NGHIÊN cứu HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC tại BỆNH VIỆN đa KHOA QUỲNH NHAI

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc đóng vai trị rất quan trọng trong cơng tác chăm sóc bảo vệ sức
khỏe nhân dân. Với đặc trưng là một sản phẩm hàng hóa đặc biệt mang tính
xã hội cao, hoạt động cung ứng thuốc đang đổi mới những vấn đề phức tạp
trong nền kinh tế thị trường. Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam đặt
ra 2 mục tiêu lớn: đảm bảo cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng
đến tận tay người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an tồn và có hiệu
quả. Trải qua nhiều năm nổ lực thực hiện mục tiêu của chính sách quốc gia,
ngành dược đã đạt được những thành tựu đáng kể khắc phục tình trạng thiếu
thuốc. Việc sử dụng thuốc khơng hiệu quả là một vấn đề có phạm vi ảnh
hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, đặc biệt là ở các quốc gia đang
phát triển.
Việc đảm bảo cung ứng thường xuyên, đủ thuốc có chất lượng đến tận
người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an tồn và hiệu quả góp phần
nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người.
Tại các bệnh viện đã nổ lực đảm bảo cung ứng đủ thuốc và sử dụng
thuốc một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả. Thị trường thuốc đã đáp ứng cung
cấp đủ thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh. Tiền thuốc bình quân đầu người
ngày một tăng. Cơng tác dược bệnh viện đã có những bước phát triển cơ bản
về tổ chức, hoạt động cung ứng và quản lý đã đóng góp một phần khơng nhỏ
trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế. Trước ảnh
hưởng của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý
trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại, làm tăng chí phí cho người
bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các cơ sở khám chữa
bệnh.
Tìm ra những hạn chế, bất cập trong hệ thống cung ứng thuốc đòi hỏi
các nhà quản lý phải thường xuyên bám sát các bước trong chu trình cung
ứng, lựa chọn thuốc hợp lý, an tồn để phục vụ tốt người bệnh.

1

Bệnh viện đa khoa Quỳnh Nhai là một bệnh viện hạng 2 cùng với các
trạm y tế có vai trị là tuyến y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, có
nhiệm vụ khám chữa bệnh, dự phịng cho cán bộ nhân dân trong khu vực và
các trạm y tế. Bệnh viện đa khoa Quỳnh Nhai có số lượng bệnh nhân tương
đối, bệnh nhân bảo hiểm y tế chiếm tỉ lệ cao với mơ hình bệnh tật đa dạng,
phức tạp, đặc biệt là những bệnh liên quan đến nghề nghiệp của bệnh nhân tại
các khu cơng nghiệp. Vì vậy vấn đề cung ứng đòi hỏi phải đảm bảo phù hợp
với mơ hình bệnh tật của đơn vị.
Để nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân mà khâu cung ứng thuốc là
rất quan trọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc của
Bệnh viện đa khoa Quỳnh Nhai. Đề tài được thực hiện với các mục tiêu:
1. Phân tích kết quả hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Quỳnh
Nhai năm 2019.
2. Phân tích kết quả hoạt động cung ứng thuốc từ Bệnh viện đa khoa Quỳnh
Nhai tới các Trạm y tế trên địa bàn huyện Quỳnh Nhai.

2


PHẦN I. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về cung ứng thuốc tại bệnh viện:
Cung ứng thuốc là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử
dụng. Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng đáp ứng nhu cầu điều trị hợp lý an
toàn và hiệu quả là một trong những nhiệm vụ quan trọng của khoa dược bệnh
viện.

Hình 1.1. Mơ hình quản lí cung ứng thuốc
Chu trình cung ứng thuốc là một chu trình khép kín gồm 4 bước. Mỗi
bước trong chu trình đều có vai trị quan trọng, tác động và ảnh hưởng đến

nhau.
Chu trình cung ứng thuốc cũng cho thấy để đảm bảo hoạt động một
cách trơn tru và đem lại hiệu quả cao cần thiết phải có sự kết hợp và hỗ trợ về
kỹ thuật và quản lý. Cơ quan khoa học và sức khỏe Hoa Kỳ đã cho rằng trong
chu kỳ cung ứng thuốc các nguyên nhân như khơng lựa chọn thuốc phù hợp,
sai sót trong quản lý số lượng, giá cả không hợp lý chất lượng thuốc kém, hư
hao nhiều, kê đơn không phù hợp, tham nhũng... có thể làm thất thốt đến
70% chi phí thuốc. Ngược lại, nếu áp dụng các biện pháp quản lý con số này
có thể giảm xuống 30% [31]. Theo một nghiên cứu khác, chi phí mua thuốc
thường chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành Y tế - Mơ hình bệnh tật 3


