Bệnh án HSCC

• II. Chuyên môn
•

1. Bệnh sử
• Bệnh nhân nam 2 tháng tuổi vào viện vì khó thở. Bệnh diễn biến
3 ngày trước vào viện. Cách vào viện 3 ngày trẻ ho đờm trong,
không sốt, mệt nhiều, không nôn, bú được, đại tiểu tiện bình
thường. Cách vào viện 1 ngày trẻ đột ngột khó thở nhiều, thở
nhanh, tiếng thở rít, khóc khàn, khơng tím, lồng ngực phập
phồng biên độ lớn, co kéo cơ hơ hấp, trẻ tỉnh, quấy khóc, vào
viện Nhi TW


• 2. Tiền sử
• - Bản thân:
• Sản khoa: trẻ con làn 2, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh
2,9kg
• Bệnh lý: trẻ chưa từng mắc các bệnh lý nội ngoại khoa
• Tiên chủng: tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR
• Trẻ phát triển tâm thần vận động, thể chất bình thường


• 3. Diễn biến bệnh
- 19h ngày 21/9/2020- khoa CC BV Nhi TW
-Khám:
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Nhiệt độ :37,3 độ C
Tự thở, SpO2: 92%, khơng tím
Nhịp thở; 40l/p, RLLN (+), tiếng thở rít
Phổi: thơng khí 2 bên giảm, ran rít, ran ngáy
Tim đều , mạch rõ, khơng có tiếng thổi, tần số 194l/p

Refill < 2s


- Chẩn đoán : SHH độ 1/ Viêm thanh quản
- Xử trí:
Chỉnh tư thế, thơng thống đường thở
Thở oxy mask 5l/p
Khí dung Adrenalin 1mg/ml * 3 ống
Dexamethason 1,5 mg – TMC
Ringer- glucose truyền TM 20ml/p
Đánh giá lại sau khí dung
pH

7.44

pCO2

33

pO2

82

HCO3-

22,4

Na

132

K

4,9


- 11H NGÀY 23/9/2020- KHOA HSCC
- Khám:
Trẻ thở mask 5l/p, SpO2 90%, lúc bỏ oxy SpO2: 76%
Thở nhanh 81l/p
RLLN mạnh
Phổi: Nhiểu ran ẩm nhỏ hạt rải rác 2 phổi
Tim đều, mạch nhanh 200l/p
Mạch rõ , chi ấm, refill<2s
Trẻ tính, kích thích nhiều
Sốt 39 độ C


- Chẩn đốn: SHH độ 3/ VPQP
-Xử trí:
Thở oxy mask 5l/p
Midazolam * 0,6 mg TMC
Khí dung Pulmicort 0,5mg *1/2 ống
Khí dung Ventolin 2,5mg* ½ ống
Paracetamol *80mg TMC
pH

7,36

pCO2

40

pO2

173

HCO3

22,6

Na

130

K

3,5


20H NGÀY 30/9/2020- KHOA HSCC
-Khám:
Thở oxy mask 5l/p, SpO2 100%, bỏ mask SpO2 95%
Nhịp thở: 60l/p
RLLN (-)
Phổi nhiều ran ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên
Tim đều, mạch nhanh 190l/p
Mạch rõ, chi ấm, refill< 2s
Trẻ tỉnh
Sốt 39 độ C

- Chẩn đốn: SHH độ 1/ VPQP
-Xử trí:
Kidopar 120mg/5ml * 3ml
Theo dõi sát toàn trạng