BỆNH án GIAO BAN KHOA hồi sức cấp

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sưng đau má (P)
2. Bệnh sử
cách 20 ngày, trẻ ở nhà xuất hiện sưng má phải, sốt 38oC, đi khám
phòng khám tư được chẩn đoán quai bị về nhà dán cao. Sau 2 ngày,
trẻ vẫn sốt, má sung to hơn vào viện Phúc Yên chẩn đoán: Quai bịAbscess má (P), điều trị kháng sinh 8 ngày trẻ vẫn sốt cao liên tục, nhiệt
độ cao nhất 410C, rét run đến ngày thứ 8 chảy mủ trắng đục nặn mủ.
Sau nặn mủ 2 ngày trẻ vẫn sốt, má vẫn sung, còn rò mủ, xuất hiện vết
lt trong má chuyển nhi TW trong tình trạng:
• trẻ tỉnh, sốt 380C, vẻ mặt nhiễm trùng
• Tự thở, SpO2 99%
• Tim đều, f 160ck/p


3. tiền sử
• Sản khoa: con lần 2, PARA 2002, thai đủ tháng, đẻ thường, cân nặng
lúc sinh 3,6kg
• Bản thân: chưa phát hiện bất thường
• Gia đình: chưa phát hiện bất thường
• Tiêm chủng: đầy đủ theo TCMR
• Phát triển tinh thần vận động: bình thường so với lứa tuổi
4. khám


17h20

30/9/2020

Xử trí

 Trẻ tỉnh, tự thở, SpO2 99%

•

Paracetamol 350mg, tiêm TM chậm

 Sốt cao 39,20C, rét run

•

Cấy mủ, bơm rửa betadin

 Phổi có ran ẩm
 Tim đều, f 160k/p
 Mạch bắt rõ
 Refill<2s
 Sưng nhiều vùng góc hàm mặt bên phải, nóng, đỡ đau
 Khám RHM: áp xe lan tỏa góc hàm, thái dương (P)
HCNT(+)
1/10
Trẻ tỉnh, khơng sốt
Áp xe má phải đã vỡ mủ
Mạch rõ, chi ấm
Phổi không ran


10h

2/10/2020

Xử trí

 Trẻ tỉnh

XN:

 Abscess má phải đã chích rạch

 CTM

 Sốt cao liên tục

 DMCB

 Đau bụng, PUTB(+)

 Ure, cre, GOT, GPT, ĐGD, glucose, Alb, CRP

 Gan 3cm DBS

 Cấy máu 2 lần khi sốt

 Tim đều, mạch rõ, chi ấm

 SA bụng
 XQ phổi


18h15

2/10/2020

Xử trí:

 Trẻ tỉnh

•

Khí máu

 Sốt cao liên tục

•

Ure, cre,protein, Alb, lactat, ĐGD,ĐMCB, CTM

 Da, niêm mạc nhợt

•

Thở oxy mask 5l/p

 Trẻ khó thở, co kéo cơ hơ hấp phụ, NT 42 lần/p

•

Hội chẩn rang hàm mặt: chưa có chỉ định ngoại
khoa

SpO2 92-93%
 Refill 2s

 Phổi ran ẩm 2 bên
 Tim nhịp nhanh, đều, f 180ck/p
 Bụng chướng nhẹ, gan to 3cm DBS, lạch không to


2h

3/10

Xử trí:
•

NaCl 9%o x 500ml, truyền TM 250ml/h

2h45

•

Chuyển k3

Trẻ thở oxy mask

•

Chuẩn bị đặt NKQ

 Trẻ khó thở, thở oxy mask, SpO2 93%
 Phổi thơng khí kém
 Mạch rõ, chi ấm, ts 140ck/p
 Gan 2 cm DBS

 Tiểu từ 23h30p: 100ml

Không sốt
SpO2 89-90%
Gan 2cm DBS
HA 91/63/68


3h

3/10/2020 k3

Xử trí:

