Bài giảng Luật An sinh xã hội: Bài 4 - TS. Đỗ Thị Dung

GIỚI THIỆU MÔN HỌC

LUẬT AN SINH XÃ HỘI
Giảng viên: TS. Đỗ Thị Dung

v1.0015104216

1


BÀI 4
BẢO HIỂM Y TẾ

Giảng viên: TS. Đỗ Thị Dung

v1.0015104216

2


MỤC TIÊU BÀI HỌC
•
•

Trình bày được khái niệm, ý nghĩa, các nguyên tắc của
bảo hiểm y tế.
Trình bày và phân tích được các nội dung của chế độ
bảo hiểm y tế: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức
phí đóng và phương thức đóng phí, điều kiện hưởng
bảo hiểm y tế, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, mức
hưởng bảo hiểm y tế, hợp đồng khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế, thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán bảo
hiểm y tế.

v1.0015104216

3


CÁC KIẾN THỨC CẦN CĨ
Để học được tốt mơn học này, người học phải
học xong môn học: Luật lao động.

v1.0015104216

4


HƯỚNG DẪN HỌC
•

Đọc văn bản pháp luật:
 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008;
 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo
hiểm y tế năm 2014;
 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014.

•

Đọc tài liệu tham khảo.

•

Thảo luận với giảng viên và các sinh viên khác về
những vấn đề chưa nắm rõ.

•

Trả lời các câu hỏi ơn tập ở cuối bài.

v1.0015104216

5


CẤU TRÚC NỘI DUNG

v1.0015104216

4.1

Khái quát về bảo hiểm y tế

4.2

Nội dung chế độ bảo hiểm y tế

6


4.1. KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

4.1.1. Khái niệm
bảo hiểm y tế

4.1.2. Ý nghĩa của
bảo hiểm y tế

v1.0015104216

4.1.3. Nguyên tắc
của bảo hiểm y tế

7


4.1.1. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ
•

Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định
của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe,
khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức
thực hiện.

•

Chế độ bảo hiểm y tế: Bao gồm các quy định của
Nhà nước về về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

v1.0015104216

8


4.1.2. Ý NGHĨA CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

Ý nghĩa xã hội và nhân văn sâu sắc.

Ý nghĩa của
bảo hiểm y tế

Góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả,
cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế
trong hoạt động chăm sóc sức khỏe.

v1.0015104216

9


4.1.3. NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
•

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

•

Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn

cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

•

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

•

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham
gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

•

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

v1.0015104216

10


4.2. NỘI DUNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ

4.2.1. Đối tượng tham
gia bảo hiểm y tế

4.2.2. Mức phí đóng
và phương thức đóng

phí bảo hiểm y tế

4.2.3. Điều kiện
hưởng bảo hiểm y tế

4.2.4. Phạm vi hưởng
bảo hiểm y tế

4.2.5. Mức hưởng bảo
hiểm y tế

4.2.6. Hợp đồng
khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế

4.2.7. Thủ tục khám,
chữa bệnh và thanh
toán bảo hiểm y tế
v1.0015104216

11


4.2.1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao
động đóng.
Quy định tại
Điều 12 Luật
Bảo hiểm y tế
2008 sửa đổi,

bổ sung 2014,
gồm các nhóm
đối tượng

Nhóm do bảo hiểm xã hội đóng.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ.

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
Lưu ý:
•

Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu
tiên theo thứ tự quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

•

Người lao động giao kết nhiều hợp đồng hợp đồng từ 3 tháng trở lên thì đóng bảo
hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

v1.0015104216

12


4.2.2. MỨC PHÍ ĐĨNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐĨNG BẢO HIỂM Y TẾ
•

Mức phí đóng: = 6 % tiền lương/trợ cấp/mức lương cơ sở.

Hằng tháng

Phương
thức đóng

3 tháng

6 tháng

Hằng năm

v1.0015104216

13


4.2.3. ĐIỀU KIỆN HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

Điều kiện
hưởng bảo
hiểm y tế

Đóng phí bảo hiểm y tế.

Có thẻ bảo hiểm y tế.

Lưu ý:
• Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để

hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế;
• Mỗi người được cấp 1 thẻ bảo hiểm y tế;
• Thẻ bảo hiểm y tế khơng có giá trị sử dụng khi hết hạn, sửa chữa, tẩy xóa, hoặc
khơng tiếp tục tham gia.

v1.0015104216

14


4.2.4. PHẠM VI HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

Phạm vi hưởng
bảo hiểm y tế
(Điều 21 Luật
Bảo hiểm y tế
2008 sửa đổi,
bổ sung 2014)

Khám, chữa bệnh; phục hồi chức năng;
khám thai định kỳ, sinh con.

Vận chuyển người bệnh khi chuyển
tuyến trong 2 trường hợp: Cấp cứu và
đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến
điều trị.

•

Phạm vi khơng được hưởng bảo hiểm y tế: Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa

đổi, bổ sung 2014.

•

Ví dụ:
 Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.


Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.



Khám sức khỏe.



Xét nghiệm, chẩn đoán thai khơng nhằm mục đích điều trị…

v1.0015104216

15


4.2.5. MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
= 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối
tượng như: Lực lượng vũ trang, người có cơng với
cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện
trợ cấp bảo trợ hằng tháng…
Mức hưởng
bảo hiểm y tế

= 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người
hưởng lương hưu/ trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
= 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các
đối tượng khác.

Lưu ý:
•

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

•

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% nếu điều trị ở bệnh viện tuyến trung
ương, thanh toán 60% nếu điều trị ở bệnh viện tuyến tỉnh.

v1.0015104216

16


4.2.6. HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Khái niệm: là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung
ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu

nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Nội dung của
hợp đồng khám,
chữa bệnh bảo
hiểm y tế

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh.
Quyền và trách nhiệm của các bên.
Thời hạn hợp đồng.
Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng.
Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.

v1.0015104216

17


4.2.7. THỦ TỤC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

Đăng ký khám bảo hiểm y tế

Chuyển tuyến điều trị

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế

Thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh

bảo hiểm y tế

Lưu ý: Xem từ Điều 26 đến Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

v1.0015104216

18


TÓM LƯỢC CUỐI BÀI

Trong bài học này, chúng ta đã nghiên cứu các nội dung
chính sau:

v1.0015104216

•

Khái qt về bảo hiểm y tế.

•

Nội dung chế độ bảo hiểm y tế.

19