Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện xanh pôn

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN
BỆNH NHÂN PHẪU TḤT TẠI
BỆNH VIỆN XANH PƠN

KHĨA ḶN TỚT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC ANH
Mã sinh viên: 1501022

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN
BỆNH NHÂN PHẪU TḤT TẠI
BỆNH VIỆN XANH PƠN

KHĨA ḶN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Nguyễn Tứ Sơn
2. ThS. Nguyễn Thị Dừa
Nơi thực hiện:

1. Bộ môn Dược Lâm Sàng

2. Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn
Tứ Sơn – Giảng viện bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp hướng dẫn và luôn
đồng hành cùng tôi từ khi bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc. Thầy đã luôn tận tình chỉ
bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện để tôi có thể hoàn thành
nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược bệnh
viện Xanh pôn đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện khóa luận tại
bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ các cán bộ, nhân viên khoa Dược, khoa Chấn
thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao đã ủng hộ, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các thầy cô trường Đại học Dược
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận
tốt nghiệp.
Cuối cùng, khóa luận của tôi không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và
động viên từ gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ dựa
vững chắc về tinh thần để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020
Sinh viên

Nguyễn Thị Ngọc Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

KTC

Kỹ thuật cao

BN

Bệnh nhân

TKTƯ

Thần kinh trung ương

GĐNV

Giảm đau ngoại vi

NMC

Ngoài màng cứng

PCA

Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm sốt (Patient Controlled
Analgesia)

NSAID
TDKMM

Th́c chớng viêm không steroid
Tác dụng không mong muốn

ADR

Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction)

APS

Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society)

COX

Cylooxygenase

FRS

Wong – baker faces pain rating scale

JASP

Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the
study of pain)

NRS

Numberical Rating Scale

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

KVKS

Kháng viêm không steroid


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………...……………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU ...........................................................................3
1.1.1. Khái niệm ...........................................................................................3
1.1.2. Cơ chế gây đau ...................................................................................3
1.1.3. Phân loại đau ......................................................................................3
1.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT .......................................................................4
1.2.1. Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật .................................................4
1.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật ..............................5
1.2.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan ......................5
1.2.4. Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam ................6
1.3. ĐÁNH GIÁ ĐAU ......................................................................................7

1.3.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS). ....................................8
1.3.2. Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS). ........................................9
1.4. ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ...................................................10
1.4.1. Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật .........................10
1.4.2. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật .......................11
1.5. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ...........................13
1.5.1. Phân loại thuốc giảm đau .................................................................13
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ............16
1.6.1. Gây tê ngoài màng cứng ...................................................................16
1.6.2. Gây tê tủy sống .................................................................................16
1.6.3. Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ ...................17
1.6.4. Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) ........................................17


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................................19
2.2.1. Cách lấy mẫu, cỡ mẫu ......................................................................19
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................19
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu .......................................................................19
2.2.4. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu .........................................21
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................................21
2.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .........................................................21
2.3.2. Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........21
2.3.3. Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................ 21
2.3.4. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu ............................................21
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 23
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .........................................................23
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu .........................................................................................................................23

3.1.2. Chỉ định phẫu thuật ..........................................................................23
3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp
cứu) ........................................................................................................................24
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm ...............................24
3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật .........................................25
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG TH́C GIẢM ĐAU ................26
3.2.1. Danh mục thuốc giảm đau ................................................................ 26
3.2.2. Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật ............................27
3.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng ..............29
3.2.4. Đặc điểm về liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân
sau phẫu thuật ........................................................................................................30
3.2.5. Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm
đau được sử dụng...................................................................................................31
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ...................................................34


3.3.1. Điểm đau của bệnh nhân tại các điểm thời đánh giá ........................34
3.3.2. Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối
hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân ......................................................37
3.3.3. Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ
định phẫu thuật ......................................................................................................45
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 46
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .........................................................46
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ..................................................46
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..................................................47
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU ................48
4.2.1. Danh mục thuốc giảm đau ................................................................ 48
4.2.2. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình
và khu Kỹ thuật cao ...............................................................................................49
4.2.3. Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử

dụng .......................................................................................................................51
4.2.4. Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau trong ngày ......................52
4.3. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ........................................................................53
4.3.1. Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất trong ngày ...........53
4.3.2. Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất trong ngày .............53
4.3.3. Mức độ đau tại thời điểm khảo sát ...................................................54
4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU .............................................54


