BỆNH án NHI KHOA

II.CHUN MƠN
• 1. Lý do vào viện: Chảy máu mũi khơng cầm
• 2. BỆNH SỬ
Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện chảy máu cam sau khi bị
va đập vào mũi, máu chảy cả hai bên lỗ mũi và thành sau
họng, gia đình ấn mũi và chườm đá nhưng khơng cầm, máu
cịn chảy ít rỉ rả cả hai bên => vv Nhi TW
Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện , đã truyền khối plasma
400ml còn chảy máu mũi hai bên ít, đã được nhét meches ,
đại tiện phân vàng, nước tiểu trong


3.TiỀN SỬ
*SẢN KHOA
• Con thứ 2 đẻ thường 38 tuần PARA 2002 BW 3,2 kg
• Q trình mang thai, mẹ không phát hiện bất thường
*BẢN THÂN
-Phát hiện và điều trị bệnh Von willebrand lúc 19 tháng tuổi tại
bệnh viện Nhi TW
-Nhiều lần vào viện vì chảy máu mũi ( Tb 2l/năm)
-Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường
* TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
Phù hợp với lứa tuổi
*GIA ĐÌNH
• Chưa phát hiện bất thường


4.KHÁM
•
-

4.1 Tồn thân
Trẻ tỉnh, G15đ
Da niêm mạc hồng
Khơng phù
Khơng xuất huyết dưới da

-

Hạch ngoại vi khơng sờ thấy
Lơng tóc móng bình thường
Cân nặng: 24kg CC: 135cm
Mạch 110l/phút Huyết áp 100/70 mmHg
Nhiệt độ: 36,8 0C


4.2 Tim Mạch
•
•
•
•
•
•

Mỏm tim khoang liên sường 5 đường giữa địn trái
Khơng có rung mưu
Khơng có tiếng thổi bất thường
Nhịp tim đều T1, T2 rõ
Hartzer (-)
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên

4.3 Hơ Hấp
•
•
•
•

Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở
Rung thanh hai bên đều
Không rales
Phổi thông khí đều

4.4 Tiêu Hóa
-

Bụng mềm khơng chướng
Ấn khơng đau
Gan lách khơng to
Đại tiện bình thường


4.5 Thận Tiết Niệu
-

Hố thắt lưng khơng sưng đau
Khơng có điểm đau niệu quản
Chạm thận (-)
Tiểu tiện bình thường

4.6 Cơ xương khớp
-

Không rối loạn vận động
Trương lực cơ hai bên đều
Cơ lực 5/5
PXGX 2 bên đều

4.7 Thần Kinh
Trẻ tỉnh
HCMN –
HCTALNSKhông có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.8Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


• 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 10 tuổi tiền sử Von Willebrand lúc 19 tháng tuổi, vào
viện vì chảy máu mũi, bệnh diễn biến 3 ngày nay qua thăm
khám, hỏi bệnh tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng
và triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh
- Chảy máu mũi 2 bên
- Khơng có HCTM
- Khơng có HC TALNS
- Khơng có HC hoàng đảm


6.Chẩn đoán sơ bộ: Von Willebrand
7. Chẩn đoán phân biệt
Hemophilia A, B
8. Đề Xuất CLS
- Đông máu:

APTT, PT, Số lượng TC, Định lượng yếu tố VIII, IX, Định lượng
yếu tố Von Willebrand, ngưng tập tiểu cầu
- Công thức máu ngoại vi
- Định lượng ferritin huyết thanh
- Siêu âm ổ bụng
- Sinh Hóa máu, chức năng gan thận


KẾT Quả CLS đã có
APTT: 75,7
PT: (Inr ) 0,96
Fibrinogen: 2,53
PLT: 266
Yếu tố VIII 123,5
Hb: 131
MCV 74,4
MCH 26,6
MCHC 357


9. Chẩn đoán xác định : Von Willebrand
10. Điều trị
- tủa lạnh 1dv/ ngày truyền TM
- Chườm đá
- Nhét meches mũi 2 bên cầm máu