Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện thần kinh TW

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THANH TUẤN PHONG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM
TẠI BỆNH VỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG
• • •
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHÓA 2001- 2006)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
: Ths. Phạm Thị Thúy Vân
ThS. Nguyễn Hữu Chiến
: Bệnh viện Tâm thần TW
Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện : 01/11/2005 - 30/04/2006
ị.
í r I: í
HÀ NỘI, 5- 2006 -/3 ^ ; /
J H ề i e á í m íỉềL
Q òi ¿eếVr trún^ ũảm ổwt &AuL ếÁít tâi:
Q%x. ^ iu u n , Q ‘h ị Q'tùíụ. (ĩ)â ề t ^ x ảế tq . ữiĩn^ tnên^ Hữưéií lãitL ~
^ ạ i kjơ4i 'Tôà Qtội
^ h j. Q LgẮÂựĩn. 'JôvtwL — Q y ư ồ n g . fd iè n q ^ k ĩ í h ũ ạ e h tá n g , h đp^ —
^¿nh úìỉtt tảỉn tliắễi ^yíítiụ Qùíitq
Mà những, ễiựiiòỉ ĩtă tí'ựo tiefjL tậễi tình lutẻníi dẫn tôi ti'ú»iạ quá trình họe
lập. íiụhiêễt ứíiíi ĩte híìííit thành luận, úãễt iiíííỊ,
Q^ỗi eủnq. q ử i lề i ed m đềL ehâề^ íh ăn h lối:
^cut gioMtL hiỀiL^ fjtồn g. đăí% tại%^ eáe thầụ. ed tmnự. Im ỊtiồỶt nyưđií iă ttt
ằỈưtq. ^^ưằ4tjạ. ^ a i ItẨUi (Z)ế/íơ^ ^X>CL Qlệi.
(Sếm
giám đốe. ^ p hò n^ kí hjơajữít^ làng. hjổfLy 3Chjỡit eắtz ^hư

oẤeir^ eùnạ. eăa lĩắa ắẬ^ ụ. tă tại lĩỉith iũỀMT tâm thần^ Qi^ng. (lCổ^^g.
^ứũ q iú fi đ đ ếẨft ÌẨia m ẹi ¿ t i ề u kiỀMZ iẤ^ản^ l^y otíễtq eấft cdtú t&l nttững.
tó /
liỀu eần thiẽí trmig. €ịucL trình hửàft thAnh Uiqst ữăểL.
^Mốỉ eùng. tè i ddn^ gử i lồ i hieí ổết ếâu 3Áa tâ i tấ t ed hạtz l)ỉf nạư ềi tháiL tm n íị
ạicL đinl^ đã ạiúfL ĩtẵ^ động. úiííL^ eA túi tồi 3juết qucL trình kọ^ iíịfL txà
hứàtz Íltànít^ iuậH. ữiưt.
^ÔCL Qtộiy thánạ 05 năiti 2006
Nguyễn Thanh Tuấn Phong
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
RLTC
: Rối loạn trầm cảm
IC D -10
: International Classfication Disease-10
TCAs
: Tricyclic antidepressants
MAOIs
: Monoamine- oxydase inhibitors
SSRIs
: Selective serotonin reuptake inhibitors
CTC
: Thuốc chống trầm cảm
MAO A
: Monoamine- oxydase A
MAOB
: Monoamine- oxydase B
ATK
: Thuốc an thần kinh
CSK
: Thuốc điều chỉnh khí sắc

BT
: Thuốc bình thản
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Danh muc các chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Phần 1: Tổng quan 2
1.1. Khái niệm
2
1.2. Dịch tễ học trầm cảm 3
1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 3
1.4. Phân loại RLTC 4
1.5. Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm 7
1.6. Điều trị RLTC

8
1.7. Một số biện pháp điều trị khác
14
Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLTC

28
Phần 4: Kết luận và đề xuất 41
4.1. Kết luận 41
4.2. Đề xuất 42

Tài liệu tham khảo
Phu luc
ĐẶT VẨN ĐÊ
Trầm cảm ngày nay đang là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến
và có tầm quan trọng đặc biệt ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Theo dự
báo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân
gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [18]. Hàng
năm có khoảng 5% dân số trên thế giới có rối loạn trầm cảm, và ở Việt
Nam tỉ lệ này là 2,8% [3]. Trầm cảm gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia
đình và xã hội; là nguyên nhân của 2/3 trường hçfp chết do tự sát, của các tai
nạn ở nhà và ngoài xã hội, của sự mất việc làm , gây ra sự tan vỡ gia đình và
tăng chi phí bảo hiểm xã hội [13].
Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần, do vậy trong điều trị thưòỉng kết hợp
nhiều liệu pháp như: liệu pháp hoá dược, liệu pháp sinh học, liệu pháp tâm
lý .Trong thực hành lâm sàng, liệu pháp hoá dược có vai trò đặc biệt quan
trọng, là nền tảng vững chắc cho điều trị. Các thuốc chống trầm cảm là
những thuốc tác dụng lên nhiều thụ thể tại thần kinh trung ương, chuyển
hoá phần lớn qua gan, có nhiều tưofng tác dược lực học và dược động học
với các thuốc điều trị các triệu chứng tâm thần khác. Do vậy, việc sử dụng
thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm là một vấn đề khó khăn, phức tạp, đòi
hỏi có những nguyên tắc nhất định.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát
tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại Bệnh viện
Tâm thần Trung ương ” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm tại Bệnh
viện Tâm thần Trung ương từ tháng 1/1/2005 đến 31/12/2005. Qua đó đưa
ra một số đề xuất về việc theo dõi và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
PHẦN 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm:
Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành
vi (ICD-10) [12]:
Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc
trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng
dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ
sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất
là hai tuần.
1.2. Dịch tễ học trầm cảm:
Theo kết quả điều tra dịch tễ học các bệnh tâm thần của Hoa kỳ, trầm
cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong 6 tháng, 2,7% (1 năm) và 4,4%
(trong suốt cuộc đời) [18]. Thống kê tỷ lệ trầm cảm ở các châu lục có kết
quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn so
với châu Âu và châu Mỹ. Tỷ lệ trầm cảm một năm ở Mỹ là: 4,7 - 5,1%, ở
Italia là 5,2%, còn ở Thái Lan chỉ gặp 0,6-1,1% [11]. ở Việt Nam, Lã Thị
Bưởi và cộng sự khi điều tra một phường ở thành phố lớn đã cho thấy số
người có rối loạn trầm cảm (RLTC) chiếm 4,1% dân số [8]. Nguyễn Văn
Siêm và cộng sự (2002) thấy số người bị RLTC chiếm 8,35% số dân khi
điều tra một xã thuộc vùng nông thôn [11]. Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi
đã trưởng thành, nguy cơ tái diễn khoảng 50%, nếu không được phát hiện
kịp thời và điều trị thích hợp, sẽ ngày càng nặng hơn và nguy cơ tự sát ngày
càng cao hơn. Theo Rouillon nguy cơ tự sát gặp ở 10-20% bệnh nhân trầm
cảm [28].
1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán [12], [5];
1.3.1. Các triệu chứng của RLTC :
RLTC là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng:
■ Ba triệu chứng chủ yếu:
1. Khí sắc giảm.
2. Mất quan tâm và thích thú.
3. Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

■ Bảy triệu chứng thứ yếu;
1. Giảm sự tập trung và chú ý
2. Giảm sự tự trọng và giảm tự tin
3. Ý tưởng bị tội hoặc thấy mình không xứng đáng
4. Ý nghĩ ảm đạm và bi quan đối với tương lai
5. Ý tưởng hoặc hành vi tự huỷ hoại, tự sát
6. Rối loạn giấc ngủ (bất kể dạng rối loạn nào)
7. Giảm hoặc tăng thèm muốn ăn uống, thay đổi trọng lượng cơ thể
- Một số triệu chứng sinh học trong trầm cảm nặng : Sút cân (Giảm 5%
trọng lượng cơ thể trong 1 tháng), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm;
sững sờ, hoang tưởng và ảo giác có thể gặp trong trầm cảm nặng. Nội dung
hoang tưởng thường là có tội, không xứng đáng, bị truy hại, ảo giác thường
gặp là ảo thanh [5].
- Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần.
13.2. Chẩn đoán [12], [16]
• Chẩn đoán mức độ RLTC dựa vào các triệu chứng nêu trên :
Mức độ nặng ; gồm 3 triệu chứng chủ yếu kết hợp với trên 4 triệu
chứng thứ yếu.
Mức độ vừa : có 2 triệu chứng chủ yếu kết hợp với 3 hoặc 4 triệu
chứng thứ yếu.
Mức độ nhẹ : có 2 triệu chứng chủ yếu kết hợp với 2 triệu chứng thứ
yếu.
Chẩn đoán theo thể bệnh ;
(1) Giai đoạn trầm cảm : chỉ bị một giai đoạn trầm cảm.
(2) Trầm cảm tái diễn : có sự tái phát của những giai đoạn trầm cảm.
Test tâm lý thường dùng để nhận định trầm cảm là test Beck:
Nếu kết quả tổng điểm: >15 điểm là trầm cảm nặng
8 - 1 4 điểm là trầm cảm vừa
5 - 7 điểm là trầm cảm nhẹ
1.4. Phân loại RLTC

