luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRN TH SN TR

nghiên cứu chẩn đoán một sè bƯnh
lý
cđa hƯ thèng n·o thÊt thai nhi


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRN TH SN TR

nghiên cứu chẩn đoán một sè bƯnh
lý
cđa hƯ thèng n·o thÊt thai nhi
Chun ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn PGS.TS. Trần Danh Cường


HÀ NỘI - 2020
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Sơn Trà, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Danh Cường.
-

Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

-

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 01 tháng 6 năm 2020
Người viết cam đoan

Trần Thị Sơn Trà


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TTCĐTS
BVPSTW
ISUOG
MRI
NST
PCR
CMV
PTTTVĐ
TORCH

FISH
CNV
FNAIT
GNT

: Trung tâm Chẩn Đoán Trước Sinh
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
: The International Society of Ultrasound in Ostetrics and
Gynecology
Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa quốc tế
: Magnetic resonance imaging
Chụp cộng hưởng tử
: Nhiễm sắc thể
Polymerase chain reaction
Phản ứng chuỗi polymerase
Cytomegalovirus

Virus Cytomegalo
Phát triển tâm thần vận động
: Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes
simplex
Virus Toxoplasma, Virus Rubella, Virus Cytomegalo, Virus
Herpes
Fluorescent insitu hybridization
Kỹ thuật lai huỳnh quang
Copy number variations sequencing
Giải trình tự số bản sao của các biến thể
Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia
Giảm tiểu cầu tự miễn ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Giãn não thất

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự hình thành hệ thống não thất là do sự phát triển của ống thần kinh tạo

ra. Bắt đầu từ tấm thần kinh, sau đó tạo thành ống thần kinh và tiếp tục uốn
cong phát triển thành não nguyên thủy. Não nguyên thủy bao gồm não trước,
não giữa và não sau. Não trước phân chia thành đoan não và não trung gian.
Não giữa tạo thành cuống não. Não sau tạo thành não cuối và não tủy. Hệ
thống não thất thai nhi nằm trong đại não, bao gồm hai não thất bên, một não
thất 3 và một não thất 4. Dịch não tủy đi từ não thất bên, qua lỗ Monro vào
não thất 3, qua cống Sylvius xuống não thất 4. Từ não thất 4, dịch não tủy một
phần đi xuống ống trung tâm của hành não và tủy sống, phần khác vào bể lớn
hố sau và vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và hai lỗ Luschka.
Hệ thống não thất thai nhi là những buồng chứa dịch cho nên có thể quan
sát hình thái và đo kích thước bằng siêu âm rất dễ dàng, từ rất sớm ngay khi não
trước phân chia. Các bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi chủ yếu là giãn não
thất, do rất nhiều nguyên nhân gây ra. Tuy nhiên, việc tìm nguyên nhân giãn não
thất đôi khi là không thể. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng giãn não thất
góp phần rất quan trọng trong chẩn đốn và tiên đoán tương lai của trẻ sau đẻ.
Từ cuối thập niên 90 (Cardoza năm 1988, Pilu G năm 1989,…) cho đến nay
(Salomo năm 2011), các nghiên cứu đều đồng thuận rằng: kích thước não thất
bên khơng thay đổi trong q trình thai nghén và bất thường khi ≥10mm [1-3].
Bên cạnh đó, hàng loạt nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh và kết quả thai kỳ
của giãn não thất thai nhi cũng được thực hiện. Tuy nhiên, các nghiên cứu về
nguyên nhân gây giãn não thất không nhiều và chưa thống nhất.
Tại trung tâm Chẩn Đoán Trước Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
thống kê cho thấy lượt bệnh nhân đến siêu âm hội chẩn có chẩn đốn giãn não
thất thai nhi chiếm khoảng 6,8% đến 7,5% trong tổng số lượt siêu âm mỗi


10

tháng. Giãn não thất thai nhi là một trong những bất thường thai chiếm tỷ lệ
cao nhất tại trung tâm. Tuy vậy, ở Việt Nam đến năm 2014 mới có nghiên cứu

về “Kích thước của não thất bên ở thai nghén bình thường” của tác giả Dương
Minh Thành và Trần Danh Cường [4]. Năm 2015 tác giả Trần Thị Sơn Trà
bước đầu nghiên cứu một số nguyên nhân gây giãn não thất nhi [5]. Năm
2017, tác giả Trần Phương Thanh nghiên cứu chẩn đoán trước sinh và kết cục
thai nghén của thai nhi có giãn não thất được phát hiện ở quý 3 thai kỳ [6].
Như vậy, ở Việt Nam rất cần những nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh và
kết quả thai kỳ của bệnh lý hệ thống não thất. Đó là cơ sở để tiên đốn hậu
quả của trẻ sau đẻ, do vậy là cơ sở để thảo luận với gia đình giúp họ có thể
quyết định tiếp tục hay chấm dứt thai kỳ. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1

Xác định một số nguyên nhân gây giãn não thất bên thai nhi được chẩn
đoán trước sinh bằng siêu âm.