Phác đồ điều trị - Kinh phí hoạt động của bệnh viện Thông tin Công nghệ
Khoa học Kinh tế Lựa chọn (Selection) Mua sắm (Procurement) Sử dụng
USE Cấp phát (Distribution) của nhiều nước và phần lớn số tiền đó bị lãng
phí do sử dụng thuốc khơng hợp lý và hoạt động cung ứng thuốc không hiệu
quả. Trong lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện người ta ước tính ở một vài
quốc gia có tới trên 2/3 số lượng thuốc bị lãng phí do thực hành quản lý kém,
bao gồm cả hư hao và tham nhũng. Như vậy, để cải thiện chất lượng chăm sóc
y tế, tiết kiệm chi phí và sử dụng hợp nguồn tài chính Y tế địi hỏi mọi hoạt
động diễn ra trong 4 bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát và sử dụng phải được
quản lý một cách khoa học, đồng bộ. Sự lỏng lẽo, thiếu khoa học ở bất kỳ
hoạt động nào, trong bước nào của chu kỳ cũng có thể gây giảm hiệu quả và
lãng phí chi phí. Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quá trình hoạt động
cung ứng thuốc, cũng là bước quan trọng nhất để tạo tiền đề cho các bước sau
hoạt động.
1.1.1. Lựa chọn thuốc:
Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc, lựa
chọn thuốc đúng sẽ mang lại hiệu quả cho hoạt động cung ứng thuốc. Lập kế
hoạch dự trù thuốc, hoá chất, vật dụng y tế trước tiên cần dựa vào báo cáo

thống kê thuốc đã sử dụng, kinh phí được cấp[40]
Với các yếu tố cần xem xét:
- Mơ hình bệnh tật của bệnh viện.
- Các phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế và của bệnh viện.
- Danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế, danh mục
thuốc bảo hiểm y tế.
- Danh mục thuốc có từ những năm trước.
- Nguồn thơng tin, an tồn và hiệu quả của thuốc.
- Mức độ sử dụng của bệnh viện, thứ hạng của bệnh viện (liên quan đến
nguồn kinh phí, trang thiết bị và trình độ, chun mơn của bệnh viện).

4


Lựa chọn thuốc nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, là lĩnh
vực đầu tiên trong chính sách quốc gia về thuốc, nó là phần việc làm quan
trọng của Hội đồng thuốc và điều trị: đóng vai trị trung tâm cùng với các
thông tin về thuốc và các khái niệm danh mục thuốc thiết yếu của tổ chức y
tế thế giới[33]
Người dược sĩ trưởng khoa Dược bằng trình độ chuyên môn cao nhất
về dược, bằng kinh nghiệm sử dụng thuốc qua nhiều năm là người chủ đạo
cũng như trọng tài trong qúa trình lựa chọn thuốc. Chính vì vậy lựa chọn danh
mục thuốc không đơn thuần là thống kê thuốc sử dụng trong bệnh viện mà
cần sự kết hợp nhiều mặt giữa kinh nghiệm sử dụng thuốc và các căn cứ
chuyên môn…
* Danh mục thuốc thiết yếu.
Tháng 9 năm 1978, tổ chức y tế thế giới (WHO) và quỹ nhi đồng liên
hiệp quốc (UNICEF) cùng phối hợp tổ chức Hội nghị Alma-Ata, tuyên bố về
chăm sóc sức khoẻ ban đầu với khẩu hiệu "Sức khoẻ cho mọi người vào năm
2000". (Health for all by the year 2000)

Danh mục thuốc thiết yếu là một trong những nội dung chính của chăm
sóc sức khoẻ ban đầu và đó cũng là mục đích cố gắng thực hiện nhằm đảm
bảo sự thắng lợi trong chiến dịch chăm sóc sức khoẻ chung [34, 42].
Xây dựng, phổ biến và áp dụng danh mục thuốc thiết yếu trong thực
hành dược là một trong các nội dung chính của chăm sóc sức khoẻ ban đầu, là
mục tiêu cố gắng thực hiện nhằm đảm bảo sự thắng lợi trong chăm sóc sức
khoẻ chung.
Vì thế, danh mục thuốc thiết yếu đã mở đầu cho cuộc cách mạng kinh
tế về y tế, nó đã giúp nhiều quốc gia vượt qua được tình trạng thiếu thuốc
thiết yếu cho đa số dân chúng, tiết kiệm được ngân sách quốc gia và hạn chế
được tác hại không mong muốn của thuốc.
Khái niệm về danh mục thuốc thiết yếu đã được thể hiện rõ trong chính
sách thuốc quốc gia Việt Nam [41] như sau: "Danh mục thuốc thiết yếu là
5


danh mục những loại thuốc thoả mãn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho đa số
nhân dân. Những loại thuốc này ln có sẵn bất cứ lúc nào với số lượng cần
thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý"
Ở Việt Nam chương trình quốc gia thuốc thiết yếu từ lâu đã là một
trong những chương trình giành được sự quan tâm lớn và đã trở thành một
trong các nội dung mang tính chất chiến lược của ngành. Từ năm 1985 đến
nay Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc thiết yếu lần I, II, III, IV, V, VI, VII.
Danh mục TTY có kèm theo bản hướng dẫn sử dụng nhằm đạt mục tiêu quốc
gia về thuốc đã cung ứng thường xuyên đủ thuốc có chất lượng cao, giá thành
hạ đến người dân và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Theo
chính sách quốc gia về thuốc sản xuất trong nước phải đáp ứng được 50- 60%
nhu cầu thuốc phòng và chữa bệnh (trong đó đặc biệt là thuốc thiết yếu) [34].
* Danh mục thuốc của bệnh viện.
"Danh mục thuốc bệnh viện là danh mục những loại thuốc cần thiết