Có rất nhiều cách phân loại RLTC, sau đây chúng tôi xin giới thiệu
một số cách phân loại thường được áp dụng trong điều trị.
1.4.1. Phân loại RLTC theo ICD -10 [12]:
Theo ICD - 10, RLTC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn
trầm cảm) và F33 (trầm cảm tái diễn). Mỗi nhóm mã F32 và F33 đều được
phân loại theo các mức độ và số lượng các triệu chứng được tóm tắt trong
bảng sau:
Bảns LI : Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTC theo ICD -10
Trầm cảm
nhẹ
Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng
Tiêu chuẩn chủ yếu
ít nhất 2
ít nhất 2
Cả 3
Tiêu chuẩn thứ yếu
ít nhất 2
3 hoặc 4 ít nhất 4
Độ nặng của
triệu chứng
Không có triệu
chứng nặng
Có thể có một số
triệu chứng nặng
Tất cả các triệu
chứng đều nặng
Thời gian của bệnh
ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn
Bệnh viện Tâm thần Trung ương áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán theo ICD -
10.

Theo ICD - 10, RLTC bao gồm các loại sau :
F32.0 Giai đoạn trầm cảm nhẹ.
F32.1 Giai đoạn trầm cảm vừa.
F32.3 Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần.
F32.2 Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần.
F32.8 Các giai đoạn trầm cảm khác.
F32.9 Giai đoạn trầm cảm, không biệt định.
F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ.
F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa.
F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các
triệu chứng loạn thần.
F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu
chứng loạn thần.
F33.4 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại thuyên giảm.
F33.8 Các rối loạn trầm cảm tái diễn khác.
F32.9 Trầm cảm tái diễn, không biệt định.
1.4.2. Phân loại theo bệnh căn [16]: chia ra làm hai loại tiên phát và thứ
phát
- Trầm cảm tiên p h át: căn cứ vào 3 tiêu chuẩn sau :
+ Có hội chứng trầm cảm xác định theo các tiêu chuẩn ICD -10.
+ Tiền sử không có giai đoạn hưng cảm, không có các rối loạn tâm thần
khác.
+ Không có bệnh thực tổn xảy ra trước hoặc kèm theo.
- Trầm cảm thứ p h á t: bao gồm :
+ RLTC thực tổn xuất hiện trong các trạng thái mhiễm độc, nhiễm
khuẩn, chấn thương, bệnh nội tiết

+ RLTC xuất hiện ở những người trong tiền sử có bệnh tâm thần khác.
1.4.3. Phân loại theo biểu hiện lâm sàng [2], [12], [16]
- Trầm cảm điển hình :

Được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần,
biểu hiện bằng:
1. Giảm khí sắc, bệnh nhân buồn chán, mất mọi quan tâm thích thú,
tri giác xung quanh ảm đạm, thường bi quan, không thể cố gắng kể cả trong
công việc tối thiểu trong lao động cả chân tay và trí óc.
2. Suy nghĩ chậm chạp, thường khó tập trung, giảm chú ý, liên tưởng
khó khăn, giao tiếp chậm chạp, nhiều trường hợp hoang tưởng bị buộc tội
hoặc tự buộc tội, là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát, tử vong.
3. Bệnh nhân thường giảm hoạt động, nằm ngồi một chỗ, không
muốn hoặc không ham thích bất kể công việc gì, kể cả tự chăm sóc cá nhân,
thường kèm theo lo âu, ám ảnh, nghi bệnh và thường rối loạn giấc ngủ : mất
ngủ, thức giấc sớm, chán ăn đôi khi từ chối ăn uống dẫn đến suy kiệt rất
nặng nề nếu không được điều trị.
- Trầm cảm không điển hình (Atypical depression): Bệnh nhân chỉ
biểu hiện triệu chứng chủ yếu là giảm khí sắc, các triệu chứng khác có thể
không biểu hiện đầy đủ, rõ ràng, hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể
như : đau đầu, mất ngủ, đánh trống ngực, rối loạn tiêu hoá .[2], [10].
1.5. Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm [15], [16]
1.5.1. Tiến triển :
- Tiến triển tự nhiên : Khỏi tự nhiên trung bình sau 6 - 7 tháng (cơn
ngắn chỉ vài tuần, cơn dài thì nhiều năm, trong cơn giảm từng giai đoạn
ngắn, không đáng kể).
- Tiến triển do tác dụng của điều trị: Thu ngắn ccfn đáng kể sau
trung bình một tháng nằm viện. Các triệu chứng được cải thiện dần : hoạt
động trở lại, muốn ăn, khí sắc trở lại bình thường muộn hơn, giấc ngủ phục
hồi. Điều trị thuốc cần được duy trì nhiều tháng sau khi khỏi đợt cấp tính.
1.5.2. Tiên lượng:
Trầm cảm có liên quan tới nguy cơ tự sát. Nguy cơ này hiện diện
suốt quá trình bệnh lý. Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng
hành vi tư sát.