2

Đánh giá kết quả thai nghén của các trường hợp giãn não thất bên
thai nhi.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học hệ thần kinh trung ương
1.1.1. Sự hình thành ống thần kinh
Hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh là tấm thần
kinh xuất hiện vào khoảng ngày thứ 17 của q trình phát triển phơi. Khi hai
nếp thần kinh cuộn lên tiến về nhau ở đường giữa và sát nhập lại thì tạo ra

ống thần kinh có lỗ thần kinh trước ở đầu trên và lỗ thần kinh sau ở đầu dưới.
Lỗ thần kinh trước đóng kín vào khoảng ngày thứ 25, lỗ thần kinh sau đóng
muộn hơn khoảng 3 ngày. Khi đó, hệ thần kinh trung ương có hình ống với
phần đầu phình to là não và phần đi dài là tủy sống. Trong trường hợp ống
thần kinh không khép lại được sẽ gây ra các tật: hở cung đốt sống (Spina
Bifida) và vô não (Anencephaly). [7, 8]

Hở sọ cột sống
Vơ
não

Khe hở
cột
sống

Hình 1.1. Sự hình thành ống thần kinh. A - Sự khép các nếp thần kinh tạo ra
ống thần kinh ở giai đoạn còn lỗ thần kinh. B - Mặt cắt ngang mơ tả vùng
đóng và mở của ống thần kinh. C- Vị trí thường gặp của hở ống thần kinh.
Nguồn: Wallingford JB và cộng sự 2013 [9]


12

1.1.2. Sự hình thành các túi não
Sau khi ống thần khép lại, não có ba túi não nguyên phát: não sau, não
giữa, não trước. Sau đó ba túi não nguyên phát biệt hóa thành 5 túi não thứ
phát ở tuần thứ 5 của thời kỳ phơi. Theo đó, não sau chia đôi thành não cuối
sẽ tạo ra hành não và phần trước não sau sẽ tạo ra tiểu não, cầu não; não giữa
giữ nguyên; não trước phân chia thành não trung gian và đoan não. [7, 8]
Năm túi não

thứ phát

Ba túi não
nguyên phát

Bán cầu não
Đoan não
Não trung gian

Não trước
Não giữa

Não giữa
Phần trước não sau

Não sau
Mặt cắt bên

Phôi 3 - 4 tuần

Não cuối

Túi mắt
Đồi thị,
dưới đồi thị,
và trên đồi thị
Não giữa
Cầu não
Tiểu não
Hành tủy

Phơi 5 tuần tuổi

Mặt cắt bên

Hình 1.2. Sự phát triển của não với sự mở rộng của ống thần kinh gọi là các
túi não. A- Giai đoạn có 3 túi não nguyên phát. B- Giai đoạn 5 túi não thứ
phát. Nguồn: College OpenStax 2013 [10]
1.1.3. Sự hình thành hệ thống não thất nguyên thủy
Lòng của tủy sống gọi là ống trung tâm, tiếp với khoang của các túi não.
Khoang của não sau sẽ thành não thất IV, khoang của não trung gian sẽ thành
não thất III, khoang của hai bán cầu não sẽ thành não thất bên. Lúc đầu
khoang của não thất III và IV thông với nhau bởi khoang của não giữa. Sau
đó thành của não giữa dày lên, khoang kém phát triển, hẹp lại tạo thành cống
Sylvius. Não thất III thông với não thất bên bằng lỗ liên thất (Monro). Vào
khoảng 8 đến 10 tuần tuổi thai, sự giãn nở ống thần kinh ở phía đầu của túi
não sau đang phát triển. Túi não này là tiền thân của não thất bốn. Cấu trúc
này xuất hiện khá nổi bật và không nên xem như là đại diện của giãn não thất
hay bất thường cấu trúc khác của hệ thần kinh trung ương [11, 12].


