK, các nếp gấp VM, hiện tượng „mõm cá”. Mặc dù phẫu thuật lại thường thành
cơng nhưng cũng có những biến chứng riêng như:
+ Phẫu thuật lại phải tháo dịch dưới VM, nhưng nguy cơ chảy máu hắc
mạc tăng lên do quá trình viêm sau lần phẫu thuật đầu tiên.
+ Phẫu thuật nhiễm trùng và thải loại vật ấn độn thường gặp hơn so với
phẫu thuật lần 1.
+ Bệnh nhân lại phải đối mặt với nguy cơ gây mê và chấn thương tâm lý.
 Xác định vị trí vết rách: Khám tỷ mỷ tìm vết rách võng mạc bằng máy
sinh hiển vi
 Hàn vết rách võng mạc: Để tăng sự kết dính chắc chắn giữa võng mạc
và lớp biểu mô sắc tố hoặc màng Bruch, đảm bảo hàn vết rách võng mạc và
duy trì lâu dài sự áp lại của võng mạc. Gần đây, lạnh đông là phương pháp
được sử dụng nhiều nhất cùng với đai độn củng mạc để tạo ra sự hàn gắn này.
 Bơm khí nội nhãn: Bóng khí phải đủ lớn để có tác dụng bao phủ hồn
tồn vết rách và ít bị lệch khi bệnh nhân khơng giữ đúng tư thế. Kích thước
bóng khí phải duy trì trong buồng dịch kính ít nhất là một tuần để đảm bảo vết
rách võng mạc được hàn gắn tốt nhất, nêú bóng khí q to dễ gây nên các
biến chứng thứ phát như vết rách mới, đục TTT, tăng nhãn áp. Uớc tính kích
thước bóng khí 0,3ml bao phủ được 90 độ võng mạc chu biên, 1ml thì bao
phủ được 120 độ võng mạc chu biên, 3ml thì bao phủ được 180 độ võng mạc
chu biên. Trước đây người ta thường sử dụng bóng khơng khí nhưng bóng

khơng khí có nhược điểm là thời gian duy trì trong nội nhãn khơng lâu (3-4
ngày). Từ khi phát hiện ra tác dụng của các loại khí trơ khơng mùi khơng màu
và khơng độc với nội nhãn như SF6 (Sulfur- hexaflourid) và C3F8


20

(Perflouropropane) thì bóng khơng khí ít được sử dụng. SF6 nhân lên gấp hai
lần trong vịng 36h và duy trì 10-14 ngày khi được tiêm vào buồng dịch kích
do vậy thường được lựa chọn khi vết rách nằm phía trên trước xích đạo. C3F8
nhân lên gấp 4 lần và duy trì trong buồng nội nhãn từ 4-8 tuần nên thường
được lựa chọn khi vết rách võng mạc lớn, vết rách nằm gần xích đạo, vết rách
trên mắt cận thị nặng,nhiều vết rách, mắt khơng có TTT, mắt đã đạt TTT nhân
tạo18, 28.
 Tư thế bệnh nhân: Đầu bệnh nhân được giữ ở tư thế sao cho bóng khí
nổi lên trên đè ép vào vùng võng mạc có vết rách. Bệnh nhân phải giữ
tư thế này trong vòng từ 7-14 ngày, một ngày ít nhất 16h1,26.
 Cắt dịch kính được thực hiện trên những mắt bong võng mạc nặng như
bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc có vết
rách to, khổng lồ, bong võng mạc do co kéo18.
 Tiêm vào buồng dịch kính, khơng khí hoặc khí nở (gas) qua Pars plana
để phục hồi lại nhãn áp nếu như nhãn cầu quá mềm sau khi chọc tháo
dịch và để đảm bảo vật liệu ấn củng mạc ở đúng vị trí. Nếu vết rách
võng mạc đã đóng hoàn toàn nhờ tác dụng của ấn độn củng mạc thì chỉ
cần tái tạo nhãn áp bằng dung dịch nước muối sinh lý là đủ. Nếu bệnh
nhân được gây mê và sử dụng Oxit nitơ thì phẫu thuật viên phải theo dõi
sát nhãn áp sau mổ và tránh tiêm 1 lượng lớn bất kỳ loại khí nở nào29,30.
 Từ năm 1990 đến nay: Nhờ sự áp dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế
giới như lạnh đông, quang đông, cắt dịch kính, đã mang lại kết quả điều
trị bong võng mạc rất tốt. Các biện pháp khám phát hiện sớm những tổn

thương dẫn đến bong võng mạc và điều trị dự phịng đã được áp dụng góp
phần hạn chế hậu quả của bệnh bong võng mạc.


21

1.2. Kết quả phẫu thuật.
- Kết quả về mặt giải phẫu:
Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị bong võng mạc có rách nhiều
phương pháp mổ của phương pháp đai/độn khí nội nhãn ( đai độn củng mạc),
tuy nhiên sự thành công của phẫu thuật về mặt giải phẫu theo các tác giả là
khơng giống nhau, có tác giả thì tỷ lệ thành cơng cao. Nghiên cứu của
Inserhagen cũng chỉ ra rằng thị lực trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng
quan trọng nhất đối với thị lực sau phẫu thuật 31. Do đó, chúng tơi cho rằng
việc phát hiện và xử trí sớm mổ bong võng mạc là rất quan trọng nhưng
cũng có tác giả cho thấy kết quả hạn chế32. Đánh giá về mặt giải phẫu của
võng mạc sau phẫu thuật thường dựa trên lâm sàng bằng cách quan sát đáy
mắt hoặc bằng các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, OCT…
 Đỗ Như Hơn (2000) nghiên cứu 292 mắt phẫu thuật bong võng mạc
cho tỷ lệ thành công từ 90 – 95%.
 Hilton, Gizzard ( 1986 – 1987 ): báo cáo tỷ lệ thành công là 90% về
mặt giải phẫu trong tổng số 20 mắt nghiên cứu và 84% trong tổng số
100 mắt nghiên cứu30.
 Abecia E và cộng sự và cộng sự (2000): báo cáo tỷ lệ thành công về
mặt giải phẫu là 81,73% với lần mổ đầu tiên và 98,89% với lần mổ thứ
hai33.
 Teresio Avitabile và cộng sự (2004): cho kết quả 81,3% với lần mổ đầu
và kết quả cuối cùng là 98%34.
 A A Zaidi và cộng sự (2006): Nghiên cứu 61 mắt cho tỷ lệ thành công
là 54% với lần mổ đầu tiên32.

