ĐÁNH GIÁ kết QUẢ SÀNG lọc SUY GIÁP bẩm SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DIỆP THỊ THUÝ LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SÀNG LỌC
SUY GIÁP BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DIỆP THỊ THUÝ LAN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SÀNG LỌC
SUY GIÁP BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:8720106
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Bùi Phương Thảo
TS. Nguyễn Ngọc Khánh

HÀ NỘI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
SGTBS

: Suy giáp trạng bẩm sinh

CTSLSS

: Chương trình sàng lọc sơ sinh

HMGT

: Hormon giáp trạng

TSH

: Thyroid stimulating hormon

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyroxin

TRH

: Thyroid releasing hormon

NIS

: Natri/ Iod Symporter

Tg

: Thyroglobulin

TR

: Thyroid hormon receptor

D2

: 5′-deiodinase type 2

GH

: Growth hormon

ELISA

: Phương pháp định lượng miễn dịch enzym

RIA

: Radio immuno assay

XQ

: X Quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Chương trình sàng lọc sơ sinh suy giáp trạng bẩm sinh:........................3
1.1.1. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh:....................................................3
1.1.2. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh trên thế giới:...............................4
1.1.3. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh tại Việt Nam:..............................8
1.2. Một số hiểu biết về bệnh suy giáp trạng bẩm sinh:..............................10
1.2.1. Định nghĩa:.....................................................................................10
1.2.2. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp:.................................................10
1.2.3. Vai trò của hormon tuyến giáp:......................................................13
1.2.4. Phân loại suy giáp trạng bẩm sinh:.................................................15
1.2.5. Dịch tễ:...........................................................................................16
1.2.6. Nguyên nhân:.................................................................................18
1.2.7. Đặc điểm lâm sàng:........................................................................21
1.2.8. Chẩn đoán suy giáp vĩnh viễn và suy giáp thoáng qua:.................27
1.2.9. Điều trị:...........................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Địa điểm và phương pháp nghiên cứu:.................................................31
2.2. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn trẻ tham gia nghiên cứu:.....................................31
2.2.2. Các trường hợp đặc biệt:................................................................31

2.3. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................31
2.3.2. Tính cỡ mẫu:...................................................................................32
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu:...........................................................................32
2.3.4. Biến số nghiên cứu:........................................................................33


2.3.5. Phương pháp kỹ thuật sử dụng để xét nghiệm bệnh suy giáp trạng
bẩm sinh:.......................................................................................39
2.4. Nhập và phân tích số liệu:.....................................................................40
2.4.1. Nhập số liệu:...................................................................................40
2.4.2. Xử lý số liệu:..................................................................................40
2.4.3. Sai số và khống chế sai số:.............................................................40
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu:...................................................................40
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................42
3.1. Thông tin chung của bệnh nhi và bà mẹ trong nghiên cứu:..................42
3.1.1. Thông tin chung của bệnh nhi:.......................................................42
3.1.2. Thông tin chung của bà mẹ:...........................................................43
3.2. Xác định tỷ lệ dương tính suy giáp bẩm sinh qua chương trình sàng lọc
sơ sinh:................................................................................................44
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ dương tính giả:....................................49
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................52
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................52
DỰ TRÙ KINH PHÍ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Tỷ lệ mắc suy giáp trạng bẩm sinh ở New York.........................17

Bảng 1.2.

Phân loại và nguyên nhân của suy giáp bẩm sinh.......................19

Bảng 1.3.

Tỷ lệ mắc các triệu chứng suy giáp tại thời điểm chẩn đoán......22

Bảng 1.4.

Liều dùng I-thyroxine ở Việt Nam..............................................30

Bảng 2.1.

Các biến số chung trong nghiên cứu...........................................33

Bảng 2.2.

Các biến số của mục tiêu 1 trong nghiên cứu.............................36

Bảng 2.3.

Các biến số của mục tiêu 2 trong nghiên cứu.............................38

Bảng 3.1.

Thông tin lâm sàng của trẻ sau sinh............................................42

Bảng 3.2.

Thông tin lâm sàng của bà mẹ....................................................43

Bảng 3.3.

Tỷ lệ % TSH trong các lần lấy máu xét nghiệm so với tổng số trẻ
đến khám lần 1............................................................................44

Bảng 3.4.

Tỷ lệ %FT4 trong các lần lấy máu xét nghiệm...........................44

Bảng 3.5.

So sánh nồng độ TSH theo nhóm cân nặng của trẻ....................45

Bảng 3.6.

So sánh nồng độ TSH theo tuổi thai...........................................45

Bảng 3.7.

So sánh nồng độ TSH với tuổi mang thai của mẹ.......................46

Bảng 3.8.

Mối tương quan nồng độ TSH với số con trong một lần sinh....46

Bảng 3.9.

Mối tương quan giữa nồng độ TSH và tình trạng quá trình mang
thai của bà mẹ.............................................................................47

Bảng 3.10. So sánh nồng độ TSH và FT4 giữa các lần xét nghiệm..............47
Bảng 3.11. Tương quan giữa nồng độ TSH và các triệu chứng lâm sàng.....48
Bảng 3.12. Tương quan giữa nồng độ FT4 và các triệu chứng lâm sàng......48
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa nồng độ TSH và giờ lấy máu xét nghiệm.49
Bảng 3.14. Mối tương quan giữa nồng độ TSH và tình trạng dùng thuốc quá
trình mang thai của mẹ................................................................49
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa nồng độ TSH và điều trị sau sinh của trẻ. .50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấu tạo hormon tuyến giáp và các hợp chất tiền chất.................11

Hình 1.2.

Chu trình Iodua...........................................................................11

Hình 1.3.

Sơ đồ điều hồ tổng hợp hormon tuyến giáp..............................12

Hình 1.4.

