Ung thư tuyến giáp thể tủy di căn hạch cổ nhân một trường hợp lâm sàng

ĐẦU VÀ CỔ

UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ TỦY DI CĂN HẠCH CỔ
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
NGUYỄN VĂN ĐĂNG1, NGÔ THANH TÙNG1, NGUYỄN VIỆT ANH1, NGUYỄN VĂN HÙNG1
TỔNG QUAN
Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) chiếm khoảng 1.7% trong các bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Trong đó
15 - 25% số trường hợp liên quan đến di truyền. Phẫu thuật vẫn là ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhân cịn
chỉ định. Trong đó di căn hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên là một trong những yếu tố phát hiện bệnh. Việc vét
bỏ hạch sẽ làm tăng thời gian kiểm sốt bệnh, bởi đó hiểu biết về giải phẫu hạch cổ và diễn biến tự nhiên của
ung thư giáp thể tủy sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Từ khóa: Ung thư giáp thể tủy, di căn hạch cổ.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì nổi hạch cổ
2 bên. Khám lâm sàng nhiều hạch cổ nhóm VI và
dọc cơ ức địn chũm 2 bên, hạch lớn nhất kích
thước khoảng 3cm nhóm III bên trái mật độ chắc,
còn di dộng được. Nội soi tai mũi họng, nội soi thực
quản, dạ dày, đại tràng, siêu âm bụng, X-quang
ngực không phát hiện bất thường. Bệnh nhân đã
được sinh thiết hạch chẩn đoán. Giải phẫu bệnh cho
kết quả hạch di căn carcinoma. Nhuộm hóa mơ
miễn dịch cho kết quả dương tính với CK7, TTF-1,
Synaptopysin, NSE, CD56, S100 và âm tính với
các marker CK20, CDX2, P63, Chromogranin.
Bệnh nhân được hội chẩn lại tiêu bản và chụp
cắt lớp vi tính lồng ngực loại trừ một khối u phổi và
đồng thời chụp PET-CT đánh giá. Kết quả hội chẩn
theo dõi khối u thần kinh nội tiết hướng tới nguồn
gốc từ tuyến giáp. Bệnh nhân được siêu âm đánh
giá kĩ lại tuyến giáp và làm xét nghiệm calcitonin,

CEA huyết thanh. Kết quả siêu âm phát hiện nhân
thùy trên bên trái tuyến giáp kích thước 1.2cm, nhiều
hạch cổ 2 bên tương ứng với vị trị tăng bắt FDG trên
PET-CT (SUV = 3.1). Bệnh nhân được chọc hút tế
bào bằng kim nhỏ (FNA) nhân thùy trên trái tuyến

1

giáp, kết quả FNA hướng tới một carcinoma tuyến
giáp thể tủy (MTC) với hình ảnh các tế bào có nhân
trịn, khơng đều, hình nhân kì qi, bào tương rộng
xếp thành đám nhỏ và rời rạc, nhân nhiễm sắc dạng
muối tiêu. Kết quả này phối hợp với tăng calcitonin
huyết thanh >2000pg/ml (bình thường <9.5pg/ml) và
CEA 250ng/ml (bình thường <5ng/ml) đã giúp xác
lập chẩn đoán trước mổ một ung thư giáp thể tủy
di căn hạch. Bệnh nhân được tiến hành cắt tuyến
giáp toàn bộ tuyến giáp cùng vét hạch cổ hai bên.
Trong mổ xác định u thùy trên trái tuyến giáp kích
thước 1 x 1.2cm chưa phá vỏ, nhiều hạch cổ kích
thước to nhỏ khác nhau, phá vỏ, xâm lấn tổ chức
xung quanh. Giải phẫu bệnh sau mổ cho hình ảnh
carcinoma thể tủy với hình ảnh vi thể các tế bào tròn
đều, bào tương rộng, hạt nhân ưu toan, các tế bào
sắp xếp dạng ổ, nhú và giả tuyến trên nền chất dạng
tinh bột ưa toan. Nhuộm calcitonin bào tương
trên khối u nguyên phát cho kết quả dương tính.
Bệnh nhân lấy được 30 hạch cổ trong đó có 14/15
hạch cổ nhóm VI di căn và 5/15 hạch cổ bên di căn
carcinoma thể tủy. Bệnh nhân tiếp tục được tia xạ

hậu phẫu giường u và vị trí hạch cổ 2 bên với
liều 66Gy.

