Bệnh án viêm phổi cộng đồng

BỆNH ÁN
VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


1S: THÔNG TIN CHỦ QUAN
2O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LÊ VĂN HÙNG
Giới: Nam
Tuổi: 67
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Đức Thắng – Từ Liêm – Hà Nội
Ngày vào viện 12/01/2018

II. LÝ DO VÀO VIỆN
Ho, khó thở, cảm thấy tức ngực, sốt cao kéo dài


III. HỎI BỆNH
1. Quá trình bệnh lý:
- Cách vào viện 3 ngày, BN có cảm giác khó
thở, sốt cao và liên tục về đêm kèm theo hiện
tượng nơn ói ra thức ăn, ho, đờm màu trắng đục.
Người bệnh tự mua thuốc uống (không rõ loại)
nhưng sốt và ớn lạnh không giảm => vào viện.
- Lúc nhập viện: BN khó thở cả hai thì, da niêm

mạc nhợt, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô, lưỡi
bẩn. HA 125/80mmHg, nhịp thở 30 lần/phút.


III. HỎI BỆNH
2. Tiền sử bệnh
- Bản thân:
+ Mổ sỏi mật cách đây 6 năm
+ BN không uống rượu, không hút thuốc lá
- Gia đình: bố, mẹ bình thường.


IV. KHÁM BỆNH
1. Tồn thân:
 Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 83 lần/ phút
• Nhiệt độ: 39oC
• Huyết áp: 125/80 mmHg
• Nhịp thở: 30 lần/ phút
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tuyến giáp khơng to, khơng có
hiện tượng ngón tay dùi trống.


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan
 Tuần hoàn: Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 83 lần/phút
 Hơ hấp:
• Phổi lồng ngực đều hai bên theo nhịp thở
• Khơng u cục, sẹo mổ cũ
• Gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm ở đáy phổi trái

• Ho nhiều, khạc đờm trắng đục
• Khó thở, TST 30 lần/phút, khó thở cả hai thì, khó thở tăng lên
khi hoạt động nhiều, sinh hoạt khó khăn


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan
 Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng; gan, lách không
to; hội chứng phúc mạc âm tính; phản ứng thành bụng
âm tính.
 Thần kinh: hội chứng màng não âm tính, dấu hiệu thần
kinh khu trú âm tính
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


IV. KHÁM BỆNH
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:
• Chụp CT-Scan ngực, ECG, X-quang phổi
• Khí máu động mạch
• Xét nghiệm sinh hóa: Ure, đường huyết, ion
đồ, creatinine, tổng phân tích nước tiểu.
• Xét nghiệm cơng thức máu


IV. KHÁM BỆNH
4. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì triệu chứng ho khó thở,
sốt kéo dài. Qua thăm hỏi và khám lâm sàng ghi nhận các triệu
chứng sau:
• Ho có đờm đặc, màu trắng đục.

• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô lưỡi bẩn.


IV. KHÁM BỆNH
5. Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: viêm phổi
6. Chẩn đoán phân biệt: ung thư phổi

V. TIÊN LƢỢNG: dè dặt


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm công thức máu
Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thƣờng

WBC (Bạch cầu)

15,5 G/L

4,0-10.0 G/L

RBC (Hồng cầu)

5,4 T/L

4,0-6,2 T/L

PLT (Tiểu cầu)

257 G/L

150-400 G/L


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
2. Xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thƣờng

Ure

4,8mmol/l

2,5-7,5mmol/l

Glucose

6,2mmol/l

3,9-6,4mmol/l

Creatinin

65µmol/l

62-120µmol/l

Cholesterol

4,5mmol/l

3,9-5,2mmol/l

Triglycerid

1,69mmol/l

0,46-1,88mmol/l

HDL - Cholesterol

1,84mmol/l

>0,9mmol/l

LDL - Cholesterol

1,93mmol/l

<3,4mmol/l

3,7mg/l

3mg/l

CRP


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
3. Xét nghiệm khí máu động mạch
Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thƣờng

pH động mạch

7,38

7,37-7,45

PaCO2

53,5mmHg

35-46mmHg

HCO3-

30,8mmol/l

21-26mmol/l

PaO2

88mmHg

80-100mmHg

SaO2

95,7%

95-100%


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
3. X – Quang phổi: Hình mờ đậm khơng đồng nhất
thùy dưới phổi trái. Bóng tim không to
4. EGC: Nhịp xoang tần số 95 lần/phút

VII. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:
Viêm phổi mức độ trung bình


VIII. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
•
•
•
•
•

Dẫn lưu đờm
Liệu pháp oxy đường thở
Thuốc giãn phế quản
Sử dụng kháng sinh
Corticoid