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật ...................12
Bảng 1.2. Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [36] 12
Bảng 1.3. Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật
.......................................................................................................................................14
Bảng 1.4. Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ................................................15
Bảng 1.5. Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3] ................15
Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu
thuật ...............................................................................................................................16
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính ...................................23
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật ...................................24
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ ......................................24
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm ................................ 25
Bảng 3.5. Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật ....................25
Bảng 3.6. Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng
tại khoa CTCH và khu KTC ..........................................................................................26
Bảng 3.7. Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc .............27
Bảng 3.8. Tỷ lệ% các thuốc giảm đau sử dụng tại khoa CTCH và khu KTC ....28
Bảng 3.9. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng ................30
Bảng 3.10. Khoảng liều sử dụng trong 24h của các thuốc giảm đau .................31
Bảng 3.11. Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật .........................31

Bảng 3.12.Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh
nhân đã được sử dụng (N=73) .......................................................................................32
Bảng 3.13. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong các
ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân ...............................................................................34
Bảng 3.14. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong các
ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân ...............................................................................36
Bảng 3.15. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) trong các
ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân ...............................................................................36
Bảng 3.16. Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau
(thời điểm đau nặng nhất) ..............................................................................................38


Bảng 3.17. Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau
theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân..........40
Bảng 3.18. Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau
(thời điểm đau nhẹ nhất) ................................................................................................ 43
Bảng 3.19. Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau
theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân............44
Bảng 3.20. Bảng phân bố mức độ đau trong ngày đầu tiên (thời điểm đau nặng
nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật .....................................................................45


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn ...................................................8
Hình 1.2. Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS).................................................9
Hình 1.3. Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức ...................................11
Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số ([30], [36], [13] ...........................20
Hình 3.1. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc theo ngày
.......................................................................................................................................33
Hình 3.2. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày)

trong các ngày sau phẫu thuật. ......................................................................................35
Hình 3.3. Tỷ lệ % phân bố điểm đau (tại thời điểm khảo sát) theo các mức đau
của BN trong ngày .........................................................................................................37
Hình 3.4. Tỷ lệ sử dụng các dùng thuốc giảm đau theo mức độ đau .................39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn
đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ
hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội
cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối
loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, miễn
dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ, đau
có thể dẫn đến các biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp
phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần làm tăng tỉ lệ các
biến chứng, thậm chí là tử vong sau phẫu thuật [34], [45], [28]. Bên cạnh đó, đau cấp
tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn
tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã
được giải quyết hoàn toàn [34], [37].
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (JASP) coi việc
được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm, đau được xem xét
như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [22], [43]. Để bệnh nhân phải chịu
đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên
môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị
đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành
của cán bộ Y tế. Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức năng của các cơ
quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm
mỗi khi đến bệnh viện.
Tuy nhiên trên thế giới chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách
thức. Trong các thập niên gần đây, hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược

lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát
đau trên thực tế giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [21], [47]. Ngay
ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều
hoặc rất đau sau phẫu thuật [53], [48], [27] ... Như vậy, vấn đề chống đau sau mổ cho
bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho
bệnh nhân.
Bệnh viện Xanh Pôn là một trong những bệnh viện hàng đầu trực thuộc Sở Y tế,
1


thành phớ Hà Nợi. Bệnh viện có nhiều khoa và các đơn vị chuyên sâu khác nhau, chữa
trị những căn bệnh phổ biến. Hai lĩnh vực chuyên sâu và là thế mạnh hàng đầu của Bệnh
viện Xanh Pơn có thể kể đến là Nhi khoa và Ngoại khoa. Bệnh viện Xanh Pơn có thể
được xem là mợt trong những bệnh viện hàng đầu về phẫu thuật và tạo hình với nhiều
đơn vị chuyên sâu về phẫu thuật như: phẫu thuật chỉnh hình, lồng ngực, tiết niệu, thần
kinh … Đi liền với phẫu tḥt thì giảm đau là mợt trong những nhiệm vụ rất quan trọng
trong chăm sóc hẫu phẫu. Hiện tại, chưa có đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại
bệnh viện Xanh pôn về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Đó cũng là lí do
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật
tại bệnh viện Xanh pôn”
Với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc giảm đau và các phác đồ điều trị đau sau
phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pôn.
2. Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật.

