Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii

Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020

MT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO
ACINETOBACTER BAUMANNII
Nguyễn Thị Trang2, Đỗ Như Bình1, Nguyễn Thanh Tùng1
Nguyễn Ngọc Anh3, Lê Văn Nam1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn
huyết (NKH) do Acinetobacter baumannii. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 44 BN NKH do Acinetobacter baumannii điều trị tại
Bệnh viện Quân y 103 (01/2015 đến 6/2020). Kết quả: Tuổi trung bình: 55,2 ± 16,8 tuổi; 54,5%
là nam giới; 84,1% có bệnh lý nền; 70,5% là nhiễm khuẩn bệnh viện; 59,1% có xác định được
đường vào; 88,6% được can thiệp thủ thuật trong quá trình nằm viện; thời gian nằm viện trung bình:
21,9 ± 14,8 ngày; thời gian từ khi bị bệnh đến khi có chẩn đốn xác định NKH: 9,0 ± 7,7 ngày.
Trên lâm sàng, 100% có sốt, bao gồm sốt đột ngột 65,9%, sốt cao 86,4% và 40,9% có cơn rét
run; 72,7% BN rối loạn ý thức; 86,4% mạch > 90 chu kỳ/phút, hạ huyết áp 36,4% và 45,5% có
sốc; 72,7% bị viêm phổi; 50% suy hô hấp; bạch cầu > 12 G/l: 81%; số lượng bạch cầu trung
bình: 17,2 ± 6,5 G/l; Hb < 120 g/l: 81,6%; tiểu cầu < 150 G/l: 54,1%; tỷ lệ prothrombon < 70%:
50,0%; ure > 7,5 mmol/l: 45,0%; creatinine ≥ 110 µmol/l: 32,5%; bilirubin tồn phần > 20 µmol/l:
40,5%; 41,7% có PCT > 10 ng/ml; 60,0% có CRP > 100 mg/l. Kết luận: NKH do Acinetobacter
baumannii gặp chủ yếu là nhiễm khuẩn bệnh viện, thường có rối loạn nhiều cơ quan, tỷ lệ
tử vong cao.
* Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Acinetobacter baumannii; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

Some Clinical and Laboratory Characteristics of Acinetobacter
Baumannii Septicemia
Summary
Objectives: To describe some clinical and laboratory characteristics of Acinetobacter
baumannii septicemia. Subjects and methods: Cross-sectional, retrospective and prospective
studies among 44 septicemia patients caused by Acinetobacter baumannii admitted to

103 Military Hospital from January 2015 to June 2020. Results: Median age: 55.2 ± 16.8 years;
male 54.5%; underlying diseases: 84.1%; 70.5% hospital infection; 59.1% specified primitive infections;
1

Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương

2

Đại học Y Dược Thái Bình

3

Người phản hồi: Lê Văn Nam ()
Ngày nhận bài: 02/10/2020
Ngày bài báo được đăng: 30/10/2020

5


Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020
88.6% of them underwent invasive procedures during hospitalization; average hospital stay:
21.9 ± 14.8 days; the median duration from infection to diagnosis of septicemia: 9.0 ± 7.7 days;
clinical findings 100% fever, 86.4% high fever, 65.9% sudden fever and 40.9% fever with chill
gust; 72.7% disorders of consciousness; tachycardia > 90 cycles/min: 86.4%; hypertension
decline: 36.4% and 45.5% shock; 72.7% pneumonia; 50.0% respiratory failure; 81.0% leukemia
> 12 G/L: 81.6%; median neutrophils: 17.2 ± 6.5 G/L; Hb < 120 g/L; platelets < 150 G/L: 54.1%;
prothrombin ratio < 70%: 50.0%; ure > 7.5 mmol/L: 45.0%; creatinine ≥ 110 µmol/L: 32.5%; total
bilirubin > 20 µmol/L: 40.5%; 41.7% had PCT > 10 ng/mL; 60.0% CRP > 100 mg/L.
Conclusions: Septicemia due to Acinetobacter baumannii typically encountered is hospitalacquired infections, causing many organ disorders and high mortality rate.

* Keywords: Septicemia; Acinetobacter baumannii; Clinical, laboratory characteristics.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Acinetobacter baumannii (A. baumannii) một trực khuẩn Gram âm nằm trong phức
hợp với tên gọi A. calcoaceticus - A.
baumannii complex gồm 6 lồi khó phân
biệt bằng các phương pháp định danh
thông thường. Mặc dù hầu hết các trường
hợp nhiễm A. baumannii xảy ra tại bệnh
viện, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức,
nhưng hiện nay tần suất mắc phải A.
baumannii ngoài cộng đồng đang tăng
dần [4]. Theo thống kê, A. baumannii gây
ra khoảng 2% các nhiễm khuẩn liên quan
đến chăm sóc y tế ở Mỹ và châu Âu.
Đáng lo ngại hơn, tỷ lệ này tăng gấp đôi ở
các quốc gia châu Á và Trung Đông [5].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại 3 quốc
gia Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam)
đã ghi nhận A. baumannii (1%) là một
trong những căn nguyên gây bệnh mới
nổi gây tỷ lệ tử vong cao tại khu vực này
[6]. Vi khuẩn này được xác định là
nguyên nhân của nhiều trường hợp viêm
phổi ở BN thở máy, NKH, nhiễm khuẩn
tiết niệu, viêm màng não và nhiễm khuẩn
vết thương [7]. Trong đó, NKH do A.
baumannii có bệnh cảnh lâm sàng đa
6

dạng, phức tạp và tỷ lệ tử vong cao, dao
động trong khoảng 30 - 76% [1, 7, 8]. Vì
vậy, nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán
và điều trị NKH do A. baumannii, chúng
tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Mô tả
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
ở BN NKH do Acinetobacter baumannii.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
44 BN NKH do A. baumannii, điều trị
tại các Khoa Lâm sàng thuộc Bệnh viện
Quân y 103 từ 01/2015 đến 6/2020.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa trên
khuyến cáo từ Hội nghị Đồng thuận giữa
Hiệp hội Hồi sức châu Âu và Hiệp hội Y
khoa Lâm sàng (ESICM/ SCCM) về NKH
(2016) [7]:
- Có sự thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥
2 điểm do nhiễm khuẩn.
- Kết quả cấy máu phân lập được A.
baumannii.
- BN ≥ 18 tuổi.
*Tiêu chuẩn loại trừ: BN có kết quả cấy
máu dương tính với ≥ 2 mầm bệnh.


Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020
2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô

tả cắt ngang, kết hợp tiến cứu và hồi cứu.
* Nội dung nghiên cứu:
- Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nguồn
truyền nhiễm, bệnh lý nền, đường vào,
các thủ thuật can thiệp xâm lấn, thời gian
nằm viện, thời điểm cấy máu dương tính,
điểm SOFA, tỷ lệ tử vong.
- Triệu chứng lâm sàng: Đặc điểm và
tính chất sốt; tình trạng ý thức; tổn
thương hệ tuần hoàn (mạch, huyết áp,
sốc nhiễm khuẩn (SNK)…); tổn thương
hệ hô hấp (viêm phổi, suy hô hấp…); tổn
thương hệ tiêu hóa (đau bụng, vàng

da…); tổn thương hệ tiết niệu (thiểu niệu,
vô niệu…).
- Các chỉ số cận lâm sàng: Số lượng
hồng cầu (T/L), hemoglobin (g/l); số lượng
bạch cầu (G/l), phần trăm neutrophil;
tiểu cầu (G/l); tỷ lệ prothrombin (%);
enzym AST, ALT (U/l); bilirubin tồn phần
(bilirubin TP) (µmol/l); ure máu (mmol/l);
creatinin máu (µmol/l); CRP (mmol/l);
procalcitonin (ng/ml).
* Xử lý số liệu: Trên phần mềm SPSS
phiên bản 20.0. Thu thập số liệu qua
bệnh án lưu trữ và bệnh án theo dõi điều
trị, tất cả bệnh án nghiên cứu theo mẫu
biểu thống nhất.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong quá trình nghiên cứu 44 BN NKH do A. baumannii, chúng tôi thu được kết
quả như sau:
1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu.
Đặc điểm

n

Tuổi trung bình

%
55,2 ± 16,8 (18 - 91)

> 60 tuổi

20

45,5

Nam giới

24

54,5

Có bệnh lý nền

37

84,1

Nhiễm khuẩn bệnh viện

31

70,5

Nhiễm khuẩn từ đường hơ hấp và tiêu hóa

20

45,5

Khơng xác định đường nhiễm khuẩn

18

40,9

Có can thiệp thủ thuật điều trị

39

88,6

Thời gian nằm viện trung bình (ngày)
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chẩn đoán
xác định NKH (ngày)

21,9 ± 14,8 (1 - 71)
9,0 ± 7,7 (1 - 33)

7


Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng

n

Tỷ lệ (%)

Vàng da

0/38

0,0

65,9

Rối loạn ý thức

24/33

72,7

12

27,3

Mạch > 90 chu kỳ/phút

38/44

86,4

Rét run

18

40,9

Hạ huyết áp

16/44

36,4

Sốt cao

38

86,4

Thiểu niệu, vô niệu

3/40

7,5

Viêm phổi

32

72,7

Sốc nhiễm khuẩn

19/44

43,2

Suy hô hấp

22

50,0

Tử vong do sốc nhiễm
khuẩn/Tử vong chung

18/26

69,2

Trung bình điểm SOFA

8,1 ± 4,4 (2 - 18)

Tỷ lệ tử vong chung

26/44

59,1

Sốt

n

Tỷ lệ (%)

Có sốt

44

100,0

Đột ngột

29

Sốt cơn

Triệu chứng

2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN nghiên cứu
Bảng 3: Triệu chứng cận lâm sàng.

n

Tỷ lệ
(%)

n

Tỷ lệ
(%)

Hb < 120 g/l

31/38

81,6

Ure > 7,5 mmol/l

18/40

45,0

Bạch cầu > 12 G/l

34/42

81,0

Creatinin > 110 µmol/l

13/40

32,5

Bạch cầu neutrophil > 75%

41/42

97,6

AST > 40U/l

24/37

63,9

Số lượng bạch cầu trung bình

17,2 ± 6,5G/L

ALT > 40 U/l

15/37

40,5

Tiểu cầu < 150 G/l

20/37

54,1

Albumin < 35 g/l

31/37

83,8

Tỷ lệ prothrombin < 70%

18/36

50,0

Bilirubin toàn phần > 20 µmol/l

14/37

37,8

CRP > 100 mg/l

24/40

60,0

Lactat > 2 mmol/l

14/17

82,4

PCT > 10 ng/ml

15/36

41,7

Lactat trung bình (mmol/l)

Chỉ số cận lâm sàng

8

Chỉ số cận lâm sàng

3,9 ± 2,7


Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020
BN LUẬN
1. Một số đặc điểm chung của nhóm
BN nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tơi là 55,2 ± 16,8 tuổi. BN nhỏ nhất
18 tuổi, cao nhất 91 tuổi, có 20 BN > 60
tuổi (45,5%). Tỷ lệ nam giới là 54,5%.
Nghiên cứu về NKH do A. baumannii của
Trần Lệ Tiến có tuổi trung bình 60,1 ±
19,4 tuổi, 63,8% > 60 tuổi và tỷ lệ nam/nữ

là 1,7 lần [2], nghiên cứu Nguyễn Thị
Thanh Hà thấy 47,5% BN > 60 tuổi và tỷ
lệ nam cũng cao hơn nữ (1,2 lần) [1]. So
sánh giữa nhóm NKH do A. baumannii và
NKH do các vi khuẩn Gram âm khác,
Wisplinghoff và CS thấy rằng sự khác biệt
tuổi trung bình và giới tính khơng có ý
nghĩa thống kê [9]. Nghiên cứu của
Vincent và nhóm nghiên cứu SOAP trên
những BN NKH do căn nguyên không xác
định thấy rằng tuổi trung bình là 60,5 ±
17,4 và nam giới cũng chiếm tỷ lệ cao với
61,9% (1.951/3.147) [11]. Tuổi trung bình
của BN trong nghiên cứu này tương tự
với nghiên cứu của Trần Lệ Tiến, nhưng
thấp hơn so với các tác giả khác. Điều
này có thể do cách chọn mẫu, địa điểm
và thời gian nghiên cứu khác nhau. Về
giới tính, tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao
hơn so với nữ giới, tương tự với các
nghiên cứu khác. Tuy nhiên, chúng tôi
thấy rằng BN NKH do A. baumannii có
tuổi trung bình và giới tương tự với NKH
do vi khuẩn Gram âm khác cũng như
NKH do căn nguyên vi sinh vật không
xác định.
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi (tỷ
lệ BN có bệnh lý nền là 84,1%; nhiễm

trùng bệnh viện chiếm 70,5%) và nghiên

cứu của Trần Lệ Tiến (62,1% các BN
NKH do A. baumannii có bệnh nền;
93,1% là nhiễm trùng bệnh viện) [8] đều
chỉ ra rằng nhiễm khuẩn do A. baumannii
thường là nhiễm khuẩn bệnh viện và
trên những BN có bệnh lý nền kèm theo.
Mặt khác, con đường nhiễm khuẩn của
các Gram âm khác thường là đường tiết
niệu và không rõ đường lây nhiễm [3, 12]
thì NKH do A. baumannii nhiễm khuẩn từ
đường hơ hấp và đường tiêu hóa (nghiên
cứu của chúng tơi thấy đường hơ hấp và
tiêu hóa chiếm 45,5%; khơng rõ đường
nhiễm khuẩn 40,9%; tỷ lệ này trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà lần
lượt là 35,0% và 19,7% [1]). 88,6% BN
trong nghiên cứu của chúng tôi cần can
thiệp thủ thuật xâm lấn, cao hơn kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà
(77,5%) [5], cũng như NKH do căn nguyên
vi khuẩn nói chung [3, 8].
Thời gian nằm viện trung bình (21,9 ±
14,8 ngày) và thời gian từ khi bị bệnh đến
khi được chẩn đốn xác định NKH
(cấy máu dương tính) (9,0 ± 7,7 ngày) dài
hơn so với NKH do tác nhân vi khuẩn
Gram âm nói riêng và vi khuẩn nói chung
[6, 11, 12]. Điều này có thể lý giải do
A. baumannii là căn nguyên nhiễm khuẩn
bệnh viện, trên BN suy giảm sức đề

kháng, nằm điều trị dài ngày. Điểm SOFA
trung bình 8,1 ± 4,4 điểm, cao hơn những
BN NKH do căn nguyên vi khuẩn nói
chung (nghiên cứu của tác giả Lê Hữu
Thiện Biên: 7,8 ± 3,9 điểm [12]), phản ánh
mức độ nặng của những BN NKH do A.
baumannii.
9


Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Các triệu chứng lâm sàng:
Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii
có bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc
nặng tương tự như NKH do vi khuẩn
Gram âm khác. Chúng tơi gặp 100% BN
có sốt, trong đó sốt cao (86,4%), sốt đột
ngột (65,9%), sốt cơn (27,3%) và sốt kèm
rét run (40,9%), tổn thương nhiều cơ
quan như tim mạch (86,4% có mạch
nhanh; 36,4% tụt huyết áp; sốc 43,2%),
thần kinh (72,7% có rối loạn ý thức), hơ
hấp (suy hơ hấp 50%; viêm phổi 72,7%),
tiết niệu (7,5%). Có 26/44 BN (59,1%)
tử vong.
Trong nghiên cứu về NKH do
A. baumannii của Nguyễn Thị Thanh Hà
ghi nhận: > 50% BN suy đa tạng và 45,8%
sốc nhiễm khuẩn [5]. NKH do A. baumannii

có tỷ lệ tử vong cao dao động từ 30 - 76%
[1, 7, 8].
* Đặc điểm cận lâm sàng:
Xét nghiệm cận lâm sàng ở BN NKH
do A. baumannii có biến đổi cả về
huyết học, sinh hóa và vi sinh. Cụ thể:
tỷ lệ bạch cầu ≥ 12 G/l là 81,0%;
neutrophil > 75% chiếm 97,6%; 81,6%
BN có hemoglobin < 120 g/l; tiểu cầu
< 150 G/l có 54,1%; tỷ lệ prothrombin
< 70% là 50,0%. Về sinh hóa: 18/40 BN
ure ≥ 7,5 mmol/l tương đương 45,0%;
creatinin > 110 µmol/l là 32,5%; ALT > 40 U/l
chiếm 40,5%; bilirubin > 20 µmol/l chiếm
37,8%; lactat > 2 mmol/l có 14/17 BN
(82,4%); nồng độ lactat trung bình cao
3,9 ± 2,7 mmol/l. Hơn nữa, BN có marker
viêm tăng rất cao: 60,0% BN có CRP
> 100 mg/l và 41,7% có PCT > 10 ng/ml.
Xét nghiệm chức năng cơ quan trong
10

nghiên cứu của chúng tơi có nhiều điểm
tương đồng với các nghiên cứu trước đây
như tỷ lệ BN có tình trạng thiếu máu,
giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan
thận tương đối cao [5, 8]. Về marker
viêm, kết quả của chúng tôi cũng như các
tác giả khác đều phản ánh đáp ứng viêm
của cơ thể trong NKH do A. baumannii.

