Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh quảng bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN MINH TUẤN

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN MINH TUẤN

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG
Chun ngành: Quản lý công
Mã số: 60 34 04 03
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN TUẤN HƯNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Tuấn Hưng. Các nội dung nghiên
cứu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ
cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các
nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài tiệu tham khảo.
Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng
như số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú
thích nguồn gốc./.
Thừa Thiên Huế, ngày 20 tháng 4 năm 2017
Học viên

Nguyễn Minh Tuấn


LỜI CẢM ƠN

Với tình cảm chân thành và trân trọng nhất, lời đầu tiên tôi xin bày tỏ
lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Tuấn Hưng, người đã tận tình, đầy
trách nhiệm hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cám ơn các nhà khoa học, các thầy giáo, cơ giáo
ở Học viện Hành chính Quốc gia đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý
báu cũng như tạo mọi điều kiện quan tâm, giúp đỡ để tơi hồn thành tốt khóa
học và nghiên cứu để hồn thiện đề tài luận văn của mình.
Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, các cơ quan, cá nhân cùng các bạn học
viên đã tạo mọi điều kiện quan tâm, giúp đỡ cho tơi hồn thành luận văn này.
Mặc dù đã cố gắng nhưng chắc chắn luận văn không tránh khỏi những
hạn chế, thiếu sót. Rất mong nhận được sự đóng góp chân thành của các nhà
khoa học, các thầy cô giáo và các bạn học viên.
Xin chân thành cảm ơn!


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM
Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH .................................................................................... 10
1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế hộ gia đình .................................................. 10
1.1.1. Một số khái niệm ............................................................................................ 10
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế.......................................................................... 16
1.1.3. Vai trò của quản lý nhà nước bảo hiểm y tế và sự cần thiết của phát triển
bảo hiểm y tế hộ gia đình......................................................................................... 18

1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình ...................................... 22
1.2.1. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ....................................................... 22
1.2.2. Nội dung phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình............................................ 23
1.2.3. Phát triển về chất lượng ................................................................................ 26
1.2.4. Các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình ....................... 29
1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia
đình .................................................................................................................. 31
1.3.1. Điều kiện tự nhiên .......................................................................................... 31
1.3.2. Điều kiện xã hội - văn hóa ............................................................................ 32
1.3.3. Điều kiện kinh tế ............................................................................................ 33
1.3.4. Vai trị của hệ thống chính trị ....................................................................... 34
1.3.5. Công tác truyền thông ................................................................................... 35
1.3.6. Hệ thống tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế ................................................... 35
1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế của một số nước và bài
học kinh nghiệm rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình ...................... 36
1.4.1. Nhật Bản ......................................................................................................... 37
1.4.2. Hàn Quốc........................................................................................................ 38


1.4.3. Thái Lan .......................................................................................................... 39
TIỂU KẾT CHƯƠNG 1 ................................................................................. 41
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y
TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH.................. 42
2.1. Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình, tổ chức Bảo hiểm xã hội .... 42
2.1.2. Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình ................................................. 42
2.1.2. Tình hình phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh.............. 47
2.1.3. Cơ cấu, tổ chức bộ máy cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình ....... 58
2.2.Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn
tỉnh Quảng Bình .............................................................................................. 60
2.2.1. Thực trạng về thể chế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình .... 60

2.2.2. Thực trạng về tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia
đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình ............................................ 61
2.2.3. Thực trạng về quản lý thu, chi bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo
hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình .................................................................................. 63
2.2.4. Thực trạng nguồn nhân lực quản lý bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ
quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình ................................................................. 81
2.2.5. Thực trạng về cơng tác thanh tra, kiểm tra bảo hiểm y tế hộ gia đình của
cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình............................................................ 82
2.2.6. Một số vấn đề khác có liên quan .................................................................. 84
TIỂU KẾT CHƯƠNG 2 ................................................................................. 87
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN
QUẢN LÝNHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN
ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH.................................................................. 88
3.1. Phương hướng phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh
Quảng Bình ..................................................................................................... 88
3.1.1. Quan điểm ...................................................................................................... 88
3.1.2. Phương hướng ............................................................................................... 88
3.2. Các giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.......................................................................... 89
3.2.1. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế................... 89
3.2.2. Tổ chức bộ máy .............................................................................................. 90
3.2.3. Tổ chức thực hiện........................................................................................... 90