Trẻ bị SGTBS..............................................................................23

Hình 1.5.

X – Quang hai chi dưới bên trái của trẻ sơ sinh bị SGTBS (bên
trái – A) và trẻ bình thường (bên phải – B).................................24

Hình 1.6.

Hội chứng Bamforth – Lazarus...................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy giáp trạng bẩm sinh ( SGTBS) là một bệnh nội tiết do rối loạn sản
xuất hormon giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hố và
q trình sinh trưởng của cơ thể.
Tỉ lệ mắc SGTBS khoảng 1/2000 – 1/4000 trẻ sơ sinh. Ngay sau sinh,
các biểu hiện lâm sàng thường khơng có hoặc rất ít. Các triệu chứng của bệnh
ngày càng biểu hiện rõ theo thời gian bao gồm: giảm hoạt động, tăng giấc
ngủ, ăn kém, táo bón, vàng da kéo dài, phù nề, da tóc khơ, khơng đàn hồi da,
chậm phát triển tinh thần; biến dạng xương; lưỡi dày; bụng phình to; thốt vị
rốn; hạ huyết áp [1]. Nếu khơng được chẩn đoán và điều trị sớm, bệnh sẽ gây
chậm phát triển thể chất, trí tuệ và tâm thần khơng hồi phục, trở thành những
trẻ tàn phế thực sự.
Chính vì vậy Chương trình Sàng lọc sơ sinh cho SGTBS là một trong
những thành tựu chính của y tế dự phịng. Từ năm 1972, vấn đề về SGTBS đã
được giải quyết ở các nước phát triển bằng việc triển khai sàng lọc sơ sinh [2],
[3].

Mục đích của các chương trình sàng lọc sơ sinh là phát hiện tất cả các
trường hợp mắc bệnh càng sớm càng tốt, với chi phí rẻ nhất và để tránh kết quả
dương tính giả. Trong những năm gần đây, các phương pháp tự động và nhạy cảm
hơn đã được ứng dụng để xác định cả TSH và T4 trong các mẫu máu khô. Những
phương pháp mới này đã tăng độ nhaỵ và độ đặc hiệu trong việc phát hiện
SGTBS.
Tại Việt Nam, sàng lọc sơ sinh bắt đầu được thí điểm năm 1999. Tuy
chưa có số lượng thống kê tỉ lệ sàng lọc trên toàn quốc nhưng từ năm 2017
đến nay, số lượng bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp qua chương trình sàng
lọc sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương ngày càng tăng mỗi năm trung bình


2

70 - 80 bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh nhân qua sàng lọc sơ sinh cao hơn nhiều so với
những năm trước 2017 là chỉ có 5 – 10 bệnh nhân. Vì vậy, để dự đốn tỉ lệ
dương tính thật và xác định các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ dương tính giả chúng
tơi tiến hành nghiên cứu nhằm những mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ dương tính thật suy giáp bẩm sinh qua chương trình
sàng lọc sơ sinh.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ dương tính giả của sàng
lọc suy giáp trạng bẩm sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Chương trình sàng lọc sơ sinh suy giáp trạng bẩm sinh:
1.1.1. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh:

Sàng lọc sơ sinh cho bệnh SGTBS là một trong những thành tựu chính
trong y tế dự phịng. Hầu hết trẻ sơ sinh bị SGTBS sinh ra có ngoại hình bình
thường và khơng có triệu chứng gì. Vì vậy, suy giáp trong thời kì sơ sinh ln
bị bỏ qua, chẩn đoán chậm dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, làm chậm phát
triển tâm thần.
Người ta dùng hormon kích thích tuyến giáp TSH hoặc T4 trong máu
hoặc cả 2 hormon này để sàng lọc SGTBS. Tuy nhiên sàng lọc cả 2 loại
hormon nhạy hơn nhưng chi phí tốn kém, do đó người ta sử dụng TSH hoặc
T4 cho các chương trình sàng lọc sau sinh trên thế giới. Sàng lọc TSH được
chứng minh hiệu quả hơn trong SGTBS. Sàng lọc T4 nhạy hơn trong việc
chẩn đoán trẻ sơ sinh mắc bệnh suy giáp – tuyến yên – suy tuyến giáp hiếm
gặp, nhưng nó ít đặc hiệu hơn với tần suất dương tính giả cao, chủ yếu ở trẻ
nhẹ cân và sinh non. Tuy suy giáp thoáng qua hay gặp ở trẻ sơ sinh nhưng vẫn
nên coi những trẻ này là mắc SGTBS trong 3 năm đầu đời và có nguy cơ
chậm phát triển tâm thần, và cần đánh giá lại sau 3 năm. Mục tiêu điều trị ban
đầu là bình thường hố chức năng tuyến giáp càng sớm càng tốt [4].
Thời gian lý tưởng để lấy máu là 3 – 5 ngày sau sinh để giảm thiểu giá
trị TSH dương tính giả do tăng TSH sinh lý ở trẻ sơ sinh và gây ra tình trạng
thay đổi nồng độ T4 và T3 trong 1 hoặc 2 ngày sau sinh. Sự xuất viện sớm
của bà mẹ sau sinh đã làm tăng tỷ lệ TSH dương tính giả từ 3/1 lên 5/1. Việc
sàng lọc bằng cách lấy các mẫu máu cuống rốn gặp rất nhiều khó khăn với
việc xử lý và vận chuyển, do đó phương pháp này khơng thực tế để sàng lọc
hàng loạt [5].


4

1.1.2. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh trên thế giới:
Ngay từ khi chương trình bắt đầu, người ta sử dụng giấy thấm máu để
chuyển mẫu máu đến phòng xét nghiệm. Tuỳ từng điều kiện về kinh tế và các

bệnh lý di truyền của từng quốc gia khác nhau mà sàng lọc ưu tiên các bệnh
có tần suất mắc cao nhất để làm sàng lọc sơ sinh, trong đó có bệnh lý suy giáp
trạng bẩm sinh.
Sàng lọc sơ sinh SGTBS lần đầu tiên được thực hiện bởi YaMault tại
Quebec – Canada vào năm 1972 [5], [6]. Họ đã phát hiện 7 trẻ sơ sinh bị suy
giáp trong số 47.000 trẻ sơ sinh trong thời gian 3 năm. Tần suất cao của
dương tính giả làm trì hỗn chẩn đốn và tăng chi phí, do đó họ đã nghĩ ra các
giá trị giới hạn được dùng để gọi lại. Nồng độ hormon tuyến giáp và hormon
kích thích tuyến giáp TSH được đo trong nhóm trẻ gọi lại.
Giữa những năm 60, Australia và Newzealand bắt đầu làm thử nghiệm
chương trình sàng lọc sơ sinh, đến đầu những năm 1970 thì phát triển thành
chương trình quốc gia với 8 loại bệnh.
Tại các nước Châu Âu như Pháp, Đức, Italia, Hà Lan, Thuỵ Sĩ, Thụy
Điển, Bỉ cũng được tổ chức thành chương trình quốc gia vào những năm 70 [6].
Ở Châu Á có Singapore được bắt đầu sớm nhất vào năm 1965. Đến
năm 1979 Nhật Bản đã tiến hành làm thêm chương trình sàng lọc sơ sinh cho
bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh [7].
Hầu hết các nước khác trong khu vực đã triển khai chương trình vào
những năm 80. Hồng Kơng, Ma Cao làm năm 1984 với 2 loại bệnh là thiểu
năng tuyến giáp và thiếu hụt men G6PD. Phát hiện tần suất mắc bệnh suy giáp
trạng bẩm sinh là 1/2404 trẻ sơ sinh sống. Trung Quốc bắt đầu năm 1980, phát
hiện tần suất mắc của bệnh suy giáp trạng bẩm sinh là 1/3600 trẻ sơ sinh. Đài
Loan cũng đã có chương trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1981.


5

Những nước trong khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như
Philippines bắt đầu từ 1990, Thái Lan từ năm 1996. Phát hiện tỷ lệ suy giáp
trạng bẩm sinh là 1/3314 sơ sinh [8].

Trong nghiên cứu hồi cứu tỷ lệ SGTBS trong 20 năm ở Quebec của
Johnny Deladoe ̈y (2011) cho kết quả: tỷ lệ mắc bệnh chung là 1/2679 tương
đương với các nước châu Âu; tỷ lệ nam: nữ là như nhau; các trường hợp bổ
sung sau năm 2001 bằng các bảng theo dõi thì có 43 trong 49 bệnh nhân vẫn
còn tiếp tục theo dõi, có 86% bệnh nhân chỉ điều trị trong 4 tuần, tiến triển
bình thường là 90%, có 9% có biểu hiện tăng động giảm chú ý (trong đó 1
trường hợp có IQ cao, 3 trường hợp IQ bình thường), 9% ghi nhận có chậm
phát triển tâm thần có khả năng khơng liên quan tới SGTBS (1 người mắc hội
chứng Townes – Brocks, 1 người bị trùng lặp 18p và hai người không được
chỉ định) [9].
Kết quả sàng lọc sơ sinh SGTBS ở New Zealand (2017) với điểm cut
off TSH từ 30mIU/L cho lần lấy máu đầu triên và từ 8 – 15mIU/L cho trẻ xét
nghiệm lần 2 và trẻ lấy máu lần đầu sau 14 ngày tuổi cho kết quả: Trong năm
2013 và 2014, 117 528 trẻ sơ sinh được sàng lọc sơ sinh SGTBS, trong đó có
52 trường hợp đã được xác định bằng sàng lọc (47 sơ sinh nói chung, 5 xét
nghiệm làm lại ở trẻ sơ sinh nhẹ cân) và 1 trường hợp bị bỏ sót; 32 trẻ sơ sinh
được sàng lọc có TSH ≥30 mIU / l có thời gian lấy máu trung bình là 9 ngày
tuổi (5 – 14 ngày tuổi) và 15 trẻ sơ sinh có TSH từ 15 - 29 mIU / l được gọi
lại kiểm tra sau 20 ngày (9 - 52, P <0 · 001) [10]
Nghiên cứu đánh giá chương trình sàng lọc sơ sinh suy giáp trạng
bẩm sinh ở Iran (2019) hồi cứu trong 3 năm từ 2011 – 2014 có tổng số ca sinh
năm 2011 là 501 726, trong đó 452 918 trẻ sơ sinh (90,3%) được sàng lọc và
15 671 (3,46%) kết quả dương tính được gọi lại kiểm tra; 1085 (1: 462,
0,22%) được xác nhận là có SGTBS (57,1%: vĩnh viễn, 42,9%: thoáng qua)


6

và theo dõi trong 3 năm. Giá trị tiên đoán dương tính (PPV) cho xét nghiệm
sàng lọc đầu tiên là 6,9%. Sau lần sàng lọc thứ hai, tỷ lệ kiểm tra lại đã giảm