thoả mãn nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện y học dự phịng của
bệnh viện, phù hợp với mơ hình bệnh tật, kĩ thuật điều trị và bảo quản, khả
năng tài chính của từng bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh.
Những loại thuốc này trong một phạm vi thời gian, khơng gian, trình độ xã
hội, khoa học kỹ thuật ln có sẵn bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, chất
lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý".
Danh mục thuốc của bệnh viện được Hội đồng thuốc và điều trị xây
dựng, đây là công việc rất cần thiết, là bước đầu tiên trong quá trình cung ứng
thuốc, cũng là khâu quan trọng nhất. Khi xây dựng danh mục thuốc địi hỏi
phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa cán bộ y và dược đề từ đó có một danh mục
thuốc phù hợp với bệnh viện mình.
Danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu là các thuốc có trong danh mục
thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu dùng trong các cơ sở khám chữa
bệnh, ngồi ra cịn có thêm một số thuốc khác tuỳ thuộc vào đặc thù của bệnh

6


viện, kĩ thuật điều trị, hạng và tuyến bệnh viện, đối tượng phục vụ, mơ hình
bệnh tật….
Cho đến nay Bộ Y tế đã ban hành nhiều danh mục thuốc chủ yếu sử
dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Lần I vào năm 1995, lần II vào ngày 19/6/2001 [7], lần III ngày
24/01/2005 [10] Ngày 29/04/2010 Bộ y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ
truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo thông tư số
12/2010/TT-BYT với 300 vị thuốc và 127 chế phẩm y học cổ truyền. Danh
mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm
xã hội thanh toán được ban hành kèm theo quyết định số 31/2011/QĐ-BYT
ngày 11/07/2011. Danh mục thuốc bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất, được
sắp xếp theo mà ATC (giải phẩu, điều trị, hóa học ) được ghi theo tên chung

quốc tế và theo quy định của Dược thư quốc gia Việt Nam gồm các thuốc tân
dược, thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [17].
Mục tiêu mà danh mục thuốc đặt ra là:
- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý (Bao gồm cả an toàn hiệu quả)
- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh.
- Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh của người bệnh.
- Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh.
Các căn cứ để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện là:
- Mơ hình bệnh tật của bệnh viện.
- Các phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế và của bệnh viện.
- Danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc dùng cho các cơ sở khám chữa
bệnh.
- Danh mục thuốc có từ những năm trước.
1.1.2. Mua thuốc: Mua thuốc là bước tiếp theo trong chu trình cung ứng, có
vai trị quan trọng như sự cụ thể hóa bước lựa chọn thuốc.

7


Hình 1.2. Sơ đồ hoạt động mua thuốc
Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý cung ứng thuốc ở
tất cả các mức độ chăm sóc sức khỏe. Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo
chắc chắn ln đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có mọi lúc, cho đúng bệnh
nhân với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Lựa chọn nguồn cung ứng, hợp
đồng mua thuốc, giám sát việc thực hiện cung ứng, nhập hàng, kiểm sốt chất
lượng[40,41].
Mua thuốc khơng chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà nó có sự
tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy
cơ, hệ thống pháp luật. Quy trình mua thuốc tốt, trước hết cần xác định đúng
mục tiêu, tạo nhiều niềm tin, kiểm soát được nguồn cung ứng đánh giá đúng

năng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh
giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra.
Quy trình mua thuốc khơng đảm bảo đúng quy định sẽ ảnh hưởng đến
chất lượng thuốc, gây thất thốt nguồn kinh phí. Nhiều nghiên cứu cho rằng
mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong
hệ thống chăm sóc sức khỏe [29].
Với các yếu tố cần xem xét trong quá trình mua thuốc như:
* Chọn nhà cung cấp:
8


Ưu tiên chọn các Công ty Dược phẩm Nhà nước. Dự trù chủng loại, số lượng
dựa trên nhu cầu thực tế (tài chính, chi tiêu các năm trước….)
- Hợp đồng mua bán: Xác định rõ ràng và cụ thể trong các điều khoản của
hợp đồng.
- Giám sát việc thực hiện cung ứng thuốc.
- Hệ thống kiểm nhập, theo dõi việc cung ứng.
- Đảm bảo chất lượng thuốc trong cung ứng.
* Thanh toán: Hoá đơn, chứng từ thanh toán, thời gian từ khi hoàn thành thủ
tục đến khi trả tiền.
1.1.3. Tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc:
Tồn trữ, bảo quản cả quá trình xuất nhập kho hợp lý, quá trình kiểm kê,
dự trữ và các biện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hố. Cơng tác tồn trữ thuốc là
một trong những khâu quan trọng của việc bảo quản cung cấp thuốc đến tận
tay người bệnh với chất lượng tốt [1, 40, 41].
Tồn trữ, cấp phát bắt đầu từ khi thuốc được vận chuyển từ nhà cung cấp
và kết thúc khi những thông tin về sử dụng thuốc được phản hồi. Hệ thống
cấp phát đảm bảo tốt mục tiêu là duy trì sự sẵn có của thuốc trong mọi tình
huống, đồng thời chắc chắn rằng mọi nguồn lực đã được sử dụng một cách
hiệu quả nhất. Hệ thống cấp phát tốt phải đảm bảo các điều kiện:[22]

