Bệnh án xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

BỆNH ÁN
XUẤT HUYẾT GIẢM
TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang

1


1.S.
THÔNG TIN
CHỦ QUAN


I. Hành chính
Họ và tên: MAI THỊ HỒNG
Tuổi: 24 tuổi
Giới: nữ
Chiều cao: 1,5m Cân nặng: 37kg
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: bán hàng tạp hóa
Địa chỉ:
Ngày vào viện: 11 giờ ngày 27/01/2019

II. Lý do vào viện
Nổi chấm đỏ toàn thân


III. Hỏi bệnh

Cách nhập viện 1 tháng
 BN bị rong kinh 15 ngày, lượng
máu ra nhiều, mỗi ngày BN phải
dùng từ 7-8 miếng BVS, kèm hay
bầm máu khi va chạm, khi cào gãi.
 Người mệt mỏi, xanh xao, ăn
uống không ngon miệng, hay bị
xây xẩm, chóng mặt, hoa mắt, đặc
biệt khi thay đổi tư thế làm BN té
ngã.
* BN đi khám tại phịng khám BS
tư ở Cà Mau, khơng rõ chẩn đốn,
cho uống thuốc nửa tháng (BN
khơng mang theo toa).

Bệnh sử
Sau khi hết thuốc
 BN vẫn không hết
rong kinh, tái khám
BS cho thêm thuốc
uống 1 tuần và được
dặn nếu không đỡ thì
khám ở BV truyền
máu huyết học.
 Sau khi hết thuốc,
BN vẫn không thấy
đỡ nên tự động
chuyển qua uống
thuốc bắc thì thấy hết
rong kinh.

Nhập viện

4

Cách nhập viện 10 ngày
 BN bắt đầu thấy nổi nhiều
chấm đỏ dưới da, ấn không
mất, khơng ngứa, nổi tồn
thân, nhưng nhiều ở hai
chân, ít hơn ở đùi, bụng, hai
tay và mặt, kèm chảy máu
chân răng khó cầm, loét
miệng, da dễ bị bầm máu
khi va chạm.
 Thời gian trên bệnh nhân
không sốt, ăn uống kém, sụt
cân 5kg trong vòng 1 tháng
(42 kg  37kg).


III. Hỏi bệnh
+
Tiền

sử

+
+
+

Bản thân
PARA: 0000, kinh nguyệt đều, chu kỳ 1 tháng, mỗi đợt
4-5 ngày, mỗi đợt ra khá nhiều, bệnh nhân dùng 7-8
miếng băng vệ sinh/ ngày.
Không tiền sử viêm gan siêu vi, khơng chích ngừa gần
đây.
Khơng tiền sử sốt hay cảm cúm thời gian gần đây.
Không ghi nhận có các bệnh lý khác liên quan.

Gia đình
Khơng ghi nhận người trong gia đình có các bệnh lý liên quan.


2.O.
BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN


IV. Khám bệnh

Toàn thân
Lúc nhập viện
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở không co kéo.
 Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch

80 lần/phút

Huyết áp

110/60 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

Nhiệt độ

37 C

o


IV. Khám bệnh

Toàn thân
Lúc khám (8 giờ ngày 28/01/2019)
 Dấu hiệu sinh tồn:

 BMI= 37/(1,5)2 = 16,4
=> gầy,
 BSA= 1,24.

Mạch

100 lần/phút

Huyết áp

110/ 70 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

Nhiệt độ

37 C

o


IV. Khám bệnh

9

Toàn thân
Lúc khám (8 giờ ngày 28/01/2019)

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da xanh niêm nhạt, tổng trạng
ốm.
 Dấu véo da (-).
 Xuất huyết dưới da dạng chấm petechia tồn thân, ấn
khơng mất, nhiều ở 2 chi dưới, giảm ở đùi, 2 tay,
bụng, mặt; mảng máu bầm đường kính 5cm ở 1/3 trên
xương cẳng chân (T), bầm vết chích.
 Hạch ngoại vi khơng sờ chạm, tuyến giáp khơng to.

IV. Khám bệnh

Các
cơ
quan

Thần kinh
• Hội chứng màng não: (-)
• Dấu hiệu thần kinh khu
trú: (-)


IV. Khám bệnh

Các
cơ
quan


IV. Khám bệnh

Các xét
nghiệm
CLS
cần làm

•
•
•
•

•
•
•
•

Tổng phân tích tế bào
Sinh hóa máu
Xét nghiệm về đơng máu tồn bộ
Huyết đồ - phết máu ngoại biên
Nghiệm pháp co cục máu
Tủy đồ
Siêu âm bụng tổng quát
Tổng phân tích nước tiểu


IV. Khám bệnh

Tóm
tắt
bệnh
án

• BN nữ, 24 tuổi, nhập viện vì nổi nhiều chấm đỏ
tồn thân.
• Thể trạng ốm, xanh xao, hoa mắt, chóng mặt.
• Bầm máu khi va chạm, cào gãi; chảy máu chân
răng khó cầm, loét miệng; nổi chấm xuất huyết
dưới da tự nhiên; rong kinh.

V. Chẩn đoán khi vào điều trị
 Chẩn đoán sơ bộ: xuất huyết giảm tiểu cầu do giảm
số lượng tiểu cầu
 Chẩn đoán phân biệt:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu do thiếu yếu tố co tiểu cầu
- Suy tủy
- Bạch cầu cấp.