xuống 0,69% và PPV tăng lên 31,3%. Tuổi trung bình khi sàng lọc là 6 (3-9)
ngày và đối với 90,6% bệnh nhân được điều trị trước 40 ngày tuổi với liều
levothyroxin trung bình là 25 µg/ngày; 131 (13,4%) khơng theo dõi được. Số
lượt theo dõi trung bình trong 3 năm là 5,7 (95% CI 5,5 đến 5,9) và 23% (n =
225) có tổng số ca theo dõi được. Thời gian trung bình để bình thường hóa
hormone kích thích tuyến giáp là 45 ngày, 95% CI (41,1 đến 48,8 [11]
Ở Trung Quốc, nghiên cứu về sàng lọc sơ sinh SGTBS (2018) tổng
cộng có 437.342 trẻ sơ sinh, bao gồm 236.820 nam và 200.522 nữ, được thực
hiện chương trình sàng lọc sơ sinh SGTBS. Tổng cộng, 3.931 trẻ sơ sinh có
kết quả dương tính với nồng độ TSH nằm trong khoảng 9.0 - 20.0 mIU/L. Có
3.768 trẻ sơ sinh được gọi lại làm xét nghiệm lần 2. Mặt khác, có 288 trẻ
được coi là dương tính chắc chắn vì nồng độ TSH > 20,0 mIU/L. Tỷ lệ sàng
lọc ban đầu dương tính là 0,96% (4220/437342); 181 trường hợp khơng quay
lại kiểm tra trong lần thu hồi đầu tiên. Tỷ lệ thu hồi dương tính của sàng lọc
ban đầu là 95,7% (4039/4220). Mức TSH của 501 trường hợp bị thu hồi vẫn
còn hơn 9.0 mIU / L và tỷ lệ dương tính của các trường hợp bị thu hồi là
13,3% (501/3768). Tổng cộng có 714 trường hợp trải qua xét nghiệm huyết
thanh và 192 trẻ sơ sinh (105 nam và 87 nữ) được chẩn đoán mắc SGTBS. Tỷ
lệ mắc SGTBS là 1: 2278 (1: 2255 đối với nam và 1: 2304 đối với nữ). Giá trị
tiên đốn tích cực là 4,8% (192/4039). Tổng cộng có 239 trẻ bị mất theo dõi.
Tỷ lệ mất theo dõi là 0,05% (239/437342). Lý do mất theo dõi bao gồm thông
tin liên lạc không đầy đủ, sự bất đồng quan điểm của cha mẹ hoặc bệnh nhân
chuyển đến nơi ở mới [12].
Ở Malaysia, từ năm 1991 – 1997 có năm nghiên cứu thí điểm riêng
biệt ở các vùng khác nhau của đất nước. Các tỷ lệ mới mắc thay đổi từ 1:
2400 đến 1: 3666, với tỷ lệ SGTBS trung bình là 1: 3026 [13].


7

Ở Thái Lan, chương trình sàng lọc sơ sinh cho bệnh SGTBS và
phenylketon niệu bắt đầu từ năm 1996 và kế hoạch hành động bắt đầu từ năm
2000 trên tất cả các đơn vị dịch vụ y tế công cộng trên cả nước. Chương trình sử
dụng kỹ thuật ELISA và IRMA để xét nghiệm sàng lọc. Nghiên cứu năm 2003,
trong số 1.425.025 trẻ được sàng lọc có 3450 (0,24%) trên điểm cut – off ( TSH
> 25mU/l), tỷ lệ mắc bệnh là 1:3314, tỷ lệ dương tính là 63,1% [14].
Trong một báo cáo về tỷ lệ thu hồi trên toàn thế giới về sàng lọc sơ
sinh SGTBS liên quan tới các năm, khu vực, tỷ lệ mắc bệnh, phương pháp,
cut – off và kỹ thuật phịng thí nghiệm ta có bảng sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ thu hồi sàng lọc sơ sinh SGTBS trên thế giới [13]
Tỷ lệ

Sàng lọc

Phương

Điểm

thu hồi

sơ sinh

pháp lấy

cắt (cut

(%)

(n)

mẫu

– off)

1:747

0,38

25400

TSH

1:2058

5,4

14411

1:13770

0,1

193165

Quốc gia,

Tỷ lệ

năm

mắc

Italia
1978
Hongkon
g
1982-

Cord

10µg/dL

15 µg/dL

TSH

Kỹ
thuật
xét
nghiệm
RIA

IRMA

1984
Anh
1988-

TSH

1989
Mỹ
1:3300

1,77

3768600

TSH

1994
Singapore

1:3000

1,5

22830

Cord

1995

IRMA

20 µg/dL

1990-

1994-

5 µg/dL

0,15

TSH,
TSH

5 µg/dL
25 µg/dL
20 µg/dL

DELFIA


8

trước khi
xuất viện
Thái Lan
2000-

1:1593

0,25

9558

1:6937

0,32

13875

2002
Malaysia
20052006
China

Cord

25 µg/dL

ELISA

25 µg/dL

TSH
RIA

19912007

TSH

1:2047

0,9

1883169
3

TSH

8 - 20
µg/dL

trước
1998,
sau đó
DELFIA

1.1.3. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh tại Việt Nam:
Việt Nam đã bắt đầu tham gia chương trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1999
với dự án khu vực có tên gọi là RAS/6/032 do Nguyên tử năng quốc tế tài trợ.
Chương trình bắt đầu khởi động tại Viện Nhi Trung ương do GS.TS Nguyễn Thị
Thu Nhạn nguyên Viện trưởng Viện Nhi trung ương khởi xướng [36].
Từ năm 2000 đến năm 2005 dự án RAS làm điểm tại Hà Nội, đến nay
đã mở rộng và phát triển ở các tỉnh phía Nam và miền Trung tập trung vào các
bệnh là suy giáp trạng bẩm sinh, tăng sản thượng thận bẩm sinh và thiếu men
G6PD. Cho đến nay nhờ chương trình sàng lọc suy giáp trạng bấm sinh, đã
phát hiện ra rất nhiều trẻ mắc bệnh, góp phần làm giảm gánh nặng điều trị
bệnh cho gia đình và xã hội. Thơng qua chương trình sàng lọc sơ sinh, tỷ lệ
mắc bệnh suy giáp trạng bẩm sinh tại Hà Nội được phát hiện là 1/2500 sơ sinh
và tần suất mắc suy giáp bẩm sinh tại 12 tỉnh thành miền Bắc là 1/4221 [16].
Tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2002 đã triển khai


9

chương trình sàng lọc sơ sinh cho hàng ngàn trẻ sinh ra tại bệnh viện chủ yếu

2 bệnh suy giáp trạng bẩm sinh và thiếu men G6PD] [16].
Tỷ lệ mắc SGTBS trên thế giới 1/4000 trẻ sơ sinh, ở Châu Á 1/2500 trẻ
sơ sinh. Theo một số nghiên cứu gần đây ở nước ta tỷ lệ suy giáp trạng bẩm
sinh vào khoảng 1/3700 trẻ sơ sinh sống [16].
Một nghiên cứu về SGTBS tại 5 tỉnh: Tp HCM, Lâm Đồng, Hà Giang,
Đà Nẵng, Huế năm 2004-2005 đã sàng lọc cho 19.200 trường hợp, phát hiện
có 4 trẻ bị SGBS, tần suất mắc là 1/4800 [17].
Theo nghiên cứu tỷ lệ suy giáp trạng bẩm sinh qua sàng lọc sơ sinh tại
3 tỉnh Thái Ngun, Thanh Hố, Hải Phịng từ tháng 06/2009 đến tháng
03/2010 của Lương Thị Liên (2011) cho kết quả: tỷ lệ SGTBS chung là
0,07%; tỷ lệ SGTBS của 3 tỉnh Hải Phịng, Thanh Hố, Thái Ngun lần lượt
là 0,047%; 0,1435%; 0,069%. Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SGTBS ở nam là
0,115% cao hơn nữ là 0,017% và tỷ lệ nam/nữ là 6,76/1. Có sự khác nhau về
tỷ lệ SGTBS giữa dân tộc Kinh 0,072% và các dân tộc khác (chưa phát hiện
thấy trường hợp SGTBS nào trong nghiên cứu). Các đặc trưng về chiều cao,
cân nặng trẻ khi sinh, số lần sinh, tình trạng sinh, kiểu đẻ, tình trạng bú, tình
trạng dùng thuốc kháng sinh qua nghiên cứu khơng nhận thấy có mối liên
quan với tình trạng SGTBS. Tỷ lệ trẻ được phát hiện SGTBS chiếm tỷ lệ
tương đối cao giai đoạn trẻ 48h ≤ ngày tuổi ≤ 72h là 66,7%, giai đoạn trẻ sơ
sinh từ <48h là 33,3%. Chưa phát hiện ra trường hợp SGTBS nào ở trẻ sinh
vào các khoảng thời gian khác [17].
Một nghiên cứu khác về sàng lọc sơ sinh bệnh suy giáp trạng bẩm
sinh tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên năm 2018 cho kết quả: Tỷ lệ trẻ
sơ sinh được sàng lọc năm 2016 là 13,72%, năm 2017 là 17,9%, năm 2018 là
21,12%. Xu hướng chấp nhận sàng lọc cho trẻ của các bà mẹ và gia đình có
tăng lên từ năm 2016 tới năm 2018 là 7,4%. Số trẻ mắc bệnh SGTBS trong


10

nghiên cứu chiếm 0,29%. Trẻ mắc bệnh SGTBS được sinh ở lần sinh thứ
nhất, đẻ thường, ngày tuổi lấy mẫu là < 48h, có tình trạng sinh bình thường, là
dân tộc Kinh [18]
1.2. Một số hiểu biết về bệnh suy giáp trạng bẩm sinh:
1.2.1. Định nghĩa:
Suy giáp trạng bẩm sinh (SGTBS) được định nghĩa là thiếu hụt hormon
tuyến giáp sau sinh. Thiếu hụt hormon tuyến giáp sau sinh thường xảy ra nhất
là do vấn đề phát triển tuyến giáp ( rối loạn phát triển) hoặc rối loạn sinh tổng
hợp hormon tuyến giáp ( dyshormonogenesis). Những rối loạn này dẫn đến
suy giáp nguyên phát [1].
Suy giáp thứ phát hoặc suy giáp trung ương sau sinh là do thiếu hụt
hormon kích thích tuyến giáp (TSH). Thiếu TSH bẩm sinh hiếm khi xảy ra
riêng lẻ ( gây ra bởi đột biến gene tiểu đơn vị β TSH) nhưng phổ biến nhất là
nó liên quan tới sự thiếu hụt hormon tuyến yên, như một phần của suy tuyến
yên bẩm sinh [1].
Suy giáp ngoại vi là một thể riêng biệt do các khiếm khuyết của việc
vận chuyển, chuyển hoá hoặc hoạt động của hormon tuyến giáp. Đây là một
loại suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn, thiếu hụt hormon tuyến giáp vĩnh viễn xuất
hiện từ khi sinh ra [1].
1.2.2. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp:
1.2.2.1. Tổng hợp hormon tuyến giáp:
Chức năng chính của tuyến giáp là tạo ra các hormon T3 và T4, là hormon
cần thiết cho việc điều chỉnh các quá trình trao đổi chất trên tồn cơ thể. Như bất
kì nhà máy nào, sản xuất hiệu quả phụ thuộc vào ba thành phần chính: ngun liệu
đầy đủ - máy móc tốt – kiểm sốt thích hợp. Iod là ngun liệu thơ quan trọng,
65% trọng lượng T4 và 58% trọng lượng của T3 là iod (Hình 1.1).
Tuyến giáp tích cực tập trung iod qua màng huyết tương của các tế bào
tuyến giáp bởi bộ điều phối natri/ iod ( NIS – Natri/ Iod Symporter). Iod nội

11

bào sau đó được vận chuyển trong lịng nang tuyến . Tại đây, dưới tác dụng
của men Peroxydase, iod vô cơ được hữu cơ hoá thành iod oxy hoá. Iod oxy
hoá gắn vào Thyroglobulin (Tg) tạo thành MIT và DIT. MIT và DIT ghép đôi
tạo thành T3 và T4. Sau một thời gian lưu trữ thay đổi trong các nang tuyến
giáp, Tg bị phân giải protein và các hormon được giải phóng tiết vào tuần
hồn, nơi các protein liên kết mang chúng tới mơ đích. Sau khi làm nhiệm vụ
hormon iod được giải phóng nhờ men desiodase, và iod lại quay lại chu trình
ban đầu (Hình 1.2) [19].

Hình 1.1. Cấu tạo hormon tuyến giáp và các hợp chất tiền chất

Hình 1.2. Chu trình Iodua
Iod trong nang tuyến giáp  bị oxy hoá và liên kết với tyrosine 
iodotyrosine trong thyroglobulin (Tg)  liên kết tạo thành T3, T4  vào trong


12

huyết thanh, một số T4 bị khử oxy thành T3  tác dụng chuyển hoá lên tế bào 
khử oxy hoá  iod được tái sử dụng hoặc bài tiết qua thận. Một chu trình thứ 2
diễn ra bên trong tuyến giáp: sự khử oxy hoá các iodtyrosine tạo ra iod, một só
trong đó được tái sử dụng mà khơng cần rời khỏi tuyến giáp.
1.2.2.2. Điều hoà bài tiết:
Hormon tuyến giáp có vai trị quan trọng cho sự phát triển và trao đổi
chất ở người trưởng thành. Các receptor của hormon truyến giáp (TR) là α và
β được biểu hiện khác nhau trong các mơ và có vai trị riêng biệt. Dưới tác
dụng của 5′-deiodinase type 2 (D2), kích hoạt T4 sang T3 dạng hoạt động là
cơ chế chính của sự điều hồ hormon tuyến giáp. D2 có ở vùng dưới đồi, mỡ

trắng, mô mỡ nâu và cơ xương và cần thiết cho q trình sinh nhiệt thích ứng.
Tuyến giáp được điều hồ bởi hormon giải phóng thyrotropin (TRH) và
hormon kích thích tuyến giáp (TSH). Ngồi cơ chế điều hồ ngược âm tính
TRH/ TSH cịn có sự điều chế trung tâm bằng các tín hiệu dinh dưỡng, chẳng
hạn như leptin, peptide điều hoà sự thèm ăn [20].
Trục dưới đồi – tuyến n – tuyến giáp:

Hình 1.3. Sơ đồ điều hồ tổng hợp hormon tuyến giáp.
Hormon tuyến giáp được điều hoà dưới bởi trục dưới đồi – tuyến yên –
tuyến giáp (Hình 1.3). TRH được tiết ra từ vùng dưới đồi, hoạt động trên


13

tuyến yên, liên kết với các thụ thể TRH kết hợp với các Protein G dẫn đến
tăng cAMP nội bào và giải phòng TSH [21]. Các chất tham gia vào q trình
điều hồ bài tiết bao gồm: dopamin, somatostatin và leptin, có chứng năng
như một điểm điều hồ trung tâm giải phóng hormon tuyến giáp.
Cơ chế điều hồ ngược ( Feedback) âm tính: Khi nồng độ hormon
tuyến giáp trong máu cao sẽ ức chế vùng dưới đồi và tuyến, làm TRH và TSH
giảm tiết, do đó tuyến giáp giảm bài tiết T3, T4. Ngược lại, khi nồng độ T3,
T4 trong máu giảm thấp sẽ có tác dụng kích thích vùng dưới đồi và tuyến yên
tiết nhiều các TRH và TSH, hậu quả là T3, T4 lại được tiết nhiều. Nhờ cơ chế
điều hoà này mà nồng độ hormon tuyến giáp trong máu của người bình
thường ln được duy trì ở mức ổn định.
1.2.3. Vai trò của hormon tuyến giáp:
1.2.3.1. Vai trò của hormon TSH:
TSH là hormon của thuỳ trước tuyến n, tác dụng lên mơ đích là tuyến
giáp. Vai trị của hormon TSH:
Tăng số lượng và kích thước tế bào tuyến giáp, phát triển các mao

mạch của tuyến, do đó làm tăng trọng lượng tuyến.
Tăng tổng hợp và giải phóng hormon T3, T4.
Tăng hoạt bơm iod do đó làm tăng khả năng bắt iod của tế bào tuyến giáp.
Tăng gắn iod vào nhân Tyrosin.
Tăng phân giải Thyroglobulin trong nang giáp để giải phóng hormon
vào máu.
1.2.3.2. Vai trị của hormon tuyến giáp (T3, T4):
T3, T4 do các tế bào nang giáp tiết ra, bản chất hố học là nhân Tyrosin có
gắng Iod, có rất nhiều tác dụng lên sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể [22].
Với sự phát triển của bào thai:
Tuyến giáp và hệ thống thuỳ trước tuyến yên liên quan TSH bắt đầu
hoạt động từ tuần lễ thứ 11, trước thời kì này tuyến giáp của bào thai không