•

Trẻ kích thích

An thần đặt NKQ

•

thở oxy mask , SpO2 88%

Ketamin 30mg, tracium 10mg, midazolam 2mg

•

Phổi thơng khí kém,ran ẩm 2 bên

NKQ ống số 5, cố định 17cm

•

Tim đều, mạch quay bắt đc, ts 140ck/p

•

Chi ấm, refill 2s

•

HA: 91/63

•

Bụng chướng

•

Đồng tử 2cm, PXAS(+)


4h

3/10/2020 k3

XN:

 Trẻ thở máy SIMV

Tc 60, BC 1,48; NEU 1,17

 Chỉ số máy cao 33/10x 30l/p

Alb 30, ure 14, cre 116

I:E =1:2

Na 133, K 3,4 ; Cl 95

SpO2 71%

Xử trí

 2 phổi nhiều ran ẩm
 Tim đều, mạch quay nhanh, nhỏ
 Chi lạnh
 HA 91/63/68
 Bụng chướng, gan 2cm DBS
 PXAS(+)
 Sưng nề vùng cổ trái

NaCl 9%0 500ml, heparin 500UI, duy trì HADM
Adrenalin x 6,9mg, glucose 5% x50ml , TM 1ml/h
Đặt catthter tĩnh mạch trung tâm
Ringer 5%x500ml, TM 40ml/h
Đặt sonde tiểu
Nhịn ăn
Khối tiểu cầu x3 đơn vị

Thêm an thần


6h30

3/10

Xử trí

Trẻ tiểu ít

Lasix 20mg, tĩnh mạch

Khí máu: pH 7,33

Dopamin x 340mmg, glucose 5% vửa đủ 50ml, tĩnh
mạch 1ml/h

PCO2 40
lactat 3,9
Thêm vận mạch


11h 3/10

Xử trí

Khí máu: 7,3/43/67

Canxigluconat 10% x8ml, glucose 5% 20ml, TM 20’

K: 2,4

KCl 10% x10ml, glucose 5% 40ml, TM 2h

Ca: 0,62
lactats


11h30 4/10

XN

•

trẻ thở máy SIMV

PT: 74%

•

Phổi thơng khí được, ran ẩm 2 bên

Fibrinogen 5,21

•

Tim nhanh, 167 ck/p

D-dimer 9748

HA 113/64/78 mmHg

TC 35

đang duy tì vận mạch
•

Tiểu 2ml/kg/h
bilan dịch: -110ml

•

Phù tồn thân

•

Albumin 28g

Cấy whitmore(+)
Xử trí
Human albumin 20% x100ml
Lasix 20mg x 5mg
TMC 2 lần
Lovenox x25ml


20h 4/10

Xử trí

•

Trẻ an thần, thở máy SIMV

•

Tiếp tục thở máy

•

Tim đều, 135ck/p

•

Giảm liều adrenalin, duy tì HATB 70-80mmHg

HA 112/68/85

•

Theo dõi: monitoring, nước tiểu, bilan dịch

•

Tiểu 2,4ml/kg/h

•

Bilan dịch +150ml

•

Duy trì vận mạch

•

Bụng chướng nhẹ, gan khơng to

•

Sưng đỏ má (P), ra dịch máu


5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 5 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt cao, sung đau má
phải ngày thứ 20, qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các HC-TC chính
sau:
 Suy hơ hấp: thở máy SIMV, sp02 92%
 Suy tuần hoàn: mạch 160 ck/p, HA 98/44/65, chi lạnh
 An thần , đồng tử 2 bên đều 1,5mm, PXAS(+)
 Bụng mềm, gan 2cm DBS
 Tiểu được ( dung lợi tiểu)
6. chẩn đoán sơ bộ
Sốc nhiễm khuẩn- suy đa tạng


7. Bàn luận
Tình trạng nặng của bệnh nhân:
• Suy hơ hấp: thở máy SIMV, spO2 87%

• Suy tuần hồn: đang duy trì vận mạch
•

suy thần kinh: chưa rõ do đang duy trì an thần

Ngun nhân tình trạng nặng:
• Bệnh nhân khởi phát triệu chứng sốt, sung đau má (P) 20 ngày ,
nhưng chưa biết nguyên nhân, chưa điều trị được làm ổ viêm ko đc
khu trú, vi khuẩn từ ổ viêm xâm nhập vào máu gây nên tình trạng sốc
Nk