3.2.4. Tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Luật bảo hiểm y
tế ................................................................................................................................. 91
3.2.5. Các giải pháp khác ........................................................................................ 92
3.3. Một số kiến nghị ..................................................................................... 100
3.3.1. Về cơ chế chính sách ...................................................................................100
3.3.2. Về thực hiện chính sách, chế độ, bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ..............................................................................102
TIỂU KẾT CHƯƠNG 3 ............................................................................... 103
KẾT LUẬN .................................................................................................. 104
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Ý nghĩa

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

KCB

Khám chữa bệnh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

GDP

Tổng sản phẩm quốc nội

GDSK

Giáo dục sức khỏe

HĐND

Hội đồng nhân dân

NSNN

Ngân sách nhà nước

TP

Thành phố

UBND

Ủy ban nhân dân

VTYT

Vật tư y tế

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1: Thực trạng bao phủ bhyt về dân số tỉnh quảng bình ............... 53
Hình 2.2. Tình hình cân đối quỹ bhyt tỉnh quảng bình ............................. 77


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Tình hình tham gia BHYT so với dân số năm 2013-2016…….47
Bảng 2.2. Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng trên địa bàn
tỉnh Quảng Bình năm 2016……………………………………………… 48
Bảng 2.3. Số người tham gia bhyt theo từng địa phương .......................... 54
Bảng 2.4. Thực trạng về cơ sở kcb bhyt ...................................................... 56
Bảng 2.5. Tình hình tham gia bhyt hộ gia đình các năm 2013-2016 ........ 64
Bảng 2.6. Số người tham gia bhyt hộ gia đình theo từng địa phương ......... 64
Bảng 2.7. Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2014 .................. 66
Bảng 2.8. Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2015 .................. 67
Bảng 2.9. Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2016 .................. 68
Bảng 2.10. Thực trạng năng lực kcb bhyt toàn tỉnh năm 2015 ................ 69
Bảng 2.11. Nơi đăng ký kcb ban đầu theo nhóm đối tượng ...................... 71
Bảng 2.12. Chi phí kcb đúng tuyến.............................................................. 73
Bảng 2.13. Chi phí kcb khơng đúng tuyến .................................................. 74
Bảng 2.14. Tình hình chi quỹ bhyt năm 2013 - 2015 ................................. 76
Bảng 2.15. Chi phí kcb bhyt trung bình của một số đối tượng năm 2015
trên địa bàn tỉnh quảng bình ....................................................................... 77


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài luận văn
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội quan trọng, là một trong
những trụ cột chính của hệ thống ASXH, liên quan đến quyền lợi, sức khỏe,

bảo đảm an toàn và chất lượng cuộc sống trọn đời của người tham gia BHYT,
góp phần thực hiện cơng bằng xã hội, giữ vững ổn định chính trị - xã hội. Qua
gần 25 năm thực hiện, kể từ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 299/HĐBT
về năm 1992 và Luật được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4, thơng qua ngày
14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009, chính sách BHYT từng bước
phát triển và đã đạt được những thành tựu quan trọng. Theo báo cáo của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam thì số người tham gia BHYT khơng ngừng tăng lên, từ
5,6% dân số cả nước vào năm 1993 tăng lên 76,52% dân số năm 2015.
Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày
13/6/2014 Quốc hội khóa XIII đã thơng qua Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi
bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2015, Luật có nhiều điểm mới quan trọng, thể hiện sự nỗ lực tiến tới
BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước, tạo điều kiện cho mọi người dân đều
được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Một trong những nội dung quan trọng là
quy định về việc tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội được Nhà nước
dùng ngân sách để mua thẻ nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng
này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong KCB của những người tham gia
BHYT từng bước được mở rộng. Cùng với ngân sách nhà nước dành cho y tế,
đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng cho việc khám bệnh, chữa bệnh,
góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân và
đảm bảo an sinh xã hội (ASXH).