14

thu nhận iod phóng xạ, do nồng độ cao của enzyme loại 3’-5’ deiodinase của
nhau thai, hầu hết T3, t4 máu mẹ bị bất hoạt trong nhau thai và rất ít hormon
tuyến giáp dạng tự do đến tuần hoàn nhau thai.
Chính lượn hormon tự do từ máu mẹ tuy ít nhưng rất quan trọng cho
phát triển sơ bộ của não. Tuy nhiên sau 11 tuần, thai phát triển phụ thuộc vào
hormon tuyến giáp của bản thân nó.
Một vài trường hợp phát triển thai nhi xảy ra trong điều kiện không có
hormon tuyến giáp của thai tiết ra, sự phát triển não và cơ chất của hệ xương bị
ảnh hưởng, hậu quả gây nên chứng đần (chậm phát triển thể chất và tinh thần).
Với sự phát triển thể chất sau sinh:
Bao gồm sự phát triển hệ xương, các cơ quan tương xứng cả về cấu trúc
và chức năng. Sự phát triển thể chất ở trẻ em là một quá trình diễn ra liên tục
và chịu sự tương tác của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường,…
Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào hormon tuyến

giáp, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (GF).
Tác dụng với sự phát triển của xương:
Hormon tuyến giáp có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên sự phát triển
của hệ xương. Cùng với GH, hormon tuyến giáp tăng kích thích biệt hố
xương, sự chín của xương, tăng sự đổi mới xương, làm giảm độ đậm đặc
xương. Hormon tuyến giáp kích thích phát triển các sụn đầu xương và trực
tiếp kích thích xương phát triển theo chiều dài. Ngồi ra, hormon tuyến giáp
cịn gây tăng huỷ xương và kích thích tái tạo các mơ xương mới. Trẻ SGTBS
nếu điều trị muộn sẽ lùn và tuổi xương chậm hơn so với tuổi thực.
Với sự phát triển của hệ thần kinh:
Hormon tuyến giáp đóng vai trị rất quan trọng trong sự phát triển bình
thường của hệ thần kinh bao gồm não bộ cũng như hệ thần kinh ngoại biên.


15

Giai đoạn quan trọng nhất cho sự phát triển của não bộ là sau khi sinh đến 2 –
3 tuổi. Đến lúc 3 tuổi, trọng lượng não bộ đã tăng gấp 3 lần so với giai đoạn
sơ sinh. Thiếu hormon tuyến giáp trong thời kì này gây: giảm phân chia tế bào
thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai các neuron, giảm myelin hoá,
tổn thương dẫn truyền thần kinh, giảm khối lượng não. Các hậu quả trên lâm
sàng là: chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn,
điếc, giảm trương lực cơ, run giật, co giật và các mức độ phát triển tâm thần.
Cơ chế của các tác dụng này còn phức tạp, các giả thiết cho rằng hormon giáp
trạng tương tác với các yếu tố tăng trưởng thần kinh – NGF [22]. Tất cả các
thương tổn thương thần kinh do thiếu hormon tuyến giáp như trên đều không
hồi phục và sẽ gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ nếu
điều trị muộn.
Tóm lại, hormon tuyến giáp có vai trò quan trọng trong sự phát triển
thể chất và tâm thần của trẻ, nhất là giai đoạn những năm đầu đời. Các ảnh

hưởng của thiếu hormon tuyến giáp là toàn diện và nặng nề, những trẻ
SGTBS điều trị muộn có thể có thể coi như những trẻ tàn phế thực sự.
1.2.4. Phân loại suy giáp trạng bẩm sinh:
SGTBS được phân loại thành: suy giáp vĩnh viễn và suy giáp thoáng qua.
SGTBS vĩnh viễn đề cập đến sự thiếu hụt hormon tuyến giáp kéo dài đòi
hỏi phải điều trị suốt đời. SGTBS vĩnh viễn được chia thành SGTBS chính
vĩnh viễn và SGTBS phụ ( hoặc trung ương) vĩnh viễn. Ở các nước không
thiếu iod, 85% SGTBS là do rối loạn chức năng tuyến giáp, 10 – 15% có thể
quy cho các lỗi bẩm sinh của quá trình tổng hợp hormon tuyến như sự thiếu
hụt enzym hoặc do khiếm khuyết trong quá trình vận chuyển, chuyển hố,
hoạt động của hormon tuyến giáp ngoại vi [23]. SGTBS thứ phát (trung ương)
thường là do khiếm khuyết sản xuất TSH, thường là một phần trong bệnh
cảnh suy tuyến yên bẩm sinh. Biểu hiện thường có các khuyết tật bộ phận


16

sinh dục, sứt môi, hở hàm ếch,… Bên cạnh sự thiếu hụt TSH, các hormon
tuyến yên khác cũng bị thiếu như hormon tăng trưởng (GH), hormon vỏ
thượng thận, hormon chống bài niệu [1].
SGTBS thoáng qua đề cập tới sự thiếu hụt tạm thời hormon tuyến giáp,
được phát hiện khi sinh, nhưng sau đó phục hồi để sản xuất hormon tuyến
giáp bình thường. SGTBS thống qua thường gặp ở châu Âu ( 1/ 100) nhiều
hơn so với ở Mỹ (1/ 50000) [24].
Ngồi ra có một số dạng SGTBS có liên quan đến khiếm khuyết trong
các hệ cơ quan khác, được gọi là suy giáp do hội chứng [1].
1.2.5. Dịch tễ:
Trước khi có chương trình sàng lọc sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh SGTBS
được chẩn đốn sau khi có các biểu hiện lâm sàng, nằm trong khoảng từ 1/
7000 đến 1/ 10000 [25]. Với sự ra đời của chương trình sàng lọc sơ sinh, tỷ lệ

mắc ban đầu được báo cáo là nằm trong khoảng 1/2000 đến 1/ 4000 [1].
Một báo cáo ở Pháp tóm tắt giai đoạn 20 năm cho thấy tỷ lệ mắc
SGTBS vĩnh viễn là 1/ 10000 [24]. Một báo cáo khác trong dân số Hy Lạp
điều tra trong 11 năm cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh là 1/ 800 [26]. Ở
Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng từ 1/ 4094 đến 1/ 2372 vào năm 2002 [27]. Lý do
tỷ lệ mắc tăng không rõ ràng nhưng có thể tiên đốn do độ nhạy và độ chính
xác của các xét nghiệm TSH tăng lên. Nhiều chương trình sàng lọc của Mỹ và
các nước khác trên thế giới đã chuyển từ xét nghiệm T4 sang xét nghiệm
TSH. Nếu giá trị của TSH được hạ thấp xuống nhiều trẻ sơ sinh bị SGTBS
nhẹ sẽ được phát hiện. Ngồi ra, có một số khác biệt về tỷ lệ mắc giữa các
nhóm chủng tộc và sắc tộc khác nhau, sự pha trộn của các nhóm này đã thay
đổi. Một số chương trình của Mỹ đã báo cáo tỷ lệ mắc cao hơn ở dân số châu
Á, người Mỹ bản xứ và người gốc Tây Ban Nha, dân số Mỹ da đen thấp hơn
so với dân số da trắng. Một bảng tóm tắt về chương trình của Tiểu bang New
York trong những năm 2000 đến 2003 cho thấy một số biến thể nhân khẩu