VIII. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị
 Chế độ điều trị
• Nên nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức.
• Bổ sung chế độ ăn uống thích hợp.
• Tập thở: tập hít sâu, thở bằng cơ hồnh, thổi bóng.
• Thở Oxy 1,5 lít/ phút x 15 - 20 h/ ngày.
 Thuốc điều trị
• Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày. Uống
• Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày. Uống
• Prednisolon 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên
• Berodual xịt 2 liều/lần x 4 lần/ngày
• Acetylcystein 200mg x 3 lần/ngày. Uống


3A. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN
I. PHÂN TÍCH BỆNH
 Tiền sử bệnh: bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, hen phế quản
 Kết quả khám lâm sàng:
• Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39 độ C
• Ho nhiều, khạc đờm trắng đục; có nơn
• Khó thở, TST 30 lần/phút

• Có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, mơi khơ, lưỡi bẩn
• Có hội chứng đơng đặc ở phổi: gõ đục, rung thanh
tăng, rì rào phế nang giảm ở đáy phổi trái


I. PHÂN TÍCH BỆNH
 Kết quả cận lâm sàng:
• Số lượng bạch cầu tăng > 10 G/L
• CRP tăng > 0,5
• X-quang phổi: Hình mờ đậm khơng đồng nhất
thùy dưới phổi trái; bóng tim khơng to
• Xét nghiệm khí máu động mạch: PaCO2 >
46mmHg (toan hô hấp), HCO3- >26 mmol/l
(kiềm chuyển hóa)


I. PHÂN TÍCH BỆNH
 Bệnh nhân được chẩn đốn xác định viêm phổi
(loại trừ các khả năng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, hen phế quản, lao phổi), cần chẩn đoán
phân biệt với ung thư phổi (sau khi điều trị hết
nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn trên 1
tháng)
=> Chẩn đoán viêm phổi của bác sĩ là hợp lý


I. PHÂN TÍCH BỆNH
 Chẩn đốn mức độ nặng: CURB 65
• C: Rối loạn ý thức.
• U: Ure > 7mmol/L

• R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút (30 lần/ phút)
• B: Huyết áp: + Huyết áp tâm thu < 90mmHg +
Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
• 65: Tuổi ≥ 65 (67)
 Bệnh nhân bị viêm phổi ở mức độ trung bình (CURB 65 = 2)
 Chẩn đốn mức độ của bác sĩ hợp lý


II. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ
1. Chế độ điều trị: hợp lý
2. Đơn thuốc
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị về bệnh viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng của Bộ Y tế các thuốc trong đơn có
điểm hợp lý và chưa hợp lý như sau:


II. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ
a, Amoxicillin 1g x 3 lần/ ngày
- Thuộc nhóm kháng sinh nhóm beta - lactam, aminopenicillin.
- TD: trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do liên cầu khuẩn, phế cầu
khuẩn,... => điều trị viêm phổi măc phải ở cộng đồng => hợp lý
- Liều dùng, cách dùng: 1g x 3 lần/ ngày => hợp lý. Nên nhắc BN uống

khi nào, trong trường hợp này thì uống không cần chú ý bữa ăn (tức là
uống trước hay sau ăn đều được).

⇒ Bác sĩ kê thuốc này cho bệnh nhân hợp lý


II. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

b, Clarythromycin 500mg x 2 lần/ ngày
- Nhóm kháng sinh Macrolid bán tổng hợp
- TD: Trị nhiễm khuẩn đường hô hấp như viêm phổi cộng đồng,...=> hợp lý

- Liều dùng và cách dùng: uống 500mg x 2 lần/ ngày => hợp lý. Nên nhắc BN
uống khi nào, trong trường hợp này thì uống khơng cần chú ý bữa ăn (tức là

uống trước hay sau ăn đều được).

⇒ Bác sĩ kê thuốc này cho bệnh nhân hợp lý.


II. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ
c, Acetylcystein 200mg x 3 lần/ngày
- Tác dụng: Acetylcystein có tác dụng làm tiêu chất nhày và giảm độ

quánh của đờm => có tác dụng làm long đờm
- Liều dùng, cách dùng:uống 200mg x 3 lần/ngày => hợp lý, nên uống
sau ăn.


II. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ
d, Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên.
- Nhóm TD: Thuốc chống viêm corticosteroid; glucocoticoid, có tác
dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch. được dùng trong
bệnh viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc, vảy nến, giai đoạn nặng của
COPD, viêm phổi do hít phải các chất, hen phế quản,...
- Liều dùng: 30mg/ngày, uống trước ăn 30 phút.
=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý