NGÔ THU TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH dự PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dƣợc sĩ hà nội – 2020

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGÔ THU TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGÔ THU TRANG
Mã sinh viên: 1501505

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy
2. ThS. BS. Nguyễn Mạnh Hồng
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng

2. Bệnh viện Hữu Nghị

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS.
Nguyễn Thị Thu Thủy – Bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội –
người đã tận tình chỉ dẫn, dành nhiều thời gian và tâm huyết giúp đỡ em trong suốt q
trình thực hiện và hồn thành khóa luận tốt nghiệp. Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến
ThS. BS. Nguyễn Mạnh Hồng – Trưởng khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Hữu Nghị,
PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ mơn Dược lâm sàng, trường Đại học
Dược Hà Nội, ThS. BS. Hoàng Việt Dũng – Trưởng khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện
Hữu Nghị - những người đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho em được triển khai nghiên
cứu tại bệnh viện.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến DS. Nguyễn Thị Hải Yến – Đơn vị
Dược Lâm Sàng - bệnh viện Hữu Nghị đã động viên, giúp đỡ, chia sẻ kiến thức và hỗ
trợ cho em trong quá trình thực hiện đề tài này. Em xin gửi lời cảm ơn đến NCS. ThS.
Đồng Thị Xuân Phương – Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã
chỉ dẫn và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo bệnh viện, cán bộ khoa Dược,
các bác sĩ, các anh chị điều dưỡng khoa Gây mê Hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp bệnh
viện Hữu Nghị đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong thời gian nghiên cứu.
Cuối cùng, em xin cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội cùng
toàn thể đội ngũ giảng viên trong trường đã cho em những kiến thức quý giá trong suốt
5 năm học tập tại trường; xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè, những
người đã luôn bên cạnh, động viên, là chỗ dựa vững chắc cho em trong suốt thời gian
vừa qua.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

Ngô Thu Trang


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................1
Chƣơng 1:

TỔNG QUAN......................................................................................... 3

1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................. 3

1.1.1.

Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ................................................ 3

1.1.2.

Tình hình mắc và hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ ...................................... 3

1.1.3.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................. 4

1.1.4.

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ ................................................. 6

1.1.5.

Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................... 10

1.2.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng.......................................................... 11

1.2.1.

Khái niệm kháng sinh dự phòng ................................................................... 11

1.2.2.

Chỉ định kháng sinh dự phòng...................................................................... 11

1.2.3.

Lựa chọn kháng sinh dự phòng .................................................................... 12

1.2.4.

Đường dùng kháng sinh dự phòng ............................................................... 13

1.2.5.

Liều dùng kháng sinh dự phòng ................................................................... 13

1.2.6.

Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng ................ 14

1.2.7.

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ...................................................... 15

1.3.
Triển khai chƣơng trình kháng sinh dự phịng trong chƣơng trình quản
lý sử dụng kháng sinh ................................................................................................. 15
1.3.1.

Kháng sinh dự phịng trong chương trình quản lý kháng sinh ..................... 15

1.3.2.

Triển khai chương trình kháng sinh dự phịng ............................................. 16

1.3.3.

Các nghiên cứu về chương trình kháng sinh dự phịng tại Việt Nam .......... 18

1.4.
Triển khai hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh liên quan đến KSDP
tại bệnh viện Hữu Nghị .............................................................................................. 20
Chƣơng 2:

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 21

2.1.
Phân tích tình hình sử dụng KSDP tại khoa Gây mê Hồi sức và khoa
Ngoại tổng hợp trƣớc và sau khi ban hành Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ............... 22
2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 22

2.1.2.

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 22


2.1.3.

Các tiêu chí đánh giá .................................................................................... 24

2.1.4.

Một số quy ước trong nghiên cứu ................................................................ 25

2.1.5.

Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 25

2.2.
Khảo sát quan điểm của bác sĩ về việc áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng
kháng sinh dự phòng. ................................................................................................. 26
2.2.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 26

2.2.2.

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 26

2.2.3.

Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 27

Chƣơng 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................28

3.1.
Phân tích tình hình sử dụng KSDP tại khoa Gây mê Hồi sức và khoa
Ngoại tổng hợp trƣớc và sau khi Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ban hành ............... 28
3.1.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................................ 28

3.1.2.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ...................................................... 31

3.2.
Khảo sát quan điểm của bác sĩ về việc áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng
kháng sinh dự phòng .................................................................................................. 38
3.2.1.

Các rào cản dẫn tới sự khác biệt giữa thực hành và Hướng dẫn sử dụng

KSDP tại bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn của bác sĩ ................................................. 39
3.2.2.

Các giải pháp gợi ý hướng đến tăng cường áp dụng Hướng dẫn sử dụng

KSDP tại bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn của bác sĩ ................................................. 43
Chƣơng 4:

BÀN LUẬN .......................................................................................... 46

4.1.
Tình hình sử dụng KSDP tại khoa Gây mê Hồi sức và khoa Ngoại tổng
hợp trƣớc và sau khi Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ban hành ................................... 46
4.1.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................................ 46

4.1.2.

Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu .................. 49

4.2.

Quan điểm của bác sĩ về việc áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ....... 54

4.2.1.

Các rào cản dẫn tới sự khác biệt giữa thực hành và Hướng dẫn sử dụng

KSDP tại bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn của bác sĩ ................................................. 54
4.2.2.

