MỘT số yếu tố KHỞI PHÁT GIAI đoạn TRẦM cảm TRÊN BỆNH NHÂN rối LOẠN TRẦM cảm tái DIỄN điều TRỊ nội TRÚ tại VSKTT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOµNG MINH THIỊN

MỘT SỐ YẾU TỐ KHỞI PHÁT GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM
TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI VSKTT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOµNG MINH THIỊN

MỘT SỐ YẾU TỐ KHỞI PHÁT GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM
TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TI DIN
IU TR NI TR TI VSKTT
Chuyờn ngnh: Tâm thần
Mó số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017


CHỮ VIẾT TẮT
5FU/LV
BN
CEA
CLVT
DFS
ĐT
ĐTP
ĐTT
OS
TP-DC
UICC
UTĐT
UTĐTT
WHO

Fluorouracil/Leucovorin
Bệnh nhân
Carcinoembryonic antigen
Chụp cắt lớp vi tính
Thời gian sống thêm không bệnh
Đại tràng
Đại tràng phải
Đại tràng trái
Thời gian sống thêm toàn bộ

Tái phát- di căn
Hiệp hội quốc tế chống ung thư
Ung thư đại tràng
Ung thư đại trực tràng
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU......................................................3
1.1.1. Hình thể ngồi và trong đại tràng......................................................3
1.1.2. Mạch máu..........................................................................................4
1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết............................................................................4
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC.......................................................................5
1.2.1. Tổn thương đại thể.............................................................................5
1.2.2. Tổn thương vi thể...............................................................................5
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG..........................6
1.4 CHẨN ĐOÁN.........................................................................................6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................6
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................7
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh..................................................................8
1.5. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................10
1.5.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng............................................................10
1.5.2. Xạ trị................................................................................................11
1.5.3. Hóa trị bổ trợ....................................................................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........12
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................12
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:......................................................12
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..........................................................12

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................12
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................12
2.2.2. Các bước tiến hành..........................................................................13


2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................19
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU...............................19
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................21
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG...................21
3.1.1. Tuổi và giới......................................................................................21
3.1.2. Mối liên quan giữa tuổi và giới........................................................21
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................22
3.1.4. Đặc điểm nội soi..............................................................................22
3.1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................23
3.1.6. Độ ác tính.........................................................................................23
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................23
3.2.1. Thơng tin theo dõi............................................................................23
3.2.2. Sống thêm tồn bộ...........................................................................24
3.2.3. Sống thêm khơng bệnh....................................................................24
3.2.4. Sống thêm 4 năm theo nống độ CEA trước mổ...............................24
3.2.5 Sống thêm 4 năm theo thể mô bệnh học...........................................25
3.2.6. Sống thêm 4 năm theo giới..............................................................25
3.2.7. Sống thêm 4 năm theo tuổi..............................................................25
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN.....................................26
3.3.1. Độc tính của thuốc trên các hệ cơ quan...........................................26
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................28
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG....................................28
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................29
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM UICC2010.............................................................................................................9
BẢNG 2.1. PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC VỚI HỆ THỐNG
TẠO MÁU................................................................................................17
BẢNG 2.2. PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC VỚI GAN, THẬN
...................................................................................................................17
BẢNG 2.3. PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC TRÊN ĐƯỜNG
TIÊU HĨA, DA........................................................................................18
BẢNG 2.4. PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH VỀ HỘI CHỨNG BÀN TAY
BÀN CHÂN..............................................................................................18
BẢNG 3.1: TUỔI MẮC BỆNH THEO GIỚI.............................................21
BẢNG 3.2: MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI VÀ GIỚI.............................21
BẢNG 3.3: CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG........................................22
BẢNG 3.4. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI...............................................................22
BẢNG 3.5: ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH.............................................23
BẢNG 3.6. THÔNG TIN THEO DÕI.........................................................23
BẢNG 3.7. SỐNG THÊM TỒN BỘ..........................................................24
BẢNG 3.8: SỐNG THÊM KHƠNG BỆNH................................................24
BẢNG 3.9: SỐNG THÊM 4 NĂM THEO NỐNG ĐỘ CEA TRƯỚC
MỔ.............................................................................................................24
BẢNG 3.10: SỐNG THÊM 4 NĂM THEO THỂ MÔ BỆNH HỌC.........25
BẢNG 3.11. SỐNG THÊM 4 NĂM THEO GIỚI.......................................25
BẢNG 3.12 SỐNG THÊM 4 NĂM THEO TUỔI.......................................25
BẢNG 3.13: TRÊN HUYẾT HỌC..............................................................26
BẢNG 3.14. ĐỘC TÍNH TRÊN GAN, THẬN............................................26