2


Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU
1.1.1. Khái niệm
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for the stydy
pain – JASP): Đau là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những
tổn thương có thật hoặc tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn
thương đó [23].
Cảm giác đau có thể phát sinh do: viêm dây thần kinh, tổn thương các dây thần
kinh hay thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư [31].
1.1.2. Cơ chế gây đau
Đau là một cảm giác khó chịu gồm một chuỗi các tương tác phức tạp giữa thần
kinh ngoại biên và thần kinh trung ương. Tiến trình gây đau được điều chỉnh bởi chất
truyền thần kinh ức chế và chất truyền thần kinh kích thích cũng như các đáp ứng về
tâm lý và sinh lý. Từ khi chịu kích thích đến khi nhận biết cảm giác đau phải trải qua 4
quá trình cơ bản: sự tải nạp (transduction), sự dẫn truyền (transmission), sự điều chỉnh
(modulation) và sự nhận biết cảm giác đau (perception) [7], [23].
1.1.3. Phân loại đau
1.1.3.1. Phân loại đau theo đặc điểm thời gian
Phân loại theo đặc điểm thời gian, đau có thể chia thành 3 loại: đau cấp tính, đau
mạn tính khơng ung thư và đau ung thư [23].
Đau cấp tính đa phần liên quan tới chấn thương, bệnh tật. Đau cấp tính thường
là đau cảm thụ (nociceptive pain), dễ xác định vị trí đau, tính chất và thời gian biểu.
Nguyên nhân gây đau cấp tính có thể là sau phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn
thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa … Do đó, đau xảy ra ngay khi cơ thể bị tổn thương
và thường chấm dứt khi điều trị khỏi tổn thương. Đau cấp tính nếu không điều trị hoặc
điều trị không đủ sẽ gây tăng hoạt tính giao cảm (tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, giãn đồng
tử), thay đổi chuyển hóa mô, tạo stress tâm lý, tổn thương hệ miễn dịch [7], [23].
Đau mạn tính không ung thư có nguồn gốc thần kinh tâm thần, vô căn với vị trí,
tính chất và thời gian biểu rất mơ hồ. Đau có thể kéo dài vài tháng, hàng năm, có thể
liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính. Nguyên nhân gây đau thường khó
xác định, nguyên nhân gây đau đầu tiên đã hết nhưng cơn đau vẫn kéo dài tưởng như

3


không bao giờ hết và trở thành trọng tâm của đời sống bệnh nhân. Đau mạn tính có
nguồn gốc thần kinh như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, đau sau herpes, đau thần kinh
sinh 3, đau thần kinh do tiểu đường [7], [23].
Đau ung thư liên quan tới bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng. Đau ung thư
có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như: khối u xâm lấn, chen ép tổ chức, điều trị hóa
trị, xạ trị, phẫu thuật, sinh thiết [23].
1.1.3.2. Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau
Theo sinh lý bệnh của đau, đau có thể phân loại thành 2 loại: đau thần kinh và
đau cảm thụ. Đau thần kinh gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống
thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến
cắn, châm chích như điện giật, lạnh buốt hoặc nóng rát [24], [23]. Đau cảm thụ gây nên
do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm. Đau bản thể là loại đau
xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ xương, các mô. Đau nội
tạng là loại đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột,
thận [24], [23].
1.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT
Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê,
thuốc mê hết hiệu lực. Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên
quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương.
Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng như: choáng,
tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ. Vì vậy việc sử
dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [5], [1], [30],
Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và mạn tính [30]:
-

Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ.

-

Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật.

1.2.1. Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật
Các nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật có thể do: cắt da và tổ chức dưới da,
cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu; đau tại vị trí phẫu thuật do chèn ép, co
kéo dây thần kinh; đau do quá trình tiêm truyền gây tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh
mạch, chệch ven, tụ máu; do đặt dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu; đau, đặt nội khí quản,
quá trình thở sâu; do bệnh nhân cử động, di chuyển, hay thực hiện các liệu pháp vật lý
hồi phục; đau do có các biến chứng phẫu thuật như xoắn và tắc mạch. Các nguyên nhân
4


khác như: nôn, bí tiểu, băng quá chặt … [40].
1.2.2. Những ́u tớ ảnh hưởng đến đau sau phẫu tḥt
Có hai ́u tớ ảnh hưởng đến tình trạng đau sau phẫu thuật bao gồm yếu tố thuộc
về bệnh nhân và yếu tố thuộc về phẫu thuật. Trong đó, yếu tố thuộc về bệnh nhân bao
gồm: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo lắng, tiền sử đau trước đó, các
bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc. Yếu tố thuộc về phẫu thuật gồm: vị trí và tính
chất của phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp vô
cảm [36], [54],[17].
Vị trí phẫu thuật có thể ảnh đưởng đến mức độ và thời gian đau sau phẫu thuật
như sau [36]:
-

Đau dữ dội kéo dài hơn 48 giờ là do các thủ tục phẫu thuật mở rộng ở vùng thượng
vị, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật thận, trĩ, trực tràng, phẫu thuật các khớp và
xương chính (ngoại trừ hông), phẫu thuật cột sống.