Các giải pháp gợi ý hướng đến tăng cường áp dụng Hướng dẫn sử dụng

KSDP tại bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn của bác sĩ ................................................. 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ........................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ASA

ASHP
BMI
CDC

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)
Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ
(The American Society of Health-System Pharmacists)
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention)

DSLS

Dược sĩ lâm sàng

GĐ

Giai đoạn

GMHS

Gây mê Hồi sức

KSDP

Kháng sinh dự phòng

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin

NHSN
NKVM

Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ
(National Healthcare Safety Network)
Nhiễm khuẩn vết mổ
Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ

NNIS
QLKS
SENIC

WHO

(National Nosocomial Infections Surveillance System)
Quản lý kháng sinh
Dự án nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
(The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)
Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật .....................................6
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân .............................................8
Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM ............................................................. 9
Bảng 1.4. Chỉ số nguy cơ NKVM - NNIS ....................................................................10
Bảng 1.5. Liều khuyến cáo của một số kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật ...........14
Bảng 1.6. Các chỉ số để đánh giá chương trình KSDP ..................................................18
Bảng 2.1. Các tiêu chí đánh giá phù hợp Hướng dẫn sử dụng KSDP ........................... 24
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................... 28
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu ...............................................29
Bảng 3.3. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ....................................................30
Bảng 3.4. Đặc điểm kháng sinh sử dụng và đường dùng ..............................................31
Bảng 3.5. Đặc điểm phác đồ KSDP ..............................................................................32
Bảng 3.6. Thời điểm đưa KSDP so với thời điểm phẫu thuật .......................................33
Bảng 3.7. Liều dùng kháng sinh trước khi rạch da........................................................ 34
Bảng 3.8. Thời gian sử dụng kháng sinh .......................................................................35

Bảng 3.9. Tỷ lệ phù hợp về độ dài đợt KSDP theo số yếu tố nguy cơ NKVM và theo
loại phẫu thuật ...............................................................................................................36
Bảng 3.10. Tính phù hợp của liệu trình KSDP.............................................................. 36
Bảng 3.11. Hiệu quả của Hướng dẫn sử dụng KSDP....................................................37
Bảng 3.12. Đặc điểm của các bác sĩ tham gia phỏng vấn sâu .......................................38


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................................3
Hình 2.1. Sơ đồ mơ tả thiết kế nghiên cứu ....................................................................21
Hình 3.1. Thời điểm dừng sử dụng KSDP ....................................................................35
Hình 3.2. Tóm tắt kết quả phỏng vấn sâu ......................................................................38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất
và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật trên toàn thế giới.
Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy loại phẫu thuật. Ở
một số bệnh viện khu vực châu Á cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở
8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10%
trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm [4]. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc, tỷ lệ NKVM chung là 10,5% [11].
Hiệu quả của kháng sinh dự phòng (KSDP) trong việc giảm nguy cơ NKVM đã
được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [70], [89]. Nhiều quốc gia, hiệp hội đã ban
hành hướng dẫn để đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng KSDP trong phẫu
thuật [31], [56], [91]. Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa
nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [4] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3].
Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện gần đây ở trong nước và cả trên thế giới cho thấy
việc sử dụng KSDP trong thực hành vẫn còn tồn tại nhiều bất cập như lựa chọn kháng
sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, thời điểm đưa liều kháng

sinh không phù hợp theo hướng dẫn…[11], [24], [55]. Điều này có thể ảnh hưởng đến
hiệu quả dự phòng của kháng sinh, làm xuất hiện các chủng vi khuẩn gây NKVM đa
kháng kháng sinh, hậu quả là tình hình NKVM ngày càng trở nên khó kiểm sốt [12].
Thực trạng này đặt ra nhu cầu cần xây dựng Hướng dẫn sử dụng KSDP lồng ghép
trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng sử dụng
kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại các bệnh viện.
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, bệnh viện đã
và đang thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật mỗi năm. Hướng dẫn sử dụng KSDP đã
được ban hành chính thức vào cuối tháng 12/2019 với mục tiêu tăng cường tỷ lệ sử
dụng kháng sinh hợp lý trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện. Sau khi ban hành
chính thức, Hướng dẫn sẽ được áp dụng thử nghiệm trong quý I năm 2020 tại khoa
Gây mê Hồi sức và khoa Ngoại tổng hợp. Các tổng kết về việc tuân thủ theo Hướng
dẫn và các khó khăn khi triển khai Hướng dẫn trong giai đoạn này là căn cứ quan trọng
để có chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế tại bệnh viện.

1


Chính từ thực tế như vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử
dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị”
với hai mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng KSDP tại khoa Gây mê Hồi sức và khoa Ngoại
tổng hợp trước và sau khi Hướng dẫn sử dụng KSDP ban hành.
2. Khảo sát quan điểm của bác sĩ tại khoa Gây mê Hồi sức và khoa Ngoại tổng
hợp về việc áp dụng Hướng dẫn sử dụng KSDP.
Kết quả của đề tài sẽ cung cấp cái nhìn tổng thể về tình hình sử dụng KSDP
trước và sau khi Hướng dẫn ban hành cũng như quan điểm của các bác sĩ về việc triển
khai Hướng dẫn sử dụng KSDP trong thực hành. Đây sẽ là căn cứ quan trọng để bệnh
viện tiếp tục cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, hoàn thiện Hướng dẫn sử dụng
KSDP, triển khai một số biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012,
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới 1
năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [4].

Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Dựa trên phân loại của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC), NKVM được chia thành 3 loại bao gồm NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm
khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1). Chi tiết về tiêu chuẩn chẩn đốn NKVM của
CDC được trình bày trong Phụ lục I.4 [4], [39].
1.1.2. Tình hình mắc và hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan
trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ,
NKVM đứng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải tại bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân
phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Ở một số bệnh
viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi,
NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [4]. Báo cáo năm 2011 của Tổ
chức y tế thế giới (WHO) cho thấy tỷ lệ NKVM ở các nước thu nhập thấp và trung
bình là 11,8 trên 100 bệnh nhân phẫu thuật (95% CI 8,6% - 16,0%). NKVM chiếm tỷ
lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện và mức độ rủi ro cao hơn

3


đáng kể so với các nước phát triển [104]. Tổng quan hệ thống dựa trên dữ liệu từ 99
bài báo ở các nước đang phát triển đã chỉ ra các ca phẫu thuật phiên, thuộc loại sạch và
sạch nhiễm có tỷ lệ NKVM ước tính là 6% (95% CI 5% - 7%). Tỷ lệ NKVM ở châu
Phi, châu Mỹ Latinh, châu Á và Trung Quốc lần lượt là 10% (95% CI 6% – 15%), 7%
(95% CI 5% - 10%), 4% (95% CI 4% – 5%) và 4% (95% CI 2% - 6%) [44]. Tại Việt
Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật
hàng năm. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [4]. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc tỷ lệ NKVM chung là 10,5% [11]. Trong
nghiên cứu tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh, kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3% [22].
NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện,
tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung
bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu
USD [4]. Tổng quan hệ thống các tài liệu được xuất bản từ năm 1995 đến 2010 về
gánh nặng dịch tễ và kinh tế của NKVM tại Hàn Quốc cho thấy NKVM làm tăng chi
phí nằm viện, mỗi ca NKVM ước tính tiêu tốn khoảng 1730 đơ la Mỹ, thời gian nằm
viện sau phẫu thuật kéo dài hơn từ 5 đến 20 ngày [104]. NKVM chiếm 89% nguyên
nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như
phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày. Một vài
nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi
phí điều trị trực tiếp [4].
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho
thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM
thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo vị trí phẫu thuật và loại phẫu
thuật. Bảng 1.1 trình bày một số tác nhân gây NKVM thường gặp [4].

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM,
gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này
thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ
4


thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục,v.v. Một số ít
trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu
hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh
nhiều khi có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Vi sinh vật ngồi môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngồi mơi
trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các
vi khuẩn có trong mơi trường khu phẫu thuật, bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí
buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v. Tuy nhiên, vi sinh
vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nơng, ít gây hậu quả
nghiêm trọng [4], [77].
Tác nhân NKVM thay đổi tùy theo thời gian và theo từng khu vực. Trong cùng
một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện là khác nhau và có thể khác nhau
giữa các năm trong cùng bệnh viện. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến NKVM tại
các bệnh viện ở Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua. Phân tích của Hệ thống
giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (NNIS) tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ NKVM gây
ra bởi vi khuẩn Gram âm năm 1986 là 56,5%, đến năm 2003 chỉ còn 33,8%, S. aureus
là tác nhân phổ biến gây ra 22,5% số ca NKVM trong giai đoạn này. Dữ liệu của
Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NHSN) từ 2006 đến 2007 cho thấy tỷ lệ
NKVM gây ra bởi S. aureus tăng lên 30% trong đó MRSA chiếm 49,2% [31]. Tại
Đông Nam Á, E. coli, Pseudomonas spp, S. aureus là các vi khuẩn thường gặp gây
NKVM [74]. Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các
nước trên thế giới. Trong đó, vi khẩm Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 64,9% –
71,9%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [11], [13]. Kết

quả phân lập vi khuẩn từ nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số bệnh viện tỉnh
phía Bắc cho thấy các tác nhân gây NKVM đa số là vi khuẩn Gram âm. Năm tác nhân
chính gây NKVM ghi nhận được trong nghiên cứu là E. coli, P. aeruginosa, S. aureus,
E. faecalis và S. Epidermidis [11].

5


Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật

Vi khuẩn thƣờng gặp

Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim mạch, thần kinh
Phẫu thuật chỉnh hình

S. aureus, S. epidermidis
S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,

Phẫu thuật mắt

Bacillus

Phẫu thuật phổi, mạch máu, hệ tiêu hóa

Bacillus kỵ khí, Enterococci

S. aureus, Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí,

Phẫu thuật đầu và cổ

E. coli, Enterococci

Phẫu thuật sản phụ khoa

Streptococci, vi khuẩn kỵ khí

Phẫu thuật tiết niệu

E. coli, Kelbsiella spp., Pseudomonas spp.

Phẫu thuật mở bụng thăm dị

Vi khuẩn kỵ khí

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ
Yếu tố nguy cơ NKVM bao gồm 4 nhóm yếu tố chính: yếu tố thuộc về bệnh
nhân, yếu tố mơi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh.
1.1.4.1.

Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: tuổi cao,
suy dinh dưỡng hoặc thể trạng suy kiệt, béo phì, hút thuốc, nghiện rượu, bệnh lý đái
tháo đường hoặc tăng đường huyết chu phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày
trước phẫu thuật, có vi khuẩn kháng thuốc cư trú, thay đổi đáp ứng miễn dịch (như sử
dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài, HIV,…), điểm lâm sàng trước phẫu

thuật (ASA) ≥ 3 [4], [31], [65]. Bên cạnh đó, xạ trị, hóa trị sau xạ trị là những yếu tố
nguy cơ NKVM ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật [29], [105].
Tuổi được chứng minh là có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM trong nhiều
nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả tiến cứu thu thập dữ liệu từ 142 Trung tâm Y tế ở Hoa
Kỳ cho thấy những bệnh nhân có tuổi từ 40 trở lên tăng nguy cơ NKVM sau phẫu
thuật hơn so với bệnh nhân dưới 40 tuổi (OR = 1,24; 95% CI 1,07 – 1,44) [82]. Tại
Việt Nam, Nguyễn Quốc Anh và cộng sự cũng chỉ ra bệnh nhân trên 40 tuổi tăng nguy
cơ NKVM (OR = 1,9; 95% CI 1,3 - 2,9) [1]. Theo Trần Văn Châu và cộng sự, tỷ lệ
NKVM sau phẫu thuật tăng lên ở những bệnh nhân trên 60 tuổi [5]. Theo nghiên cứu
6


của Lê Tuyên Hồng Dương ở bệnh viện Giao thông vận tải năm 2011, tỷ lệ NKVM là
8,3%, cao nhất ở nhóm tuổi trên 76 với tỷ lệ 16,7% [7].
Thiếu dinh dƣỡng là một trong số những nguy cơ của NKVM [77], [103].
Thiếu dinh dưỡng làm kéo dài thời gian phục hồi, tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng thời gian
nằm viện và tỷ lệ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ albumin huyết
tương < 3,5 g/dL và BMI < 18,5 kg/m2 là yếu tố nguy cơ cho NKVM [47], [65], [73].
Đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến NKVM [4]. Phân tích
gộp của tác giả Martin Emily (2016) trên 94 bài báo khoa học cho thấy đái tháo đường
là yếu tố nguy cơ quan trọng của NKVM (OR = 1,53; 95% CI 1,11 – 2,12) [78]. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [50], [73], [75]. Ngoài ra, nồng độ glucose
tăng cao (> 200 mg/dL) trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật (< 48 giờ) cũng làm tăng
nguy cơ mắc NKVM [77].
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với NKVM vì tác động xấu của
nicotin đối với việc lành vết thương [65]. Người nghiện thuốc lá có nguy cơ NKVM
tăng do tình trạng co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ [4]. Kết quả từ một tổng quan hệ
thống gồm 140 nghiên cứu về tác động của hút thuốc lá trên việc lành vết mổ và
NKVM cho thấy hút thuốc làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật bao gồm hoại tử
vết mổ (OR = 3,60; 95% CI 2,62 – 4,93), vết mổ lâu liền hay toác vết mổ (OR = 2,07;

95% CI 1,53 – 2,81) và NKVM (OR = 1,79; 95% CI 1,57 – 2,04) [95].
Béo phì đã được xác định là một yếu tố nguy cơ của NKVM trong nhiều nghiên
cứu [65], [73], [103]. Một tổng quan hệ thống trên các bệnh nhân phẫu thuật ung thư
đại trực tràng cho thấy nguy cơ NKVM tăng trên bệnh nhân ở các nước phương Tây
béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) với OR = 2,13; 95% CI 1,66 – 2,72, p < 0,001 và bệnh nhân
châu Á béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2) với OR = 1,63; CI 95% 1,29 – 2,06, p < 0,001 [26].
Nằm viện kéo dài trƣớc phẫu thuật sẽ tăng thời gian tiếp xúc với hệ vi sinh
trong môi trường bệnh viện, tăng nguy cơ tiếp xúc với các chủng kháng kháng sinh, do
đó làm tăng nguy cơ NKVM [31], [65]. Nghiên cứu thuần tập trên 16882 bệnh nhân đã
chỉ ra rằng thời giam nằm viện trước phẫu thuật > 24 giờ làm tăng nguy cơ NKVM
(OR = 1,9; 95% Cl 1,6 - 2,3) [37]. Theo Nguyễn Quốc Anh và cộng sự, nằm viện > 7
ngày trước phẫu thuật cho tỷ lệ NKVM cao hơn gần 3 lần (OR = 2,7; p < 0,05) [1].

7


Có S. aureus cƣ trú là một yếu tố nguy cơ của NKVM [65], [77], [104]. Dữ
liệu của NHSN từ 2006 đến 2007 cho thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi S. aureus tăng lên
30% trong đó MRSA chiếm 49,2% [31]. Trong 7 nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh
nhân có S.aureus cư trú và NKVM thì có 5 nghiên cứu cho thấy có S.aureus cư trú là
yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM [50].
Suy giảm miễn dịch trước phẫu thuật, bao gồm cả việc sử dụng corticosteroid
có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [4], [65], [77]. Trong một nghiên cứu về sử dụng
steroid dài hạn ở những bệnh nhân mắc bệnh Crohn, NKVM phát được phát hiện
nhiều hơn ở những bệnh nhân sử dụng steroid trước phẫu thuật (12,5%) so với những
bệnh nhân không sử dụng steroid (6,7%) [77].
Điểm ASA của Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ được sử dụng để đánh giá
tổng thể tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gồm có 5 mức điểm (Bảng 1.2). Bệnh
nhân có ASA từ 3 trở lên có nguy cơ NKVM cao hơn bệnh nhân có ASA = 1 - 2 điểm
[63], [65], [77].

Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân
Điểm ASA

Thể trạng bệnh nhân

1

Bệnh nhân tồn trạng bình thường.

2

Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhẹ - trung bình.

3

4

5
1.1.4.2.

Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhưng không ảnh hưởng đến khả năng
hoạt động bình thường.
Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý tồn thân nặng, mất khả năng hoạt
động bình thường.
Bệnh nhân có tình trạng rối loạn tồn thân nặng, có nguy cơ tử vong
cao trong vịng 24 giờ cho dù có thực hiện phẫu thuật.
Yếu tố môi trường

Yếu tố nguy cơ NKVM thuộc về môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến
phịng mổ và chăm sóc bệnh nhân. Theo khuyến cáo dự phịng NKVM của WHO năm

2016, cơng tác chuẩn bị phịng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân trước và
sau phẫu thuật cần được chú trọng hàng đầu để giảm thiểu nguy cơ NKVM đến từ mơi
trường ngồi [104]. Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân là
nguy cơ gây NKVM bao gồm:
8


- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật, khơng
dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng
đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu
thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm [4].
1.1.4.3.