22

 Kaushal M và cộng sự (2007): Nghiên cứu 150 mắt cho tỷ lệ thành công
với lần mổ đầu tiên là 76,7% và tỷ lệ 98,7% sau lần mổ cuối cùng29.
- Kết quả về mặt chức năng:
Theo các nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ thành cơng về mặt chức
năng là tương đối cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian phát hiện và
điều trị bệnh sớm hay muộn. Thị lực ≥ 3/10 nếu võng mạc đã bong qua hoàng
điểm chiếm 65%, nếu võng mạc chưa bong qua hồng điểm thì thị lực giữ
ngun hoặc tốt hơn trước khi mổ chiếm từ 86-88%. Thị lực giảm dưới 2
dòng so với trước mổ chiếm từ 12-14% (do các biến chứng)1,26.
- Biến chứng
Trong lúc mổ:
- Tràn khí dưới kết mạc - Tràn khí dưới màng hyaloid trước
- Tràn khí dưới võng mạc - Xuất huyết dịch kính - Bong hắc mạc
- Kẹt dịch kính, võng mạc - Xuất huyết tiền phòng - Tổn thương thể thủy
tinh.
Sau mổ:
- Vết rách mới/ bỏ sót vết rách
- Viêm mủ nội nhãn
- Vết rách võng mạc cũ tái phát.
- Màng trước võng mạc.
- Tăng sinh dịch kính võng mạc.
- Đục thể thủy tinh.
- Phù hồng điểm dạng nang.
- Dịch kính võng mạc khơng tiêu hết, lỗ hoàng điểm.

23

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Đáy mắt, màng Bồ đào Bệnh viện
Mắt Trung ương từ tháng 09/2019 đến tháng 10/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bong võng mạc nguyên phát có vết rách võng mạc.
- Bệnh nhân đồng ý chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu, tuân thủ
phương pháp phẫu thuật, điều trị.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bong võng mạc có biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc
- Các mơi trường của mắt khơng đảm bảo trong suốt để quan sát rõ như:
Đục giác mạc, đục thể thủy tinh, bệnh lý dịch kính.
- Tình trạng tồn thân khơng cho phép khám và xử trí phẫu thuật, áp
dụng tư thế sau mổ.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm
lâm sàng không đối chứng. Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu bệnh án
nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại Bệnh viện.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu:
N= Z21-α/2

p.q
d2

24

Trong đó.
- N là số mắt cần nghiên cứu.
- P là tỷ lệ thành công mong muốn của phẫu thuật bong võng mạc nguy
phát theo phương pháp này. p = 0,9, q = 1 – p.
- Z là độ tin cậy của xác xuất, với α = 0,05, thì Z1 – α/2 = 1,96.
- d là sai số mong muốn, chọn 10%.
- Tính tốn ra cỡ mẫu N = 35 mắt.
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu
Khám sàng lọc bệnh nhân trước mổ

Hỏi bệnh nhân thăm khám
ghi vào hồ sơ bệnh án
Giải thích tiên lượng cho bệnh nhân
và người nhà
Đánh giá đặc điểm lâm sàng
trước phẫu thuật
Tiến hành phẫu thuật

Theo dõi hậu phẫu

Theo dõi nhận xét đánh giá một số yếu tố
liên quan, kết quả phẫu thuật

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Dụng cụ khám và đánh giá kết quả
- Bảng đo thị lực bảng Snellen.

25

- Hộp thử kính: Chỉnh thị lực tối đa của bệnh nhân.
- Nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Kính Volk soi đáy mắt 90D, kính soi góc tiền phịng 3 mặt gương.
- Thuốc giãn đồng tử.
Ngồi ra chúng tơi cịn sử dụng các phương tiện của Bệnh viện Mắt
Trung ương để phục vụ cho việc thăm khám như, máy siêu âm, máy chụp ảnh
đáy mắt, máy chụp OCT (Optical coherence tomography), máy đo thị trường.
- Bệnh án mẫu, bệnh án nhãn khoa.
2.2.4.2. Phương tiện phẫu thuật
- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục kèm hệ thống thấu kính góc nhìn
rộng hoặc camera nội nhãn.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật bong võng mạc.
- Máy cắt dịch kính.
- Đầu điện đơng, lạnh đơng nội nhãn.
- Máy laser nội nhãn.
- Máy lạnh đông nội nhãn.
- Các chất sử dụng ấn độn: Dây silicon.
- Khí nở SF6, C3F8 (sulfur hexafluloride, Ocutafluropropane).
2.2.5.Các bước tiến hành
2.2.5.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật
- Hỏi bệnh xác định.
+ Tên, tuổi bệnh nhân, giới
+ Nghề nghiệp.
+ Bệnh sử thời điểm xảy ra bệnh, nguyên nhân bệnh, mắt bị bệnh một
mắt hay 2 mắt, quá trình theo dõi.