BỆNH án NHI KHOA 11 10 2020

 II. HỎI BỆNH
 1. Lí do vào viện
Phù, tiểu ít


 2. Bệnh sử
 Cách vào viện 10 ngày, trẻ xuất hiện phù nhẹ ở mi mắt, nặng mặt vào buổi
sáng sau khi ngủ dậy., phù giảm dần trong ngày, ko sốt, ko khó thở. Sau 3
ngày phù tăng nhanh, xuất hiện ở tay, chân kèm tiểu ít 1-2 lần/ngày k rõ số
lượng, nước tiểu vàng sậm, ko tiểu buốt, tiểu rắt, kèm bụng chướng dần, ko
rõ thay đổi cân nặng


 Trẻ được khám ở BV Sản Nhi Nghệ An được chẩn đoán: HCTH, điều trị truyền
albumin, prednisolon 5mg*9v/ngày, lợi tiểu trong 5 ngày, bệnh khơng cải
thiện. Trẻ phù tồn thân, cân tăng nhanh 4kg/5 ngày, tiểu ít 500ml/ngày,
bụng chướng căng, ho khan

 =>Chuyển viện Nhi TW


 3. Tiền sử
 Bệnh lí: Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây, khơng có tiền sử dị ứng
 Dinh dưỡng: Trẻ phát triển tốt, cân nặng trước phù 21.5kg
 Sản khoa: Bình thường
 Phát triển TT-VĐ: phù hợp với lứa tuổi
 Tiêm chủng: đầu đủ theo TCMR
 Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường


 III. KHÁM BỆNH










1. Khám vào viện
Trẻ tỉnh, mệt
M: 115l/ph, HA: 110/75mmHg, NT: 23l/ph
Phù toàn thân: phù mặt, chân tay, phù trắng, mềm, ấn lõm
Bụng chướng căng, gõ đục vùng thấp
Bìu 2 bên sưng to, khơng nóng đỏ
Tim đều, T1 T2 rõ
Phổi thơng khí đều rõ 2 bên, ko có rale


Hiện tại
 2. Toàn thân
 Trẻ tỉnh
 Da niêm mạc hồng
 Phù nhẹ ở chân, phù trắng, mềm, ấn lõm
 Không xuất huyết dưới da

M: 110 l/ph

NT: 21 l/ph

SpO2: 98%

HA: 105/60 mmHg

T: 37C

Cân nặng: 23kg


 3. Thận tiết niệu
 Chạm thận (-)
 Bập bềnh thận (-)
 Bìu sưng to, ko nóng đỏ
 Tiểu 1000ml/24h, nước tiểu vàng sậm


 4. Tiêu hóa
 Bụng chướng vừa
 Rốn phẳng, ko có THBH
 Gõ đục vùng thấp
 Gan lách khó thăm khám


 5. Tim mạch
 Lồng ngực cân đối
 Mỏm tim KLS V ĐGĐ trái, diện tim không to
 Tim đều, T1 T2 rõ
 Khơng có tiếng tim bất thường
 Mạch ngoại vi đều rõ, đầu chi ấm, refill<2s

 6. Hô hấp
 Lông ngực cân đối, di động theo NT
 Gõ trong
 Rung thanh rõ đều 2 bên
 RRPN rõ, khơng có rale


 7. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường


 IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Trẻ nam, 7 tuổi, vào viện vì phù tồn thân, tiểu ít, bệnh diễn biến 10 ngày





nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC và TC sau:
Phù toàn thân, từ mặt=>tay chân, tăng nhanh, phù trắng, mềm, ấn lõm, nay
đã giảm
Tăng cân nhanh 4kg/5 ngày(19%)
Bụng chướng, gõ đục vùng thấp
Tràn dịch màng tinh hồn: bìu sưng to, khơng nóng đỏ


 Thiểu niệu: tiểu 0.97ml/kg/giờ hiện tại đã đỡ 2ml/kg/giờ , không tiểu buốt,
tiểu rắt

 Tim đều, phổi rõ

 HC suy tim (-), HC TALTMC (-), HC hoàng đảm (-)
 HCNT(-), HCTM(-)


Chẩn đoán sơ bộ
 TD Hội chứng thận hư tiên phát


 V. CẬN LÂM SÀNG
 1. Sinh hóa máu: albumin, protein, cholesterol, ure, creatinin, AST, ALT
 2. Công thức máu
 3. XN nước tiểu: Protein, creatinin, cặn dư
 4. Siêu âm ổ bụng, hệ TN


 KẾT QỦA
 1. Sinh hóa máu
 Albumin: 19.2 g/l

Pro: 43.5g/l

 Ure: 7.19 mmol/l

Cre: 57umol/l

 AST: 33 U/l

ALT: 19 U/l

 2. Công thức máu

 HC: 5.52 T/l

Hb: 149g/l

 BC: 9.22 G/l

Neu: 65.94%

 TC: 290 G/l

Hct: 42.4%


 3. Nước tiểu
 Pro: 36.25 g/l
 Cre: 8241 umol/l
 =>Pro/Cre=4400 mg/mmol
 Cặn dư: BC(+), HC(+), trụ HC(+)


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 HCTH tiên phát


 VI. ĐiỀU TRỊ
 1. Điều trị đặc hiệu
 Liều tấn cơng: Prednisolon: 5mg*9v/ngày, trong 4 tuần
 Liều duy trì: prednisolon 5mg*6v/ngày, uống cách nhật trong 4 tuần
 Giảm liều dần trong 3 tháng











2. Điều trị triệu chứng
Lợi tiểu furosemid 5mg*5v/ngày
Albumin: 0.5-1kg trong 4-6h
Bổ sung calci: 600mg/ngày+vitamin D
TD M, HA, cân nặng, nước tiểu hàng ngày
3. Chế độ sinh hoạt:
Nghỉ ngơi, không hạn chế vận động
Ăn nhạt, hạn chế muối, nước, bổ sung đầy đủ protein, hạn chế lipid
Giữ gìn vệ sinh thân thể, răng miệng