BẢNG 3.15. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ TIÊU
HÓA..........................................................................................................27
Bảng 3.16: Hội chứng bàn tay bàn chân......................................................27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO ĐỘ ÁC TÍNH.................23
BIỂU ĐỒ 3.2 SỐNG THÊM TOÀN BỘ 4 NĂM.......................................24
Biểu đồ 3.3 Sống thêm không bệnh 4 năm................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đang ngày càng phổ biến trên thê giới nói chung và Việt Nam
nói riêng. Trong đó ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư
phổ biến trên thế giới, đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc (10%) và thứ 4 về tỷ lệ tử
vong(8,5%). Ở nam giới, UTĐTT đứng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư

tiền liệt tuyến với tỷ lệ mắc 20,3/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 9,6/
100.000 dân. Ở nữ, UTĐTT đứng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử
cung với tỷ lệ mắc14,6/ 100.000 dân , tỷ lệ tử vong 7,0/ 100.000 dân.
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 6 trong các loại ung thư
với tỷ lệ mắc 10,1/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 7,2/ 100.000 dân. tỷ lệ mắc
UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng tăng. Ở nam giới, UTĐTT
đứng thứ 4 với tỷ lệ mắc 11,5/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 8,0/ 100.000 dân. Ở
nữ, UTĐTT đứng thứ 6 với tỷ lệ mắc 9,0/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 6,1/
100.000 dân [1].
Chẩn đoán ung thư đại tràng đang ngày càng hoàn thiện. Điều trị ung
thư đại tràng cũng ngày một có nhiều tiến bộ, trên lĩnh vực phẫu thuật cũng

như điều trị tồn thân. Hóa chất là phương pháp điều trị tồn thân đóng vai trò
quan trọng trong điều trị ung thư đại tràng. Các bệnh nhân giai đoạn II nguy
cơ cao và giai đoạn III, sau phẫu thuật thì điều trị bổ trợ hóa chất toàn thân
nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn và làm giảm các yếu tố nguy cơ tái phát đồng
thời làm tăng thời gian sống thêm cho người bệnh.
Điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng đã được tiến hành rộng trên
khắp các tỉnh thành trong cả nước. Nhiều cơng trình nghiên cứu đã được thực
hiện, tuy nhiên chưa có cơng trình cấp quốc gia nào được tiến hành tại bệnh
viện hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An.


2

Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Hiệu quả hóa chất bổ trợ phác đồ
FOLFOX4 ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại bệnh viện hữu nghị đa
khoa tỉnh Nghệ An” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại bộ phận ung bướu – bệnh viện
hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An từ T01/2013 đến T01/2017

2.

Đánh giá thời gian sống thêm và một số độc tính của phác đồ
FOLFOX4 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II nguy cơ cao và
gia đoạn III tại bộ phận ung bướu – bệnh viện hữu nghị đa khoa
tỉnh Nghệ An từ T01/2013 đến T01/2017

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể ngồi và trong đại tràng
Hình thể ngồi: Đại tràng (ĐT) là phần gần cuối của ống tiêu hóa, tiếp
theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5m
thay đổi tùy theo tuổi, cá thể, chủng tộc. Toàn bộ ĐT tạo thành hình chữ U
ngược, quây quang tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, ĐT lên,
ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT sigma. Trong đó được chia ra hai phần chính:
đại tràng phải ( ĐTP) và đại tràng trái (ĐTT). Đường kính ĐT lớn hơn nhiều