Yếu tố phẫu thuật

Các yếu tố bao gồm loại phẫu thuật, hình thức và thời gian phẫu thuật.
Về loại phẫu thuật: phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn
tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn [4], [27], [65], [77].
Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [4]
Loại phẫu

Đặc điểm

thuật
Sạch

Phẫu thuật phiên khơng có nhiễm trùng, khơng viêm,
khơng xâm lấn hệ hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục.

Tỷ lệ
NKVM(%)
1–5

Phẫu thuật can thiệp đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc
Sạch
nhiễm

niệu đạo trong điều kiện thuận lợi, có kiểm sốt và khơng
có viêm nhiễm bất thường. Phẫu thuật can thiệp đường

5 - 10

mật, ruột thừa, âm đạo hoặc hầu họng nếu không có dấu
hiệu nhiễm khuẩn, khơng sai sót trong kỹ thuật vơ trùng.
Phẫu thuật vết thương hở. Sai sót lớn về kỹ thuật vô trùng

Nhiễm

trong phẫu thuật sạch hoặc xâm lấn đường tiêu hóa. Phẫu

10 - 15

thuật có viêm nhiễm cấp tính, khơng mưng mủ.

Phẫu thuật vết thương cũ cịn sót mơ hoặc hoại tử. Vết
Bẩn

thương có nhiễm trùng sẵn hoặc thủng nội tạng có thể gây
nhiễm trùng hậu phẫu.
9

> 25


Về hình thức phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ
chức, mất máu nhiều làm tăng nguy cơ NKVM [4]. Phẫu thuật nội soi có nguy cơ
NKVM thấp hơn so với phẫu thuật mở trong nhiều nghiên cứu [25], [58], [92].
Về thời gian phẫu thuật, các tác nhân xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM
chủ yếu trong khoảng thời gian phẫu thuật (tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng
vết mổ). Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao [4], [45], [72].
Ngoài ra, các yếu tố vi sinh như mức độ nhiễm, độc lực và tính kháng thuốc của
vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy
cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh
phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NKVM [4].
1.1.5. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Việc phân tầng nguy cơ NKVM giúp tiên lượng tình trạng bệnh nhân và đưa ra
các biện pháp phòng ngừa NKVM phù hợp. Từ năm 1985, dự án nghiên cứu về hiệu
quả kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (SENIC) đã xây dựng bộ chỉ số nguy cơ đơn
giản để dự đoán khả năng mắc NKVM theo 4 yếu tố nguy cơ chính là phẫu thuật kéo
dài trên 2 giờ, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và bệnh nhân có trên 3
bệnh mắc kèm [59]. Chỉ số này sau đó được phát triển thành chỉ số nguy cơ NNIS bởi
Hệ thống Giám sát nhiễm trùng bệnh viện Quốc gia Hoa Kỳ (Bảng 1.4) [65].
Bảng 1.4. Chỉ số nguy cơ NKVM - NNIS

Điểm NNIS

Yếu tố

+ 0 điểm

+ 1 điểm

< 3 điểm

≥ 3 điểm

Phân loại phẫu thuật

Sạch hoặc sạch nhiễm

Nhiễm hoặc bẩn

Thời gian phẫu thuật

≤ T – giờ*

> T – giờ*

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
theo thang điểm ASA

*T – cutpoint là giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại,
được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS [77].
Với nhiều nhóm phẫu thuật, tỷ lệ NKVM tăng lên rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ

0 đến 3 [54], [83]. Tuy nhiên, khi áp dụng rộng rãi trên quần thể bệnh nhân thì mơ
hình này bộc lộ một số hạn chế do mỗi loại phẫu thuật có đặc điểm riêng, bệnh nhân
10


có các bệnh mắc kèm khác nhau và các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau được sử dụng
[51]. Theo Culver và cộng sự, chỉ số nguy cơ NNIS không thể áp dụng trong bảy quy
trình phẫu thuật gồm mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung ở bụng, thủ thuật sản khoa, phẫu thuật
chỉnh hình niệu đạo, phẫu thuật tiền liệt tuyến và các thủ thuật khác của hệ nội tiết và
mắt [42]. Một số nghiên cứu trên các nhóm phẫu thuật khác cũng khơng tìm được mối
liên hệ giữa chỉ số NNIS và tỷ lệ NKVM [51], [54], [94]. Còn nhiều tranh cãi liên
quan đến việc sử dụng chỉ số NNIS để dự đoán nguy cơ NKVM. Mặc dù vậy, NNIS
vẫn là chỉ số tốt nhất để phân tầng nguy cơ NKVM hiện nay [51].
1.2.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong
phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKVM [4]. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại
vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị
trí cách xa nơi được phẫu thuật [3].
KSDP cần ngăn ngừa được NKVM, ngăn ngừa được bệnh tật và tử vong liên
quan đến NKVM, giảm thời gian và chi phí chăm sóc, khơng gây phản ứng có hại và
khơng gây hậu quả xấu đối với hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc bệnh viện. Để đạt
được các mục tiêu này, kháng sinh sử dụng cần phải có hoạt tính trên các căn nguyên
có khả năng gây NKVM, được dùng với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ
nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm
trùng, an tồn, sử dụng trong thời gian ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng có hại, sự
phát triển của vi khuẩn đề kháng và chi phí [31].