-

Đau dữ dội kéo dài dưới 48 giờ là do: cắt túi mật, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt tử cung
mổ lấy thai.

-

Đau vừa phải kéo dài hơn 48 giờ là do: phẫu thuật tim, phẫu thuật hông, phẫu thuật
thanh quản và hầu họng.

-

Đau vừa phải trong thời gian ngắn hơn là do: cắt ṛt thừa, sửa chữa thốt vị bẹn, cắt
tử cung âm đạo, cắt bỏ vú, phẫu thuật đĩa đệm giữa.

-

Đau nhẹ thường gây ra bởi các thủ thuật phụ khoa nhỏ.

1.2.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan
Đau sau mổ bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh
báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất
động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh
như:
-

Về tâm lý: Gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh cho bệnh nhân. Đau có thể làm thay đổi
tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ và có biểu hiện chống lại
thầy thuốc, không hợp tác điều trị. Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ
lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị

phục hồi [49].

-

Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao gồm rối loạn
chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và
5


chức năng cơ… Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật
giảm đau và thuốc giảm đau [49].
-

Về hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng [49].

-

Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ
oxy cơ tim. Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tăng nguy
cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu…[49].

-

Về tiêu hóa và tiết niệu; Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản
thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật. Đau gây giảm trương lực cơ
bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu [49].

-

Về nội tiết và chuyển hóa: Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi

thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH…), giảm bài tiết hormon
đồng hóa (insulin, testosteron…). Hậu quả gây ứ muối, ứ nước, tăng đường huyết,
tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate [49].

1.2.4. Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam
1.2.4.1. Trên thế giới
Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ trên 300 người đã trải qua phẫu
thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua cơn đau hậu phẫu nói chung và trong sớ
đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu
phẫu [26], [19].
Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 trên người trưởng
thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy, có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật
cảm thấy đau sau mổ. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng hoặc
khủng khiếp chiếm tới 88%, 10-50% tiến triển đến đau mạn tính. Tỷ lệ bệnh nhân báo
cáo là được giảm đau đầy đủ nhỏ hơn 50% và đau là nguyên nhân của 38% trường hợp
phải tái nhập viện không muốn sau mở [51], [11].
Năm 1995, mợt khảo sát tồn q́c của Warfield and Kahn tương tự như của
Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu
thuật ngẫu nhiên trên bệnh nhân. Nghiên cứu này tiến hành trên 500 bệnh nhân, kết quả
ghi nhận lại được là: có 77% bệnh nhân cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh
nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị rất nặng. Nghiên cứu của Apfelbaum và Warfield
cho thấy, 39% bệnh nhân đau nhiều - rất đau năm 2003 so với 31% năm 1995 là tăng
nhẹ, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng (extreme) năm 2003 là 18% so với
6


8% năm 1995 lại gần như tăng gấp 2 lần, như vậy là có sự gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân
bị đau ở mức độ rất nặng.[51], [53],[11].
Đau cấp tính xảy ra phở biến trên nhiều loại phẫu tḥt khác nhau, bao gồm phẫu
thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Bằng

chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50523 bệnh nhân với 179 loại phẫu
thuật cho thấy điểm số đau trong ngày hậu phẫu đầu tiên cao nhất đối với các phẫu thuật
sản khoa, chấn thương chỉnh hình. Trong một nghiên cứu của Hà Lan được thực hiện ở
1490 bệnh nhân phẫu thuật nội trú, 41% bệnh nhân báo cáo đau trung bình hoặc nặng
vào ngày phẫu thuật, tỷ lệ này giảm còn lần lượt là: 30%, 19%, 16%, 14% vào các ngày
1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật [26].
Như vậy, mặc dù đã cải thiện sự hiểu biết về các cơ chế đau, tăng nhận thức về
mức độ phổ biến của đau sau phẫu thuật, những tiến bộ trong phương pháp điều trị đau
để cải thiện tình trạng đau sau phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây nhưng đau sau
phẫu thuật không được kiểm soát đầy đủ vẫn tiếp tục là một vấn đề phổ biến [26].
Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú trọng
và quan tâm đặc biệt. Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức
như sau: Thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết về ảnh
hưởng có hại của đau, thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, do bệnh nhân hoặc nhân viên
y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau [53].
1.2.4.2. Ở Việt Nam
Tại Việt Nam, điều tra của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân
đau ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên sau mổ. Tỷ lệ này lần lượt là 22% ở tuần
thứ 2, và 7% ở tuần thứ 3 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ ở mức độ
đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên chiếm hơn một nửa. Tình trạng giảm đau sau mổ chưa
được kiểm soát một cách đầy đủ [11].
1.3. ĐÁNH GIÁ ĐAU
Để điều trị đau hiệu quả và an toàn, bước quan trọng đầu tiên là phải đánh giá
đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân
và chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố. Trên thực tế, việc đánh giá mức độ đau không
phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo của bệnh nhân. Do
đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu
hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau
7

[38], [45], [8].
Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng. Đối với đau
cấp tính có nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, sau chấn thương, các thang điểm lượng
giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, cho phép bệnh
nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ [11].
Một thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh
nhân và nhân viên y tế, thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần.
Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ
đau [11]: thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical rating scale, NRS), thang điểm
cường độ đau dạng nhìn (Visual analogue scale, VAS), thang điểm cường độ đau bằng
lời nói (Verbal rating scale, VRS), thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wongbaker (Faces pain assessment scale, FRS). Thang NRS, VAS, và VRS được sử dụng phổ
biến nhất trên lâm sàng và nghiên cứu. Bệnh nhân thích sử dụng thang VRS do tính đơn
giản, tuy nhiên thang này thiếu độ nhạy và dữ liệu mà tạo ra dễ bị hiểu nhầm. Thang
điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) thì chỉ phù hợp với đánh giá đau
cho trẻ em [25]. Do đó, hai thang VAS và NRS sẽ được phân tích chi tiết hơn trong phần
tiếp theo của tổng quan.
1.3.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS).
VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu. Bệnh nhân
được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau. VAS thường được sử dụng với
cường độ đau điểm trong nghiên cứu, phía trên trái là “không đau”, bên phải là đau
không thể tưởng tượng được [20].

Hình 1.1. Thang điểm cường độ đau dạng nhìn
VAS cho phép lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời tránh những thuật
ngữ miêu tả không chính xác. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều sự tập trung
và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5 tuổi [20].

8

Ưu điểm: nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ khác, được
xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi về cường độ đau
[25].
Nhược điểm: công cụ này rất nhạy cảm với những thay đổi đau có thể gây trở
ngại cho sử dụng. Khó khăn do công cụ này khó hiểu đặc biệt đối với bệnh nhân rối loạn
chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị lực [25].
Trên lâm sàng, điểm VAS < 4 có thể coi là chấp nhận dược và không cần điều trị
thêm. Bệnh nhân có thể coi được chuyển về bệnh phòng nếu như đang ở phòng hồi tỉnh
[36]. Nếu điểm VAS ≥ 4 nhân viên y tế cần điều trị để giảm mức độ đau của bệnh nhân
[36]. Điểm VAS có thể áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 10 tuổi (biết đếm và lượng
gá số học) [36].
1.3.2. Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS).
Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10). Câu trả
lời số thấp nhất (0) thể hiện không đau và số cao nhất (10) thể hiện đau không tưởng
tượng được, người bệnh được yêu cầu chọn một số hoặc một điểm trên thang điểm này
[12].
Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh được với kết quả đau trước
đó. NRS dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện tác dụng
điều trị. Rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng [25], [36]
Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ bằng lời nói
giảm độ nhạy cảm đối với đau, không dùng được với bệnh nhân không nói được và
những người khiếm nhận thức [25], [36].