Buồng Bàng quang
Vịi tử
DC trịn
trứng
so
với tiểucung
tràng,
Ruột
tử cung
thừa

rộng nhất ở manh tràng và giảm dần theo khung đại tràng

đến ĐT sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp bóng trực tràng. Mặt ngồi ĐT

ĐMTM
DC

chậu
rộng
Đại tràng
ngồi
xuống
Đại tràng
sigma

có các dải cơ dọc, các buớu và bờm mỡ. Các đoạn di động của ĐT bao gồm
Manh

manh tràng, ĐT ngang
và ĐT sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau
Nếp
tràng
niệu
Hồi

của ĐT là ĐT lên vàquản
ĐT xuống. Việc chuyển từ ĐT sigma sang trực tràng
tràng
được đánh dấu bằng

Nếp tử Tử
cun
sau củaTrực
trực tràng.
cung-cùng
Hình 1.1. Trựctràng
gtràng và các

ĐMTMhợp
sự
chậu
chung

nhất của dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ vịng dọc

cấu
thể trong: Về mơ học ĐT cấu tạo bởi 4 lớp:
trúcHình
liên quan

(nữ giới, nhìn
từ trên)
- Thanh
mạc:[52]
là lá tạng của phúc mạc bao quanh ĐT, dính với lớp cơ bởi
tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi:
+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của ĐT, khi đến trực
tràng nó tỏa ra thành ác dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng
+ Sợi vòng: bao quang ĐT như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng khi
xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu mơn thì tạo
thành cơ thắt trơn hậu mơn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn


4

- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh

và các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: gồm các biểu nô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các
tuyến Liberkuhn.
1.1.2. Mạch máu
ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch mạc treo ĐT trên và động
mạch mạc treo ĐT dưới. ĐT mạch mạc treo ĐT trên cấp máu cho ruột thừa,
manh tràng, ĐT lên và nửa phải của ĐT ngang, ngồi ra động mạch này cịn
cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non. Động mạch mạc treo
tràng dưới có 3 nhánh ni ĐTP gồm: động mạch ĐTP trên, động mạch ĐTP
giữa và động mạch ĐTP dưới. Động mạch mạc treo ĐT dưới cấp máu cho nửa
trái ĐT ngang, góc lách, ĐT xuống và ĐT sigma. Động mạch này thường chỉ
có 2 nhánh phân chia gồm động mạch ĐTT trên và đông mạch sigma. Theo
Rouvier H. Động mạch ĐTP trên và động mạch ĐTT trên cho ra hai nhánh
nối với nhau trong mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland. Tất cả các
nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia nhánh lên, nhánh
xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền.
Các tĩnh mạch của toàn bộ ĐT được đổ vào tĩnh mạch mạc treo ĐT trên
và tĩnh mạch mạc treo ĐT dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa.
1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết
Dân lưu bạch huyết của ĐT chia thành 2 hệ thống: một ở thành ĐT và
một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dưới
thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi
hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh
động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bach
huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động
mạch MTĐTT và động mạch MTĐTD gọi là hạch trung tâm.quá trình di


5

chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đơi
khi có trường hợp nhảy cóc.
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.2.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể ung thư đại tràng (UTĐT) gồm 3 thể chính, trong
đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp
+ Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng ĐT. Mặt u khơng đều,có thể chia
thành thùy, múi. Hay gặp ở ĐT phải,ít gây hẹp, ít di căn hơn các thể khác
+ Thể loét: gặp ở ĐT trái nhiều hơn, chủ yếu phát triến sâu vào các lớp
thành ruột, và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao.
+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: thường phát triển nhanh theo chiều
dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng trịn như
một đoạn ống.
+ Thể chít hẹp, nghẹt: thường ở nửa ĐT trái, nhất là ĐT sigma, u thường
gây di căn hạch sớm.
1.2.2. Tổn thương vi thể
Phân loại típ mơ bệnh học UTĐT: năm 2000 WHO đã đưa ra một bảng
phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng.
Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô chiếm tới 97% đến 99 % bao gồm
các típ mơ bệnh học sau:
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư dạng tủy