+ Duy trì cung cấp thuốc đều đặn
+ Thuốc luôn được bảo quản đúng điều kiện của nhà sản xuất
+ Giảm thiểu tối đa thuốc kém chất lượng hoặc hết hạn
+ Duy trì chính xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lý
+ Chống mất mát
+ Phối họp chặt chẽ với kiểm soát chất lượng,...
Kiểm sốt tồn kho là hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây
dựng một hệ thống cấp phát phù hợp với đặc điểm thực tế của các cơ sở điều
trị. Quản lý tốt số liệu tồn kho địi hỏi nhà quản lý có hệ thống báo cáo sử
dụng chính xác, khoa học, dự đốn đúng tình hình tiêu thụ thuốc, đồng thời có
9


kế hoạch đặt hàng hợp lý với nhà cung cấp, giảm thiểu chi phí trong quản lý
cấp phát.
Lý do chính cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắc chắn rằng những
loại thuốc tối cần, thiết yếu ln sẵn có mọi thời điểm. Lựa chọn số lượng tồn
kho đối với từng mặt hàng thường phụ thuộc vào mức độ thiết yếu của thuốc
đó cũng như lượng tiêu thụ của chúng. Các cơng cụ phân tích ABC, VEN là
những cơng cụ hữu ích giúp thực hiện điều này, mặc dù phân tích ABC thể
hiện nhiều về giá trị của thuốc nhưng trong quản lý tồn kho nó cũng rất có giá
trị đối với tần xuất đặt hàng và số lượng đặt hàng [33].
Theo nhận định của cơ quan khoa học và sức khỏe Hoa Kỳ, chìa khố
của hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn kho an
tồn. Thơng thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn có
nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ tăng do đáp
ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm tăng chi phí
quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc, [31].... Vì vậy, việc xác
định giá trị tồn kho an tồn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự sẵn có của thuốc
nhưng lượng tồn kho lại hợp lý.

* Đảm bảo chất lượng thuốc: Bao gồm cả hai hoạt động kỹ thuật và
quản lý. Hoạt động kỹ thuật là việc đánh giá các tài liệu về sản phẩm thuốc,
kiểm tra chất lượng trong phòng kiểm nghiệm, giám sát chất lượng thuốc
trong quá trình cung ứng.
1.1.4. Sử dụng thuốc.
Hướng dẫn sử dụng thuốc là một hoạt động chuyên môn quan trọng,
nhằm giúp bệnh nhân sử dụng thuốc được an toàn, hợp lý đạt được hiệu quả
điều trị cao nhất đảm bảo phát huy được chất lượng của thuốc.
Bên cạnh đó đồng thời phải tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân về công dụng,
cách dùng, liều dùng, thời gian dùng, chống chỉ định hoặc các chỉ dẫn đặc biệt
khác. Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng điều
trị luôn luôn là mục tiêu đầu tiên trong công tác điều trị [41].
10


Sử dụng là bước cuối cùng của chu trình cung ứng, nó thể hiện kết quả
của hoạt động quản lý cung ứng thuốc là tốt hay kém bởi vì mục đích cuối
cùng của hệ thống quản lý cung ứng là sử dụng đúng thuốc cho đúng bệnh
nhân.
Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là tiền đề để sử dụng
thuốc hợp lý. Hội nghị các chuyên gia về sử dụng thuốc an toàn và hợp lý do
tổ chức Y tế thế giới tổ chức tại Nairobi năm 1985 [29] xác định sử dụng
thuốc hợp lý là bệnh nhân phải nhận được chính xác dịch vụ y tế cần thiết cho
các biểu hiện lâm sàng của bệnh, đúng liều đáp ứng của từng cá thể với chi
phí tối thiểu của cá nhân và cộng đồng.
Thuốc đóng vai trị khơng thể thiếu trong chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên
việc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, cả về lâm sàng và tài chính.
Ngay từ thế kỷ 16, Paracelsus đã nhận định, chỉ có sự khác biệt duy nhất giữa
thuốc chữa bệnh và chất độc là liều sử dụng. Tại Anh, người ta ước tính mỗi
năm có khoảng 1000 trường hợp tử vong do sai sót y tế và tác dụng khơng

mong muốn của thuốc. Ba chìa khóa quan trọng trong chiến lược thực hành
quản lý sử dụng thuốc đó là: quản lý nhập thuốc mới; chính sách và hướng
dẫn kê đơn; kiểm sốt và tiếp nhận thơng tin phản hồi sử dụng thuốc
Tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiện nay là vấn đề toàn cầu,
là mục tiêu phấn đấu của ngành dược. Việt Nam là một thành viên của tổ chức
y tế thế giới cũng đang phấn đấu cho mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
trong khám chữa bệnh. Để thực hiện được mục tiêu này cần:
- Xúc tiến áp dụng phác đồ điều trị hợp lý, hệ thống thông tin.
- Rèn luyện, đào tạo các nhân viên y tế, giáo dục bệnh nhân.
- Thực hành cấp phát.
- Có sự tham gia của bệnh nhân.
- Cơ sở hợp lý của những thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc [40]