Bệnh viện K Trung Ương

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

85


ĐẦU VÀ CỔ

A

B

Hình 1A. Hạch cổ trái trên chụp cắt
lớp vi tính

A
Hình 2A. FNA với nhân kì qi
và chất nhiễm sắc dạng muối tiêu

B
Hình 2B. Hình ảnh HE u giáp

A
Hình 3A. Ung thư giáp thể nhú

B

Hình 3B. Ung thư giáp thể nang

BÀN LUẬN
Ung thư giáp thể tủy (MTC) chiếm 1.7% trong
các ung thư giáp phát hiện tại Mỹ[1]. Khối u phát triển
từ các tế bào C tuyến giáp, nơi sản xuất calcitonin.
80% MTC xảy ra độc lập nhưng đôi khi cũng liên
quan đến một số hội chứng di truyền MEN 2A
(Sipple syndrome), MEN 2B (Wagenmann-Froboese
syndrome) và MTC gia đình (FMTC)[1]. Các hội
chứng di truyền này thường liên quan đến đột biến
86

Hình1B. PET-CT của bệnh nhân

C
Hình 2C. HMMD dương tính với
Calcitonin

C
Hình 3C. Ung thư giáp thể
kém biệt hóa

gen tiền ung thư RET, nằm trên nhánh dài nhiễm
sắc thể số 10[2]. Theo khuyến cáo của ATA, tất cả
những bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng sản tế
bào C tuyến giáp nên được làm xét nghiệm đột biến
gen RET[3], đặc biệt tại các vị trí exon 10, 11, 13, 16
của gen. MTC thường biểu hiện từ 40 - 60 tuổi, nếu
có liên quan đến đột biến gen thường sẽ biểu hiện

sớm hơn. Bệnh nhân của chúng tơi chẩn đốn bệnh
lúc 52 tuổi với xét nghiệm tăng cả CEA và calcitonin
huyết thanh. Tăng nồng độ CEA thể hiện tăng hoạt
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


ĐẦU VÀ CỔ
động chuyển hóa đã được xác định bằng PET - CT
có tăng hấp dược chất phóng xạ tại thùy trái tuyến
giáp, hạch cổ trước cũng như hạch cổ bên. Siêu âm
cũng đã xác định được nhân thùy trái tuyến giáp
kích thước 1.2cm tương ứng với vị trí tăng chuyển
hóa. Ở giai đoạn sớm, đa số các bệnh nhân khơng
có triệu chứng. Ở giai đoạn muộn bệnh nhân thường
xuất hiện tiêu chảy do tăng nồng độ calcitonin máu[4].
Mặc dù nồng độ calcitonin >2000pg/ml nhưng
bệnh nhân của chúng tôi không có triệu chứng này.
Có 2 - 4% số bệnh nhân xuất hiện hội chứng
Cushing do tăng tiết ACTH. Chọc hút tế bào kim nhỏ
(FNA) giúp xác định chẩn đoán trước mổ[4]. Với độ
nhạy của xét nghiệm là từ 50 - 80% và được gia
tăng khi kết hợp với xét nghiệm calcitonin huyết
thanh. Vì vậy khi có nghi ngờ MTC thì nên được làm
xét nghiệm calcitonin[5]. Hình ảnh trên FNA thường
là các tế bào kém liên kết, hình thoi và có dạng biểu
mơ[4]. Đơi khi có dạng tế bào khổng lồ, tế bào sáng
hoặc giống với ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Nhân
thường lệch tâm, chất nhiễm sắc dạng muối tiêu
giống với các ung thư thần kinh nội tiết khác (hình
2A). Hình ảnh vi thể trên nhuộm HE thường có các

