• II. Chun mơn
•
•
1. Lí do vào viện : ho , khó thở
2. Bệnh sử
. Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi , chảy mũi trong kèm theo ho húng hắng một vài cơn trong ngày , ho
khan , khống sốt , khơng khó thở,trẻ ăn uống đại tiểu tiện bình thường
. Ngày nay, trẻ xuất hiện sốt thành từng cơn , to cao nhất 38,5 độ C có đáp ứng với thuốc hạ sốt .Trẻ ho từng cơn
tăng lên, trong cơn ho khơng tím . Trẻ thở nhanh hơn , lồng ngực di động mạnh,rút lõm hõm ức .Trẻ không nôn ,
bú kém -> vào viện Nhi TW
•
•
•
2. Tiền sử
•
•
•
•
•
Bệnh lý: trẻ chưa từng mắc các bệnh lý nội ngoại khoa
- Bản thân:
Sản khoa: trẻ con lần 1, đẻ mổ vì chuyển dạ kéo dài ,thai đủ tháng 40 w , cân nặng lúc sinh 3.5kg, sinh ra trẻ
khóc ngay. Mẹ khơng có tình trạng nhiễm trùng trong q trình đẻ
Dinh dưỡng : trẻ bú mẹ hồn toàn
Tiên chủng: trẻ đã tiêm được VGB, lao
Trẻ phát triển tâm thần vận động, thể chất bình thường
Dịch tễ : Nhà có cơ đang bị cúm
• 3. Diễn biến bệnh
- 11h40 ngày 4/10/2020- khoa CC BV Nhi TW
-Khám:
Hơ hấp : Đường thở thơng thống , xuất tiết ít đờm dãi
Trẻ tự thở , nhịp thở 62l/phút, RLLN(+), sp02 98% có O2, 93% khơng có O2
RRPN giảm ở 2 đáy phổi, ran ẩm nhỏ hạt 2 bên trường phổi
Da hồng
Tim mạch : Tim đều, tần số 150l/p , mạch rõ, refill<2s, tiểu tiện bình thường
Thần kinh : Trẻ tỉnh A/AVPU , đồng tử 2 bên đều , pxas(+),trẻ khơng có tư thế bất thường , thóp phẳng
Nhiệt độ : 37,5 độ C
Tiêu hóa : Bụng mềm , gan lách không sờ thấy
-
Chẩn đốn : suy hơ hấp độ 1- Viêm phế quản phổi
Xử trí:
Thơng thống đường thở : hút đờm dãi
Thở oxy mask 5l/p
Truyền ringer5% x 100ml ,truyền TM 10ml/h
XN: khí máu , XQ ngực , CTM , CRP, SA bụng , ĐGĐ , test cúm A, B , RSV
Kết quả
pH
7,43
pCO2
40
pO2 : wbc : 5.91 10^9 /l : neu37.5% , lym 39.9%
70; hb :119 , MCHC 345; MCV 92 fL
CTM
CRP
:3.37mg/l . test RSV(+)
HCO3
BE
26.5
2.0
-
17H NGÀY 04/10/2020
-
Hơ hấp: đường thở thơng thống ,
Khám:
trẻ khó thở nhiều,khơng tím, thở qua oxy mask 5l/p spo2 có oxy 95% , không oxy 88%
-
phổi RRPN rõ , giảm ở 2 đáy phổi, ran ẩm nhọ hạt rải rác 2 bên
Tim mạch : nhịp tim đều , tần số 194 l/p( đang bú) , mạch bắt rõ đều 2 bên , refill<2s
Thần kinh : trẻ tỉnh A/AVPU , thóp phẳng
Sốt : 39 độ C
xử trí : hạ sốt
kháng sinh : ceftriaxone 250mg TMC
• 9h20 ngày 5/8
• hơ hấp : trẻ khó thở tăng dần , RLLN(+) , rút lõm hõm ức , sp02:78-80% , trẻ tím quanh mơi
RRPN giảm , ran ẩm ,ran rít nhiều 2 bên phổi
•
•
•
•
•
tim mạch : tim đều , t1 t2 rõ, mạch rõ , refill<2s
thần kinh : trẻ tỉnh mệt ,thóp phẳng
chẩn đốn : suy hơ hấp độ 3 – VPQP RSV+
xử trí : đặt ống NKQ , bóp bóng qua NKQ , spo2 98% , M :190l/p
KM:7.35/45/80/24.8/-0.9
17h30 5/10/2020 hiện tại
Hô hấp :Trẻ thở máy SIMV, 35%x0.55x35x16/5 spo2 97%
phổi thơng khí 2 bên đều , nhiều ran ẩm nhỏ hạt 2 bên
Tim mạch :Tim đều , t1 t2 rõ tần số 161l/p , mạch 2 bên bắt rõ , HA:74/41/56( khơng duy trì vận mạch )
Đầu chi lạnh, kém hồng , khơng nổi vân tím
Thần kinh : trẻ li bì ( duy trì morphin +midazolam ) đồng tử 2 bên đều 2mm , pxas (+)
TLC : giảm
Xử trí : tiếp tục thở máy, chăm sóc hơ hấp
theo dõi toàn trạng , spo2,bilan sốt
• Tóm tắt
nam , 35 ngày tuổi , vào viện vì ho , khó thở , bệnh diễn biến 2 ngày nay qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội
• Trẻ
chứng – triệu chứng sau :
suy hô hấp (+) : trẻ khó thở NT 62l/p , RLLN(+) , rút lõm hõm ức ,, trẻ tím quanh mơi , sp02:78-80% thở O2 mask 5l/p
• ->trẻ
thở máy SIMV , spo2 92%
• suy tuần hoàn (-) nhịp tim 160l/p , Tim đều , t1 t2 rõ, mạch 2 bên bắt rõ , HA:74/41/56, refill<2s, tiểu tiện bình thường
• suy thần kinh: khơng có ,trẻ duy trì an thần , đồng tử 2 bên đều , pxas(+)
• các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
• Tiền sử : dịch tễ có cơ ở cùng đang bị nhiễm cúm
• Chẩn đốn : suy hơ hấp độ 3 –VPQP RSV (+)
• Ngun nhân tình trạng nặng : suy hơ hấp do rối loạn khuếch tán khí
BN tổn thương phổi nặng : ran ẩm nhỏ hạt 2 bên trường phổi, RRPN giảm , lâm sàng bệnh nhân khó thở lên nhiều ,không
đáp ứng với 02 mask: spo2 78-80%