1.6. Điều trị rối loạn trầm cảm [5], [10], [16]
1.6.1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị RLTC cần phải điều trị toàn diện và phải tuân thủ các
nguyên tắc sau:
- Phải phát hiện được sớm và chẩn đoán chính xác các trạng thái khác
nhau của trầm cảm (kể cả trầm cảm nhẹ, trầm cảm ẩn).
- Phải xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở ngưòỉi bệnh (nhẹ,
trung bình hay nặng).
- Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác
hay không (hoang tưởng, ảo giác, )
- Phải chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm (CTC), phải biết
chọn lựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng
thái bệnh, từng người bệnh.
- Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc liều tăng dần, khi đạt
tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu, có
thể duy trì kéo dài.
- Cố gắng dùng một loại thuốc: không kết hợp nhiều loại CTC.
- Đối với các RLTC có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp
thuốc CTC với thuốc chống loạn thần (CLT).
- Sốc điện (ECT) trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưỏíng
hành vi tự sát và những trường hợp sử dụng thuốc tới liều mà không kết quả
(kháng thuốc).
- Đi đôi với sử dụng thuốc CTC, trong thực hành tâm thần học còn sử
dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác.
- Điều trị trầm cảm khi đạt được hiệu quả, phải được duy trì ít nhất 6
tháng có theo dõi để đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát.
1.6.2. Các liệu pháp điều trị toàn diện [10]
+ Nâng đỡ thể trạng, chống suy mòn, chống bội nhiễm và chống loét.
8
+ Tiết chế ăn uống phù hợp, sử dụng các vitamin và đạm thuỷ phân.

+ Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát.
+ Đề phòng nguy cơ chuyển thành hưng cảm khi sử dụng các thuốc
CTC.
+ Trong điều trị trầm cảm đi đôi với việc sử dụng thuốc CTC, trong
thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu
pháp tâm lý khác.
1.6.3. Qui trình điều trị rối loạn trầm cảm [10]:
Bao gồm điều trị tấn công (nội trú trong bệnh viện), điều trị củng cố
và điều trị dự phòng (ngoài cộng đồng hoặc ở gia đình):
- Điều trị tấn công: đối với giai đoạn cấp, nhằm mục đích làm giảm
và hết các triệu chứng của RLTC, thời gian điều trị 1-2 tháng [10].
+ Các trường hợp sau cần phải điều trị nội trú: Trầm cảm nặng,
trầm cảm hoang tưởng, trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm lo âu nặng
và xung động tự sát do lo âu có thể được sốc điện Vỉ bệnh nhân dễ có
hành vỉ tự sát.
+ Cần phối hợp thuốc CTC êm dịu và thuốc ATK để điều tiỊ RLTC
nặng có loạn thần, việc phối hợp như vậy thường đem lại hiệu quả cao hcfn
so với không phối hợp, nếu không đáp ứng vói sự kết hợp thì có thể sốc
điện. Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân sẽ được giám sát chặt chẽ khi
dùng thuốc giải lo âu và thuốc ATK. Nếu bệnh nhân có ý định tự sát mãnh
liệt cần sốc điện [5].
+ Thanh thiếu niên : điều trị bằng liệu pháp tâm lý rất quan trọng.
Paroxetine nhiều khi cũng có hiệu quả đối với trầm cảm nặng trong điều trị
trầm cảm ở thanh thiếu niên [23].
+ Phụ nữ có thai : Cần hết sức thận trọng khi dùng thuốc nhất là phụ
nữ có thai 3 tháng đầu. Tuy nhiên, với những trường hợp nặng mà vẫn phải
điều trị bằng thuốc CTC, tốt nhất là dùng thuốc CTC thế hệ mới vì một số
loại thuốc cũ có khả năng gây quái thai. Cần thận trọng dùng liều thấp tăng
dần, hoặc dùng liều thấp vào cuối thời kỳ có thai để tránh gây hội chứng
Atropine lúc mới sinh.

