Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm nha chu trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2 (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN VĂN TRƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NHA CHU TRÊN
BỆNH NHÂN CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

HUẾ, 2012


2

MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. Giải phẫu sinh lý mô nha chu.......................................................................3
1.2. Phân loại bệnh nha chu.................................................................................8
1.3. Chẩn đoán bệnh viêm nha chu......................................................................9

1.4. Các phương pháp điều trị............................................................................12
1.5. Sự liên quan giữa bệnh nha chu và bệnh đái tháo đường............................14
1.6. Lịch sử nghiên cứu.....................................................................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................25
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................41
3.1. Đặc điểm lâm sàng viêm nha chu trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2.....41
3.2. Đánh giá kết quả điều trị viêm nha chu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2..54
Chương 4. BÀN LUẬN..........................................................................................62
4.1. Đặc điểm lâm sàng viêm nha chu trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2.....62
4.2. Đánh giá kết quả điều trị viêm nha chu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. 73
KẾT LUẬN.............................................................................................................84
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


3

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Trang

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2010..................15
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại type đái tháo đường theo IDF 2005
.........................................................................................................................16
Bảng 1.3. Một số chỉ tiêu xét nghiệm cho người đái tháo đường theo WHO

2002................................................................................................................17
Bảng 1.4. Kiến nghị một số chỉ tiêu xét nghiệm cho người đái tháo đường ở
Việt Nam theo khuyến cáo của WHO.............................................................17
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nha chu theo WHO.............................30
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................41
Bảng 3.2. Phân bố viêm nha chu theo nhóm tuổi ...........................................42
Bảng 3.3. Phân bố viêm nha chu theo giới .....................................................43
Bảng 3.4. Phân bố viêm nha chu theo trình độ học vấn .................................44
Bảng 3.5. Phân bố tình trạng viêm nha chu ....................................................45
Bảng 3.6. Phân bố tình trạng vệ sinh răng miệng theo chỉ số OHI-S .............45
Bảng 3.7. Phân bố tình trạng kiểm soát glucose máu qua chỉ số HbA1c .......46
Bảng 3.8. Tần suất các triệu chứng lâm sàng .................................................47
Bảng 3.9. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số OHI-S (VSRM) .......................48
Bảng 3.10. Phân bố theo chỉ số PFRI .............................................................49
Bảng 3.11. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số GI ...........................................50
Bảng 3.12. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số PD ..........................................51
Bảng 3.13. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số AL ..........................................52
Bảng 3.14. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số HbA1c ...................................53


4

Bảng 3.15. Chỉ số OHI-S trung bình tại các thời điểm trước và sau điều trị 54
Bảng 3.16. Sự cải thiện tình trạng VSRM theo chỉ số OHI-S qua các thời
điểm ................................................................................................................55
Bảng 3.17. Tổng kết chỉ số PFRI tại các thời điểm trước và sau điều trị .......56
Bảng 3.18. Tổng kết chỉ số GI tại các thời điểm trước và sau điều trị ...........57
Bảng 3.19. Tổng kết chỉ số PD tại các thời điểm trước và sau điều trị ..........58
Bảng 3.20. Tổng kết chỉ số AL tại các thời điểm trước và sau điều trị ..........59
Bảng 3.21. Tổng kết chỉ số HbA1c qua các thời điểm trước và sau điều trị ..60

Bảng 3.22. Đánh giá chung kết quả điều trị ...................................................61
Bảng 4.1. Tham khảo tỉ lệ viêm nha chu theo chỉ số AL với các tác giả.........70
Bảng 4.2. Sự cải thiện tình trạng VSRM qua chỉ số OHI – S giữa các tác giả
.........................................................................................................................74
Bảng 4.3. So sánh chỉ số PD sau điều trị 6 tháng giữa các tác giả .................77
Bảng 4.4. So sánh chỉ số AL sau điều trị 6 tháng giữa các tác giả.................77
Bảng 4.5. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trước năm 2005.....................79
Bảng 4.6. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp từ năm 2005 trở lại đây.........80


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................41
Biểu đồ 3.2. Phân bố viêm nha chu theo nhóm tuổi .......................................42
Biểu đồ 3.3. Phân bố viêm nha chu theo giới .................................................43
Biểu đồ 3.4. Phân bố viêm nha chu theo trình độ học vấn..............................44
Biểu đồ 3.5. Phân bố tình trạng viêm nha chu ................................................45
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ kiểm soát glucose theo chỉ số HbA1c ................................46
Biểu đồ 3.7. Tần suất các triệu chứng lâm sàng của viêm nha chu ................47
Biểu đồ 3.8. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số OHI-S ..................................48
Biểu đồ 3.9. Phân bố theo chỉ số PFRI ...........................................................49
Biểu đồ 3.10. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số GI .....................................50
Biểu đồ 3.11. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số PD ......................................51
Biểu đồ 3.12. Phân bố viêm nha chu theo chỉ số AL .....................................52