1


Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu
quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã
hội và ổn định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT
từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất

nước; số người tham gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham
gia BHYT ngày càng được mở rộng. Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được
thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình
thành và phát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ,
chính sách BHYT.
Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT tồn dân trong chính sách “bảo đảm
an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh
tế - xã hội của đất nước. Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi
công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội. Xác định
được tầm quan trọng, ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành
Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT
tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020. Theo đó, Thủ tướng Chính phủ chỉ
đạo yêu cầu các ngành, các địa phương và cả hệ thống chính trị triển khai
đồng bộ các nhóm giải pháp nhằm thực hiện thành cơng đề án đã phê duyệt.
Như vậy, để đề án BHYT toàn dân thực thi có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc
sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự
phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại
các đơn vị cơ sở phải tổ chức nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác BHYT
trên địa bàn, từ đó xây dựng các giải pháp tồn diện phù hợp với đặc điểm
tình hình để thực hiện đúng lộ trình bao phủ BHYT tồn dân tại địa bàn cơ sở,
góp phần thực hiện thành cơng Đề án. Thực hiện Quyết định trên, Bảo hiểm
xã hội tỉnh Quảng Bình đã và đang phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên

2


quan ở địa phương và tuân thủ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, UBND
tỉnh Quảng Bình triển khai thực hiện Đề án.
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc

diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015. Thời gian qua, Chính
phủ và các bộ, ngành, địa phương đã tích cực triển khai nhiều biện pháp tuyên
truyền, vận động, đầu tư ngân sách và huy động nguồn lực để tăng tỷ lệ bao
phủ BHYT, đặc biệt là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
BHYT hộ gia đình như là tấm “lưới đỡ” sau cùng cho những người dân
chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào khác, đảm bảo mọi
người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ sức khỏe bởi BHYT. Ở
Quảng Bình, việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và BHYT hộ gia
đình nói riêng đã được quan tâm, tổ chức thực hiện và từng bước đạt được
những kết quả bước đầu. Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT hộ gia
đình trong thời gian qua cịn nhiều tồn tại, hạn chế cần tìm các giải pháp tháo
gỡ, đặc biệt là đối tượng tham gia theo hộ gia đình mới chỉ đạt dưới 55% tính
đến cuối năm 2016, trong khi đó tổng số người dân tham gia BHYT trên địa
bàn toàn tỉnh đã đạt gần 89%; Mặt khác đối tượng này tham gia chưa thường
xuyên liên tục, chủ yếu là người có bệnh mãn tính và có nguy cơ mắc bệnh
cao; đối tượng tham gia BHYT chưa bền vững; Cơng tác tun truyền chính
sách BHYT tuy đã được quan tâm song chưa làm chuyển biến thực sự về mặt
nhận thức của người dân về tính ưu việt, tính nhân văn và tính cộng đồng chia
sẻ rủi ro của chính sách BHYT. Do đó những giải pháp phát triển BHYT hộ
gia đình để hồn thành mục tiêu của BHYT tồn dân ở Việt Nam nói chung
và ở tỉnh Quảng Bình nói riêng trở nên cấp thiết. Đây là lý do cơ bản để tác
giả lựa chọn đề tài “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa
bàn tỉnh Quảng Bình” làm đề tài luận văn thạc sĩ.

3


2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
BHYT là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu
của pháp luật về an sinh xã hội. BHYT ra đời từ rất sớm và khẳng định được