6

- Ung thư dạng khơng biệt hố
- U dạng carcinoid
- U dạng hỗn hợp carcinoid và ung thư biểu mô tuyến
- Các loại khác.
Trong đó ung thư biểu mơ tuyến là thể hay gặp nhất chiếm khoảng95%
Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp: gồm ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao và vừa
- Độ ác tính cao: gồm ung thư biểu mơ tuyến kém biệt hóa và khơng
biệt hóa. Ung thư biểu mơ tuyến nhầy,tế bào nhẫn cũng được coi là kém biệt
hóa (biệt hóa thấp)
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
- Xâm lấn thành ĐT: tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc ĐT, phát
triển ở chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm
mạc đến lớp cơ và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận. Sự xâm
lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt quá bờ khối u 2 cm.
- Di căn theo đường bạch mạch: sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt
đầu từ chặng hạch ở thành ĐT, cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch
trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo ĐT, cuối cùng là là các nhóm hạch
trước động mạch chủ, sau tụy và tá tràng.
- Theo đường máu: chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế ung
thư đại tràng thường di căn hạch và di căn rất sớm.
- Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc. di căn phổi, não, xương ít
gặp hơn.
1.4 CHẨN ĐỐN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
UTĐT thường phát triển âm thầm khơng có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân.

7

1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Đi ngoài phân nhày máu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường
tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngồi phân lỏng.
+ Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thói
quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngồi, có khi bị táo bón, ỉa chảy,
hoặc xen kẽ táo bón và ỉa lỏng.
+ Thay đổi khn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu
đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ, khó chịu ở vùng bụng, càng muộn
đau càng khu trú, đau quặn,trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu
koernig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc
ruột
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai
đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
+ U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định
ung thư ĐT, nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh khơng còn ở giai
đoạn sớm.
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là triệu chứng muộn,ở giai đoạn bệnh
di căn lan tràn.
+ UTĐT ln đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột hoặc lồng ruột ở người lớn.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Nội soi ống mềm:

Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u, tính chất bề mặt.
-. Chụp X quang khung đại tràng


8

Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phương
pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng trong những thập niên trước
đây với các hình ảnh hình khuyết, cắt cụt hay thâm nhiễm. Ngay nay hầu như
khơng sử dụng.
- Giải phẫu bệnh: chẩn đốn chính xác thể mơ bệnh học.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Đây là một trong những phương tiện cho phép xác định vị trí, mức độ
xâm lấn của khối u, hạch ổ bụng, gan.
- Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung
Đây là phương pháp chẩn đốn hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn
tại chỗ và di căn hạch vùng đối với ung thư đại tràng.
- Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: đây là glycoprotein. CEA có giá
trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng, theo dõi tái phát, di căn.
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ung thư
đại tràng. Phân loại TNM theo UICC 2010:
- T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được khối u ngun phát
+ T0: khơng có bằng chứng của u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ

+ T3: u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc tổ chức quanh trực tràng
+ T4a : u thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
+ T4b : u xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại trực tràng
- N : Hạch vùng
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn 1-3 hạch vùng


9

+ N1a: di căn 1 hạch vùng
+ N1b: di căn 2-3 hạch vùng
+ N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4-6 hạch vùng
+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
+ Mx: khơng đánh giá được tình trạng di căn xa
+ M0: chưa di căn xa
+ M1: có di căn xa
+ M1a: di căn xa tại một vị trí, cơ quan (như phổi, gan, buồng trứng, hạch
ở xa (không phải hạch vùng)
+ M1b: di căn tại nhiều vị trí, cơ quan hoặc di căn phúc mạc.
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM UICC-2010
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIC

IIIA
IIIB

IIIC

IVA
IVB

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1-T2
T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0

N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a

M1b

1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTĐT, bao gồm phẫu


10

thuật triệt căn cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn sớm và phẫu thuật tạm
thời cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn. Phẫu thuật còn được chỉ
định trong một số trường hợp khác như ung thư tái phát tại chỗ (phẫu thuật
cắt tổ chức tái phát), ung thư có di căn đơn độc (phẫu thuật cắt khối di căn),
dự phòng ung thư (phẫu thuật cắt bỏ polyp).
1.5.1.1. Phẫu thuật triệt căn.
+ Cắt ĐT phải: được chỉ định cho ung thư ĐT từ manh tràng đến góc gan
+ Cắt ĐT trái: chỉ định cho ung thư ĐT từ góc lách tới ĐT sigma
+ Phẫu thuật Hartmanm: là phẫu thuật cắt u ĐT sigma, đóng kín đầu
ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu mơn nhân tạo tận, nối ruột có thể được thực
hiện ở lần phẫu thuật sau
+ Cắt đoạn ĐT sigma – trực tràng: áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối của
ĐT sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng
+ Cắt toàn bộ ĐT: chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở cả ĐT
phải và ĐT trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều polyp ở các phần khác của
ĐT, nhất là bệnh polyp tuyến gia đình- FAP.
+ Cắt ĐT mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại ĐT kèm
theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài ĐT do xâm lấn rộng của u hoặc di căn xa
1.5.1.2. Phẫu thuật tạm thời
+ Cắt u không triệt để: đây là phương pháp cắt u ở ĐT nhằm loại bỏ các
biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u, khơng có khả

năng cắt khối di căn.
+ Hậu môn nhân tạo: đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thốt phân
và hơi ra ngồi qua thành bụng, thực hiện khi khối u ĐT gây tắc hoặc có nguy
cơ gây tắc ruột mà khơng thể cắt bỏ
1.5.2. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao
để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ. Xạ trị nhằm hai mục đích:


11

hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn
rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật. Các phương pháp xạ trị
bao gồm: xạ trị từ ngoài vào, xạ trị áp sát vào vị trí tổn thương hoặc dùng
dược chất phóng xạ đưa và trong cơ thể.
1.5.3. Hóa trị bổ trợ
Hố trị bổ trợ được chỉ định cho UTĐT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ
cao và giai đoạn III nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Trong thập
niên gần đây với sự tìm ra một số thuốc mới để điều trị bổ trợ UTĐT như
Irinotecan với các phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX... đã
đem lại kết quả điều trị bổ trợ cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA,
FuFol).
- Phác đồ có chứa Oxliplatin: Oxaliplatin phối hợp với phác đồ cơ bản
chứa 5Fu/Lv. Oxaliplatin là platinum duy nhất có hiệu quả với UTĐTT, được sử
dụng phối hợp với 5Fu/Lv, hiệu quả được chứng minh trong 2 nghiên cứu lớn
Trong nghiên cứu MOSAIC, việc thêm oxaliplatin vào 5Fu/Lv (phác đồ
FOLFOX) cho thấy tăng thời gian sống thêm khơng bệnh có ý nghĩa tại thời
điểm 3 năm, giảm nguy cơ tái phát xuống 23% so với 5Fu/Lv đơn thuần.
Nghiên cứu NSABP C-07 cũng xác nhận và mở rộng hơn nghiên cứu
MOSAIC, khi so sánh hiệu quả của bolus 5Fu/Lv hàng tuần + Oxaliplatin

(phác đồ FLOX) với 5Fu/Lv đơn thuần. Phác đồ FLOX có thể chấp nhân để
thay thế FOLFOX, tuy nhiên nguy cơ gây tiêu chảy nghiêm trọng cao hơn. Vì
thế FOLFOX, vẫn là phác đồ được ưa thích sử dụng.
.


12

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
40 bệnh nhân ung thư ĐT giai đoạn II,III được điều trị hoá chất bổ trợ
phác đồ FOLFOX4 tại bộ phận Ung bướu, Bệnh viện hữu nghị đa khoa tỉnh
Nghệ An với các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư đại tràng giai đoạn III và giai
đoạn II có yếu tố nguy cơ cao: u T4, u gây thủng, tắc ruột, u kém biệt hóa,
xâm lấn mạch máu, bạch huyết, phẫu thuật nạo vét hạch < 12 hạch
- Có chẩn đốn mơ bệnh học
- Có chỉ định hố trị bổ trợ phác đồ FOLFOX4.
- Khơng có bệnh ung thư khác kèm theo.
- Chức năng hệ tạo máu, chức năng gan thận cịn tốt.
- BN khơng mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Không phù hợp các tiêu chuẩn trên
- Đang mắc bệnh phối hợp nặng: bệnh tim
mạch, rối loạn tâm thần, nhiễm trùng cấp, ung thư khác đang tiến triển.
- Tiền sử điều trị các bệnh ác tính khác trong vịng 5 năm tính từ thời
điểm được chẩn đoán.