Biểu đồ 3.13. Phân bố VNCMT theo chỉ số HbA1c ......................................53
Biểu đồ 3.14. Chỉ số OHI-S trung bình tại các thời điểm trước và sau điều trị
.........................................................................................................................54
Biểu đồ 3.15. Sự cải thiện tỉ lệ tình trạng vệ sinh răng miệng sau điều trị .....55
Biểu đồ 3.16. Chỉ số PFRI trung bình tại các thời điểm trước và sau điều trị
........................................................................................................................56
Biểu đồ 3.17. Chỉ số GI trung bình tại các thời điểm trước và sau điều trị.....57
Biểu đồ 3.18. Chỉ số PD trung bình tại các thời điểm trước và sau điều trị ...58
Biểu đồ 3.19. Chỉ số AL trung bình tại các thời điểm trước và sau điều trị ...59
Biểu đồ 3.20. Chỉ số HbA1c tại các thời điểm trước và sau điều trị ..............60


6

Biểu đồ 3.21. Kết quả điều trị với các nhóm khác nhau ở các thời điểm .......61

Sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1. Cơ chế sự phá hủy tổ chức liên kết ở người đáo tháo đường.........19
Sơ đồ 1.2. Mối tương quan giữa bệnh nha chu và đái tháo đường trong điều trị
.........................................................................................................................21
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt các bước nghiên cứu.........................................................40
Sơ đồ 4.1. Bệnh sinh bệnh nha chu ở người đái tháo đường...........................71


7

DANH MỤC HÌNH

Hình

Trang

Hình 1.1. Hình ảnh tổng qt về mơ nha chu....................................................3
Hình 1.2. Đường tiếp nối nướu - niêm mạc, rãnh nướu và gai nướu................4
Hình 1.3. Hình dạng và cấu trúc xương ổ răng.................................................7
Hình 1.4. Viêm nha chu mạn tính nhẹ...............................................................8
Hình 1.5. Viêm nha chu mạn tính trung bình, nặng khu trú..............................8
Hình 2.1. Các hình ảnh dụng cụ cạo cao bằng tay..........................................26
Hình 2.2. Bộ nạo graycey và đầu cạo cao siêu âm..........................................27
Hình 2.3. Minh họa cây đo túi nha chu của WHO.........................................28
Hình 2.4. Kỹ thuật chải răng theo Bass...........................................................31
Hình 2.5. Sử dụng chỉ tơ nha khoa..................................................................31
Hình 2.6. Minh họa các loại bàn chải kẽ răng.................................................32
Hình 2.7. Minh họa sử dụng bàn chải kẽ răng.................................................32
Hình 2.8. Minh họa máy cạo cao răng siêu âm của Dentsply.........................34
Hình 2.9. Minh họa đầu cạo cao răng siêu âm................................................34
Hình 2.10. Minh họa cạo cao răng bằng máy siêu âm....................................34
Hình 2.11. Minh họa đánh bóng răng..............................................................34
Hình 2.12. Minh họa cách chọn răng đại diện khi lấy chỉ số OHI-S...............35
Hình 2.13. Minh họa phát hiện mảng bám bằng Erythrosin...........................36
Hình 2.14. Minh họa cách tính chỉ số mảng bám............................................36
Hình 2.15. Minh họa cách chọn răng đại diện khi lấy chỉ số GI.....................38


8

Hình 2.16. Minh họa đo mất bám dính nha chu bằng cây thăm dò của WHO38

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nha chu là bệnh phá hủy tổ chức quanh răng gồm: nướu, dây chằng
nha chu, xương ổ răng và xê măng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, giới tính và tầng
lớp xã hội. Nguyên nhân của bệnh gồm cả hai yếu tố tại chỗ và toàn thân.
Trong đó yếu tố tại chỗ, vi khuẩn đóng vai trị quyết định, yếu tố tồn thân chỉ
đóng vai trị hỗ trợ. Trong các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến bệnh viêm nha
chu, quan trọng nhất là bệnh đái tháo đường. Tác động của bệnh đái tháo
đường trên tỉ lệ toàn bộ, mức độ trầm trọng và mức độ lan rộng của bệnh
viêm nha chu. Đồng thời người ta xem bệnh viêm nha chu là biến chứng thứ
sáu của đái tháo đường [5], [25].
Trong một xã hội phát triển như hiện nay, đời sống của con người ngày
càng tăng cao thì tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ngày một gia tăng, ước tính
có khoảng 300 triệu người mắc bệnh đái tháo đường vào năm 2025, trong đó
90% là đái tháo đường type 2, gặp trên 40 tuổi và tăng lên ở người cao tuổi.
Tuy khơng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nhưng nếu không điều trị,
bệnh viêm nha chu sẽ tiến triển gây nên mất răng, ảnh hưởng đến chức năng
và thẩm mỹ của con người. Việc điều trị bệnh viêm nha chu cịn gặp nhiều
khó khăn vì bệnh căn, bệnh sinh rất phức tạp, bệnh thường tái phát dai dẳng
kéo dài. Đặc biệt ở bệnh nhân bị viêm nha chu kèm theo bệnh đái tháo đường
thì việc điều trị còn phức tạp hơn nhiều [9], [33].
Trên thế giới và trong nước đã có một số cơng trình nghiên cứu về bệnh
viêm nha chu có bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu của Losche và cộng sự
(năm 2000) cho thấy, hầu hết các đối tượng đái tháo đường đều có viêm nha
chu trung bình, túi nha chu 4-5mm chiếm 47,2%, túi nha chu >5mm chiếm
8,6%, chỉ số chảy máu nướu là 25,1%. Cơng trình của Khalid Amas (năm
2001) cho thấy 40% là viêm nha chu nặng [33].