13

Não giữa
Não trung gian
Đoan não

Não thất 4
Đám rối
mạch mạc

Tuyến yên
Tủy sống
Cột sống

A

B

Hình 1.3. A- Hình ảnh siêu âm của não thai nhi 8 tuần 5 ngày. Nguồn:Mary E,
Leslie M, Vickie A 2017 [12]. B- Mặt cắt đứng dọc của MRI thì 23 (thai nhi 10

tuần tuổi). Nguồn: Pooh RK, Shiota K, Kurjak A 2011 [13]
1.2. Hệ thống não thất
Dịch não tủy lưu thông trong và xung quanh hệ thần kinh trung ương.
Trong các mơ khác, thành phần đóng góp chính cho khoảng gian bào là nước
và các phân tử nhỏ được lọc qua các mao mạch. Trong não, dịch não tủy được
sản xuất bởi các cấu trúc đặc biệt để nuôi dưỡng mô thần kinh và tiếp tục với
dịch gian bào. Dịch não tủy lưu thông để loại bỏ các chất thải trao đổi chất
trong dịch gian bào của mô thần kinh vào hệ tuần hoàn. Não thất là các
khoang mở trong não, nơi dịch não tủy lưu thông. Trong các khoang này dịch
não tủy được sản xuất bởi các đám rối mạch mạc. Dịch não tủy lưu thông
trong tất cả các não thất rồi vào khoang dưới nhện để hấp thu vào mạch máu.
Hệ thống não thất là phức hợp 4 khoang kết nối với nhau. [10, 14]
1.2.1. Giải phẫu hệ thống não thất
1.2.1.1. Não thất bên
Hai bán cầu não có hai khoang chứa dịch não tủy lớn nhất gọi là não thất
bên. Các khoang này có hình cung uốn quanh nhân đuôi và đồi thị. Mỗi não
thất bên có thể chia thành 5 phần: sừng trán, phần trung tâm, tam giác bên,
sừng thái dương và sừng chẩm. Mỗi não thất bên thông với não thất III bởi lỗ
gian não thất. [14]

14

Sừng trán hay sừng trước là phần nằm trước lỗ gian não thất của não
thất bên, trong thùy trán. Trên mặt cắt ngang, sừng trán có hình tam giác với
ba thành: thành trước trên là thể chai; thành trong là vách trong suốt (ngăn
cách hai não thất bên); thành dưới ngồi do đầu nhân đi tạo nên. Phần
trung tâm hay thân đi từ lỗ gian não thất tới tam giác bên, ngang mức với lồi
thể chai. Tam giác bên hay ngã tư não thất là phần mở rộng của não thất bên
nằm gần lồi thể chai, nơi mà phần trung tâm của não thất bên hội tụ với sừng
chẩm và sừng thái dương. Sừng thái dương hay sừng dưới từ tam giác bên
chạy xuống dưới và ra trước vào thùy thái dương rồi tận cùng ở sau cực thái
dương khoảng 2cm sừng thái dương có hai thành: thành trên- ngồi tạo nên
bởi tia thị, thảm chai và đuôi nhân đuôi; thành dưới- trong do hải mã và tua
hải mã tạo nên. Hải mã là phần vỏ não cổ nhất bị gấp vào trong não thất dọc
theo rãnh hải mã. Rãnh bên phụ ấn vào thành dưới- trong tạo thành gò lồi gọi
là lồi bên. Sừng chẩm hay sừng sau từ tam giác bên chạy ra sau vào thùy
chẩm và hẹp dần từ trước ra sau. Sừng chẩm có hai thành trên- ngoài và dướitrong, đều do các sợi của thể chai tạo nên. Thành dưới trong có gờ lồi dọc do
rãnh cựa ấn vào gọi là cựa. [14]
Phần trung tâm, tam giác bên và sừng thái dương chứa đám rối mạch
mạc gọi là đám rối mạch mạc não thất bên. [14]

Cống não

Hình 1.4. Sơ đồ hệ thống não thất. CP: sừng chẩm, CF: sừng trán, CT: sừng
thái dương, V3: não thất ba, V4: não thất bốn. Nguồn: Jean- Philliipe B 2015 [15]