Hình 1.2. Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS)
( [30], [36], [13])
Cả 2 thang VAS và NRS đều là các công cụ đánh giá được sử dụng thường xuyên
nhất trên lâm sàng nhất [36], [30]. Nhưng thang NRS được sử dụng phổ biến hơn trong
tình trạng cấp. Để phù hợp với việc đánh giá tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật trên

9


bệnh nhân, chúng tôi lựa chọn thang NRS là thang đánh giá đau cho bệnh nhân trong
nghiên cứu này [42], [30].
1.4. ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật : Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân; tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng; giảm tỷ lệ mắc bệnh;
cho phép bệnh nhân xuất viện sớm hơn [36].
1.4.1. Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật
1.4.1.1. Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau
Nhân viên y tế cần phải có những trao đổi trước với bệnh nhân về các lựa chọn
điều trị, mục tiêu và lợi ích của việc lựa chọn điều trị này. Bệnh nhân và người chăm
sóc sẽ cần phải tìm hiểu một số thông tin thông qua sử dụng tài liệu, các video ngắn
[44].
1.4.1.2. Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch
Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật. Đánh
giá đau một cách toàn diện bao gồm cả về vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng
và phương pháp điều trị trước đó. Bệnh nhân phải được điều trị một cách nhanh chóng
ngay khi phát hiện đau. Điều này rất cần thiết để chẩn đoán, xác định tác động của đau
về thể chất và tinh thần của người bệnh để xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp [29].
1.4.1.3. Giảm đau đa phương thức
Khái niệm giảm đau đa phương thức là phương pháp kết hợp sử dụng 2 hoặc
nhiều tác nhân giảm đau có cơ chế khác nhau để đạt được hiệu quả giảm đau vượt trội
mà không làm tăng tác dụng phụ của các tác nhân đơn lẻ [36]. Cách tiếp cận đa phương
thức được cho là kỹ thuật giảm đau ưa chuộng, được dùng càng sớm càng tớt. Ví dụ:
phới hợp morphin với các th́c (paracetamol/ NSAID/ kỹ thuật giảm đau khác (phong
bế thần kinh) làm tăng cường tác dụng giảm đau; làm giảm liều mỗi thuốc giảm đau; cải
thiện tác dụng giảm cảm nhận đau nhờ tác dụng hiệp lực/ cộng lực, giảm độ nặng tác
dụng phụ của mỗi thuốc [6].

10


Các thuốc phối hợp trong giảm đau đa phương thức [6] (hình 1.3)

Hình 1.3. Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức
1.4.1.4. Dự phòng đau sau phẫu thuật.
Dự phòng đau sau phẫu thuật là phương pháp sử dụng kỹ thuật giảm đau hoặc
thuốc giảm đau trước khi kích thích đau, chuẩn bị tốt tâm lý cho bệnh nhân trước phẫu
thuật và phương pháp vô cảm thích hợp [41]. Mục đích sử dụng thuốc dự phòng trước
và trong phẫu thuật: giảm liều lượng thuốc tê, thuốc mê; giảm liều thuốc giảm đau sau
phẫu thuật; cải thiện tình trạng bệnh nhân về tinh thần, giảm lo lắng và thời gian nằm
viện ngắn hơn [10]. Các thuốc dùng để dự phòng đau [11]: ketamine; thuốc ức chế β,
kích thích α trước, trong mổ; gabapentin trước mổ; lidocaine; COX-2, paracetamol trước
hoặc trong; dexamethason; dexmedetomidin..
1.4.1.5. Lập hồ sơ đau của bệnh nhân và lộ trình điều trị
Ba loại thông tin bên giường bệnh cần được ghi lại bao gồm: mức độ đau, đáp
ứng của bệnh nhân với thuốc giảm đau và tác dụng phụ trong quá trình điều trị. Những
dữ liệu này phải được thu thập thường xuyên trong quá trình phẫu thuật dựa trên mức
độ đau [6].
1.4.1.6. Chuẩn bị cho bệnh nhân xuất viện
24h trước khi ra viện, bệnh nhân phải được đánh giá và xem lại nhu cầu giảm
đau, đặc biệt chú ý các yếu tố nguy cơ và biến cố bất lợi tiềm năng để kê toa dùng thuốc
thích hợp [6].
1.4.2. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bốn khuyến cáo trong chăm sóc giảm đau hậu phẫu [19]:
1. Bác sỹ cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các lựa chọn điều trị
giảm đau sau phẫu thuật và mục tiêu điều trị giảm đau sau phẫu thuật. Phụ nữ có
thai cần phải được tư vấn về ảnh hưởng của phương pháp điều trị với thai nhi và