Trong nước, năm 2001, Tơ Bích Thuận nghiên cứu viêm nha chu của 60
bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có đến 85% bệnh


10

nhân bị viêm nha chu. Năm 2006, Trần Thị Triêu Nhiên nghiên cứu tình trạng
viêm nha chu của bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Trung ương
Huế cho thấy độ sâu túi nha chu là 76,7%, độ mất bám dính là 77,4%. Theo
tác giả, bệnh viêm nha chu có bệnh đái tháo đường type 2, đã có sự gia tăng
độ sâu túi nha chu và độ mất bám dính lâm sàng. Tuy nhiên, các nghiên cứu
trên chưa đầy đủ và có hệ thống.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm nha chu trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2”, nhằm 2
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm nha chu trên bệnh nhân có đái
tháo đường type 2.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm nha chu trên bệnh nhân có đái tháo
đường type 2.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ MÔ NHA CHU
Mô nha chu là tập hợp những cấu trúc bao quanh răng, gồm có 4 loại mơ
chủ yếu: nướu, xương ổ răng, dây chằng nha chu và xê măng chân răng.


11

Hình 1.1. Hình ảnh tổng qt về mơ nha chu [14]
1.1.1. Nướu răng
1.1.1.1. Định nghĩa
- Là phần của niêm mạc miệng, còn gọi là niêm mạc nhai, nướu bao bọc
quanh xương ổ răng và răng, ôm sát cổ răng và trải dài từ cổ răng đến lằn tiếp
hợp nướu niêm mạc di động.
- Nướu được chia làm 2 phần: nướu viền và nướu dính [21].
1.1.1.2. Cấu tạo
- Nướu viền (nướu tự do, nướu rời).
Là phần nướu viền bao quanh cổ răng như một chiếc nhẫn khơng dính vào
răng, rộng khoảng 1mm và làm thành vách mềm của khe nướu.
Khe nướu: hình chữ V bao quanh cổ răng. Là nơi tiếp xúc giữa nướu rời
và mặt răng. Độ sâu của khe nướu bình thường là 1 - 3mm. Khe nướu gồm 2
vách: vách cứng là bề mặt gốc răng, vách mềm là vách nướu rời. Đáy của khe
nướu là nơi bám của biểu mơ bám dính.
- Nướu dính.
Là phần kế tiếp nướu rời, chạy từ rãnh nướu rời đến lằn tiếp hợp nướu niêm
mạc di động. Màu của nướu dính là màu hồng, bề mặt có lấm tấm da cam. Chiều
cao của nướu dính thay đổi tuỳ từng răng và tuỳ từng người.
- Gai nướu (nướu kẽ răng).


12

Là phần nướu giữa 2 răng kế cận có hình tháp. Gai nướu gồm 2 phần:
Nướu rời và nướu dính.
Hình dáng kích thước cấu trúc của gai nướu tuỳ thuộc tương quan tiếp
xúc giữa hai răng và độ rộng của khoảng tiếp cận.
Ở các răng trước gai nướu có dạng hình tháp, ở răng sau gai nướu trịn
hơn và thường có dạng hình n ngựa, gồm hai đỉnh, đỉnh ngồi và trong. Gai

nướu q to hoặc khơng có gai nướu làm mất thẩm mỹ, đồng thời gây ứ đọng
thức ăn, tạo nên những hốc ở kẽ răng làm bệnh nha chu phát triển [14], [18].

Hình 1.2. Đường tiếp nối nướu – niêm mạc (1), rãnh nướu (2),
và gai nướu (3) trên lâm sàng [12]
1.1.1.3. Dấu chứng lâm sàng của nướu lành mạnh
- Màu sắc: có màu hồng nhạt.
- Bề mặt lấm tấm da cam.
- Hình dạng: viền nướu rất mỏng áp sát vào mặt răng, thơng thường viền
nướu trịn, đỉnh gai nướu gần về phía mặt nhai hoặc bờ cắn.
- Độ bền chắc: nướu phải chắc, đàn hồi; bám chặt vào xương ổ răng.
- Độ sâu khe nướu: từ 1-3 mm, khơng có dịch nướu, khơng chảy máu khi
thăm khám đúng [14].
1.1.2. Dây chằng nha chu (màng nha chu)
1.1.2.1. Định nghĩa và giới hạn
Là một cấu trúc mô liên kết có nhiều tế bào, nhiều sợi bao bọc quanh gốc
răng và nối gốc răng vào xương ổ răng. Dây chằng nha chu là sự kéo dài mô
liên kết của nướu, liên lạc với tuỷ xương thông qua những ống nhỏ của phiến
cứng, chức năng chính của chúng là neo giữ răng trong xương ổ và duy trì mối
quan hệ sinh lý của răng và xương ổ.