vị thế ở các nước có nền kinh tế phát triển.
Sau gần 25 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, trong đó
Luật BHYT đã thực hiện gần 8 năm, ở nước ta số người tham gia BHYT tính
đến năm 2016 đã có 75,2 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 81,5% dân số. BHYT
đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng cho cơng tác khám chữa bệnh
(KCB), cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục
tiêu cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội.
Trước tiến độ bao phủ BHYT trên toàn quốc được thực hiện trong thời
gian qua đạt rất khả quan, với quyết tâm của Chính phủ cần đẩy nhanh hơn
nữa tỷ lệ bao phủ BHYT, tồn dân có thẻ BHYT, ngày 28/6/2016 Thủ tướng
Chính phủ ban hành Quyết định số 1167/QĐ-TTg về việc điều chỉnh giao chỉ
tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 - 2020, và theo đó tồn quốc đến năm
2020 tỷ lệ bao phủ được điều chỉnh từ trên 80% lên trên 90% dân số tham gia
BHYT.
Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế
- xã hội, sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật,
cách thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ
thống KCB, nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò
và trách nhiệm thực thi luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, hạn chế của
các vấn đề trên đây địi hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức
triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của
đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện
thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân.
Nghiên cứu trong nước

4


Do tính thiết yếu của BHYT, các đề tài về BHYT cũng thu hút được
nhiều sự quan tâm nghiên cứu. Đã có những cơng trình nghiên cứu khoa học

pháp lý ở cấp độ các bài viết trên các báo, tạp chí chuyên ngành như:
-“Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái
Nguyên”, của Hà Thị Thủy Tiên, Đại học Kinh tế và quản trị Kinh doanh, Đại
học Thái Nguyên (2016), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Quản trị kinh
doanh. Luận văn đã tập trung phân tích làm rõ thực trạng phát triển BHYT hộ
gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên, tìm các nhân tố ảnh hưởng tới
sự phát triển của loại hình bảo hiểm này, đồng thời đề xuất các giải pháp
nhằm đẩy mạnh phát triển loại hình BHYT hộ gia đình, kiến nghị với BHXH
tỉnh Thái Nguyên nhằm nâng cao hiệu quả cơng tác triển khai BHYT hộ gia
đình.
“Giải pháp tài chính trong chăm sóc sức khỏe người dân nơng thơn tại
bốn huyện tỉnh Hải Dương và Bắc Giang” của Nguyễn Khánh Phương, Viện
vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Luận văn tiến sĩ y tế công cộng (2011), Luận văn
đã mô tả thực trạng tham gia BHYT người dân nông thôn tại bốn huyện thuộc
tỉnh Hải Dương và Bắc Giang năm 2006, qua đó đã phân tích tác động của
BHYT đối với việc tiếp cận, sử dụng và chi trả cho dịch vụ y tế của người
dân, đồng thời đã xác định một số yếu tố liên quan đến việc mở rộng BHYT
tại vùng nông thôn.
- Trong nghiên cứu khoa học của Phạm Đình Thành “Đánh giá các giải
pháp cơ bản đề tiến tới thực hiện BHYT toàn dân” (2004), nghiên cứu đề ra
các giải pháp để từng bước mở rộng phạm vi tham gia BHYT theo điều kiện
và khả năng của từng nhóm đối tượng tiến tới bao phủ tới tầng lớp dân cư;
đồng thời cũng đề xuất các điều kiện cần thiết và đồng bộ về vật chất kỹ
thuật, về pháp luật và về tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo cho q trình thực
hiện BHYT tồn dân đạt được mục tiêu đề ra.