11


trẻ sơ sinh, đặc biệt là ảnh hưởng của opioid và thuốc giảm đau.
2. Người nhà bệnh nhân cần phải được hướng dẫn cách đánh giá đau cũng như tư
vấn về thuốc giảm đau và các phương thức giảm đau.
3. Các bác sỹ tiến hành đánh giá trước phẫu thuật bao gồm: bệnh mắc kèm, yếu tố
tâm lý, tiền sử đau mãn tính, phác đồ điều trị thuốc giảm đau trước đó, định hướng
điều trị đau sau phẫu thuật
4. Bác sỹ cần phải điều chỉnh kế hoạch giảm đau dựa trên cơ sở đầy đủ các diễn biến
lâm sàng của người bệnh
Điều trị đau sau phẫu thuật nên được thực hiện từng bước, giảm đau theo phương
pháp đa mô thức. 4 nhóm thuốc giảm đau sau phẫu thuật trình bày trong bảng 1.1 [36].
Bảng 1.1. Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật
Thuốc giảm đau Non-opioid
+ Paracetamol
+ NSAIDs, bao gồm cả NSAIDs chọn lọc COX-2
+ Gabapentin, pregabalin
Opioids yếu

+ Codein
+ Tramadol (thường được phối hợp paracetamol)
Opioids mạnh
+ Morphine/ Diamorphine/ Pethidine
+ Piritramide
+ Oxycodone
Thuốc bổ trợ
+ Ketamine
+ Clonidine
Bảng 1.2. Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [36]

Mức độ đau
Các lựa chọn điều trị
Đau nhẹ
1. Paracetamol và gây tê tại vùng mổ.
2. NSAIDs (Trừ khi có CCĐ).
3. Giảm đau tại chỗ.
Bổ sung thêm opioid yếu hoặc thuốc hỗ trợ giảm đau cùng với
lượng nhỏ opioid tiêm tĩnh mạch nếu cần thiết.
Đau trung bình
1. Paracetamol và gây tê tại vùng mổ.
2. NSAIDs (Trừ khi có CCĐ).
3. Phong bế thần kinh ngoại biên (tiêm một lần hoặc tiêm truyền
liên tục) hoặc tiêm opioid (IV PCA).
Đau nặng
1. Paracetamol và gây tê tại vùng mổ.
2. NSAIDs (Trừ khi có CCĐ).
3. Giảm đau ngoài màng cứng/gây tê đám rối thần kinh/gây tê
dây thần kinh ngoại biên chính hoặc tiêm opioid (IV PCA).

12


1.5. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.5.1. Phân loại thuốc giảm đau
Theo vị trí tác dụng trên thần kinh cảm giác, thuốc giảm đau được chia làm 2
nhóm bao gồm giảm đau trung ương (opioid) và giảm đau ngoại vi [3].
1.5.1.1. Thuốc giảm đau trung ương
-

Phân loại [3]:

Nhóm thuốc giảm đau trung ương chia thành 2 nhóm theo mức độ giảm đau:

+ Giảm đau mạnh: morphin, meperidin, fentanyl, methadon …
+ Giảm đau trung bình: codein, tramadol, propoxyphen …
-

Cơ chế – tác dụng: Opiod có tác động giảm đau do gắn chuyên biệt vào receptor
nằm ở não, tủy sống và ngoại biên, Đường truyền cảm giác đau lên vỏ não kích
thích các receptor µ opiod ở sừng lưng tủy sống nên ngăn các xung lực đau từ ngoại
biên lên não. Opioid hoạt hóa đường truyền xuống ức chế (ở não giữa và hành tủy)
làm sự dẫn truyền xung lực ức chế được dễ dàng, không cho cảm giác đau truyền
lên não. Các receptor µ opioid ngoại biên ở đầu cuối thần kinh cảm giác: Khi hoạt
hóa các receptor này làm giảm hoạt tính thần kinh cảm giác và giảm phóng thích
chất truyền Ca2+ nhờ opioid, chất kích thích ᾳ2 adrenergic, chất ức chế kênh
Ca2+(Ziconotid). Ức chế đau tại noron hậu sinap nhờ opioid (mở kênh K+ gây quá
phân cực) hoặc các kháng neuropeptid tác động tại receptor tachykinin (NK1) [7].

-

Nguyên tắc dùng sử dụng [3]: Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng
và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực; Sử dụng đơn độc hoặc phối
hợp tùy mức độ đau; Lưu ý dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng
không mong muốn.