Cụ thể, Trần Lệ Tiến thấy rằng bạch cầu
tăng trên 12 G/l chiếm 69%, CRP > 100 mg/l
có 44,5% và PCT > 10 ng/ml chiếm
45,5% [1, 2].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 44 BN NKH do
A. baumannii điều trị tại Bệnh viện
Quân y 103, chúng tôi rút ra một số kết luận:
* Đặc điểm lâm sàng:
NKH do A. baumannii thường gặp ở
người cao tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao,
thường là nhiễm trùng bệnh viện (70,5%);
trên BN có bệnh lý nền, thời gian nằm
viện dài, cần can thiệp nhiều thủ thuật
xâm lấn (88,6%), đường nhiễm khuẩn
thường là đường hơ hấp và tiêu hóa và
có điểm SOFA trung bình ở mức cao
(8,1 ± 4,4 (2 - 18)). Bệnh cảnh lâm sàng
nổi bật là tình trạng nhiễm trùng nhiễm
độc nặng, tổn thương nhiều cơ quan như
tim mạch, thần kinh, hô hấp, tiết niệu và
tỷ lệ tử vong cao (59,1%).
* Đặc điểm cận lâm sàng:
Bạch cầu ≥ 12 G/l là 81%; neutrophil
> 75% chiếm 97,6%; 81,6% BN có
hemoglobin < 120 g/l; creatinin > 110 µmol/l
là 32,5%; lactat > 2 mmol/l có 14/17 BN
(82,4%).
Các marker viêm tăng cao (bạch cầu
≥ 12 G/l chiếm 81%; CRP > 100 mg/l:

60% và PCT > 10 ng/ml chiếm 41,7%).


Tạp chí y - dợc học quân sự số 8-2020
TI LIỆU THAM KHẢO

multicentre cross-sectional study. Lancet Glob
Health 2017; 5(2):157-167.

1. Nguyễn Thị Thanh Hà. Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii
(2011 - 2012). Luận án Tiến sĩ Y học. Viện
Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
2015.

7. Ballouz T, Aridi J, Afif C, et al. Risk
factors, clinical presentation, and outcome
of Acinetobacter baumannii bacteremia. Frontiers
in Cellular and Infection Microbiology 2017;
7:156.

2. Trần Lệ Tiến. Nghiên cứu biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh
của vi khuẩn trên BN NKH do Acinetobacter
baumannii tại Hà Nội (01/2012 - 3/2015).
Luận văn Chuyên khoa II. Học viện Quân y
2015.
3. Lê Hữu Thiện Biên. Nghiên cứu giá trị
của các thông số huyết động tĩnh trong đánh

giá đáp ứng bù dịch ở BN NKH nặng và sốc
nhiễm khuẩn. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2017.
4. Lee CR, Lee JH, Park M, et al. Biology
of Acinetobacter baumannii: Pathogenesis,
antibiotic resistance mechanisms, and prospective
treatment options. Frontiers in Cellular and
Infection Microbiology 2017; 7(55).
5. Colquhoun JM, Rather PN. Insights
into mechanisms of biofilm formation in
Acinetobacter baumannii and implications for
uropathogenesis. Frontiers in Cellular and
Infection Microbiology 2020; 10:253-253.
6. Limmathurotsakul D. Causes and outcomes
of sepsis in southeast Asia: A multinational

8. Wisplinghoff H, Paulus T, Lugenheim M,
et al. Nosocomial bloodstream infections due
to Acinetobacter baumannii, Acinetobacter
pittii and Acinetobacter nosocomialis in the
United States. Journal of Infection 2012;
64(3):282-290.
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour
CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):801-810.
10. Wisplinghoff H, Edmond MB, Pfaller
MA, et al. Nosocomial bloodstream infections
caused by Acinetobacter species in United
States hospitals: Clinical features, molecular

epidemiology, and antimicrobial susceptibility.
Clinical Infectious Diseases 2000; 31(3):
690-697.
11. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al.
Sepsis in European intensive care units:
Results of the SOAP study. Crit Care Med
2006; 34(2):344-353.
12. Qian Y, Xie Y, Mao H, et al.
Comparison of clinical characteristics and
outcomes of bloodstream infections due to
multidrug-resistant Acinetobacter baumannii
and other Gram-negative bacteria in ICU
patients 2020.

Số đặc biệt Chào mừng Kỷ niệm 65 năm Ngày Truyền thống Bộ môn - Khoa
Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y (20/2/1956 - 20/2/2021)

11