5


- Gần đây nhất, vào tháng 11/2016, tại Thành phố Đà Nẵng, Ban Kinh tế

Trung ương, Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc Hội, Bảo hiểm xã hội Việt Nam
đồng chủ trì tổ chức Hội thảo “BHYT tồn dân tại Việt Nam - Thực trạng và giải
pháp phát triển bền vững”, hội thảo đã tập trung đánh giá công tác triển khai tổ
chức thực hiện mục tiêu Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng
cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012-2016; đánh
giá thực hiện công tác xây dựng, giám sát và tổ chức thực hiện chính sách
BHYT...Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá toàn diện hoạt động BHYT giai đoạn
1992-2011, trên cơ sở đó xây dựng các nhóm giải pháp lớn, toàn diện, quyết liệt
triển khai thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 trên phạm vi
cả nước. Đây là nghiên cứu quan trọng tham mưu cho Chính phủ điều hành đồng
bộ các giải pháp về kinh tế - xã hội, chính trị, giáo dục, y tế...và huy động mọi
nguồn lực phục vụ cho sự nghiệp BHYT toàn dân. Qua các nội dung nghiên cứu
về thực hiện BHYT trên toàn quốc thấy rằng BHYT đã tạo ra nguồn tài chính
cơng đáng kể cho cơng tác KCB, tỷ lệ tham gia BHYT tăng qua các năm từ
52,8% (năm 2009) tăng lên 81,5% (năm 2016), chứng tỏ người dân ngày càng
hiểu và tin tưởng vào BHYT. Tuy nhiên cũng còn một số mặt hạn chế như còn
khoảng 18,5% dân số chưa tham gia BHYT, chủ yếu là tập trung ở những đối
tượng khó khai thác phát triển như người cận nghèo, lao động tự do, đây chính là
đối tượng mà trong đề tài này nghiên cứu để phát triển nhanh đối tượng này; cịn
tình trạng người tham gia chưa hài lòng với chất lượng KCB, tỷ lệ chi KCB ở
tuyến cuối nhiều hơn so với các tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, cơ chế thanh
tốn chi phí và cách thức tổ chức KCB BHYT với nhiều thủ tục hành chính phức
tạp cũng làm giảm đi tính hấp dẫn của BHYT.
Nghiên cứu nước ngoài
Các nghiên cứu nước ngồi có nhiều phần lớn tập trung vào những
ngun lý chung, nhưng đây vẫn là nội dung quan trọng để hình thành cơ sở
lý luận của nghiên cứu.
Nghiên cứu của Ngân hàng thế giới (WB) do nhóm tác giả Aparnaa
6

Somanathan, Ajay Tandon, Đào Lan Hương, Kari L. Hurt, và Hernan L.
Fuenzalida-Puelma về đề tài: “Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam”,
theo đánh giá Việt Nam là một trong những nước đã coi bao phủ chăm sóc y
tế toàn dân là một chiến lược quốc gia và đã có những bước tiến lớn trong
việc thực hiện mục tiêu bảo đảm cho người dân có thể tiếp cận tới những
dịch vụ y tế cần thiết, có chất lượng với chi phí hợp lý.
Nhìn chung, trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ
đề về BHYT, tuy nhiên, đề tài về quản lý nhà nước về BHYT theo từng hộ gia
đình chưa được nghiên cứu nhiều, các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về
BHYT nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sĩ đi sâu về vấn đề phát triển
BHYT hộ gia đình ở tỉnh Quảng Bình. Vì vậy, đề tài “Quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” là cần thiết và có ý
nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
3.1. Mục đích
Phân tích được thực trạng phát triển BHYT, trong đó tập trung đối tượng
tham gia BHYT là hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình, chỉ ra những vấn
đề còn tồn tại và nguyên nhân của những tồn tại đó.
3.2. Nhiệm vụ
- Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về quản lý BHYT để làm cơ sở lý
luận cho nghiên cứu đề tài.
- Đề xuất được các giải pháp để phát triển BHYT hộ gia đình nhằm góp
phần đạt mục tiêu thực hiện BHYT tồn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
- Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý
nhà nước về BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
- Phạm vi nghiên cứu

7

+ Không gian: Nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
+ Thời gian: Nghiên cứu phân tích số liệu trong 4 năm: Từ năm 20132016.
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp luận: Luận văn dựa trên phương pháp luận của chủ nghĩa
Mác-LêNin, tư tưởng Hồ Chí Minh và các quan điểm đường lối, chủ trương,
chính sách của Đảng và Nhà nước về cơng tác BHYT hộ gia đình.
- Phương pháp nghiên cứu: Luận văn được thực hiện trên các phương
pháp cơ bản sau:
- Phương pháp phân tích tài liệu.
- Phương pháp thu thập và xử lý thông tin.
- Phương pháp thống kê, phân tích tổng hợp.
- Phương pháp so sánh, đánh giá.
- Phương pháp quan sát.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
- Về lý thuyết: Kết quả nghiên cứu nhằm kiểm chứng sự phù hợp giữa
các chính sách, cơng cụ hiện hành về điều hành quản lý BHYT của nhà nước
và thực tế đời sống xã hội, từ đó có các đề xuất điều chỉnh cho phù hợp với
quản lý nhà nước về BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
- Về thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực trạng, những kết quả đạt được và
hạn chế, tác giả đã đề xuất một số giải pháp về quản lý nhà nước BHYT hộ
gia đình, thúc đẩy nhanh lộ trình bao phủ BHYT tồn dân trên địa bàn tỉnh
Quảng Bình.
7. Kết cấu của luận văn
Ngồi phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo,
luận văn được kết cầu gồm 3 chương.
Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
8

Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
Chương 3: Phương hướng và giải pháp hồn thiện quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

9


Chương 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM
Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.1.1. Một số khái niệm
1.1.1.1. Bảo hiểm y tế
Khái niệm:
Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích
chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi
phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái
niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên
một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thơng qua hình thức thanh
tốn chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”.
BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất
bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:
“BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại
Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu

chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Ở Việt Nam, “…BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần
giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo
cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã
hội…”. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của
ngành y tế.
10


Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày
13/6/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các
đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
- Tính chất của bảo hiểm y tế: BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do
vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương thân tương ái, đùm bọc lẫn nhau được
đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về
bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách là bức
thiết. Nhưng nhìn từ góc độ sản phẩm thì có những tính chất sau:
+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một
loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh
nặng tài chính. Mặt khác cũng có tính cạnh tranh.
+ Về mặt kinh tế xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng
sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là
trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà cịn là trách nhiệm của
Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để
quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương
diện kinh tế.
1.1.1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
BHYT toàn dân thường được hiểu là chế độ BHYT áp dụng cho toàn
bộ dân số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách

đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Theo Nghị quyết 58.33 của Đại
hội đồng Tổ chức Y tế Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có
phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa
các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do
tìm kiếm dịch vụ y tế”. Ở một số nước, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc
sức khỏe miễn phí cho mọi cơng dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà
11


nước, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nước thực hiện cho mọi cơng dân
của quốc gia đó. Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm
sóc sức khỏe của cơng dân đi đơi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách
nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và Nhà nước.
BHYT còn được xem như là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi người
có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ
dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, người thân
khi đau ốm. BHYT là cơng cụ tạo ra sự bình đẳng trong KCB bởi quyền lợi
đã được quy định bởi luật, không phải là cơ chế “xin cho” như các cơ chế
miễn giảm viện phí trực tiếp cho người bệnh như đã từng áp dụng.
1.1.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn

bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của
đối tượng bị quản lý và vấn đề tư pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của
Nhà nước. Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện
bởi tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội,
đồn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu được nhà nước uỷ
quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nước theo quy định của pháp
luật.
Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là quá trình nhà nước sử

dụng trong phạm vi quyền lực của mình tác động có tổ chức và điều chỉnh
vào các quan hệ nảy sinh trong hoạt động BHYT nhằm đảm bảo cho hoạt
động BHYT diễn ra theo đúng quy định của pháp luật, và thực hiện đúng
chức năng nhiệm vụ của BHYT.
Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là một quá trình từ việc xây
dựng, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT; Tuyên truyền, phổ
biến, chế độ, chính sách pháp luật về BHYT; Tổ chức thực hiện chiến lược,

12


chế độ, chính sách về BHYT đến việc tổ chức bộ máy thực hiện cũng như
thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT
1.1.1.4. Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
Phát triển BHYT toàn dân là 100% dân số trong một quốc gia tham gia
BHYT, phát triển BHYT tồn dân cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe.
- Thứ nhất, đó là cam kết chính trị mạnh mẽ với mục tiêu chăm sóc sức
tồn dân. Trước hết là thực hiện hoàn thiện các hệ thống văn bản hướng dẫn
thực hiện BHYT. Huy động sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong cơng tác
chỉ đạo và tổ chức thực hiện, đổi mới chính sách tài chính y tế bảo đảm ngân
sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế
trong xã hội.
- Thứ hai, thực hiện BHYT toàn dân phải tuân thủ chiến lược mở rộng
từng bước, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng và mở rộng đối tượng
bền vững.
- Thứ ba, thay đổi nhận thức của người dân về BHYT thông qua chế tài
và truyền thông, phải thực hiện BHYT bắt buộc tồn dân và có chế tài cưỡng
chế đối với hành vi trốn tránh tham gia, đồng thời tăng cường thơng tin,
truyền thơng, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm
đối tượng và điều kiện tiếp cận thông tin.