-

Các thuốc giảm đau nhóm opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật
được trình bày trong bảng 1.3 [36]

1.5.1.2. Thuốc giảm đau ngoại vi

-

Cơ chế – Tác dụng: Các thuốc giảm đau ngoại vi ức chế sự tạo thành
prostaglandin, là chất trung gian hóa học khởi phát phản ứng viêm – khơi mào việc
tạo ra các chất trung gian hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin… ở
ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) [3]. Tác dụng giảm đau từ nhẹ đến vừa, tác dụng tốt
với các loại đau, đặc biệt là đau do viêm, không giảm đau sâu trong nội tạng, không
gây ức chế hô hấp và không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài [4].
13


Nguyên tắc sử dụng [3]: Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh; khả năng mẫn
cảm của bệnh nhân với thuốc, điều kiện kinh tế; Việc đánh giá khả năng giảm đau của
thuốc này hơn thuốc kia chỉ có tính tương đối, vì đau là phản ứng phụ thuộc nhiều vào
tâm lý, do đó thuốc được chọn sẽ là thuốc nào mà bệnh nhân cho là hợp lý nhất; Những
dẫn chất ức chế chọn lọc COX-2, những dạng bào chế đặc biệt như viên sủi, viên bao
tan trong ruột thường đắt, tuy có giảm được tỷ lệ loét dạ dày nhưng không có ưu thế
vượt trội về giảm đau. Do đó nên cân nhắc kỹ về hiệu quả/ kinh tế khi kê đơn; Tránh
vượt quá mức liều giới hạn (bảng 1.5); Tôn trọng các nguyên tắc phối hợp thuốc giảm
đau (bảng 1.4).
Bảng 1.3. Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật
Tên thuốc Đường dùng
Liều dùng
Lưu ý
Mophine
Tiêm tĩnh
IV PCA: bolus: 1-2mg,
Theo dõi điểm đau,
mạch/ tiêm
lockout: 5-15 phút (thường

an thần, nhịp hô hấp,
dưới da/ tiêm
là 7-8 phút), không truyền
tác dụng phụ.
bắp (không
dịch nền.
Không nên dùng
được khuyến
Tiêm dưới da: 0,1-0,15
thuốc opioid hoặc
cáo do gây
mg/kg mỗi 4-6 giờ.
thuốc an thần khác.
đau).
Codein
Đường uống
3mg/kg/ngày kết hợp với
Yêu cầu tối thiểu là
paracetamol.
30 mg codein/ viên
dạng phối hợp với
paracetamol
Tramadol Tiêm tĩnh mạch 50 - 100 mg cách 6 giờ.
Tramadol làm giảm
chậm/ tiêm bắp
tái hấp thu serotonin
Dùng đường
và norepinephrine và
uống càng sớm
là một chất chủ vận

càng tốt
opioid yếu. Trong
hiệu quả giảm đau,
100 mg tramadol
tương đương với 5-15
mg morphin

14


Bảng 1.4. Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau
Mức độ đau

Thuốc giảm đau

Thuốc phối hợp

1

Đau nặng

GĐTƯ mạnh

NSAID/ paracetamol/aspirin
+ Thuốc bổ trợ

2

Đau trung bình

GĐTƯ yếu

NSAID/ paracetamol/aspirin
+ Thuốc bổ trợ

3

Đau nhẹ

STT

NSAID/ paracetamol/aspirin
+ Thuốc bổ trợ

Trường hợp đau ở mức độ nhẹ: Thuốc GĐNV được lựa chọn hàng đầu. Trong
trường hợp đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu chọn các NSAID. Paracetamol có thể
sử dụng trong mọi trường hợp, dùng đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp
ở mức độ đau trung bình – nặng.
Trường hợp đau cường độ mạnh: gãy xương đùi, đau sau mổ, bỏng nặng, ung thư
giai đoạn cuối … mức liều của các opioid đòi hỏi khá cao, vượt quá mức liều thông
thường. Như vậy, nguy cơ gặp TDKMM tất nhiên sẽ nhiều. Như vậy để đạt đủ khả năng
giảm đau thì phải phối hợp thuốc. Phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi (paracetamol
và các NSAID) là cách phối hợp phổ biến nhất. Không được phối hợp với các opiod
cùng nhóm với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADR.

-

Bảng 1.5. Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3]
Thuốc
Liều giảm đau tối đa 1 lần

Liều tối đa giảm đau 24h
(mg)
(mg)
Diclofenac
50
150
Ibuprofen
400
2400
Naproxen
550
1375
Meloxicam
7,5
15
Celecoxib
200
800
Paracetamol
1000
4000
Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật
[36] (bảng 1.6)

15