11


Để sử dụng thuốc an toàn hợp lý phải thiết lập mối quan hệ giữa dược
sỹ lâm sàng, bác sỹ điều trị, y tá điều dưỡng và bệnh nhân thật khăng khít, tác
động qua lại với nhau.
Trong bệnh viện, việc xây dựng mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sỹ, dược
sỹ, điều dưỡng, bệnh nhân có vai trị hết sức quan trọng trong quá trình sử
dụng thuốc và quyết định hiệu quả sử dụng thuốc. Sử dụng thuốc không hiệu
quả và bất hợp lý trong bệnh viện là nguyên nhân làm tăng chi phí cho người
bệnh và giảm hiệu quả điều trị. Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:
- Lựa chọn thuốc không phù hợp, không xem xét các tiêu chí như hiệu quả
điều trị, hiệu quả chi phí hoặc nguồn cung ứng.
- Thực hiện kê đơn khơng theo hướng dẫn kê đơn và điều trị chuẩn
- Thực hiện cấp phát khơng đúng dẫn đến sai sót trong điều trị.
- Người bệnh không tuân thủ điều trị và ý kiến tư vấn của thầy thuốc
Như vậy, sử dụng thuốc hợp lý bao gồm kê đơn đúng, cấp phát đúng và

đảm bảo việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh, để đạt được điều đó, cơng
tác quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện cần được thực hiện.
Trong bệnh viện, việc quản lý sử dụng thuốc là việc bệnh viện tổ chức
thực hiện và giám sát thực hiện các qui chế chuyên môn của bác sỹ - dược sỹ
- điều dưỡng - bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc.
Sau khi thuốc được kê đơn, việc tuân thủ điều trị đóng vai trị quan
trọng trong hiệu quả điều trị. Tại bệnh viện, khoa lâm sàng phải có trách
nhiệm giúp người bệnh tuân thủ điều trị theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong
cơ sở y tế có giường bệnh [21] và hướng dẫn cơng tác điều dưỡng về chăm
sóc người bệnh trong bệnh viện.
1.2. Thực trạng và những tồn tại trong cung ứng thuốc ở các cơ sở điều
trị:
1.2.1. Thực trạng và những tồn tại trong cung ứng thuốc
Nhiều năm trở lại đây, thuốc sản xuất trong nước đang hướng tới
những nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao, thuốc chuyên khoa (như: thuốc tim
12


mạch, tiều đường, thần kinh, nội tiết...) Các dạng bào chế cũng được phát
triển hơn (như: thuốc tác dụng có kiểm sốt, thuốc tiêm đơng khơ, thuốc sủi
bọt,...) [29]. Nhằm thực hiện tốt mục tiêu đảm bảo đủ thuốc cho nhân dân có
chất lượng với giá hợp lý và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, Bộ Y
tế đã ban hành một số văn bản quy chế trong lĩnh vực công tác cung ứng
thuốc trong bệnh viện. Danh mục thuốc thiết lần thứ VII ban hành theo thông
tư số 19/2018/TT-BYT và danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở
khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh tốn ban hành kèm thơng tư số
30/2018/TT-BYT góp phần giúp các bệnh viện lựa chọn danh mục thuốc phù
hợp cho cơng tác khám chữa bệnh của đơn vị mình. Bộ Y tế ban hành danh
mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh
theo thông tư số 05/2015/TT-BYT. Trong công tác quản lý mua thuốc ở các

bệnh viện công lập, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính ban hành thơng tư liên
tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ
sở y tế khắc phục một số điểm vướng mắc của các văn bản hướng dẫn đấu
thầu trước đó. Nhằm tăng cường sử dụng thuốc an tồn hợp lý, Bộ Y tế ban
hành thông tư 22/2011/TT/BYT quy định tổ chức và hoạt động tại khoa dược
bệnh viện có nhấn mạnh thêm trách nhiệm của khoa dược bệnh viện trong sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý, bảo quản thuốc được sử dụng tại bệnh viện. Bộ Y
tế cũng quy định trách nhiệm của điều dưỡng trong việc dùng thuốc và theo
dõi dùng thuốc cho người bệnh trong thông tư 07/2011/TTBYT về hướng dẫn
cơng tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
Việc kê đơn thuốc theo tên biệt dược đã bị lạm dụng, số thuốc trung
bình kê trong một đơn là 4,4 loại, có đơn đến 8-9 loại thuốc trong một đợt
điều trị. Việc phối hợp quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng thuốc kháng
sinh là mối đe dọa với cộng đồng [35]. Theo kết quả nghiên cứu sử dụng phân
tích ABC/VEN để đánh giá hiệu quả can thiệp cung ứng thuốc của nhóm tác
giả Huỳnh Hiền Trung và cộng sự tại bệnh viện Nhân Dân 115, sau can thiệp
tỉ lệ nhóm N (khơng thiết yếu) giảm 1,4% nhưng vẫn ở mức cao 14,34% [40].
13