1.2.2. Chỉ định kháng sinh dự phịng
Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ
(ASHP) năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có kèm yếu tố nguy
cơ NKVM, toàn bộ các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm [31]. Theo Hướng
dẫn sử dụng kháng sinh được Bộ Y tế ban hành năm 2015, KSDP được chỉ định cho:
tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm hoặc phẫu thuật sạch nhưng là can thiệp ngoại khoa
nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh
hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) [3].
Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế ban hành năm 2012, áp
11


dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [4]. Với phẫu thuật nhiễm và bẩn,
kháng sinh đóng vai trị điều trị. KSDP khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa
nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [3].
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Lựa chọn KSDP cần phải cân nhắc rất nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố thuộc
về kháng sinh, yếu tố thuộc về vi sinh và yếu tố thuộc về bệnh nhân.
Các yếu tố thuộc về kháng sinh bao gồm: phổ tác dụng, khả năng xâm nhập của
kháng sinh vào mô tế bào tại vị trí phẫu thuật, khả năng duy trì được nồng độ kháng
sinh cao hơn nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) tại thời điểm rạch da và trong
cuộc mổ, thời gian bán thải của thuốc (thời gian bán thải dài giúp giảm số lần đưa
thuốc, có ý nghĩa khi phẫu thuật kéo dài), tính an tồn cao (ít hoặc khơng gây bất lợi
với người bệnh). Ngồi ra, kháng sinh cần không gây tương tác với các thuốc dùng
trong gây mê và có chi phí hợp lý, kinh tế [3], [31], [104].
Các yếu tố thuộc về vi sinh: kháng sinh cần có phổ tác dụng bao trùm lên các vi
khuẩn thường gây NKVM với loại phẫu thuật thực hiện. Bên cạnh đó, kháng sinh lựa
chọn cần phù hợp với dịch tễ địa phương về đề kháng kháng sinh [31], [90].
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân: cần cân nhắc bao gồm: tiền sử dị ứng thuốc của
bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử dị ứng với kháng sinh penicilin), sự cư trú (colonization)

của các vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân (đặc biệt là S. aureus), nằm viện kéo dài
trước phẫu thuật,… [3], [31], [102]. Chức năng gan thận cũng cần được cân nhắc để
điều chỉnh liều phù hợp, đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng nhiều hơn 1 liều KSDP.
Ngoài ra, cần lưu ý khi chọn kháng sinh trên các bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn hoặc
đã dùng kháng sinh kéo dài trước phẫu thuật.
Thông thường, kháng sinh được lựa chọn để dự phòng cần bao phủ vi khuẩn
Gram dương như S. aureus, S. epidermidis vì đây là các vi khuẩn thường trú trên da.
Quyết định mở rộng phổ của phác đồ KSDP để bao phủ cả các tác nhân như vi khuẩn
Gram âm hay vi khuẩn kỵ khí phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật cụ thể (ví dụ như đường
hơ hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu) [65]. Các cephalosporin thế hệ thứ
nhất và cephalosporin thế hệ thứ hai là các kháng sinh được nghiên cứu nhiều nhất và
thường được khuyến cáo trong dự phòng phẫu thuật [77], [102]. Đối với hầu hết các
loại phẫu thuật, cefazolin là thuốc được khuyến cáo lựa chọn để dự phòng NKVM do
12


có đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả dự phịng. Cefazolin có thời gian tác dụng phù
hợp, có phổ tác dụng trên các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật, an tồn và chi phí
thấp [31]. Trong trường hợp mong muốn bao phủ rộng hơn trên vi khuẩn kỵ khí thì các
cephalosporin có hoạt tính trên vi khuẩn kỵ khí như cefoxitin và cefotetan có thể là lựa
chọn thích hợp. Mặc dù các cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ: ceftriaxon) có khả
năng bao phủ rộng trên các vi khuẩn Gram âm và thời gian bán hủy kéo dài, tuy nhiên
do tác dụng kém trên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí, cũng như chi phí cao
nên khơng được khuyến khích sử dụng rộng rãi [65]. Nên tránh dùng cephalosporin ở
bệnh nhân có tiền sử dị ứng qua trung gian IgE với penicilin [31], [65], khi đó các lựa
chọn thay thế là vancomycin đường tĩnh mạch hoặc clindamycin [31].
Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ phẫu thuật
nào. Sử dụng vancomycin có thể được chấp nhận trong những trường hợp: đã phát
hiện nhiều trường hợp NKVM do MRSA hoặc Staphylococci sinh men coagulase
kháng methicilin; bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú; bệnh nhân có nguy cơ cao bị

nhiễm MRSA (ví dụ bệnh nhân thẩm tách máu…). Vancomycin dường như ít hiệu quả
hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa NKVM gây ra bởi MSSA, do đó cần phối hợp với
cefazolin trong trường hợp dự phòng NKVM do cả MRSA và MSSA [31].
1.2.4. Đường dùng kháng sinh dự phịng
Đường dùng khuyến khích khi dùng KSDP là đường tĩnh mạch do thuốc được
đưa trực tiếp vào máu, đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh và có thể dự đốn
được [31], [65]. Đường tiêm bắp có thể sử dụng nhưng khơng đảm bảo về tốc độ hấp
thu của thuốc và không ổn định, đường uống chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực
tràng, đại tràng, đường tại chỗ hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật [3].
1.2.5. Liều dùng kháng sinh dự phòng
Để đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh có tác dụng dự phịng NKVM trong
huyết thanh và trong mơ, cần phải xem xét các đặc tính dược động học, dược lực học
và các yếu tố thuộc về bệnh nhân khi chọn liều kháng sinh [31]. Liều kháng sinh dùng
để dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [3]. Đối với
hầu hết bệnh nhân là người trưởng thành, liều KSDP dựa trên liều chuẩn để đảm bảo
an toàn, hiệu quả và thuận tiện. Tuy nhiên, nồng độ trong huyết thanh và mô của một
số loại thuốc ở bệnh nhân béo phì có thể khác với nồng độ ở bệnh nhân bình thường,
13


do biến đổi dược động học liên quan đến tính thân lipid của thuốc. Do vậy, hướng dẫn
của ASHP (2013) khuyên dùng liều cefazolin 2 g cho người trưởng thành và 3 g đối
với bệnh nhân > 120 kg [31].
Bảng 1.5. Liều khuyến cáo của một số kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật [31]
Đƣờng dùng

Liều ngƣời lớn

Ampicilin/sulbactam

Tiêm tĩnh mạch chậm

3g

Cefazolin

Tiêm tĩnh mạch chậm

Cefoxitin

Tiêm tĩnh mạch chậm

2g

Cefuroxim

Tiêm tĩnh mạch chậm

1,5 g

Ceftriaxon

Tiêm tĩnh mạch chậm

2g

Ciprofloxacin

Truyền tĩnh mạch 1 giờ

400 mg

Clindamycin

Tiêm tĩnh mạch chậm

900 mg

Metronidazol

Truyền tĩnh mạch 30 phút

500 mg

Kháng sinh

2g
(3 g nếu > 120 kg)

1.2.6. Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Nguyên tắc dùng KSDP là kháng sinh được đưa trước cuộc mổ, ở thời điểm tối
ưu để đảm bảo nồng độ thuốc cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có
thể gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật ở thời điểm rạch dao và trong suốt quá trình
phẫu thuật. Vì vậy, liều kháng sinh đầu tiên được nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP
khuyến cáo sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch da [3], [31], [91]. Khuyến cáo
của WHO năm 2016 là trong vòng 120 phút trước rạch da [104]. Đối với kháng sinh
beta-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15-30 phút trước khi rạch da
[56]. Vancomycin và ciprofloxacin nên được bắt đầu truyền trong vịng 120 phút trước
khi phẫu thuật vì cần thời gian truyền thuốc kéo dài [31], [104]. Các nghiên cứu đã chỉ
ra nguy cơ NKVM tăng gấp đôi ở nhóm bệnh nhân sử dụng KSDP sau khi rạch da

(OR = 1,89; CI 95% 1,05 – 3,40) và tăng gấp 5 lần ở nhóm sử dụng KSDP trên 120
phút trước thời điểm rạch da (OR = 5,26; CI 95% 3,29 – 8,39) [104].
Lặp lại liều KSDP trong phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo nồng độ thuốc thích
hợp trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của
thuốc [4], [31]. Ngoài ra, bệnh nhân mất máu nhiều (>1500 ml) [4], [31], bệnh nhân
béo phì cũng có thể cần lặp lại một liều KSDP trong cuộc mổ [4]. Ngược lại một số
14


trường hợp có thể khơng cần lặp liều kháng sinh như trong trường hợp thời gian bán
thải của kháng sinh bị kéo dài (bệnh nhân suy thận) [31].
1.2.7. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24
giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) [4], [31], [49].
Sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM, mà cịn có thể
làm tăng thêm nguy cơ gặp phải tác dụng không mong muốn của thuốc, đặc biệt là
nhiễm khuẩn do Clostridium difficile hoặc gia tăng tình trạng vi khuẩn kháng kháng
sinh [31], [60], [69]. Theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế cũng như ASHP, không nên sử
dụng kháng sinh kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật (hoặc 48 giờ với phẫu thuật tim
mạch). Khơng có dữ liệu ủng hộ việc tiếp tục dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi
loại bỏ tất cả các ống dẫn lưu và ống thông nội mạch [31].
1.3.

Triển khai chƣơng trình kháng sinh dự phịng trong chƣơng trình quản lý

sử dụng kháng sinh
1.3.1. Kháng sinh dự phòng trong chương trình quản lý kháng sinh
Năm 2012, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society
of America - IDSA), Hiệp hội Dịch tễ học Hoa Kỳ (Society for Healthcare
Epidemiology of America - SHEA) kết hợp với Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm nhi khoa

Hoa Kỳ (Pediatric Infectious Disease Society – PIDS) đưa ra định nghĩa đầy đủ về
chương trình quản lý kháng sinh (QLKS) là “các hành động phối hợp được thiết kế
nhằm cải thiện và đo lường việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, được thực hiện
bằng cách thúc đẩy việc lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu, bao gồm liều dùng,
đường dùng và thời gian điều trị” [52]. Mục tiêu chính của chương trình QLKS là đạt
được hiệu quả lâm sàng tốt nhất liên quan đến sử dụng kháng sinh, trong khi giảm
thiểu độc tính và các tác dụng bất lợi của thuốc, nhờ đó giảm thiểu áp lực chọn lọc đối
với quần thể vi khuẩn làm xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Bên cạnh
đó, chương trình QLKS giúp giảm chi phí điều trị và tỷ lệ nhiễm khuẩn vi khuẩn đa
kháng [30], [52]. Tại Việt Nam, trong “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng
sinh trong bệnh viện” ban hành năm 2016, Bộ Y tế đã nêu rõ mục đích thực hiện
chương trình QLKS là tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không