- Bệnh nhân bỏ điều trị khơng phải vì lý do chun mơn.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.


13

Cỡ mẫu tính theo cơng thức :

n Z (21  / 2)

Trong đó :

1 p
 2. p

n: cỡ mẫu
: mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy là 95%)
Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị  = 0,05 (Z1-α/2=1,96)
p : tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh nhờ phương pháp điều trị hóa xạ trị
trước mổ của các nghiên cứu trước (p= 0,74) (theo Elwanis và cs 2009) [43].
 : độ chính xác tương đối (giá trị này từ 0,01 đến 0,20; chúng tôi lấy
giá trị này là 0,15).
0,26
n = 1,962

= 59,9
0,152 . 0,74

2.2.2. Các bước tiến hành
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào
nghiên cứu. Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số
liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn.
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.
+ Các triệu chứng cơ năng: đi ngồi phân máu, rối loạn đại tiện, thay
đổi thói quen đại tiện, tự sờ thấy u
+ Triệu chứng thực thể: sờ thấy u bụng trên lâm sàng. Tắc ruột.
+ Triệu chứng toàn thân:
 Gầy sút: giảm trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
 Thiếu máu: tiểu chuẩn chẩn đốn:
o lâm sàng có các biểu hiện: da xanh, niêm mạc nhợt.


14

o Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm dưới mức bình thường, dưới 4,2
x 1012/ lít ở nam và duới 4 x 1012/l ở nữ
Nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi giảm dưới mức bình
thường: dưới 120g/l
+ Mức độ thiếu máu: dựa trên nồng độ Hb trong máu ngoại vi
 Mức độ nhẹ: Hb trên 100g/l
 Mức độ vừa: Hb từ 80-100g/l
 Mức độ nặng: Hb trên 60-80g/l
* Cận lâm sàng:
+ Nội soi
Chu vi u theo lòng trực tràng:
 Chiếm 1/4 chu vi

 Chiếm 2/4 chu vi
 Chiếm 3/4 chu vi
 Chiếm toàn bộ chu vi
Các tổn thương phối hợp: trĩ, polyp
+ Nồng độ CEA trước phẫu thuật: 3 mức độ
 Bình thường < 5ng/ml
 Cao từ 5-10ng/ml
 Cao>10 ng/ml
+ Đặc điểm giải phẫu bệnh
+ Kích thước u: đánh giá qua hình ảnh đại thể mơ tả trên giải phẫu bệnh,
chía 2 mức độ:
< 5cm
≥ 5cm
+ Hình dạng u trên đại thể:


15
Thể sùi
Thể loét
Thế sùi+loét
Thẻ thâm nhiễm
+ Thể mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư dạng tủy
Ung thư dạng không biệt hố

U dạng carcinoid
+ Độ biệt hóa:
 Biệt hóa cao
 Biệt hóa vừa
Biệt hóa thấp
+ Độ ác tính:
Độ ác tính thấp: gồm ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao và vừa
 Độ ác tính cao: gồm ung thư biểu mơ tuyến kém biệt hóa và khơng biệt
hóa. Ung thư biểu mô tuyến nhầy,tế bào nhẫn cũng được coi là kém biệt hóa.
+ Giai đoạn TNM:
- T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát


16

+ T0: khơng có bằng chứng của u ngun phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc tổ chức quanh trực tràng
+ T4 : Khối u xâm lấn trực tiếp vào các cấu trúc và cơ quan lân cận
- N : Hạch vùng
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn 1-3 hạch vùng
+ N1a: di căn 1 hạch vùng
+ N1b: di căn 2-3 hạch vùng
+ N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4-6 hạch vùng