Thực hiện quy định của Bộ Y tế, các bệnh viện phấn đấu cung ứng
thuốc tốt đáp ứng nhu cầu điều trị. Tổng trị giá tiền mua thuốc sử dụng tại các
bệnh viện trên toàn quốc năm 2009 là 10.791 tỉ VNĐ, chiếm khoảng 40%
tổng trị giá thuốc sử dụng [29]. Hà Nội và Tp.Hồ Chí Minh là 2 địa bàn tập
trung nhiều bệnh viện lớn, có tỉ trọng sử dụng cao. Hệ thống các bệnh viện tư
đã phát triển nhưng số lượng cịn ít, tiền thuốc các bệnh viện công đã sử dụng
chiếm 92% [39].
Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trong những năm gần đây,
kinh phí sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Theo
báo cáo kết quả cơng tác khám chữa bệnh năm 2017, 2018 của Cục quản lý

khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện
chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2017) và 58% (năm 2018) trong tổng giá trị tiền
viện phí hàng năm trong bệnh viện [24]. Kháng sinh là nhóm thuốc được sử
dụng có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất chiếm 1/3 trong tổng kinh phí thuốc sử
dụng tại bệnh viện. Điều đó cho thấy mơ hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ
các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng
kháng sinh vẫn còn phổ biến.
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm
dụng cao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2017 cho
thấy Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả
các bệnh viện từ tuyến huyện, tuyến tỉnh đến tuyến trung ương.
Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ,
hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các
bệnh viện trong cả nước.
1.2.2. Mơ hình bệnh tật của bệnh viện
Từ thập niên 70 của thế kỷ 20, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhận
thấy các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao trong mơ hình bệnh tật của các
nước có nền kinh tế kém và chậm phát triển ở châu Á, châu Mỹ Latinh, châu
Phi trong khi các bệnh này đã được thanh toán ở hầu hết các nước phát triển.
14


Các bệnh nhiễm trùng ở các nước phát triển chỉ chiếm 5,3%; trong khi đó ở
các nước đang phát triển là 41,2% trong mơ hình bệnh tật. Các bệnh khơng
nhiễm trùng chiếm tới 87,3% mơ hình bệnh tật ở các nước phát triển.
Tại Việt Nam là nước đang phát triển, thuộc miền khí hậu nhiệt đới, mơ
hình bệnh tật mang đặc trưng của một nước nhiệt đới đang phát triển và có
nhiều thay đổi. Theo kết quả điều tra năm 2016, tỷ lệ mắc bệnh hệ hô hấp
chiếm tỷ lệ cao nhất 19,09%, tiếp đến là bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật
chiếm 10,67%, bệnh đường tiêu hóa 9,13% [29].

Bệnh viện là nơi trực tiếp khám và điều trị bệnh cho người mắc bệnh
trong cộng đồng, vì vậy mơ hình bệnh tật của bệnh viện bao gồm cả mơ hình
bệnh tật của cộng đồng. Khác với mơ hình bệnh tật ở cộng đồng, mỗi bệnh
viện có chức năng, nhiệm vụ riêng, ở từng địa bàn, với đặc điểm dân cư, địa
lý khác nhau, đặc biệt là sự phân công chức năng nhiệm vụ trong tuyến y tế,
từ đó dẫn đến mơ hình bệnh tật của từng bệnh viện có tính đặc thù khác biệt
Ở Việt Nam, có 2 loại mơ hình bệnh tật của bệnh viện cơ bản, đó là mơ
hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa và bệnh viện chun khoa. Mơ hình bệnh
tật của bệnh viện cũng giống như của cộng đồng đều bị chi phối bởi một số
yếu tố như điều kiện kinh tế, xã hội, tôn giáo, địa lý, tổ chức mạng lưới và
chất lượng dịch vụ y tế, trình độ khoa học kỹ thuật...
Ngồi ra mơ hình bệnh tật của bệnh viện cịn phụ thuộc vào sự lựa chọn
của người bệnh và phụ thuộc vào chính bệnh viện. Các yếu tố này đan xen với
nhau, ảnh hưởng lẫn nhau. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn nơi khám
bệnh:
- Yếu tố về người bệnh: tuổi, giới, dân tộc, gia đình, nghề nghiệp, khả năng
chi trả, tính cách...
- Tính chất của bệnh viện và nhận thức của người bệnh: bệnh trong thời kỳ
cấp hay mãn tính, mức độ của bệnh nặng hay bình thường, lợi ích mong đợi
của trị liệu bệnh...

15


- Tính chất của các dịch vụ y tế trong số các bệnh viện: sự dễ tiếp cận, sự hấp
dẫn, chất lượng kỹ thuật chẩn đoán và điều trị, giá cả và cơ chế quản lý [31].
Mơ hình bệnh tật của bệnh viện là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện
không chỉ để xây dựng danh mục thuốc phù hợp mà còn làm cơ sở để các nhà
quản lý bệnh viện hoạch định sự phát triển toàn diện trong tương lai. Bản
phân loại Quốc tế bệnh tật ICD lần thứ 10 gồm 21 chương bệnh, mỗi chương

bệnh có một hay nhiều nhóm bệnh, mỗi nhóm bệnh gồm nhiều loại bệnh, mỗi
loại bệnh có nhiều chi tiết bệnh theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc
thù của bệnh đó.
Bệnh viện tuyến huyện được tổ chức trên cơ sở hợp nhất các tổ chức y
tế hiện có của quận như: phịng y tế, đội vệ sinh phòng dịch- chống sốt rét,
đội bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em- kế hoạch hóa gia đình, bệnh viện đa khoa;
phịng khám đa khoa khu vực. Dưới sự chỉ đạo của ủy ban nhân dân quận,
thực hiện nhiệm vụ về khám chửa bệnh, cung ứng thuốc... đặc biệt là thuốc
thiết yếu cho cộng đồng.
1.3. Khái quát về bệnh viện đa khoa Quỳnh Nhai
1.3.1. Chức năng nhiệm vụ
Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Nhai là đơn vị hành chính sự nghiệp.
Chức năng trọng tâm của đơn vị là chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho nhân dân
trên địa bàn huyện. Thực hiện công tác chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ đối với
14 trạm y tế trực thuộc.
Cơ cấu tổ chức
Bảng 1.1. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện
Các phòng chức năng:

Khối cận lâm sàng

1. Phòng Kế hoạch tổng hợp và Vật 1. Khoa Dược
tư – thiết bị y tế
2. Khoa huyết học
2. Phòng Tổ chức cán bộ
3. Khoa KSNK-vi sinh
3. Phịng Tài chính – kế tốn
4. Khoa sinh hóa
4. Phịng Điều dưỡng
5. Khoa Giải phẫu bệnh

16


5. Phòng vật tư- thiết bị y tế

6. Khoa chẩn đốn hình ảnh

6. Phịng đào tạo và NCKH

7. Khoa dinh dưỡng

7. Phịng hành chính quản trị
8. Phịng cơng nghệ thơng tin
9. Phòng quản lý chất lượng
Khối lâm sàng
Khoa khám bệnh

Khoa chấn thương cơ xương khớp

Khoa da liễu

Khoa nội tim mạch

Khoa hồi sức cấp cứu

Khoa nội tổng hợp

Khoa hồi sức tích cực

Khoa phụ sản

Khoa bệnh nhiệt đới

Khoa gây mê hồi sức

Khoa lao và bệnh phổi

Khoa rang hàm mặt

Khoa mắt

Khoa tai mũi họng

Khoa ngoại chấn thương chỉnh hình

Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức
năng

Khoa ngoại thần kinh - ung buớu

Khoa Y học cổ truyền

Khoa ngoại tổng hợp

Khoa Sơ sinh

Khoa nhi

Khoa ngoại tiết niệu nam học

Một số chỉ tiêu đạt được:
Bảng 1.2. Một số chỉ tiêu đạt được của bênh viện
STT

Nội dung

Năm 2018
Kế hoạch

Tỉ lệ % so với kế
Thực hiện

1

Chỉ tiêu

150

90

hoạch
60%

2

giường bệnh
Tổng số lần

79.200

44.942

56,74

3

khám bệnh
Tổng số BN

7.756

6212

80,09

điều trị nội
17


trú
Tổng số BN

4

12000

19.107

159,23%

điều trị ngoại
trú
Cơ cấu nhân lực của bệnh viện:
Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực của bệnh viện
STT

Nội dung

Tổng số

Biên chế
Số
Tỉ lệ
lượng
%
78
60

Hợp đồng
Số
Tỉ lệ
lượng %
52
40

1

Tổng số

130

2

CBCNV
Đại học và 19

19

14.6

3
4

SĐH
Bác sỹ
Dược sỹ

16
1

16
1

12,3
0,8

5

đại học

Dược sỹ

12

5

3,8

7

5,4

6

cao đẳng
khác

82

37

28,5

45

34,6

1.3.2. Khoa dược: vị trí, chức năng và nhiệm vụ
Vị trí, chức năng: Khoa Dược là một khoa chuyên môn thuộc sự quản lý
điều hành trực tiếp của Giám đốc bệnh viện, góp phần trách nhiệm với bệnh

viện trong công tác khám chữa bệnh. Khoa Dược là nơi thực thi chính sách
quốc gia về thuốc. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám
đốc bệnh viện về tồn bộ cơng tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung
cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả.
Cơ cấu tổ chức:

Trưởng khoa dược DSCKI. …

P.Nghiệp vụ

Kho
chính

Kho
lẻ nội
trú

Kho cấp phát

Kho
lẻ
ngoại
trú

Kho18
vật
tư

P.DLS

Kho
đông y

P.Pha chế

Kho vắc
xin


Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức Khoa Dược
Nhân lực Khoa Dược:
Bảng 1.4. Bảng nhân lực Khoa Dược
STT
1
2
3
4

Loại cán bộ
Dược sỹ chuyên khoa I
Dược sỹ đại học
Dược sỹ cao đẳng
Cán bộ khác

Số lượng
1
1
10
2

Tỷ trọng (%)
7
7
72
14

Khoa Dược bao gồm các bộ phận chính sau[10]
Nghiệp vụ dược;
Kho và cấp phát;
Thống kê dược;
19


Dược lâm sàng, thông tin thuốc;
Pha chế thuốc, kiểm nghiệm, kiểm sốt chất lượng thuốc;
Quản lý hoạt động chun mơn của Nhà thuốc bệnh viện.
Nhiệm vụ:
Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho
nhu cầu điều trị nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu
chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa).
Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị
và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.
Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị.
Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.
Thực hiện công tác thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công
tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không
mong muốn của thuốc.
Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại
các khoa trong bệnh viện.

Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh
giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng
sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.
Tham gia chỉ đạo tuyến đối với các TYT xã.
Tham gia công tác khám bệnh và cấp thuốc ngoại viện.
Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu.
Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.