VI. Kết quả cận lâm sàng
1. Công thức máu
Chỉ số

Kết quả xét
nghiệm

Giá trị bình
thường

Chỉ số

Kết quả xét
nghiệm

Giá trị bình
thường

WBC

9,66 K/uL

4,06-10,2 K/uL

LUC

1,6%

NEU

76,9%

37-80%

NEUV

6,13 k/ uL

2-6,9 K/uL

LYM

12,6%

10-50%

LYMV

2,45 K/uL

0,6-3,4 K/uL

MONO
BASO
EOS

7,0%
0,2%
1,6%

0-12%
0-2,5%
0-7%

MONOV
BASOV
EOSV

0,68 K/uL
0,15 K/uL
0,25 K/uL

0-0,9 K/uL
0-0,2 K/uL
0-0,7 K/uL


Chỉ số

Kết quả xét
nghiệm

LUC

0,16 K/uL

RBC

HGB

2,95 T/L

7,1 g/dL

Giá trị bình
thường

Nam: 4,0-5,8 T/L
Nữ: 3,9-5,4 T/L
Nam: 14-16 g/dL
Nữ: 12,5-145 g/dL

Nam: 38-50%

Chỉ số

Kết quả xét
nghiệm

Giá trị bình
thường

MCHC

29,3 g/dL

32-35,6 g/dL

RDW

19,1%

11,5-14,5%

PLT

9 G/L

150 – 400 G/L

MPV

7,4 fL

7,2 – 11,1 fL

HCT

24,3%

MCV

82,4 fL

80-97 fL

RETIC

138,3 T/L

22 – 139 T/L

MCH

24,2 pg

27-32 pg

%RETIC

4,68%

0,5 – 2,5%

Nữ: 35-47%


VI. Kết quả cận lâm sàng
2. Sinh hóa máu
Tên xét
nghiệm

Kết quả xét
Giá trị bình thường
nghiệm

Tên xét
nghiệm

Kết quả xét
nghiệm

Giá trị bình
thường

Urê

6,7 mmol/L

2,5-7,5 mmol/L

ALT (GPT)

10 U/L

 40 U/L370C

Glucose

5,5 mmol/L

3,9- 6,4 mmol/L

LDH

350 U/L

230- 460 U/L370C

Na+

144 mmol/L

135- 145
mmol/L

K+

3,82 mmol/L 3,5- 5 mmol/L

Creatinin

55 mmol/L

BilirubinT.P 11,6 mmol/L

Nam: 62- 120 mmol/L
Nữ : 53- 100 mmol/L
 17 mmol/L

Tên xét
nghiệm

Kết quả xét
ghiệm

Giá trị bình
thường

Tên xét
nghiệm

Kết quả xét
ghiệm

Giá trị bình
thường

AST (GOT)

29 U/L

 37 U/L- 370C

Ca++

1,17
mmol/L

1,17- 1,29

mmol/L

ALT (GPT)

10 U/L

 40 U/L- 370C

pH

7,49
mmol/L

7,35-7,54 mmol/L

LDH

682 U/L

230- 460 U/L370C

Na+
K+

144 mmol/L 135- 145 mmol/L
3,82
mmol/L

3,5- 5 mmol/L

Các xét nghiệm khác

HbsAg

Âm tính

Anti HCV

Âm tính

HIV Ab Ag

Âm tính


VI. Kết quả cận lâm sàng
3. Đơng máu tồn bộ
Chỉ số

Kết quả

PT

13,7s

Chỉ số
Tỉ lệ
prothrombin
INR

PT chứng
12,5
PT/ PT
1,10 (< 1,2) Fibrinogen
chứng

Kết quả

Chỉ số

Kết quả

87%

aPTT

26,1

1,12 (1)
3,83 (2 4g/L)

aPTT chứng
30,0
aPTT/ aPTT
0,87 (< 1,3)
chứng

4. Siêu âm bụng tổng quát: chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
5. ECG: nhịp xoang 95 lần/phút. Các chỉ số khác chưa phát hiện bất thường
6. LE cell: (-)

VII. Chẩn đoán xác định
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch


VIII. Điều trị
1. Hướng điều trị

• Xử trí cấp cứu: Tăng số lượng tiểu cầu để phòng
biến chứng xuất huyết não màng não.
• Xử trí lâu dài: Điều trị nâng đỡ, ức chế miễn
dịch.


VIII. Điều trị
2. Điều trị
• Truyền khối tiểu cầu máy, 1 đơn vị/ lần/ ngày x 3 ngày.
• Methylprednisolone 1g/ ngày x 3 ngày.
• Tranexamic acid (Transamin): Truyền tĩnh mạch 0,1g/
kg/ 30 phút đầu, sau đó truyền liên tục 0,5-1g/ h đến
khi ngừng xuất huyết.


3.A.
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG
BỆNH NHÂN

I. Phân tích bệnh
1. Triệu chứng lâm sàng
BN có các triệu chứng lâm sàng sau:
• Hội chứng xuất huyết: Bầm máu khi va chạm, cào gãi;
chảy máu chân răng khó cầm, loét miệng; nổi chấm
xuất huyết dưới da tự nhiên; rong kinh.
• Hội chứng thiếu máu: BN chán ăn, thể trạng yếu, hoa
mắt, chóng mặt, mạch nhanh, da xanh niêm nhạt.
• Gan, lách khơng to.


I. Phân tích bệnh
2. Kết quả CLS
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/ l (PLT=9G/L => tiểu cầu giảm nặng)
+ Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm (RBC=2,95 T/ L,
HGB=7,1 g/ dL).
+ Số lượng bạch cầu và cơng thức bạch cầu thường trong giới hạn bình
thường.
• Các xét nghiệm PT, APTT, fibrinogen: Bình thường.
• Các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm virus HbsAg, anti HCV, anti HIV: Âm tính.
+ Xét nghiệm bệnh miễn dịch: lupus ban đỏ hệ thống, LE cell: Âm tính.