Tải bản đầy đủ (.pptx) (11 trang)

Bệnh án HSCC

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (134.5 KB, 11 trang )

• II. Chun mơn



1. Lí do vào viện : ho , khó thở

2. Bệnh sử

. Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi , chảy mũi trong kèm theo ho húng hắng một vài cơn trong ngày , ho
khan , khống sốt , khơng khó thở,trẻ ăn uống đại tiểu tiện bình thường
. Ngày nay, trẻ xuất hiện sốt thành từng cơn , to cao nhất 38,5 độ C có đáp ứng với thuốc hạ sốt .Trẻ ho từng cơn
tăng lên, trong cơn ho khơng tím . Trẻ thở nhanh hơn , lồng ngực di động mạnh,rút lõm hõm ức .Trẻ không nôn ,
bú kém -> vào viện Nhi TW






2. Tiền sử







Bệnh lý: trẻ chưa từng mắc các bệnh lý nội ngoại khoa

- Bản thân:
Sản khoa: trẻ con lần 1, đẻ mổ vì chuyển dạ kéo dài ,thai đủ tháng 40 w , cân nặng lúc sinh 3.5kg, sinh ra trẻ


khóc ngay. Mẹ khơng có tình trạng nhiễm trùng trong q trình đẻ
Dinh dưỡng : trẻ bú mẹ hồn toàn
Tiên chủng: trẻ đã tiêm được VGB, lao
Trẻ phát triển tâm thần vận động, thể chất bình thường
Dịch tễ : Nhà có cơ đang bị cúm


• 3. Diễn biến bệnh
- 11h40 ngày 4/10/2020- khoa CC BV Nhi TW
-Khám:
Hơ hấp : Đường thở thơng thống , xuất tiết ít đờm dãi
Trẻ tự thở , nhịp thở 62l/phút, RLLN(+), sp02 98% có O2, 93% khơng có O2
RRPN giảm ở 2 đáy phổi, ran ẩm nhỏ hạt 2 bên trường phổi
Da hồng
Tim mạch : Tim đều, tần số 150l/p , mạch rõ, refill<2s, tiểu tiện bình thường
Thần kinh : Trẻ tỉnh A/AVPU , đồng tử 2 bên đều , pxas(+),trẻ khơng có tư thế bất thường , thóp phẳng
Nhiệt độ : 37,5 độ C
Tiêu hóa : Bụng mềm , gan lách không sờ thấy


-

Chẩn đốn : suy hơ hấp độ 1- Viêm phế quản phổi
Xử trí:

Thơng thống đường thở : hút đờm dãi
Thở oxy mask 5l/p
Truyền ringer5% x 100ml ,truyền TM 10ml/h
XN: khí máu , XQ ngực , CTM , CRP, SA bụng , ĐGĐ , test cúm A, B , RSV
Kết quả


pH

7,43

pCO2

40

pO2 : wbc : 5.91 10^9 /l : neu37.5% , lym 39.9%
70; hb :119 , MCHC 345; MCV 92 fL
CTM

CRP
:3.37mg/l . test RSV(+)
HCO3
BE

26.5
2.0



-

17H NGÀY 04/10/2020

-

Hơ hấp: đường thở thơng thống ,


Khám:
trẻ khó thở nhiều,khơng tím, thở qua oxy mask 5l/p spo2 có oxy 95% , không oxy 88%

-

phổi RRPN rõ , giảm ở 2 đáy phổi, ran ẩm nhọ hạt rải rác 2 bên
Tim mạch : nhịp tim đều , tần số 194 l/p( đang bú) , mạch bắt rõ đều 2 bên , refill<2s
Thần kinh : trẻ tỉnh A/AVPU , thóp phẳng

Sốt : 39 độ C
xử trí : hạ sốt
kháng sinh : ceftriaxone 250mg TMC


• 9h20 ngày 5/8
• hơ hấp : trẻ khó thở tăng dần , RLLN(+) , rút lõm hõm ức , sp02:78-80% , trẻ tím quanh mơi
RRPN giảm , ran ẩm ,ran rít nhiều 2 bên phổi







tim mạch : tim đều , t1 t2 rõ, mạch rõ , refill<2s
thần kinh : trẻ tỉnh mệt ,thóp phẳng
chẩn đốn : suy hơ hấp độ 3 – VPQP RSV+
xử trí : đặt ống NKQ , bóp bóng qua NKQ , spo2 98% , M :190l/p
KM:7.35/45/80/24.8/-0.9




17h30 5/10/2020 hiện tại
Hô hấp :Trẻ thở máy SIMV, 35%x0.55x35x16/5 spo2 97%
phổi thơng khí 2 bên đều , nhiều ran ẩm nhỏ hạt 2 bên
Tim mạch :Tim đều , t1 t2 rõ tần số 161l/p , mạch 2 bên bắt rõ , HA:74/41/56( khơng duy trì vận mạch )
Đầu chi lạnh, kém hồng , khơng nổi vân tím
Thần kinh : trẻ li bì ( duy trì morphin +midazolam ) đồng tử 2 bên đều 2mm , pxas (+)
TLC : giảm
Xử trí : tiếp tục thở máy, chăm sóc hơ hấp
theo dõi toàn trạng , spo2,bilan sốt


• Tóm tắt
nam , 35 ngày tuổi , vào viện vì ho , khó thở , bệnh diễn biến 2 ngày nay qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội
• Trẻ
chứng – triệu chứng sau :
suy hô hấp (+) : trẻ khó thở NT 62l/p , RLLN(+) , rút lõm hõm ức ,, trẻ tím quanh mơi , sp02:78-80% thở O2 mask 5l/p
• ->trẻ
thở máy SIMV , spo2 92%
• suy tuần hoàn (-) nhịp tim 160l/p , Tim đều , t1 t2 rõ, mạch 2 bên bắt rõ , HA:74/41/56, refill<2s, tiểu tiện bình thường
• suy thần kinh: khơng có ,trẻ duy trì an thần , đồng tử 2 bên đều , pxas(+)
• các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
• Tiền sử : dịch tễ có cơ ở cùng đang bị nhiễm cúm
• Chẩn đốn : suy hơ hấp độ 3 –VPQP RSV (+)


• Ngun nhân tình trạng nặng : suy hơ hấp do rối loạn khuếch tán khí


BN tổn thương phổi nặng : ran ẩm nhỏ hạt 2 bên trường phổi, RRPN giảm , lâm sàng bệnh nhân khó thở lên nhiều ,không
đáp ứng với 02 mask: spo2 78-80%



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay
×