- Thứ tư, nâng cao nâng lực và quản trị chất lượng dịch vụ BHYT đào
tạo liên tục. Xây dựng, triển khai chương trình chất lượng KCB tiêu chuẩn
chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT, tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả
KCB tại tuyến BHYT cơ sở.
- Thứ năm, phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong
quản lý thu và chi trả.
Để đạt được BHYT toàn dân, ngoài các đối tượng theo Luật BHYT
được phân loại theo từng nhóm:

13


- Nhóm 1, do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao
gồm: Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân; Tổ chức chính trị, tổ chức
chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ
chức xã hội - nghề nghiệp; Đơn vị sự nghiệp công lập và ngồi cơng lập;
Doanh nghiệp ...
- Nhóm 2, do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: Người hưởng
lương hưu; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao
động; người từ đủ 80 tuổi trở lên; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp ...
- Nhóm 3, do NSNN đóng, bao gồm: Người có cơng với cách mạng,
cựu chiến binh, Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; Trẻ
em dưới 6 tuổi; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn...
- Nhóm 4, được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nơng
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình ...
- Nhóm 5, tham gia BHYT theo hộ gia đình, bao gồm: Tồn bộ những
người có tên trong sổ hộ khẩu, người có tên trong sổ tạm trú ...Đây là nhóm
có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, đối tượng chưa tham gia BHYT còn rất

lớn.
1.1.1.5. Bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật BHYT Sửa đổi, bổ sung một
số điều, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc diện tham
gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015. Khoản 7 Điều 2 Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng quy định: “Hộ gia đình tham gia
BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm tồn bộ người có tên trong
sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” và tại Khoản 3 Điều 8 có nêu rõ: UBND cấp xã
có trách nhiệm lập danh sách người tham gia BHYT hộ gia đình. Tại Khoản 1

14


điều 13 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định Bộ Y tế có
trách nhiệm hướng dẫn UBND cấp xã lập danh sách hộ gia đình tham gia
BHYT.
Tuy nhiên, qua triển khai, thực hiện các quy định tại Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT cùng các văn bản hướng dẫn về thu BHYT
hộ gia đình gặp khơng ít khó khăn, vướng mắc; các quy định pháp luật về cư
trú, tạm trú có nhiều bất cập, khiến việc xác minh các đối tượng cùng tham
gia BHYT theo hộ gia đình trở nên khó khăn hơn. Khối lượng cơng việc đang
ngày càng quá tải tại chính quyền cấp cơ sở, khi UBND cấp xã thực hiện công
tác lập danh sách người tham gia BHYT theo hộ gia đình, trong khi đó các
yếu tố về quy trình cho tới cơ sở vật chất, nhân lực, phương tiện máy móc cịn
thiếu thốn.
Khi tham gia BHYT hộ gia đình thì người tham gia chỉ cần lập 01 Tờ
khai tham gia BHXH, BHYT (TK01-TS) và Danh sách đăng ký tham gia
BHYT (D01-HGD). Việc kê khai danh sách đăng ký tham gia BHYT (mẫu
D01-HGD) chỉ cần đại diện hộ gia đình (khơng nhất thiết là chủ hộ). Người
kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai đó, nếu kê khai sai thì phải

chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí KCB (nếu có phát sinh).
Khi đến nộp thủ tục tại các Đại lý thu BHYT, cần mang theo: Bản chính sổ hộ
khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và được trả lại ngay). Việc sao chụp thẻ
BHYT để nộp kèm theo Danh sách đăng ký tham gia BHYT trong trường hợp
100% thành viên hộ gia đình đều tham gia BHYT là cơ sở để xác định ngay
việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2
Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ.
- Thời hạn của thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày lập
thủ tục và nộp tiền theo quy định. Khi tính thời gian tham BHYT liên tục 5
năm (để không đồng chi trả khi có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm

15