15

1.2.1.2. Não thất III
Não thất III là khoang đơn nằm dọc giữa gian não, có hình tháp với 4
thành một đáy. Hai thành bên có rãnh hạ đồi thị trên mỗi thành, đi từ lỗ gian
não đến lỗ của cống trung não. Rãnh này phân chia thành bên thành hai tầng:
tầng trên là mặt trong đồi thị, tầng dưới là mặt trong vùng hạ đồi. Thành
trước từ trên xuống dưới có: hai cột của vịm, mép trước, mảnh cùng và giao
thoa thị giác. Giữa mảnh cùng và giao thoa thị giác là ngách trên thần kinh
thị. Thành trên hay mái não thất III: ở giữa thành trên có một màng rất mỏng
gọi là màng mái não thất III, hai bên màng mái là hai cuống thể tùng. Tấm
mạch mạc và đám rối mạch mạc nằm trên màng mái, giữa màng mái và vịm.
Thành sau dưới từ trước ra sau có: mép cuống tùng, đáy tuyến tùng, mép sau,
lỗ cống trung não, chất thủng sau, thể vú và củ xám. Trên mép cuống tùng có
ngách trên tuyến tùng, dưới có ngách tùng, tại củ xám có ngách phễu tương
ứng với đỉnh của não thất III. [14]
1.2.1.3. Não thất IV
Não thất IV nằm giữa hành não và cầu não ở phía trước và tiểu não ở
phía sau. Não thất IV có một nền, một mái và các ngách bên.
Nền não thất IV có hình trám do mặt sau cầu não và mặt sau phần trên
hành não tạo nên. Từ vùng giữa của nền chạy ngang sang hai góc bên là các
ngách bên của não thất, đầu mỗi ngách có một lỗ bên mở vào khoang dưới
nhện. Mái não thất IV có màn tủy trên ở phần trên của mái và màn tủy dưới
ở phần dưới của mái. Trên màn tủy có một lỗ gọi là lỗ giữa thông não thất IV
với khoang dưới nhện. Giữa màn tủy dưới với tiểu não có tấm mạch mạc và
đám rối mạch mạc. [14]
Não thất IV thông với cống não và ống trung tâm của tủy sống lần lượt
tại các góc trên và dưới của nó.


16

1.2.2. Sự lưu thông của dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra bởi các thành phần chiết xuất từ mạch máu của
các đám rối mạch mạc trong cả bốn khoang não thất. Chính vì vậy dịng chảy
của dịch não tủy vào khoang não thất gắn với nhịp đập của hệ tuần hoàn mạch
máu. Dịch não được sản xuất chủ yếu từ đám rối mạch mạc não thất bên, qua hai
lỗ gian não thất (Monro) xuống não thất III, qua cống não Sylvius xuống não
thất IV. Tại bất kỳ một nơi của đám rối mạch mạc chỉ có một lượng rất nhỏ được
lọc trong tổng số 500ml mỗi ngày, nhưng liên tục được tạo ra và đập vào hệ
thống não thất giữ cho dịch di chuyển. Từ não thất IV, một phần dịch não tủy đi
vào ống trung tâm của tủy sống, phần lớn dịch não tủy vào khoang dưới nhện
qua lỗ giữa (Magiendie) và hai lỗ bên (Luska). Từ khoang dưới nhện này, dịch
não tủy được tái hấp thu trở về hệ tĩnh mạch nhờ các nhung mao màng nhện (từ
màng nhện nhô vào trong xoang tĩnh mạch dọc trên). [7, 8, 14]
Trong khoang dưới nhện dịch não tủy chảy trong toàn bộ hệ thần kinh
trung ương cung cấp hai chức năng quan trọng. Với mô thần kinh lưu thơng
dịch não tủy mang chất thải chuyển hóa ra ngồi hệ thần kinh trung ương.
Dịch não tủy cũng có vai trị tấm đệm bảo vệ mơ não và tủy sống.
Xoang tĩnh mạch dọc trên