tế bào hình trịn hoặc đa giác, sắp xếp trong các tổ,
dây hoặc đám, dải. Các hạt nhân tròn với chất nhiễm
sắc thơ và khơng đều (hình 2B). Nhìn chung dạng u
này thường có chỉ số phân bào thấp và trong bào
tương thường chứa các hạt amyloid với thành phần
có chứa chất tiết calcitonin (Hình 2C). Khác với các
khối u ung thư giáp thể biệt hóa như thể nhú thường
cho hình ảnh vi thể với các tuyến bắt màu đậm với
nhiều nhú lồi vào lòng tuyến và các trục liên kết
mảnh (Hình 3A). Cịn trong ung thư giáp thể nang
thường tạo thành nhiều hình nang tuyến giống nang
tuyến bình thường với tế bào trụ cao, nhiều hang,
bào tương sáng ít chất chế tiết và có thể thấy được
hình ảnh u xâm nhập vỏ, mạch máu (Hình 3B). Đối
với ung thư giáp kém biệt hóa những tế bào thường
nhỏ, kém biệt hóa dễ nhầm với hình ảnh các tế bào
u lympho ác tính (Hình 3C). Chuẩn đốn được xác
định khi nhuộm hóa mơ miễn dịch với calcitonin,
chromogranin và CEA. Thyroglobulin thường âm tính
giống như trường hợp bệnh nhân của chúng tơi.
Bệnh nhân của chúng tơi được chẩn đốn trước mổ
bằng khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp và hạch
cổ, FNA, xét nghiệm CEA và calcitonin huyết thanh
và được khẳng định lại sau mổ bằng nhuộm hóa mơ
miễn dịch với calcitonin trên mẫu bệnh phẩm u.
Nồng độ calcitonin huyết thanh trước mổ có liên
quan tới đáp ứng bệnh sau mổ. Cohen và cộng sự
báo cáo 45 trường hợp bệnh nhân có nồng độ
calcitonin < 50pg/mL thì 44 có nồng độ bình thường
sau mổ. Trong đó chỉ có 50/120 số bệnh nhân có

calcitonin trở về bình thường sau mổ khi calcitonin
>50pg/ml[6]. Bệnh nhân của chúng tơi có calcitonin
trước mổ >2000pg/ml và sau mổ xuống cịn
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

600pg/ml. Machens và cộng sự báo cáo 62% số
bệnh nhân khơng có di căn hạch có calcitonin bình
thường sau mổ trong khi nhóm có di căn hạch thì
tỉ lệ này chỉ là 10%. FDG-PET/CT hoặc F-DOPAPET/CT được khuyến cáo để phát hiện các tổn
thương di căn xa[2]. ATA và NCCN đều đồng thuận
rằng điều trị của MTC vẫn là phẫu thuật cắt tuyến
giáp tồn bộ và vét hạch do tính chất ác tính và
không đáp ứng với điều trị I131. MTC di căn hạch rất
sớm với tỉ di căn hạch nhóm VI là 81%, di căn hạch
cổ cùng bên là 81% và di căn hạch cổ đối bên là
44% ngay cả ở giai đoạn còn khu trú một bên của
tuyến giáp[7]. Nồng độ calcitonin trước mổ >20pg/ml
liên quan đến di căn hạch cổ cùng bên và >50pg/ml
liên quan đến di căn hạch cổ đối bên. Bệnh nhân
của chúng tơi có calcitonin trước mổ >2000pg/ml và
giải phẫu bệnh có di căn hạch nhóm VI cũng như
hạch cổ cùng bên và đối bên. Xạ trị chiếu ngồi
(EBRT) được áp dụng cho những bệnh nhân khơng
thể lấy hết tổn thương và những bệnh nhân có nguy
cơ tái phát cao như còn tổn thương R1, u hoặc hạch
phá vỏ. Xạ trị giúp kiểm soát bệnh tại chỗ với liều
khuyến cáo từ 60Gy đến 66Gy vào giường u và liều
cao hơn có thể được áp dụng nếu cịn tổn thương
sau phẫu thuật. Theo dõi bằng nồng độ calcitonin và
CEA tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng được