13

Dây chằng nha chu nằm giữa bề mặt xê măng và xương ổ răng, chiều
rộng thay đổi từ 0,1 đến 0,25mm tuỳ theo tuổi, giai đoạn mọc răng và những
chức năng của răng.
Trên phim X-quang là một đường thấu quang bao quanh bề mặt chân răng
[14].
1.1.2.2. Cấu tạo

- Các sợi mơ liên kết (sợi chính) là những sợi collagen chiếm đa số xếp
thành từng bó.
- Các tế bào: bao gồm nguyên bào sợi, tế bào nội mô, tế bào tạo xê
măng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, đại thực bào và tế bào biểu mơ Malassez cịn
sót lại.
- Các mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh.
- Chất căn bản: là một gel có độ nhớt cao, khơng có cấu trúc rõ ràng
chứa mucopolysaccharides, glycoprotein và lipid [14].
1.1.2.3. Chức năng
- Chức năng vật lý: neo giữ răng trong xương ổ, điều hoà vi vận động
của răng, hấp thu lực va chạm, truyền lực nhai đến xương ổ răng, làm vỏ bọc
che chở các mạch máu và dây thần kinh khỏi bị chấn thương bởi lực cơ học.
- Chức năng cơ quan di truyền.
- Chức năng dinh dưỡng và cảm giác [14].
1.1.3. Xê măng chân răng
1.1.3.1. Định nghĩa
Là do mô liên kết khoáng hoá tạo thành lớp màng bao bọc mặt ngà chân
răng [14].
1.1.3.2. Đặc điểm chung
- Là thành phần khoáng hố thấp nhất so với ngà và men răng.
- Có tính thẩm thấu nên các chất lỏng xâm nhập được.
- Xê măng cấu tạo gồm 2 thành phần: sợi và muối khoáng.
- Nồng độ fluor của xê măng cao hơn so với men răng và các mô cứng
khác.
- Xê măng khơng có thần kinh và mạch máu.
- Quan hệ giữa xê măng và men răng có 3 cách:
+ Khơng tiếp xúc với men răng: từ 5 - 10%.
+ Tiếp xúc nhưng không chồng lên nhau: khoảng 30%.

14

+ Xê măng chồm lên men răng: 60-65%, trường hợp này rất khó khăn
trong việc làm láng gốc răng [14].
1.1.3.3. Chức năng
Là chỗ bám cho các dây chằng nha chu nối răng vào xương ổ [40].
1.1.3.4. Sinh lý
Xê măng không có q trình tái tạo chỉ có sự bồi đắp, sự bồi đắp xê
măng xảy ra liên tục suốt đời sau khi răng đã mọc chạm răng đối kháng trừ
khi có bệnh lý. Trường hợp này góp phần cho quá trình mọc răng liên tục để
bù lại sự mất chất của men răng do mịn vì lực nhai. Sự bồi đắp xảy ra nhiều ở
vùng chóp răng hoặc vùng chia của răng nhiều chân. Người ta cho rằng sự hư
hại hoặc rối loạn trong việc thành lập xê măng là 1 trong những nguyên nhân
gây ra túi NC và nó khơng cịn giới hạn được sự di chuyển của biểu mơ bám
dính về phía chóp răng (các ngun nhân tại chỗ như cao răng, sang chấn,
nhồi nhét thức ăn, VSRM kém, lao, thiếu Vitamin A, D). Sự bồi đắp xê măng
ở từng vị trí có liên quan đến tuổi như tuổi càng lớn sự bồi đắp xê măng ở
vùng cổ chậm lại, trong lúc ấy sự bồi đắp xê măng ở chóp gốc lại tăng lên nhờ
thế mà răng mọc, tốc độ bồi đắp chậm lại ở tuổi già [14].
1.1.4. Xương ổ răng
1.1.4.1. Định nghĩa
- Xương ổ răng là phần của xương hàm trên hoặc hàm dưới được dùng
làm chỗ tựa cho răng.
+ Xương ổ răng (xương ổ chính danh: bản xương trong) chỉ gồm một
vách xương mỏng đặc bao cứng chung quanh gốc răng, có nhiều lỗ thủng để
cho mạch máu, thần kinh chui qua và là nơi bám của các sợi Sharpey.
+ Trên phim tia X, xương ổ răng là một đường cản quang liên tục còn
gọi là phiến cứng hay laminadura.
- Xương nâng đỡ (xương vỏ: bản xương ngoài) là phần xương bao quanh
xương ổ, giới hạn bởi 2 vách xương: một ở mặt ngồi (phía hành lang) và một

ở mặt trong (phía lưỡi hoặc khẩu cái) được màng xương che phủ. Giữa 2 vách
xương là phần xương xốp.


15

- Mào xương ổ: nơi xương ổ hợp nhất với xương nâng đỡ gọi là mào
xương ổ. Bình thường chiều cao của mào xương ổ là 3 mm.
- Xương ở kẽ răng.
- Xương giữa các chân răng [14].

Hình 1.3. Hình dạng và cấu trúc xương ổ răng [12]
1.1.4.2. Cấu tạo
- Xương là 1 trung mơ có độ biệt hố cao, gồm:
+ Hữu cơ: 22- 33% gồm sợi collagen 90% (sợi này được khống hố
hồn tồn) và chất rắn vơ định hình.
+ Vơ cơ: 67- 70% gồm canxi phosphate dưới dạng hydroxy apatite
60% và canxi phosphate khơng định hình 40%.
+ Nước: 8%.
- Tế bào có 3 loại: nguyên bào tạo xương (osteoblaste), cốt bào
(osteocyte), huỷ cốt bào (osteoclaste), ngồi ra cịn có 1 số tế bào trung mơ
chưa biệt hố.
1.1.4.3. Chức năng
- Nâng đỡ nướu và răng.
- Giảm bớt các áp lực cắn ngay trên răng.
- Giữ cho răng được vững chắc [14].
1.2. PHÂN LOẠI BỆNH NHA CHU
Có nhiều cách phân loại bệnh nha chu khác nhau như phân loại của
Suzuki, của Topic, AAP (American Academi of Periodontology)... Hiện nay
cách phân loại sau đây của AAP. 2000 được dùng nhiều hơn vì nó đơn giản