17

học thú vị về tỷ lệ mắc bệnh SGTBS ( Bảng 1.1) [27]. So với tỷ lệ mắc bệnh
SGTBS chung, tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng (1/1815) và người da đen (1/
1902) thấp hơn một chút, ở người gốc Tây Ban Nha (1/ 1559) và cao nhất là
dân số châu Á (1/ 1016). Ngoài ra, New York đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh gần
gấp đơi ở những ca sinh đôi (1/ 876) so với sinh đơn (1/ 1765), và thậm chí
cao hơn nhiều lần ở những ca đa thai khác ( 1/ 575). Những bà mẹ lớn tuổi (>
39 tuổi) có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn (1/ 1328) so với những bà mẹ trẻ (< 20
tuổi) (1/ 1703). Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở trẻ sinh non với trẻ đủ tháng [27].
Không rõ SGTBS ở trẻ non tháng là thoáng qua hay vĩnh viễn. Tuy nhiên, vì
tỷ lệ sinh non đã tăng khoảng 20% trong 20 năm qua, điều này có thể góp
phần vào tỷ lệ mắc cao chung được báo cáo. Gần như tất cả các chương trình

sàng lọc đều báo cáo với tỷ lệ nữ cao, đạt tỷ lệ nữ/ nam là 2/1 [28].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc suy giáp trạng bẩm sinh ở New York ( 2000 – 2003)
Nhân khẩu học
Tỷ lệ chung
Giới
Nam
Nữ
Chủng tộc
Da trắng
Da đen
Da vàng
Tây Ban Nha gốc
Cân nặng sau sinh
< 1500g
1500g – 2500g
> 2500g
Số thai 1 lần sinh
Thai đơn
Thai đôi
Đa thai ( >2)
Tuổi mẹ khi sinh
< 20 tuổi
20 – 29 tuổi
30 – 39 tuổi
> 39 tuổi
1.2.6. Nguyên nhân:
1.2.6.1. Theo hình thái tuyến giáp:

Tỷ lệ
1 : 1681

1 : 1763
1 : 1601
1 : 1815
1 : 1902
1 : 1016
1 : 1559
1 : 1396
1 : 851
1 : 1843
1 : 1765
1 : 876
1 : 575
1 : 1703
1 : 1608
1 : 1677
1 : 1328


18

SGTBS do rối loạn bẩm sinh hình thái tuyến giáp bao gồm:
 Vô năng tuyến giáp.
 Tuyến giáp lạc chỗ.
 Giảm sản tuyến giáp.
Vô năng tuyến giáp: do rối loạn phát triển tuyến, khơng có tuyến giáp
hồn tồn.
Giảm sản, lạc chỗ tuyến giáp: tuyến giáp chỉ là mẩu nhỏ và lạc chỗ, do
rối loạn quá trình di cư của tuyến giáp hoặc rối loạn hình thành mầm của
tuyến ở chỗ nào đó trên đường đi từ đáy lưỡi đến vùng tuyến giáp. Vị trí lạc
chỗ thường ở lưỡi, thường gặp sau lưỡi hoặc giữa đáy lưỡi và eo tuyến giáp.

Nguyên nhân của giảm sản tuyến giáp chưa rõ ràng nhưng thấy có liên
quan tới một số yếu tố như:
- Mùa, khí hậu: Nhật Bản thấy mắc cao hơn vào cuối mùa xuân, đầu
mùa thu. Ở Úc và Quebec mắc cao vào cuối thu và mùa đông.
- Chủng tộc: Ở Mỹ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng.
- Giới: Trẻ gái mắc cao hơn trẻ trai.
- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi bà mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ, người trong
gia đình mắc bệnh tuyến giáp.
- Những người mang HLA – AW24 thì nguy cơ bị SGTBS tăng 6 – 8 lần.
1.2.6.2. Theo thời gian mắc bệnh:
SGTBS vĩnh viễn có thể là SGTBS chính vĩnh viễn hoặc SGTBS phụ
vĩnh viễn. Nguyên nhân chính bao gồm sự khiếm khuyết của phát triển tuyến
giáp, sự thiếu hụt trong sản xuất hormon tuyến giáp và suy giáp do các khiếm
khuyết của liên kết TSH hoặc truyền tín hiệu. Suy giáp ngoại vi là kết quả của
các khiếm khuyết trong vận chuyển hormon tuyến giáp, chuyển hoá hoặc
kháng lại hoạt động của hormon tuyến giáp.Nguyên nhân suy giáp thứ phát
hoặc suy giáp trung ương bao gồm khiếm khuyết của sự hình thành hoặc gắn
kết hormon giải phóng Thyrotropin ( TRH) và sản xuất TSH ( Bảng 1.2) [1].
Suy giáp thoáng qua có thể được gây ra bởi yếu tố từ bà mẹ hoặc trẻ sơ
sinh. Các yếu tố của bà mẹ bao gồm: dùng thuốc kháng giáp, kháng thụ thể