20


PHẦN 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hoạt động quản lý cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa huyện
Quỳnh Nhai.
- Danh mục thuốc bệnh viện 2019.
- Quy trình mua thuốc.
- Tồn trữ, cấp phát thuốc.
- Bệnh án sử dụng thuốc nội trú, đơn thuốc ngoại trú của bệnh viện.
- Báo cáo sử dụng thuốc tại khoa Dược.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp Hồi cứu
2.3. Cách thức thu thập dữ liệu
2.3.1. Danh mục thuốc BV
- Từ DMT BV so sánh với DMT chủ yếu theo nhóm tác dụng dược lý.
- Từ DMT TYT xã so sánh với DMT chủ yếu theo nhóm tác dụng dược
lý.
2.3.2. Danh mục thuốc sử dụng
- Hồi cứu DMT sử dụng về tên thuốc.
- Hồi cứu DMT sử dụng về nhóm tác dụng dược lý.

2.3.3. Đơn thuốc, bệnh án
Bảng 2.1. Mẫu và cách lấy mẫu
STT
1
2

3

Tên mẫu
Đơn thuốc ngoại
trú BHYT
Bệnh án khoa
Ngoại

Số lượng lấy
308

Bệnh án khoa Nội

50

50

21

Các chỉ tiêu lấy
Lấy ngẫu nhiên mối quý
77 đơn
- Lấy ngẫu nhiên không
phân biệt tháng. - Lấy các

bệnh án liên quan đến các
bệnh nhiễm trùng vết
thương, áp xe, viêm cơ
- Lấy ngẫu nhiên không
phân biệt tháng. - Lấy các


bệnh án liên quan đến các
bệnh về đường tiêu hóa,
viêm đường hô hấp dưới.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đối với bệnh án
- Số ngày điều trị trung bình:
Số ngày nằm viện TB= Tổng số ngày nằm viện/tổng số BN khảo sát
- Số thuốc sử dụng trung bình/bệnh nhân/đợt điều trị
Tổng số thuốc sử dụng TB= Tổng số thuốc sử dụng/Tổng số BN khảo
sát
- Chi phí điều trị trung bình/bệnh nhân/đợt điều trị
Tổng số thuốc sử dụng TB = Tổng số chi phí/ Tổng số BN khảo sát
Đơn thuốc ngoại trú
- Số thuốc kê trung bình/ đơn
Ntb= Tổng số thuốc đã kê/tổng số đơn thuốc khảo sát
- Số thuốc kê tên gốc
Tg(%)= (số thuốc kê tên thương mại/tổng số thuốc đã kê)x100
- Số đơn thuốc kê kháng sinh
Ks(%)= (Số đơn kê thuốc kháng sinh/ tổng số đơn thuốc khảo sát)x100
- Số đơn thuốc kê corticoid
Cs (%)= (Tổng số đơn kê thuốc corticoid/tổng số đơn thuốc khảo
sát)x100
- Số đơn thuôc kê vitamin

Vs(%)=(Tổng số đơn kê thuốc Vitamin/tổng số đơn thuốc khảo
sát)x100

- Số đơn thuốc kê thuốc YHCT
Yh(%)= (Tổng số đơn kê thuốcYHCT/tổng số đơn thuốc khảo sát)x100
- Đúng quy chế kê đơn
Đ (%)=(Tổng số đơn ghi đúng quy chế kê đơn/tổng số đơn thuốc khảo
sát)x100
22


2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Phương pháp so sánh tỷ trọng của mỗi chỉ tiêu thành phần với chỉ tiêu
tổng thể.
Sử dụng phần mềm excel xử lý số liệu, biểu diễn kết quả bằng bảng,
hình ảnh.

23


PHẦN III. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân tích hoạt động lựa chọn thuốc .
3.1.1. Quy trình lựa chọn thuốc vào DMT BV
HĐT và ĐT
DMT chủ yếu sử dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh được BHYT
thanh toán
DMT YHCT

Hướng dẫn điều trị chuẩn của BYT

Trình độ chun mơn của cán bộ Y
tế
Trang thiết bị tại BV

DMT trúng thầu tại Sở Y tế Hịa
Bình năm 2019

Số liệu thuốc đã sử dụng của năm
2019
DMT BV năm 2019

Kính phí từ ngân sách, BHYT, viện
phí

Ý kiến đề xuất của các khoa lâm
sàng và khoa dược

Dự thảo DMT

Khoa Dược

Duyệt DMT

Giám Đốc BV

Ban hành DMT BV

Hình 3.1. Sơ đồ quy trình xây dựng DMTBV
3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc

3.1.2.1. Cơ cấu danh mục thuốc tại BV
Theo tác dụng dược lý
Tỷ lệ thuốc thiết yếu có trong DMT BV
3.2. Hoạt động mua thuốc
Quy trình mua thuốc:
24


Hình 3.2. Sơ đồ quy trình mua thuốc
Kết quả mua thuốc năm 2019 tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Nhai:
phân tích Cơ cấu nguồn thuốc mua
3.3. Hoạt động tồn trữ và cấp phát
3.3.1. Hoạt động tồn trữ
3.3.1.1. Tình hình trang thiết bị trong các kho thuốc
Điều kiện bảo quản thuốc của các kho
Qui trình xuất- nhập tại kho chính
Quy trình nhập hàng

25