nhưng đầy đủ và rất có ích trong thực hành lâm sàng.
1.2.1. Bệnh nướu


16

- Viêm nướu mạn tính do kích thích tại chỗ.
- Viêm nướu hoại tử lở loét cấp tính.
- Viêm nướu tróc vảy.
- Viêm nướu kết hợp với những rối loạn nội tiết.
- Viêm nướu kết hợp với thuốc chống động kinh.
- Viêm nướu kết hợp với những rối loạn dinh dưỡng [15].
1.2.2. Bệnh viêm nha chu
1.2.2.1. Viêm nha chu mạn tính
- Tại chỗ (khu trú).
- Tồn thể (lan tỏa).
+ Viêm nha chu mạn tính nhẹ; trung bình, nặng khu trú.
+ Viêm nha chu mạn tính nặng tồn thể (lan tỏa) [20].

Hình 1.4. VNCMT nhẹ [20]

Hình 1.5 VNCMT trung bình, nặng khu

trú [20]
1.2.2.2. Viêm nha chu tấn công
1.2.2.3. Viêm nha chu biểu hiện của bệnh toàn thân
1.2.2.4. Viêm nha chu hoại tử: bệnh AIDS
1.2.2.5. Ổ mủ nha chu (abcès parodontal)
1.2.2.6. Viêm nha chu kết hợp với sang thương nội nha [19].
1.3. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM NHA CHU

1.3.1. Dấu chứng lâm sàng và X-quang
1.3.1.1. Dấu chứng chủ quan
- Bệnh nhân cảm thấy ngứa khó chịu ở dưới chân răng hoặc có cảm
giác tức tại chỗ do xung huyết hoặc phù nề.
- Chảy máu tự phát hoặc có kích thích như khi chải hoặc xỉa răng.
- Sức nhai giảm.
- Đau âm ỉ dưới chân răng, do gai nướu tiêu hoặc thức ăn nhét vào kẽ
răng.
- Đau khi thay đổi nhiệt độ do chân răng bị lộ.
- Miệng hơi vì có túi nha chu và có mủ.


17

1.3.1.2. Dấu chứng khách quan
- Nướu sưng phù nề, bóng láng mất lấm tấm da cam.
- Nướu có màu đỏ thẫm hoặc đỏ tía.
- Nướu có thể bị co rút gây tụt nướu trong trường hợp viêm mạn tính.
- Có cao răng trên và dưới nướu, cao răng có màu đen.
- Có túi nha chu, khi thăm dị dễ chảy máu. Đè tay lên mặt ngồi của
nướu có mủ chảy ra.
- Tiêu xương ổ, răng lung lay và di chuyển tạo kẽ hở giữa các răng.
X-quang
- Màng nha chu dày lên.
- Tiêu xương ở mào xương ổ, tiêu theo chiều ngang [13].
1.3.2. Đặc điểm mô học
Theo Rein 1988 khi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý vùng mô nha chu
bị viêm nha chu ta thấy mô liên kết dưới biểu mô chứa đầy những tế bào
viêm xâm nhập và xuất hiện những ổ lt nhỏ, biểu mơ bám dính bị mất đặc
tính về cấu trúc, mất mơ liên kết cạnh xương ổ răng và ở đó có tế bào hủy

cốt bào [28].
1.3.3. Các phương pháp khám và phát hiện bệnh viêm nha chu
Dựa vào các chỉ số nha chu, các thơng số thăm dị nha chu và chụp Xquang.
1.3.3.1. Chỉ số OHI-S của Green và Vermillion
Dùng trong nghiên cứu lâm sàng, thử nghiệm và các điều tra dịch tể học.
Chỉ số OHI-S là tổng của chỉ số DI-S và chỉ số CI-S.
Kết quả:
- Chỉ số mảng bám (DI-S) có 4 mức độ:
0: Hồn tồn khơng có mảng bám.
1: Mảng bám phủ không quá 1/3 bề mặt từ cổ răng.
2: Mảng bám phủ >1/3 – 2/3 bề mặt thân răng.
3: Mảng bám phủ > 2/3 bề mặt thân răng.
- Chỉ số cao răng (CI-S), tính tương tự DI-S.
1.3.3.2. Chỉ số tốc độ hình thành mảng bám (PFRI)
Năm 1991, Axelsson nhận xét về nhân tố cơ bản sự hình thành của chỉ số
tốc độ hình thành mảng bám. Chỉ số này bao gồm tất cả các mặt răng mảng