+ Người lớn tuổi:
* Nên tránh sử dụng thuốc CTC 3 vòng cho những bệnh nhân bị
bệnh Alzheimer, chọn những thuốc không có tác dụng trên hệ cholinergic.
* Các bệnh nhân kháng thuốc, liệu pháp hoá dược không tác dụng
hoặc các bệnh nhân có các chống chỉ định dùng thuốc có thể được sốc
điện, tuy nhiên hết sức cẩn thận và phải kiểm tra kỹ các bệnh nội khoa. Nói
chung các bệnh nhân lớn tuổi cần có sự phối hợp các phương pháp điều tiị
như liệu pháp tâm lý, các hoạt động xã hội và hoạt động nhận thức, cần có
chương trình chăm sóc và điều tiỊ lâu dài để hạn chế tiến tới sa sút [4],[10].
- Điều trị củng c ố : Nhằm tránh tái phát.
Nhiều nghiên cứu khẳng định tái phát, tái diễn là thường gặp và cũng
gây nhiều khó khăn trong điều trị, tái phát thường xuất hiện 4-8 tuần sau
giai đoạn trầm cảm [18]. Nếu thuốc CTC đã có hiệu quả tốt trong điều trị
giai đoạn trầm cảm cấp, sau khi hết các triệu chứng lâm sàng cần điều trị
duy trì liều thuốc đó. Thời gian điều trị củng cố vẫn chưa có sự thống nhất,
theo một số tác giả việc điều trị củng cố RLTC khoảng từ 4 đến 6 tháng, có
thể 6-9 tháng, liều điều trị duy trì bằng 1/2 liều điều trị tấn công. Khả năng
tái phát khoảng 40- 60% nếu không điều trị duy trì và 10-30% nếu được
điều trị duy trì [10].
- Đỉều trị dự phòng: Nhằm tránh tái diễn các RLTC.
Thời gian tối thiểu điều trị dự phòng là 5 năm kể từ khi hết các triệu
chứng trầm cảm. Thuốc CTC thường có kết quả tốt khi điều trị dự phòng
trầm cảm tái diễn. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tái diễn tăng
cao sau khi dừng điều trị, ngay cả khi bệnh nhân đã được điều trị từ 3-5
năm. Dừng điều trị phải từ từ sau một giai đoạn ổn định nhiều tháng [3],
[18].
- Dừng điều trị: Sau khi bệnh đã thuyên giảm, cần tiếp tục duy trì liều
đang điều trị từ 4-6 tháng để làm giảm nguy cơ tái phát. Khi tình trạng lâm
10
sàng của bệnh nhân đã khỏi thì có thể dừng điều trị, hoặc tiếp tục điều trị dự

phòng.
1.6.4. Điều trị bằng liệu pháp hoá dược [2], [3], [16], [1]
1.6.4.1. Phán loại các thuốc chống trầm cảm [1 ], [3]
- Phân loại các thuốc CTC theo cơ chế tác dụng :
Thuốc CTC được chia làm bốn nhóm:
- ức chế tái hấp thụ monoamin (ơiống trầm cảm 3 vòng : TCAs)
- ức chế men monoamin oxydase (MAOIs)
- Úc chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc (SSRIs)
- Các thuốc khác.
Bảnữ 1.2 : Phân loại các thuốc CTC theo cơ chế tác dụng
Nhóm thuốc
Cơ chế tác dụng
Các thuốc
ức chế men monoamin
oxydase ( MAOIs)
MAOI không chọn lọc
Phenelzin, isocarboxazid,
tranylcypromin
MAOI chọn lọc
Moclobemid, toloxaton
Chống trầm cảm 3 vòng
(TCAs)
Úc chế thu hồi noradrenalin
và serotonin
Amitriptylin, imipramin,
nortriptylin, trimipramm,
desipramin
ức chế chọn lọc thu hồi
serotonin (SSRIs)
ức chế chọn lọc thu hồi

serotonin
Fluoxetin, fluoxamin,
paroxetin, sertralin
Các thuốc khác
Tác dụng theo các cơ chế
khác nhau
Amoxapin, maprotilin,
trazodon, nefazodon,
mianserin, bupropion
11
1.6.4.1.2. Phân loại các thuốc CTC theo tác đụng dược lý và điều trị [4]:
Bảne 1.3: Phân loại các thuốc CTC theo tác dụng dược lý- điều trị
Phân loại theo
Dược lý- Điều trị
Giải
ức
chê
Đặc tính
Phân loại
Dược lý - Hoá
học
Hoạt chất
Biệt dược
MAOI
Chống
trầm cảm
hoat hoá
Iproniazid
Moclobemid
Marsilid

Moclamin
3 vòng
Imipramin Tofranil
Noradrenergic và
Dopaminergic
Viloxazine Vinalan-Vinalan
LP
3 vòng
Clomipramine
Desulepine
Anaframil
Prothiaden
Chống
trầm cảm
trung gian
Serotoninergic
Tianeptine
Paroxetine
Fluvoxamine
Fluoxetine
Citalopram
Sertraline
Stabion
Deroxal
Floxyfrat
Prozac
Seropram
Zoloft
Serotoninergic và
Noradrenergic

Milnacipram
Venlafaxine
Ixel
Effexor
An
diu
3 vòng
Chống
trầm cảm
êm diu
Amitriptyline
Doxepine
Trimipramine
Amoxapine
Elavil-Laroxyl
Quitaxon
Surmontil
Defanyl
4 vòng
Mianserine
Maprotiline
Athymil
Ludiomil
1.6.4.2. Đặc điểm của một số nhóm thuốc CTC [1 ], [3], [18]
- Nhóm MAOI(ức chế monoamin oxydase): bao gồm Phenelzin,
Isocarboxazid, Tranylcypromỉn, Moclobemid, Toloxaton.
+ Tác dụng và cơ chế: Enzym MAO có nhiều trong ty thể ở não
(MAO A) và ở các mô như gan, ruột, phổi, mạch máu (MAO B). Thuốc
MAOI không chọn lọc có tác dụng ức chế cả MAO A và MAO B, làm tăng
12

các chất trung gian hoá học ở cả trung ương và ngoại vi. Vì vậy, gây nhiều
tác dụng không mong muốn. Thuốc MAOI chọn lọc là các thuốc ức chế
chọn lọc MAO A ở não, không tác dụng trên MAO B ở ngoại vi, tổ chức, vì
vậy ít tác dụng không mong muốn và độc tính ít hơn nhóm ức chế không
chọn lọc [1].
Ngoài tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, các
MAOI còn nhiều tác dụng dược lý khác như: tác dụng hạ huyết áp nhưng
không dùng để điều trị tăng huyết áp; tác dụng chống đau thắt ngực [2],
[3].
+ Tương tác thuốc: Khả năng tưcfng tác thuốc khác nhau giữa các
thuốc dựa trên kiểu ức chế MAO. Các thuốc ức chế MAO A có thể tương
tác với các thuốc hệ serotonin khác, gây ra hội chứng serotnin có thể nguy
hiểm tới tính mạng đặc trưng bởi tình trạng tâm thần, giật rung cơ, sốt và
run. Vì vậy, nên tránh dùng đồng thời thuốc ức chế MAO A với các thuốc
như SSRIs, meperidin, dextromethorphan, sumatriptan, và buspiron.
Tương tác thuốc đã được bác cáo với digoxin, thuốc tránh thai đường
uống, thuốc ức chế protease, theophylin, và warfarin.
+ Các phản ứng có hại: So với các nhóm thuốc chống trầm cảm
khác, các thuốc MAOI gây tác dụng không mong muốn nhiều và nặng nên
ngày nay ít dùng. Tác dụng có hại hay gặp nhất của MAOI bao gồm : táo
bón, ỉa chảy, buồn nôn, hạ huyết áp thế đứng, giảm tình dục và tăng cân.
Tác dụng phụ ít gặp hơn nhưng nặng hơn bao gồm thiếu máu, ngộ độc gan,
co giật, giảm tiểu cầu.
- Nhóm TCAs: gồm có Amitriptylin, Tianeptin, Imipramin,
Nortríptylin,Trimipramin, Desipramin.
+ Cơ chế tác dụng: tác dụng chống trầm cảm là do ức chế thu hồi
serotonin và norepinephrin ở thần kinh trung ương. Mức độ tác dụng trên
các amin không giống nhau giữa các dẫn xuất.
+ Tác dụng: tác dụng chống trầm cảm, xuất hiện sau 1 0 -2 0 ngày
dùng thuốc. Các tác dụng khác: tác dụng trên thần kinh trung ương tương tự

