NGUYÊN tắc sử DỤNG THUỐC NSAIDs pptx _ DƯỢC LÂM SÀNG (slide nhìn biến dạng, tải về đẹp lung linh)

Khoa Dược – Bộ môn Dược lâm sàng

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
THUỐC NSAIDs

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”;
/>

Thuốc Giảm đau – Hạ sốt
– Kháng

viêm

Hạ sốt

Giảm đau

Kháng viêm

1

Paracetamol

+

+

2

Aspirin

+

+

+

NSAIDs

±

+

+

3

Corticoids

4

Nhóm hỗ trợ

(*)

+
+

+

 (*): Tác dụng hạ sốt của NSAIDs thường rất yếu

 Nhóm

hỗ trợ: gồm các nhóm thuốc khác như nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vịng (IMAOs), thuốc chống

co giật, chống co thắt cơ
trơn

2


Sinh lý bệnh gây sốt
Tác nhân nhiễm trùng, nội độc tố, chất trung gian gây viêm (chất sinh nhiệt ngoại sinh)
Kích thích

Bạch cầu hạt, bạch cầu mono, đại thực bào
Phóng thích

Chất sinh nhiệt nội sinh
Kích thích

Prostaglandin ( E1, E2)

Dẫn đến

Bộ phận điều nhiệt/ vùng dưới đồi

SỐT

3

Cơ chế của thuốc hạ sốt
Tác nhân nhiễm trùng, nội độc tố, chất trung gian gây viêm (chất sinh nhiệt ngoại sinh)
Kích thích

Bạch cầu hạt, bạch cầu mono, đại thực bào
Phóng thích

Chất sinh nhiệt nội sinh
Thuốc hạ sốt

Ức chế

Kích thích

Prostaglandin ( E1, E2)

Dẫn đến

Bộ phận điều nhiệt/ vùng dưới đồi

SỐT

4


Thuốc hạ sốt
Nhóm thuốc
Paracetamol

Cơ chế tác động

• Ức chế tổng hợp Prostaglandin (chủ yếu ở não)
• Tác động lên trung tâm điều

Lưu ý

• Hiện cơ chế cũng chưa được khẳng
định rõ

nhiệt/ vùng hạ đồi/ não

Aspirin

• Ức chế tổng hợp
Prostaglandin E2

• Giảm mạch da và tăng tiết mồ hôi
NSAIDs

Ức chế tổng hợp

Tác

dụng

Prostaglandin E2

mạnh hơn hạ sốt

kháng

viêm

5


Cơ chế phản ứng đau
Chấn
thương

Tế bào bị tổn
thương

Thụ cảm thể
(Da, cơ, khớp, răng, nội tạng, tủy sống)

Truyền tín hiệu

Sản xuất

Não
Prostaglandins (H2)

Đau
6


Cơ chế của thuốc giảm đau
Chấn

thương

NSAIDs

Tế bào bị tổn
thương

Thụ cảm thể
(Da, cơ, khớp, răng, nội tạng, tủy sống)

Truyền tín hiệu

Sản xuất

Paracetamol
Opioids
Trung tâm đau/ Não
Prostaglandins (H2)

Đau
7


Phân loại đau


Theo cơ chế

 Đau do cảm thụ thần kinh
 Đau do nguyên nhân thần kinh

 Đau do căn nguyên tâm lý



Theo thời gian và tính chất của đau

 Cấp tính
 Mạn tính
 Đau ung thư và HIV



Theo khu trú

 Cục bộ, xuất chiếu, lan xiên, phản chiếu
8


Phân loại thuốc giảm đau

Giảm đau ngoại vi

Giảm đau trung ương

Gồm

Paracetamol, NSAIDs

Codein, Morphin, Pethidin HCl

Cơ chế

Ức chế tạo thành Prostagladin → ức chế tạo
ra các chất hoá học ở ngọn sợi cảm giác

• Ức chế trung tâm đau ở não
• Ức chế đường truyền từ tủy sống → não

(ngoại vi)

9


Bậc thang giảm đau/ WHO
Mức độ đau
Bậc 1 - Đau nhẹ

Thuốc giảm đau
Paracetamol hoặc NSAIDs
+/- thuốc hỗ trợ (Gabapentin hoặc thuốc chống trầm cảm 3 vòng)
Thuốc Opioid nhẹ (Codein)

Bậc 2 - Đau trung bình

+/- Paracetamol hoặc NSAIDs

hoặc đau dai dẳng/

+/- thuốc hỗ trợ

tăng lên

Thuốc Opioid mạnh (Morphin, Pethidin)

Bậc 3 - Đau nặng hoặc đau
dai dẳng/ tăng lên

+/- Paracetamol hoặc NSAIDs
+/- thuốc hỗ trợ

 Ngoài phối hợp thuốc giảm đau theo WHO, Paracetamol được phối hợp với một số nhóm thuốc khác (hướng tâm
thần, kháng dị ứng) để
trị đau do cảm, cảm cúm

10


Thuốc hỗ trợ xử lý đau
Nhóm thuốc

Loại đau

Ví dụ

Chống động kinh

Đau thần kinh, đau nhói, đau rát

Gabapentin,

Đau thần kinh, đau nhói,

Carbamazepin

Chống trầm cảm ba vịng

đau rát

Amitryptilin

(IMAOs)

Đau do chèn ép thần

Corticoids

kinh, phù nề các mô, tăng

Prednisolon,

áp lực sọ não

Dexamethason

Đau do co thắt cơ trơn
Chống co thắt cơ trơn

Giãn cơ xương

Alverin citrat

Đau do cơ cứng cơ

Baclofem,
Diazepam

Thuốc an thần

Đau thần kinh, đau do cơ cứng cơ

Diazepam

11


Cơ chế gây viêm
Các tác nhân
gây viêm

Phospholipid màng tế bào

Phospholipase A2

Acid Arachidonic
Cyclooxygenase
(COX1,
COX2)

P
rostagl

andin

Viêm
12


Cơ chế của thuốc kháng viêm
Các tác nhân
gây viêm

Phospholipid màng tế bào

Corticoids

Phospholipase A2

NSAIDs

Acid Arachidonic
Cyclo-oxygenase
(COX1, COX2)

Prostaglandin

Viêm
13


Nguyên

tắc

sử dụng thuốc

giảm

đau

 Chọn thuốc phù hợp với người bệnh.
 Tránh vượt quá liều giới hạn.
 Sử dụng thuốc đơn độc hay phối hợp tùy mức độ đau.
 Hạn chế tác dụng phụ.

•

Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc cho đúng.

•

Phối hợp thêm các thuốc

•

Phối hợp thuốc đúng nguyên tắc, đặc biệt với NSAIDs.

 Giảm đau chỉ

bảo vệ dạ dày khi dùng chung với NSAIDs.

điều trị triệu chứng, phải dùng thêm thuốc để điều trị nguyên nhân.

14


Lưu ý sử dụng NSAIDs
1.

Bắt đầu bằng loại thuốc ít có tác dụng phụ nhất

2.

Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa

3.

Chú ý các dụng tương hỗ của NSAIDs với thuốc khác

4.

•

Thuốc hạ đường huyết: tăng tác dụng hạ đường huyết

•

Thuốc hạ huyết áp: giảm tác dụng hạ huyết áp

•

Thuốc kháng acid: dùng cách xa khoảng 2h

Khơng kết hợp các thuốc NSAIDs với nhau vì khơng làm tăng
hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng không mong muốn

5.

Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan,
suy thận, người già, phụ nữ có thai

.

Tác dụng khơng mong muốn của NSAIDs: lt dạ dày, rối loạn đơng máu, suy thận, ù tai, chóng mặt, nổi ban,
ngứa,…
15


Một số NSAIDs thơng dụng

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Nhóm 4

NSAIDs ức chế cả COX-1 lẫn COX-

Piroxicam, Acid mefenamic, Sulindac Fenoprofen, Flurbiprofen,

2 (ít chọn lọc)

Diclofenac Indomethacin, Tenoxicam, Ketoprofen

NSAIDs ức chế ưu thế trên COX1

Aspirin, Ibuprofen, Naproxen.

NSAIDs ức chế COX-2 5-

Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide,

50 lần hơn so với COX-1

Etodolac

NSAIDs ức chế COX-2 >

Rofecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib,

50 lần hơn so với COX-1

Lumiracoxib.

16


CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC NSAIS

Phospholipid

Phospholipase

Phospholipase A2

+

Costicosteroide

-

Cyclo–oxygenase 1

Acid Arachidonic

Hydroperoxydes

Lipo - oxygenase

Cyclo–oxygenase 2
NSAIDS
NSAIDS

Endoperoxyde

(-)

Hydroxydes

Leucotrien
(LT A4)

LTC4,D4,E4

PG SINH

(Co mạch, tạo

LÝ
Lôi cuốn kích

Tăng thấm mao mạch,

hoạt thực bào

co thắt phế quản,
tăng tiết

Thromboxan A2

COX 2

LTB4

(PGH2, PGG2)

COX 1

huyết khối)

PG GÂY

Prostacyclin
(Giãn mạch, chống

VIÊM

Viêm

Viêm

huyết khối)

17


Một số NSAIDs thông dụng

Ngắn (<6-8h)

T1/2

Dài (>10-12h)

Ketoprofen, diclofenac ibuprofen,

Naproxen, meloxicam, piroxicam

indomethacin

tenoxicam , celecoxib, etoricoxib

18


Các ADR của NSAIDs

– ADR trên tiêu hóa
– ADR trên tim mạch
– ADR trên thận
– ADR khác

19


a.. ADR trên đường tiêu hóa
Dịch tễ

•

Buồn nơn, khó tiêu, đầy hơi, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy ~ 10% - 60%

•

Biến chứng:

- Lt tiêu hóa: 30% khi điều trị NSAIDs mạn tính
- Xuất huyết tiêu hóa: 1,5%

20

Đặc điểm lt tiêu hóa do NSAIDs

Do NSAIDs

Đặc điểm

Do H.pylori

Tình trạng

Mạn tính

Mạn tính

Vị trí loét chủ yếu

Dạ dày

Tá tràng

Phụ thuộc pH dạ dày

Ít

Nhiều

Vết lt

Sâu

Nơng

Xuất huyết tiêu hóa

Nghiêm trọng

Ít nghiêm trọng hơn

21


Cơ chế

•

Td trực tiếp: tính acid yếu  kích ứng niêm mạc.

•

Td hệ thống: ƯC sản xuất PG.

Tổn thương tb

Acid arachidonic

COX-1

Prostaglandin bảo vệ dạ

COX-2

Prostaglandin gây viêm

dày

22


Yếu tố nguy cơ
•

Tuổi > 65

•

NSAIDs khơng chọn lọc COX-2

•

Liều cao

Khó tiêu do NSAIDs

•

Aspirin (kể cả liều chống kết tập tiểu cầu)

•

Rối loạn đơng máu

•

Nhiều loại NSAIDs

•

Bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, viêm khớp dạng thấp)

•

Nhiễm HP

khác

•

Hút thuốc lá

•

Biphosphonate (PO)

•

Uống rượu

•

Corticosteroid

•

Thuốc chống đơng

•

Thuốc kháng tiểu cầu (clopidogrel)

•

SSRI

•
•

Tiền sử lt / biến chứng do LDD-TT

•

NSAID + aspirin liều thấp Phối hợp NSAIDs - thuốc

23


Yếu tố nguy cơ

NSAID + ASA

Odd ratio nguy cơ biến chứng loét tiêu hóa

SSRI = thuốc ức chế tái hấp thu serotoin chọn lọc

24


Một số cách khắc phục khác

Lựa chọn NSAIDs

Lựa chọn thuốc bảo vệ tiêu hóa Có chỉ định phịng

•

Thay thế NSAIDs khác

ngừa loét do NSAIDs

•

Ức chế chọn lọc COX-2

•

PPI (ức chế bơm proton)

•

Giảm liều

•

Misoprostol

•

Khơng dùng dự phịng, sd điều trị triệu chứng sau khi

Dạng bào chế
ngưng NSAIDs

•

Đường sử dụng

- Dùng thuốc khi no.
- Uống nhiều nước.
-

•

Kháng thụ thể H2

•

Kháng acid

•

PPI

Tránh rượu, thuốc lá, đồ ăn chua cay.
25