18

bám tích lũy trong 24 giờ, sau khi cá nhân làm sạch răng một cách cơ học.
Tiêu chuẩn này do Axelsson (1987) đưa ra với thang điểm:
1. 1% - 10% Các mặt có mảng bám: rất thấp.
2. 11% - 20% Các mặt có mảng bám: thấp.
3. 21% - 30% Các mặt có mảng bám: trung bình.
4. 31% - 40% Các mặt có mảng bám: cao.
5. > 40% Các mặt có mảng bám: rất cao [30].
1.3.3.3. Chỉ số nướu GI (Gingival Index ) của Loe và Silness (1963)
- Cách đo: mô nướu nha chu được chia làm 4 vùng: gai nướu ngoài
xa, nướu mặt ngoài, gai nướu ngoài gần, và mặt trong. Tổng điểm của 4

vùng này được chia trung bình để có điểm mỗi răng. Tổng số điểm của
mỗi răng và chia trung bình để có đỉểm GI cho mỗi cá thể.
- Cách ghi nhận:
+ 0: nướu bình thường.
+ 1: viêm nhẹ, nướu đổi màu, hơi phù, chảy máu khi thăm khám.
+ 2: viêm trung bình, nướu đỏ, phù, chảy máu khi thăm khám.
+ 3: viêm nặng, nướu đỏ, lở loét, chảy máu tự phát.
Để xác định có chảy máu hay không, phải dùng cây đo túi nha chu
nhẹ nhàng, song song và áp sát vào bề mặt chân răng tại các vị trí gai
nướu, viền nướu ngồi hoặc trong. Ghi nhận dấu hiệu chảy máu sau khi
thăm dò 20 giây, trước khi cho bệnh nhân ngậm miệng hoặc nuốt nước
bọt.
- Cách tính điểm:
+ GI: 0,1 - 1,0: viêm nhẹ.
+ GI: 1,1 - 2,0: viêm trung bình.
+ GI: 2,1 - 3: viêm nặng [33].
1.3.3.4. Độ sâu túi nha chu (PD: Pocket depth)
Một túi nha chu có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên răng. Đưa cây đo
túi song song với trục dọc của răng. Ở vùng tiếp cận giữa 2 răng, đẩy nhẹ cây
đo túi cho đến khi chạm đáy túi nha chu.
Cách đánh giá:
- VNC nhẹ: PD ≤ 4mm (tất cả các túi nha chu < 4mm).
- VNC trung bình: PD 4-5mm (có ≥ 2 túi nha chu có PD 4-5mm).


19

- VNC nặng: PD ≥ 6mm (có ≥ 2 túi nha chu có PD ≥6mm) [33].
1.3.3.5. Độ mất bám dính trên lâm sàng (AL: Attachment Loss)
Để khám mô nha chu, người ta phải đo độ MBD và độ sâu túi nha chu.

Khi đo di chuyển cây đo túi nha chu từng bước quanh răng để ghi nhận điểm
có MBD nhiều nhất của mỗi răng: xa ngoài, ngoài, xa trong, gần ngoài, trong,
gần trong. Đo từ đường nối men xê măng đến đáy túi.
Cách đo: đưa cây thăm dò túi nha chu vào túi thật nhẹ nhàng, di
chuyển cây thăm dò về phía chóp gốc răng dọc theo bề mặt gốc răng đến
khi gặp lại sức kháng của mô mềm bên dưới đáy túi. Trong trường hợp
đường nối men xê măng bị nướu viền che phủ, khoảng cách này được tính
gián tiếp bằng khoảng cách từ bờ nướu rời đến đáy túi nha chu trừ đi
khoảng cách từ bờ nướu rời đền đường nối men xê măng [11].
Cách đánh giá:
- Theo Trần Giao Hòa:
AL ≤ 2mm: VNC nhẹ.
AL 3≤ 4mm: VNC trung bình (≥ 2 vị trí có AL 3-4mm).
AL ≥ 5mm: VNC nặng (≥2 vị trí có AL ≥ 5mm) [19].
- Theo Carlene Tsai 2002 và Eli E.Machtei 1992:
Có ≥ 2 vị trí có AL ≥ 6mm và có ít nhất 1 trong 2 vị trí đó có PD ≥ 5mm
thì VNC nặng [33].
- Theo E.Machtei: phải chọn 2 vị trí như trên vì những yếu tố bệnh cảnh
tại chỗ, như: miếng trám thừa, mão răng khơng khít sát và hoặc sâu răng mặt
tiếp cận có thể gây ra những vùng bị MBD mà nó khơng phản ánh tình trạng
VNC của bệnh nhân. Vì vậy, chỉ một vị trí có AL ≥ 6mm để đánh giá mức độ
trầm trọng VNC của 1 cá thể.
Hơn nữa, nếu chỉ đánh giá dựa trên AL thì chỉ thể hiện bệnh trong quá
khứ đã được điều trị và lành thương, nên phải chọn thêm bệnh nhân có ít nhất
1 trong 2 vị trí có PD ≥ 5mm [33].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Điều trị bảo tồn