như chlopromazine; tác dụng trên thần kinh thực vật: liều cao hoặc điều trị
kéo dài, ức chế trung tâm giao cảm, gây hạ huyết áp thế đứng, giảm lưu
lượng tim [1], [2].
13
+ Tương tác thuốc: TCAs làm giảm tác dụng hạ huyết áp của
guanethidin, clonidin; phối hợp TCAs với thuốc tác dụng trên hệ
serotonergic sẽ làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin; TCAs phối hợp vói
benzodiazepin, opioid làm tăng tác dụng an thần, chóng mặt, hạ huyết áp;
phối hợp TCAs với thuốc tác dụng trên hệ muscarinic làm tăng tác dụng
kháng cholinergic [18].
+ Tác dụng phụ: rối loạn thần kinh thực vật như: hạ huyết áp thế
đứng, táo bón, khô miệng; run đầu chi, co giật, mất kinh, tăng cân (ăn vô
độ)
- Nhóm SSRIs; bao gồm Fluoxetin, fluoxamin, paroxetin,
sertralin
+Tác dụng và cơ chế: ức chế chọn lọc tái hấp thụ serotonin ở màng
tế bào thần kinh. SSRIs có tác dụng an thần, chống tiết acetyicholin và tác
dụng trên tim mạch kém các thuốc CTC 3 vòng do giảm rõ rệt gắn kết với
thụ thể của histamin, acetylcholin và norepinephrin. SSRIs không ức chế
monoamin oxydase.
+ Tương tác thuốc: của các SSRIs khác nhau rõ rệt dựa theo sự khác
biệt trong ức chế isoenzym CYP của gan. Fluoxetine và paoxetine là những
chất ức chế CYP2D6 mạnh, gây tương tác với các thuốc được chuyển hoá
qua chu trình này như: phenothiazin, thuốc CTC 3 vòng, thuốc chống loạn
nhịp. Các tương tác thuốc dược lực học xảy ra với sertraline, venlafaxine,
Citalopram khó dự đoán hơn vì nói chung SSRIs được coi là những chất ức
chế hệ CYP 450 của gan. Tất cả các SSRIs đều có thể gây hội chứng
serotonin khi dùng với các thuốc có đặc tính serotonin như : buspiron,
cocain, dextromethorphan, lithi, chất ức chế MAO, tryptophan [1], [18].
+ Tác dụng phụ: SSRIs nói chung được dung nạp tốt, và hầu hết các

tác dụng phụ là thoáng qua. Tăng serotonin trong hệ thần kinh trung ương
là nguyên nhân của một số tác dụng phụ hay gặp nhất của SSRIs bao gồm:
chán ăn, đau đầu, buồn nôn, rối loạn tình dục
1.7. Một sô biện pháp điều trị khác
14
1.7. 1. Điều trị bằng sốc điện (ECT): Là liệu pháp gây co giật và mất ý
thức toàn thể trong một thời gian ngắn, tạo ra một cơn động kinh trung bình
từ một kích thích điện. Có thể sốc điện một hoặc hai bên, sốc điện một bên
có thể giảm được một số tác dụng phụ về nhận thức sau sốc điện như thời
gian hồi phục trí nhớ nhanh hơn sốc hai bên, nhưng sốc hai bên thì hiệu quả
có thể cao hơn sốc một bên [2], [3], [8].
1.7.2. Điều trị bằng kích thích từ xuyên sọ:
Transcranienne (SMT): Là một kỹ thuật mới, được áp dụng cho việc
điều trị trầm cảm, TTPL và đặc biệt là các trường hợp có ảo thanh kéo dài.
Hiệu quả điều trị tương đương sốc điện. Khi tiến hành điều trị, người bệnh
vẫn hoàn toàn tỉnh táo và vẫn tiếp thu được các ý kiến của thầy thuốc, bệnh
nhân không bị lên cơn co giật và mất ý thức như trong sốc điện [24].
1.7.3. Liệu pháp tắm lý: Theo một số tác giả, điều tiỊ trầm cảm thường sử
dụng ba liệu pháp tâm lý sau [3], 8]:
- Liệu pháp nhận thức của Beck: Là phương pháp thực nghiệm về sự
hiểu biết, nhằm làm biến đổi những rối loạn tâm lý đã làm đảo lộn cuộc
sống của bệnh nhân. Liệu pháp này nhằm làm thay đổi nhận thức lệch lạc
về bản thân, thế giới và tương lai.
- Liệu pháp quan hệ của Klerman và Weissman: Liệu pháp này dựa
trên thuyết cho rằng trầm cảm là do các mối quan hệ nội tại hiện nay của
bệnh nhân bị rối loạn, liệu pháp sẽ tác động đến các mối quan hệ này để
biến đổi chúng theo một chiều hướng thuận lợi.
- Liệu pháp gia đình :Tĩong gia đình mà có một người bị bệnh RLTC
thì cả gia đình thường trong tình trạng căng thẳng, giữa bệnh nhân và các
thành viên trong gia đình dễ xảy ra các xung đột, điều này càng gây ảnh

hưởng xấu đến bệnh nhân. Do vậy thầy thuốc tâm lý cần tác động để giải
quyết các xung đột này theo phương pháp thảo luận, phân tích các xung
đột, các sự việc đối kháng nhau, giúp các thành viên trong gia đình xác định
được ranh giới rõ ràng [7], [8].
15
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm (Mã bệnh
án F32, F33), có đầy đủ các thông tin về thuốc sử dụng, tại bệnh viện tâm
thần Trung ương trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2005.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết k ế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ, bệnh
viện Tâm thần Trung ưofng. Ghi chép những thông tin cần thiết của từng
bệnh nhân bằng phiếu khảo sát (Phụ lục I).
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
- Những đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu:
+ Tuổi của bệnh nhân
+ Đặc điểm về giới tính
+ Đặc điểm theo nghề nghiệp và nơi cư trú
+ Đặc điểm về yếu tố gia đình
+ Bệnh mắc kèm
+ Các thể lâm sàng và mức độ RLTC
+ Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
16
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
+ Các liệu pháp điều trị
+ Các nhóm thuốc và thuốc sử dụng
+ Các phác đồ điều trị

+ Sự thay đổi các phác đồ điều trị
+ Khoảng liều điều trị của Amitriptylin
+ Tình hình xuất hiện ADR
+ Thời gian nằm viện trung bình
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm Excel 6.0, phần mềm
SPSS 13.0. Các khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p <0.05 (Độ
tin cậy 95%).
17
PHẨN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát hồ sơ bệnh án trong thời gian từ 1/10/2005 đến
30/4/2006, mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được gồm 110 bệnh nhân với
các đặc điểm sau:
3.1.1. Tuổi của bệnh nhân
Trong sô 110 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 66,
ít tuổi nhất là 15, tuổi trung bình là 34 ± 11,4. Tuổi của bệnh nhân được
thống kê theo bảng 3.1:
Bảns 3 J : Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tuổi
Nhóm tuổi
Số lượng BN Tỷ lệ %
<16
2 1,82
16-22
23 20,91
23-40
48 43,63
41-60
35

31,82
>60
2 1,82
Tổng sô
110
100,00
18
45
40
35
30
25
20
15
10
5-
0
1.82
<16
43:63
20.91
31.82
1.82
16-22 23-40 41-60 >60
■ <16 116-22 D23-40 041-60 i>60
Hình 3.1: Biểu đồ biểu thị tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Theo bảng trên ta thấy, số bệnh nhân phải nhập viện đa số là ở nhóm
tuổi từ 23- 40 chiếm 43,63%, nhóm 41-60 tuổi là 31,82%, nhóm 16-22 tuổi
là 20,91%, và thấp nhất là nhóm tuổi <16 và >60 (1,82%). So sánh với kết

quả nghiên cứu của Tô Thanh Phương (2005), tuổi thường gặp trâm cảm
cao nhất ở độ tuổi 25 - 44 tuổi [10], nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
tương tự. Theo Henry Pearce, tỷ lệ trầm cảm ở nhóm lứa tuổi thanh thiếu
niên là 4- 24% [18].
19
3.1.2. Giới tính:
Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu được thể hiện theo bảng 3.2,
Bảns 3.2: Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giói tính
Giới tính
SỐBN Tỷlệ%
p
Nam
49 44,54
p<0,05
Nữ 61
55,46
Tổng sô
110
100,00
55%
45%
m Nam
I
iN ữ
Ị
Hình 3.2: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân Nam & Nữ
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao
hơn bệnh nhân nam (nữ : 55,46%; nam: 44,54%). Tỷ lệ nữ/nam=l,3/l- So
sánh về giới tính cho thấy sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (P<0,05).

Nhiều thống kê cho thấy, trầm cảm gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, tỷ lệ nữ/nam
khoảng 2/1 [5]. Theo Trần Viết Nghị (2001), trong nghiên cứu dịch tễ lâm
sàng tại một quần thể cộng đồng đã cho thấy nữ chiếm tỷ lệ là 5-9% và nam
là 2-3% [7].
20
Theo B. Kristina (2002) [30], người phụ nữ thường phải chịu ảnh
hưởng bởi sức ép nặng nề từ phía các điều kiện trong xã hội và gia đình
nhiều hơn nam giới, do vậy tỷ lệ trầm cảm ở nữ thường cao hơn ở nam. Phụ
nữ Việt Nam không nằm ngoài các lý do trên, có lẽ vì thế mà tỷ lệ RLTC ở
nữ cao hơn nam phải nhập viện, điều này được thấy rõ trong kết quả nghiên
cứu của chúng tôi.
3.1.3. Đặc điểm theo nghề nghiệp và nơi cư trú:
Các yếu tố xã hội như nghề nghiệp và nơi cư trú có liên quan tới khả
năng mắc bệnh và ảnh hưởng tới việc điều trị RLTC, do đó chúng tôi tiến
hành khảo sát hai vấn đề này.
Bản2 3.3\ Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp và nơi cư trú
Nghề nghiệp
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
(N= 110)
Nông dân
60
54,55
Viên chức
16
14,54
Học sinh- Sinh viên
10
9,09
Công nhân

4 3,63
Nghề nghiệp khác
20
18,19
Tổng số
110
100.00
Nơi cư trú
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Thành thị
24 21.82
Nông thôn
86
78.18
Tổng số
110
100.00
21