Nhung mao màng nhện

Khoang dưới nhện
Màng cứng
Não thất bên phải

Đám rối
mạch mạc
Lỗ gian não thất
Não thất III

Cống não
Lỗ bên
Não thất IV

Lỗ giữa
Ống trung tâm


17

Hình 1.5. Sự lưu thơng dịch não tủy. Nguồn: College OpenStax 2013 [10]
1.3.Giãn não thất
1.3.1. Định nghĩa
Giãn não thất được định nghĩa khi số đo kích thước não thất bên tại ví trí
ngã tư (nơi gặp nhau của thân, sừng chẩm và sừng thái dương) ≥ 10mm. Giá
trị này dường như không thay đổi trong suốt thai kỳ từ 15-37 tuần tuổi. [1, 16,
17]. Giãn não thất thai nhi là hình ảnh bất thường hình thái của não gặp nhiều
nhất trong siêu âm trước sinh [18]. Hình ảnh buồng não thất trong siêu âm
thường quy để sàng lọc giãn não thất có thể phát hiện được nhiều bệnh lý
khác [19].
Não úng thủy là thuật ngữ dùng để mô tả bệnh cảnh giãn rộng hệ thống
não thất do sự gia tăng áp lực dịch não tủy thông thường do nguyên nhân tắc
nghẽn. Áp lực dịch não tủy không đo được trong thai kỳ nên thuật ngữ não
úng thủy không được sử dụng cho chẩn đốn trước sinh. Trong khi đó giãn
não thất thai nhi có thể là kết quả của tăng áp lực trong hệ thống dịch não tủy,
cũng có thể do mất mô não hoặc teo não (những nguyên nhân không làm tăng
áp lực của hệ thống não thất) [20]. Do đó giãn não thất và não úng thủy khơng
nên được sử dụng thay thế nhau khi áp dụng cho thai [21]. Giãn não thất có
thể có hoặc khơng có đầu to.
Não thất bên có các mức độ giãn khác nhau, tuy nhiên có thể có hay

khơng có mối liên quan với giãn não thất III và não thất IV [22-24].
1.3.2. Phân loại
Giãn não thất được phân chia thành đơn độc và phối hợp. Giãn não thất
đơn độc khi không có bất thường đi kèm. Giãn não thất phối hợp khi tìm thấy
nguyên nhân hoặc bất thường đi kèm như: bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm
trùng thai, hội chứng Chiari, hội chứng Dandy Walker, hở ống thần kinh, bất
sản thể chai...


18


19

Giãn não thất có thể một bên hoặc hai bên. Giãn não thất được xác định
là một bên khi chỉ một não thất có kích thước ≥ 10mm, giãn não thất hai bên
khi cả hai não thất có kích thước ≥ 10mm [25, 26]. Theo nghiên cứu của
Lipitz và cộng sự 1998, giãn não thất một bên được định nghĩa khi một não
thất giãn 11-15mm, não thất còn lại dưới 10mm [27].
Giãn não thất có thể cân xứng hoặc khơng cân xứng. Giãn não thất cân
xứng khi kích thước của hai não thất chênh lệch dưới 2mm. Giãn não thất
được xem là khơng cân xứng khi kích thước của hai não thất chênh lệch
≥2mm [25, 28].
Giãn não thất thai nhi có thể phân chia thành nhiều mức độ khác nhau.
Một số nghiên cứu phân chia thành hai mức độ: giãn nhẹ (kích thước não thất
10-15/ <15 mm) và giãn nặng (>15/ ≥15 mm) [29-35]. Một số nghiên cứu
khác phân chia thành 3 mức độ: giãn nhẹ (10-12 mm), giãn vừa (12,1- 14,9/
15 mm) và giãn nặng (>15/ ≥15 mm) [25, 26, 36-39].
1.3.3. Dịch tễ
Tỷ lệ giãn não thất thay đổi theo nhiều nghiên cứu, nhìn chung dưới 2%

[2, 17, 40, 41]. Một nghiên cứu trong 5400 thai siêu âm thường qui từ 16 -22
tuần có 8 trường hợp giãn não thất nhẹ không rõ nguyên nhân (tỷ lệ 0,15%)
[42]. Một nghiên cứu khác cho thấy: tỷ lệ giãn não thất thai kỳ khoảng 0,9%
[17]. Giãn não thất nhẹ được thấy trong 1% thai kỳ và giãn não thất nặng
khoảng 1: 1000 trẻ mới đẻ [28]
Giãn não thất thường xảy ra ở nam. Tỷ lệ nam/nữ là 1,7 [43].
1.4. Nguyên nhân giãn não thất
Giãn não thất có rất nhiều nguyên nhân đến từ ba nhóm chính [21, 44,
45]. (1) Mất mơ não. Não thất là các khoang giữa nhu mô não nên khi mất
mô não khoang não thất sẽ rộng ra, như trong y văn đã từng gọi
“hydrocephalus ex vacuo” [44]. Các ngun nhân trong nhóm mất mơ não


20

bao gồm: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng thai, nhồi máu não. Trên chẩn
đốn hình ảnh, giãn não thất thường trơng có vẻ khơng đối xứng và khơng có
hình dáng. Tuy nhiên khó phân biệt giãn não thất do teo não hay phát triển bất
thường. (2) Tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy. Dịch não tủy được sản xuất
chủ yếu từ đám rối mạch mạc não thất bên qua hai lỗ Monro vào não thất
III, qua cống Sylvius vào não thất IV. Tại não thất IV, dịch não tủy phần
lớn qua lỗ sau Magendie và hai lỗ bên Luschka ra khoang dưới nhện bao
quanh hai bán cầu não để hấp thu vào máu qua tĩnh mạch sọ. Sự tắc nghẽn
có thể xảy ra ở các mức khác nhau trong hệ thống não thất . Phần lớn tắc
nghẽn xảy ra tại cống Sylvius, cũng có thể xảy ra tại mức lỗ Magendie và
lỗ Luschka hoặc tại lỗ chẩm (như hội chứng Arnold Chiari type II). Giãn
não thất có thể thứ phát do bất thường cấu trúc hệ thần kinh trung ương
như: rối loạn sự phát triển của tế bào thần kinh (microcephaly,
megalencephaly), rối loạn sự di trú của tế bào thần kinh (lisencephaly,
schizencephaly), bất sản thể chai…Các bất thường này ảnh hưởng đến lưu

thông dịch não tủy gây giãn não thất. (3) Sản xuất quá mức dịch não tủy.
Papiloma đám rối mạch mạc dẫn đến sản xuất quá mức dịch não tủy gây giãn
não thất và có thể tiến triển thành não úng thủy. Tuy nhiên, bệnh cảnh này rất
hiếm gặp [46, 47]. Trong nhiễm trùng thai, viêm đám rối mạch mạc cũng gây
tình trạng tăng sản xuất dịch não tủy [21].
1.4.1. Bất thường nhiễm sắc thể
Bất thường nhiễm sắc thể liên quan đến giãn não thất thường gặp là ba
nhiễm sắc thể 13, 18 và 21. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể lên tới 7% theo
nghiên cứu phân tích gộp của Sun và cộng sự [48]. Giãn não thất tự phát hiện
diện trong 0,15% lệch bội của thai và 1,4% thai có ba nhiễm sắc thể 21 [49].
Bất thường gen cũng là nguyên nhân gây giãn não thất. Trong những nghiên
cứu trước đây, rối loạn bốn gen đã được ghi nhận là nguyên nhân của giãn não


21

thất đơn độc: hai gen liên kết nhiễm sắc thể giới tính (L1CAM và AP1S2) và
hai gen liên kết nhiễm sắc thể thường (CCDC88C và MPDZ) [50]. Trong đó
L1CAM được phát hiện nhiều nhất, chiếm 30% trong những trường hợp giãn
não thất nghi ngờ liên kết với nhiễm sắc thể X [51]. Trẻ trai sinh ra có bất
thường gen L1CAM có suy giảm trí tuệ mức độ từ nhẹ đến nặng (IQ: 30-70)
[52]. Gần đây, Sheheen và cộng sự ứng dụng cơng nghệ giải trình tự gen thế
hệ mới trên 27 gia đình tái phát não úng thủy bẩm sinh, đã phát hiện thêm hai
gen gây bệnh khác: EML1 và WDR81 [53].
1.4.2. Hẹp cống não
Nguyên nhân tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy thường gặp nhất là hẹp
cống Sylvius. Hẹp cống não có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như:
nguyên phát, thứ phát hoặc bất thường ở bên ngoài. Nguyên phát của hẹp
cống não Sylvius có thể do cống não chia đơi, có vách ngăn trong cống não
hoặc bẩm sinh trong hội chứng bất thường gen L1CAM liên kết nhiễm sắc

thể X. Hẹp cống Sylvius thứ phát có thể do nhiễm trùng thai, chảy máu
trong não thất. Bất thường ở bên ngoài chèn ép cống não như u nội sọ.
Giãn não thất liên kết với nhiễm sắc thể X thường gặp nhất là hội chứng
Bicker Adam, đặc trưng bởi giãn não thất do hẹp cống não và khép ngón cái.
Nguyên nhân của hội chứng này do đột biến phức hợp gen L1CAM trên
nhiễm sắc thể X. Hội chứng Bicker Adam gây hậu quả bất thường hệ thần
kinh và suy giảm trí tuệ. [51, 54]
1.4.3. Bất thường ống thần kinh
Hầu hết dị tật của tủy sống là do khiếm khuyết sự đóng ống thần kinh,
xảy ra ở tuần lễ thứ 3 và thứ 4 của thai kỳ. Bất thường ống thần kinh liên quan
đến giãn não thất bao gồm: Spina Bifida thể hở, hội chứng Anorld- Chiari II
và thoát vị não- màng não.