20

Nguyên tắc điều trị viêm nha chu hiện nay là gồm 2 bước: điều trị khởi
đầu, điều trị duy trì và liệu pháp kháng sinh.
1.4.1.1. Điều trị khởi đầu
Gồm các biện pháp: hướng dẫn VSRM, xóa bỏ những nguyên nhân tại
chỗ và điều trị toàn thân.
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng:
+ Bước đầu tiên trong điều trị viêm nha chu là phải hướng dẫn bệnh
nhân hiểu và biết cách làm VSRM thường xuyên trước và sau giai đoạn điều
trị. Đây là điều quan trọng trong việc phục hồi và giữ gìn tổ chức nha chu
được lành mạnh.
+ Những phương tiện VSRM có hiệu quả là:
 Bàn chải răng.
Bàn chải điện.
Thuốc đánh răng.
Nước súc miệng.
+ Các phương pháp làm sạch kẽ răng:
Tăm hình tam giác.
Chỉ tơ nha khoa.
Bàn chải kẽ răng [81].
- Lấy sạch cao răng trên nướu và dưới nướu:
+ Cạo cao: dụng cụ bằng tay hoặc bằng máy siêu âm.
So sánh hiệu quả của cạo cao răng bằng tay và bằng máy siêu âm đều
như nhau, chỉ khác về thời gian nhóm siêu âm nhanh hơn nhóm bằng tay
[1].
+ Làm nhẵn gốc răng.
+ Nạo các tổ chức thoái hóa lót ở thành nướu của túi nha chu.
- Loại bỏ các yếu tố gián tiếp gây bệnh:
+ Sửa chữa những sai sót trong điều trị răng miệng và trong chỉnh hình.
+ Điều trị răng bệnh nếu có (răng sâu, viêm tủy,…).

+ Nhổ răng lung lay độ IV.
+ Nếu có sang chấn khớp cắn cần mài chỉnh.
- Điều trị toàn thân: kháng sinh + kháng viêm [4], [28].
1.4.1.2. Điều trị duy trì


21

Điều trị duy trì gồm: tiếp tục làm VSRM tốt và thường xuyên. Ba tháng
một lần kiểm tra tình trạng VSRM, lấy cao răng MBR (nếu có) đồng thời
kiểm sốt các yếu tố gián tiếp gây bệnh [46], [69].
1.4.1.3. Kháng sinh liệu pháp
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Gồm: phẫu thuật nướu, phẫu thuật xương ổ răng, phẫu thuật lật vạt…
[28].
Phẫu thuật được thực hiện sau khi đã loại trừ các yếu tố gây bệnh như: cao
răng, MBR và các yếu tố gián tiếp gây bệnh [45].
1.5. SỰ LIÊN QUAN GIỮA BỆNH NHA CHU & BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
1.5.1. Định nghĩa
- Theo WHO 2002, ĐTĐ là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin
của tụy hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc
phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu
gây tổn thương nhiều hệ thống cơ thể , đặc biệt mạch máu và thần kinh.
- Theo ADA (American Diabete Association) 2004, ĐTĐ là một nhóm
các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết
insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả 2, tăng glucose máu mạn
tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương rối loạn chức năng hay suy giảm nhiều cơ
quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
Bệnh biểu hiện với ba triệu chứng cổ điển: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu

nhiều và có thể đi kèm với các dấu hiệu như: mệt mỏi thường xuyên, giảm
cân hoặc béo phì [33].
1.5.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Có 4 loại:
Loại 1: chiếm 5 – 15% là những bệnh nhân ĐTĐ tiên phát, xảy ra do sự
phá hủy những tế bào Langerhans ở tụy, không có ngun nhân hoặc do rối
loạn trong q trình tự miễn. Kết quả làm suy giảm insulin tuyệt đối, không


22

còn sản xuất insulin. Bệnh bắt đầu đột ngột với triệu chứng toàn thân nặng nề
do hậu quả của bệnh. Loại này có nguyên nhân di truyền và cũng rất thay đổi
tùy theo yếu tố môi trường, thường xuất hiện trước 30 tuổi [27], [33].
Loại 2: phổ biển hơn, chiếm 90% các trường hợp và đa số bắt đầu trên
40 tuổi. Cũng có tài liệu cho rằng lứa tuổi mắc bệnh bắt đầu trên 45 tuổi [10],
[26].
Loại này do đề kháng insulin ở ngoại vi, đặc biệt là cơ; giảm sản xuất
insulin ở tụy và tăng sản xuất insulin ở gan. Thực tế lâm sàng gợi ý rằng các hư
hỏng đầu tiên trong sinh bệnh học bệnh ĐTĐ type 2 là “kháng insulin”, sau đó
sẽ đưa dần đến hiện tượng giảm xuất tiết insulin. Nguy cơ loại này tăng theo
tuổi, thiếu hoạt động cơ thể và có tính di truyền cao. Bệnh này có thể khơng
được phát hiện trong nhiều năm. Người ta ước tính có khoảng ½ số người mắc
bệnh ĐTĐ type 2 khơng biết mình mắc bệnh trong nhiều năm (bởi vì họ cịn có
khả năng sản xuất ra insulin nội sinh) [33].
Loại 3: ĐTĐ trong thời kỳ thai nghén, thường xuất hiện vào quý 3 của
thai kỳ, nhưng cũng có thể sớm hơn. Do khơng dung nạp glucose trong suốt
thời kỳ thai nghén. Những đứa trẻ của những bà mẹ này sẽ có nguy cơ mắc
chứng béo phì và ĐTĐ ở người trẻ (loại 1), và người mẹ cũng có nguy cơ mắc
bệnh ĐTĐ type 2 trong tương lai. Có nhiều người bị bệnh ĐTĐ lúc mang thai

trở về tình trạng bình thường (khơng bệnh) sau khi sinh [33].
Loại 4: Các dạng đặc biệt, do di truyền, hoặc đi kèm với các bệnh khác
do dùng thuốc [33].
1.5.3. Chẩn đoán đái tháo đường
1.5.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
- WHO đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ vào các năm 1965,
1979, 1980 và 1985. Hiện nay, ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn mà
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đưa ra năm 2009 và áp dụng vào năm 2010.