*Kết quả điều trị.
+ Sống thêm:
Thời gian sống thêm không bệnh: là khoảng thời gian từ sau phẫu
thuật triệt căn tới khi bệnh có tái phát hoặc di căn hoặc đến ngày kết thúc
nghiên cứu mà không có dấu hiệu của bệnh.
Thời gian sống thêm tồn bộ: là khoảng thời gian được tính từ ngày
sau phẫu thuật triệt căn đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến ngày kết thúc
nghiên cứu mà bệnh nhân còn sống.
Sống thêm theo các yếu tố:
Tuổi: chia thành 2 nhóm dưới 50 tuổi và ≥ 50 tuổi
 giới: chia theo nam và nữ
 Giai đoạn bệnh: chia theo giai đoạn II và giai đoạn IIIa, IIIb, IIIc
 Độ ác tính: cao và thấp.


17

+ Đánh giá độc tính
Phân độ độc tính dựa vào tiêu chuẩn phân độ độc tính thuốc chống ung
thư theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health
Organization Common Toxicity Criteria).
Bảng 2.1. Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu
Độ độc tính
Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Tế bào máu
Bạch cầu (109/l)

≥4

3 - 3,9

2 - 2,9

1 - 1,9

<1

Bạch cầu hạt (109/l)
Huyết sắc tố (g/l)
Tiểu cầu (109/l)

≥2
BT
BT

1,5 - 1,9
100 - BT
75 – BT

1 - 1,4
80 -100

50 -74,9

0,5 - 0,9
65 – 79
25 - 49,9

< 0,5
< 65
< 25

Bảng 2.2. Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận
Độ độc tính
Độ 0
Cơ quan
Gan: AST và/ hoặc
ALT (UI/ml)
Thận:
Creatinine (mol/l)

Độ 1

Độ 2

Độ 3

BT

< 2,5 lần BT

2,6-5lần BT

BT

< 1,5 lần BT

1,5-3 lần BT 3,1-6 lần BT

Độ 4

5,1-20 lần BT >20lần BT
>6lần BT

Một số tác dụng không mong muốn (theo tiêu chuẩn của WHO:
World Health Organization Common Toxicity Criteria) đánh giá dựa vào
hỏi bệnh nhân


18

Bảng 2.3. Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da
Tác dụng

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

phụ
Buồn nơn

Khơng

Nơn

Khơng

Viêm miệng Khơng
Tiêu chảy
Rụng tóc

Khơng
Khơng
rụng

Có thể ăn
được
1 lần/24 giờ
Nổi ban,

Khó ăn

khơng thể ăn

được
2-5 lần

6-10lần
Nổi ban, phù Nổi ban, phù

chợt, loét nhẹ

>10lần
Cần ni dưỡng

nề hoặc lt, nề, hoặc khơng bằng đường

cịn ăn được ăn được
2-3 lần/ngày 4-6 lần/ngày 7-9 lần/ngày
Rụng gần hết
Rụng nhẹ
Như độ 2
hoặc toàn bộ

tĩnh mạch
10 lần/ngày
Như độ 2

Bảng 2.4. Phân độ độc tính về hội chứng bàn tay bàn chân
Độ độc tính
Độ 1
Hội chứng bàn Tê, dị cảm, ban

Độ 2
Da đỏ đau, sưng

Độ 3

Da bong vẩy ẩm

tay bàn chân

đỏ ở bàn tay

bàn tay và hoặc

ướt, loét, rộp da,

và/hoặc bàn chân,

bàn chân, ảnh

đau khó chịu

khó chịu nhưng

hưởng đến sinh

nhiều, khơng làm

không ảnh hưởng

hoạt

việc/hoạt động

đến sinh hoạt

chức năng được

Đánh giá tác dụng khơng mong muốn trên hệ tiêu hóa, tiết niệu, sinh
dục, da… dựa vào tiêu chuẩn đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.0
(Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE))
của Viện Ung thư quốc gia của Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute)

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
* Các thơng tin được mã hố và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0