22

1.4.3.1. Khe hở cột sống
Khe hở cột sống (Spina Bifida) là nhóm bệnh lý do khiếm khuyết bẩm
sinh một phần hoặc hoàn toàn cung sau của đốt sống. Bất thường cung sau có
thể đơn độc hoặc phối hợp với các bất thường của thành phần trong tuỷ sống.
Tỷ lệ Spina Bifida khoảng 1/2000 ca đẻ [55, 56]. Spina Bifida có hai thể: thể
kín (Closed spina bifida /Occult spina bifida) và thể hở (Open Spina Bifida).
Tuy nhiên chỉ có thể hở gây giãn não thất. Spina Bifida thể hở chiếm tỷ lệ 8590% tật khe hở cột sống, bao gồm ba mức độ từ nhẹ đến nặng:
-

Meningocele (thoát vị màng tủy): khối thốt vị chỉ chứa dịch não tủy, có lớp
màng não tủy mỏng che phủ. Đây là dạng phổ biến nhất của Spina Bifida,
chiếm 94% -98% Spina Bifida thể hở [57, 58]

-

Myelomeningocele (thoát vị tủy- màng tủy): khối thoát vị chứa dịch não tủy
và có cả các thành phần thần kinh trong tủy sống thốt vị vào, có lớp màng
não tủy mỏng che phủ.

-

Myelochisis (nứt cột sống): hồn tồn khơng có màng bao quanh, khối tổn
thương mơ thần kinh tiếp xúc trực tiếp với dịch ối.
Cột sống của thai có thể nhìn thấy được trước 12 tuần nên bất thường
của đóng cung đốt sống có thể phát hiện được bằng siêu âm. Spina Bifida có
thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào của cột sống, tuy nhiên hầu hết xảy ra ở vùng
thắt lưng- cùng [11, 59]. Hình ảnh siêu âm bao gồm: giãn não thất; gián đoạn
cột sống ở mặt cắt dọc; hở cột sống và các đốt sống có hình chữ V ở mặt cắt
ngang; khối thốt vị ở vị trí hở dạng nang trống âm nếu thốt vị màng tủy
hoặc có vùng tăng âm nếu thốt vị tủy- màng tủy. 99% Spina Bifida thể hở
kèm hội chứng Anorld- Chiari II [60].
1.4.3.2. Hội chứng Arnold Chiari Type II:
Spina Bifida thể hở có các dấu hiệu bất thường rất điển hình ở vùng hố
sau được gọi là Arnold Chiari type II. Dấu hiệu điển hình vùng hố sau bao
gồm: dấu hiệu hình quả chuối của tiểu não, dấu hiệu hình quả chanh của hộp


23

sọ. Giãn não thất trong hội chứng Arnold Chiari type II do một phần mô tiểu
não lọt vào lỗ lớn làm tắc nghẽn lưu thơng dịch não tủy. Thốt vị tiểu não do
tủy sống vẫn gắn chặt vào cột sống bị biến dạng nên khi cột sống dài thêm thì
tủy sống lôi kéo tiểu não vào lỗ lớn. Bể lớn hố sau nhỏ và bị biến dạng, tiểu
não tụt xuống dưới qua lỗ Magnum nên có hình quả chuối (banana sign) và

làm cản trở dịng lưu thơng của dịch não tủy, gây nên dãn não thất hai bên.
Hộp sọ có hình quả chanh (lemon sign) là do sự sụp xuống của xương trán,
hậu quả của tụt vùng dưới thân não.
1.4.3.3. Thoát vị não- màng não (cephalocele)
Đây là một bất thường trong đó xương sọ bị gián đoạn. Từ vị trí này
màng não hoặc não và màng não thốt ra ngồi vào trong buồng ối. Đa số các
tổn thương đều phát sinh từ đường giữa. Ở châu Âu hoặc Bắc Mỹ, khoảng
80% thốt vị não nằm ở vùng chẩm [61], cịn ở Nam Á chủ yếu ở vị trí trán
đỉnh [61-63].
Thốt vị não được đặc trưng bởi mô não trong khối thốt vị. Khi chỉ có
màng não trong khối thốt vị được gọi là thoát vị màng não. Thoát vị não
thường gây ra tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy tạo thành giãn não thất. Khối
thoát vị thường liên quan đến tật đầu nhỏ. Thốt vị não có thể kết hợp với các
bất thường khác hoặc là một phần của một hội chứng, ví dụ hội chứng
Merkel- Gruber.
Hậu quả của thốt vị não phụ thuộc vào có hay khơng có mơ não trong khối
thoát vị. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy dư hậu xấu cho cả hai thể [63]
1.4.4. Bất sản thể chai
Thể chai là phần chất trắng lớn nhất kết nối hai bán cầu não. Kết nối này
rất quan trọng trong sự tích hợp cảm giác, vận động và chức năng (ngôn ngữ,
đáp ứng…) [64, 65]. Bất thường thể chai bao gồm: bất sản thể chai hoàn toàn,
bất sản thể chai khơng hồn, thể chai mỏng và thể chai dày. Trong đó bất sản