23

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2010 [3],
[35]

Glucose máu tĩnh mạch

ĐTĐ
≥ 7,0 mmol/l (≥ 126

Lúc đói

mg/dl)

2 giờ sau uống 75 gram glucose trong 200 ml

≥ 11,1 mmol/l (≥ 200

nước

mg/dl)
≥ 11,1 mmol/l (≥ 200

Bất kỳ

mg/dl)

Và mức HbA1c từ 6,5% trở lên
- Về chẩn đoán type ĐTĐ, xin giới thiệu một tiêu chuẩn dễ áp dụng, dễ
nhớ, được nhiều thầy thuốc ở nhiều quốc gia sử dụng.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại type đái tháo đường theo IDF
2005 [3]
Đặc điểm
Khởi phát

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 2

Rầm rộ, đủ các triệu Chậm, thường không rõ triệu
chứng

Biểu hiện lâm sàng -

Sút

chứng
cân

chóng.

- Đái nhiều.
- Uống nhiều.

nhanh - Thể trạng béo.
- Tiền sử gia đình có người
mắc ĐTĐ type 2.
- Đặc tính dân tộc có tỉ lệ mắc
bệnh cao.
- Chứng tiêu gai đen
(Acanthosis nigrican).
- Hội chứng buồng trứng đa
năng.


24

Nhiễm ceton

Dương tính

Thường khơng có

C-petid

Thấp/mất

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể

- ICA dương tính
- ICA âm tính
- Anti GAD dương - Anti GAD âm tính
tính

Điều trị

Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, OAH hoặc
insulin

Kết hợp với bệnh Có

Khơng

tự nhiễm khác

OAH: thuốc hạ glucose đường uống.
1.5.3.2. Những chỉ tiêu đánh giá, theo dõi bệnh đái tháo đường
- Khái niệm về HbA1c
Hemoglobin là chất vận chuyển oxy của hồng cầu. Chất này có đặc tính
kết hợp tự nhiên với glucose một cách bền vững, khi đó gọi là HbA1c. Nồng
độ HbA1c tỉ lệ thuận với nồng độ glucose trong máu, nhưng lại không bị ảnh
hưởng nhất thời của giao động đường máu ở các ngày khác nhau, không bị
ảnh hưởng của vận động đột xuất, của sự nhịn ăn và sự ăn uống các chất
đường gần đây (có thể làm xét nghiệm này sau khi ăn) [3], [34].
Vì đời sống của hồng cầu trung bình là từ 90 – 120 ngày, nên nồng độ
HbA1c đóng vai trị như một bộ nhớ về nồng độ glucose suốt 2 – 3 tháng
trước đó. Nói cách khác, nồng độ HbA1c phản ánh mức glucose trung bình
của 2 – 3 tháng trước thời điểm lấy máu làm xét nghiệm.
Cách đánh giá kết quả của HbA1c là phải làm liên tiếp 2 lần ở cùng một

phòng xét nghiệm để so sánh. HbA1c cho tới nay vẫn được coi là một tiêu
chuẩn vàng trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm của người đái tháo đường
Bảng 1.3. Một số chỉ tiêu xét nghiệm cho người đái tháo đường theo
WHO 2002 [2], [34]
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Khá

Kém


25

Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn
HbA1c

Mmol/l

4,4 – 6,1
4,4 – 8,0

≤ 7,0
≤ 10,0

> 7,0
> 10,0

%

< 6,5

6,5 – 7,5

> 7,5

Bảng 1.4. Kiến nghị một số chỉ tiêu xét nghiệm cho người đái tháo
đường ở Việt Nam theo khuyến cáo của WHO [2]
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn

mmol/l

4,4 – 6,1
4,4 – 8,0

6,2 – 7,0
≤ 10,0

> 7,0
> 10,0

%

< 6,5

≤ 7,5

> 7,5

HbA1c

1.5.4. Biến chứng của đái tháo đường
1.5.4.1. Biến chứng toàn thân: 5 biến chứng toàn thân cổ điển của ĐTĐ là
bệnh động mạch vành, động mạch não, võng mạc, thận, thần kinh [33].
1.5.4.2. Biến chứng đái tháo đường ở miệng
- Viêm nha chu được xem là biến chứng thứ 6 của ĐTĐ.
- Khô miệng.
- Tăng sự nhạy cảm của mô miệng đối với sang chấn.
- Có nhiều khả năng dễ bị nhiễm trùng, dễ nhiễm nấm.
- Nguy cơ sâu răng lớn.
- Chậm lành thương.
- Dị cảm, cảm giác bỏng rát ở miệng và lưỡi, thay đổi vị giác [25], [33].

1.5.5. Bệnh nha chu ở người bệnh đái tháo đường type 2
1.5.5.1. Những đặc điểm về sinh bệnh học bệnh nha chu ở người đái tháo
đường type 2
Ban đầu các nghiên cứu cho rằng sự khác nhau giữa cơ chế bệnh sinh
bệnh nha chu ở người ĐTĐ và người không mắc ĐTĐ là do có sự mất cân
bằng của hệ vi khuẩn nha chu. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho