BỆNH án NHI THẬN lọc máu

II. CHUN MƠN:
1, Lý do vào viện: phù tồn thân
2, Bệnh sử: cách vv 3 ngày trẻ tự nhiên xuất hiện phù hai
mí mắt, phù nhiều vào sang sau ngủ dậy, phù tiến triển
nhanh dần phù cả mặt đến hai chi trên và dưới, tăng
1,5kg trong 3 ngày(từ 14kg lên 15,5kg), trẻ có mệt mỏi,
ăn uống bình thường.Trẻ đi tiểu khoảng 1L/24h, NT vàng
trong, khơng đau bụng, khơng khó thở, đại tiện bình
thường vào viện Nhi tw khám
Tình trạng trẻ lúc vào viện và hiện tại:
Trẻ tỉnh, phù mặt và tứ chi, ko sốt, , không ho, không đau
bụng


3, Tiền sử:
Bản thân: -sản khoa: tiền thai: PARA: 2002, con lần 3
đẻ thường, quá trình mang thai bình thường, đẻ ra
khóc ngay, CN: 2,8kg
-phát triển tâm thần vận động: phù hợp
với tuổi
-tiêm chủng vaccine: theo đúng chương
trình tiêm chủng quốc gia
-bệnh lý nội ngoại khoa: chưa thấy bất
thường
- Dị ứng: chưa thấy bất thường
Gia đình: chưa phát hiện bất thường


4, Khám:
4.1 Khám tồn thân:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU, khơng sốt

-Phù mặt, tứ chi: trắng mềm ấn lõm
-Da niêm mạc hồng, refill<2s
-Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to
-DHST: M: 100l/p, HA: 100/60 mmhg, t: 36,7
4.2. khám thận- tiết niệu:
- Bụng mềm, không chướng, gõ trong, không điểm
đau khu trú
- Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
- NT: vàng trong


4.4. Khám hô hấp- Tim mạch:
-Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
-Phổi RRPN đều rõ, không rales
-Mỏm tim nằm KLS 5 cách bờ ngoài vú T 1cm
-Tiếng tim T1,2 đều, rõ T?S 100l/p, HA:
100/60mmhg, không tiếng thổi
-Mạch ngoại vi bắt rõ, không rung miu.
4.5. Khám Tai-Mũi –Họng: chưa phát hiện bất
thường
4.6: Các bộ phận khác: Chưa thấy bất thường


5. Tóm tắt BA:
Trẻ nam, 35 tháng tuổi, tiền sử chưa thấy bất thường,
vào viện vì phù tồn thân, bệnh diễn biến 3 ngày nay.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và
HC sau:
-Trẻ tỉnh, M:100l/p, HA: 100/60mmhg,t:36,7,thể trạng
bình thường,CN:15,5kg,CC: 85cm

-HCTM(-), HCTM(-)
-Phù mặt, tứ chi: trắng mềm, ấn lõm, tăng 1,5kg/3 ngày
-Tiểu 1l/24h: NT: màu vàng, trong
-Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
-Phổi RRPN rõ, không rales
-Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


6. CĐSB:
TD HCTH tiên phát đơn thuần
7. CĐPB: Viêm cầu thận cấp
8. CLS đề xuất:
-CTM: HC:5,12, HB: 126g/l, HCT: 0,364, MCV: 71fL, MCH: 24,6 pg
BC: 10,75, TC: 450
-HSM: ure/cre: 5,2/30,2, albumin máu: 19,1g/l, Cholesterol:
11,74mmol/l
Creatinin niệu: 11113 micromol/l, canxi : 2,08mmol/l,
Glucosse: ?
ĐGĐ:Na/K/Cl: 135/4,54/110,4
-TPTNT: Pro niệu : 3,5g/l
-Tế bào nước tiểu: Không thấy bất thường
-SAOB: chưa thấy bất thường


9.CĐXĐ: HCTH tiên phát đơn thuần
10. Hướng điều trị:
- điều trị gđ tấn công(6 tuần):
prednisolon 2mg/kg/24h uống
Albumin truyền TM
Furosemid 10mg/24h tiêm TM chậm sau truyền Albumin

-Dinh dưỡng: chế độ ăn khơng tăng thêm protid, ăn nhiều
thưc phẩm có VTM D,A
10. Tiên lượng: Gần: tốt vì trẻ phát hiện gioai đoạn bệnh
sớm: phù nhẹ, là thể nguyên phát đơn thuần( đáp ứng thuốc
tốt), chưa thấy tổn thương cơ quan khác
Xa: chưa rõ vì theo dõi đợt điều trị tấn cơng