24

thể chai hồn tồn và bất sản thể chai khơng hoàn toàn đã được y văn và
nhiều nghiên cứu xác định là một trong những nguyên nhân của giãn não thất
[12, 15, 26, 28, 29, 33, 45, 48].
Bất sản thể chai chiếm tỷ lệ 0,3% đến 0,7% dân số chung, và 2 đến

3% dân số tàn tật [66]. Nguyên nhân của bất sản thể chai rất da dạng.
Tuy nhiên, yếu tố gen có vẻ chiếm ưu thế.
Thể chai bình thường có thể thấy được khi siêu âm hình thái 18-22 tuần,
tuy nhiên chẩn đoán bất sản thể chai chỉ được xác định sau 25 tuần tuổi.
Trước 18 tuần và trong giai đoạn muộn của thai kỳ, sử dụng siêu âm doppler
màu và doppler tăng cường năng lượng có thể xác định được dấu hiệu gián
tiếp thể chai phát triển bình thường [67].
1.4.5. Bất sản vách trong suốt
Nguyên nhân và tỷ lệ bất sản vách trong suốt chưa được nghiên cứu rõ
[68]. Bất sản vách trong suốt có thể xuất hiện đơn độc nhưng cũng có thể kèm
theo các bất thường trong sọ khác như: hội chứng deMorsier (khi kết hợp
septo-optic dysplasia), bất thường vỏ não, chẻ não. Bất sản vách trong suốt
thường đi kèm không phân chia não trước hoặc bất sản thể chai. Bất sản vách
trong suốt có thể do vỡ vách trong suốt thứ phát gặp trong trường hợp giãn
não thất nặng và Arnold- Chiari II.
Bất sản vách trong suốt đơn độc có 66% chậm phát triển trí tuệ và vận
động. Nếu kèm theo bất thường khác, 99% bất thường hệ thần kinh nặng và
thiểu năng trí tuệ [69].
1.4.6. Bất thường hố sau
1.4.6.1. Hội chứng Dandy- Walker
Hội chứng Dandy- Walker chiếm tỷ lệ 1 trong 25.000-30.000 trẻ sinh ra.
Dandy- Walker được mô tả như một hội chứng bao gồm: (1) thiểu sản hoàn
toàn hay một phần của thùy nhộng, (2) nang của hố sau thông với não thất IV,


25

(3) giãn hố sau với sự thay đổi vị trí theo hướng lên trên của lều tiểu não, (4)
sự di chuyển lên trên của thùy nhộng [70].
Hội chứng Dandy Walker có tới 50-60% kết hợp với bất thường khác

của hệ thần kinh trung ương. Bất thường khác bao gồm: bất sản thể chai,
khơng phân chia não trước, thốt vị não, đầu nhỏ, dị dạng hồi não. Bất thường
nhiễm sắc thể được mô tả trong khoảng 20-50% trường hợp, chủ yếu là ba
nhiễm sắc thể 18 và 13. Bệnh có thể chẩn đoán sau 17 tuần của thai kỳ, khi
thùy nhộng đã phát triển hoàn toàn. [70-72]
1.4.6.2. Hội chứng Joubert
Hội chứng Joubert hiếm gặp tỉ lệ 1/100.000 trẻ sinh. Là bệnh di truyền
gen lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc di truyền trên nhiễm sắc thể X. Hội
chứng gây ra thiểu sản một phần hoặc hoàn toàn thùy nhộng và bất thường
cuống não. Có thể phối hợp với nhiều bất thường khác. Hậu quả biểu hiện
ngay sau sinh với rối loạn nhịp thở, chậm phát triển tâm thần và vận động đặc
biệt vận động thăng bằng và phối hợp.
Chẩn đoán trước sinh khó vì dấu hiệu siêu âm khơng đặc hiệu nhưng
hiện nay có thể chẩn đốn khả thi bằng siêu âm 3D và MRI: giãn não thất,
hình ảnh thiểu sản thùy nhộng, não thất IV mở thông với hố sau, tiểu não và
cuống não tạo thành dấu hiệu răng hàm (molar tooth – sign). [73-75]