15


mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn
ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế [2].
Quản lý sử dụng KSDP là một hoạt động thuộc chương trình QLKS. Sử dụng
KSDP hợp lý sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ NKVM cho nhiều loại phẫu thuật [31], [65].
Tối ưu hóa việc sử dụng KSDP phẫu thuật bao gồm hai khía cạnh chính: (1) Đảm bảo
sử dụng kháng sinh kịp thời, phù hợp theo khuyến cáo trước và trong phẫu thuật; (2)
Hạn chế sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật [86]. Theo “Hướng dẫn thực hiện quản
lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ban hành bởi Bộ Y tế năm 2016, xây dựng và
triển khai áp dụng hướng dẫn sử dụng KSDP là một trong các chiến lược quản lý sử
dụng kháng sinh được gợi ý. Bên cạnh đó, đánh giá triển khai KSDP là 1 trong các tiêu
chí đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh [2]. Đây cũng là hoạt
động triển khai rộng rãi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh của nhiều quốc
gia, bệnh viện trên thế giới cũng như tại Việt Nam [15], [21], [86].
1.3.2. Triển khai chương trình kháng sinh dự phịng

Trên thực tế, nhiều quốc gia, hiệp hội đã ban hành và đưa ra các khuyến cáo cụ
thể về việc sử dụng KSDP [31], [91], [104]. Đây là các căn cứ dựa trên bằng chứng
quan trọng để các bệnh viện tiếp tục xây dựng hướng dẫn phù hợp với tình hình tại cơ
sở (mơ hình vi sinh, tính đề kháng của vi khuẩn, tính sẵn có của thuốc).
Tuy nhiên, các kết quả khảo sát cho thấy trên thực tế không phải lúc nào KSDP
cũng được sử dụng tuân thủ theo hướng dẫn [40]. Khoảng 80 - 90% bệnh nhân phẫu
thuật được sử dụng KSDP, nhưng có đến 25 - 50% trường hợp không phù hợp về lựa
chọn kháng sinh, thời điểm dùng, độ dài đợt KSDP [24], [87]. Việc lạm dụng kháng
sinh trong ngoại khoa hiện cũng được quan tâm do hậu quả làm tăng nguy cơ xuất hiện
phản ứng bất lợi, đặc biệt là gia tăng các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh gây
NKVM [17], [31]. Trước thực trạng đó, một số chương trình QLKS tại khoa Ngoại ở
các bệnh viện đã được triển khai, nhấn mạnh sự cần thiết phải thực hiện các chiến lược
để cải thiện việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP.
Các biện pháp can thiệp khác nhau có thể thực hiện để tăng cường hiệu quả của
chương trình KSDP đã được chỉ ra, bao gồm:
(1) Đào tạo – tập huấn: Nhấn mạnh tầm quan trọng và mục tiêu của chương
trình KSDP, phổ biến chương trình KSDP;
16


(2) Thành lập nhóm chun mơn đa ngành: Xây dựng quy trình KSDP chuẩn;
(3) Hệ thống cơng nghệ thơng tin: Can thiệp tránh dùng quá dài đợt KSDP;
(4) Chuẩn hóa quy trình cấp phát và dùng KSDP: Đảm bảo cấp phát kịp thời
KSDP, hệ thống nhắc nhở dùng liều lặp lại nếu thời gian phẫu thuật dài, sử dụng bảng
kiểm để theo dõi đảm bảo thực hiện đầy đủ, chính xác các bước;
(5) Rà soát và phản hồi: Rà soát thường quy các chỉ số của chương trình KSDP
(tỷ lệ tuân thủ, tỷ lệ NKVM), thảo luận và phản hồi kết quả rà soát [24], [65].
Kết quả từ tổng quan trên 12 nghiên cứu cho thấy các biện pháp can thiệp khác
nhau nhìn chung có hiệu quả, giúp tăng sự tuân thủ với các hướng dẫn sử dụng KSDP
[24]. Đối với các chiến lược can thiệp kê đơn trong quản lý sử dụng kháng sinh ở bệnh

nhân ngoại khoa, nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của dược sĩ lâm sàng (DSLS)
trong việc cải thiện tình trạng lạm dụng kháng sinh [107], [109].
Bên cạnh việc triển khai các biện pháp can thiệp, đo lường thực hiện là rất cần
thiết để đánh giá tác động của các chương trình QLKS đối với thực hành lâm sàng và
chứng minh lợi ích cho bệnh nhân. Việc đánh giá thực hiện cần thông qua các tiêu chí
chính đánh giá triển khai chương trình KSDP [81]. Nhiều hướng dẫn về đánh giá
chương trình KSDP đã đưa ra hai nhóm chỉ số chính là chỉ số quá trình và chỉ số hiệu
quả. Các chỉ số này được trình bày trong bảng 1.6 [40], [81], [91].
Trong thực tế triển khai chương trình KSDP sẽ gặp phải nhiều thách thức như:
(1) Việc thay đổi thực hành đôi khi gây khó khăn cho các bác sĩ phẫu thuật (và bác sĩ
gây mê), đặc biệt liên quan đến việc sử dụng kháng sinh đúng thời điểm trước phẫu
thuật và giảm thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật; (2) Để thực hiện chương trình
KSDP thì tốn kém, cần thời gian để đánh giá thực hành hiện tại, thu thập tài liệu, xây
dựng hướng dẫn và phổ biến chương trình KSDP; (3) Dữ liệu về kết quả lâm sàng (ví
dụ như tỷ lệ NKVM) thường tốn nhiều công sức để đo lường và bị tác động bởi nhiều
yếu tố [86]. Kiến thức, thái độ, niềm tin của bác sĩ vào hiệu quả của phác đồ KSDP;
giao tiếp, trao đổi trong nhóm chuyên gia; phân bổ trách nhiệm; sự hỗ trợ và giám sát
thực hiện là các yếu tố ảnh hưởng khi triển khai chương trình KSDP [34], [53].

17