khuyến cáo. Nếu calcitonin < 150pg/ml và khám lâm
sàng, siêu âm khơng phát hiện bệnh thì bệnh nhân
sẽ được tái khám mỗi 6 tháng. Ngược lại, cần chú ý
tìm tổn thương thứ phát. Trong đó gan là cơ quan
hay di căn của MTC, chiếm 45% các bệnh nhân giai
đoạn tiến triển. Sự kết hợp của cả CEA và calcitonin
trong theo dõi là tăng độ nhậy và độ đặc hiệu [8].
Tần suất theo dõi cũng như chỉ định xét nghiệm
nên phụ thuộc và nồng độ calcitonin và CEA.
Nếu bệnh nhân có nồng độ calcitonin sau mổ ổn
định trong khoảng 150ml - 300pg/ml thì nên làm siêu
âm định kì hàng năm. Cắt lớp vi tính tồn thân được
khuyến cáo khi calcitonin từ 399pg/mL tới 650pg/mL.
PET-CT cũng nên được xem xét khi nồng độ
calcitonin trên 500pg/ml[9]. Xạ hình xương là hữu ích
và nên được tiến hành khi điều kiện cho phép.
KẾT LUẬN
MTC là một khối u hiếm gặp. Phẫu thuật là
ưu tiên hàng đầu ở những bệnh nhân cịn chỉ định.
Tính chất di căn hạch cổ sớm là đặc điểm đặc trưng
của bệnh, điều đó giải thích cho vai trị quan trọng
của phẫu thuật. Lấy được hạch cổ di căn ảnh hưởng
lớn tới kết quả điều trị, hiểu biết về giải phẫu
tự nhiên và quá trình di căn hạch cổ trong MTC giúp
các nhà lâm sàng kiểm sốt bệnh tốt hơn. Ngồi ra
vai trị của xạ trị chiếu ngồi trong kiểm sốt bệnh tại
chỗ cũng đã được nghiên cứu. Vẫn cần nhiều hơn
nữa các nghiên cứu để tìm ra phương án điều trị

87

ĐẦU VÀ CỔ
hiệu quả cho các trường hợp MTC không phẫu thuật
được hoặc kháng với điều trị trước đó.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans
DB, Gagel RF, et al. Revised American Thyroid
Association guidelines for the management of
medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015;
25(6): 567 - 610.
2. Donis-Keller H, Dou S, Chi D, Carlson KM,
Toshima K, Lairmore TC, et al. Mutations in the
RET proto-oncogene are associated with MEN
2A and FMTC. Hum Mol Genet. 1993; 2 (7):
851 - 6.
3. Ha EJ, Na DG, Baek JH, Sung JY, Kim JH, Kang
SY. US Fine-Needle Aspiration Biopsy for
Thyroid Malignancy: Diagnostic Performance of
Seven Society Guidelines Applied to 2000
Thyroid Nodules. Radiology. 2018; 287 (3):
893 - 900.
4. Rodrigo Arrangoiz, Fernando Cordera, David
Caba, Eduardo Moreno, Enrique Luque de-Leon,
Manuel Munoz. Medullary Thyroid Carcinoma
Literature Review and Current Management. J
Clin Endocrinal and Diabetes. 2018.

needle aspiration biopsy specimens. Thyroid.
2007; 17 (7): 635 - 8.

6. Cohen R, Campos JM, Salaün C, Heshmati HM,
Kraimps JL, Proye C, et al. Preoperative
calcitonin levels are predictive of tumor size and
postoperative
calcitonin
normalization
in
medullary thyroid carcinoma. Groupe d'Etudes
des Tumeurs a Calcitonine (GETC). J Clin
Endocrinol Metab. 2000; 85 (2): 919 - 22.
7. Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal
metastases in palpable medullary thyroid
carcinoma: recommendations for extent of node
dissection. Ann Surg. 1999; 229(6): 880 - 7.
8. Meijer JA, le Cessie S, van den Hout WB, Kievit
J, Schoones JW, Romijn JA, et al. Calcitonin and
carcinoembryonic antigen doubling times as
prognostic
factors
in
medullary thyroid
carcinoma: a structured metaanalysis. Clin
Endocrinol (Oxf). 2010; 72 (4): 534 - 42.
9. Ong SC, Schoder H, Patel SG, Tabangay-Lim
IM, Doddamane I, Gonen M, et al. Diagnostic
accuracy of 18F - FDG PET in restaging patients
with medullary thyroid carcinoma and elevated
calcitonin levels. J Nucl Med. 2007; 48 (4):
501 - 7.

5. Kudo T, Miyauchi A, Ito Y, Takamura Y, Amino
N, Hirokawa M. Diagnosis of medullary thyroid
carcinoma by calcitonin measurement in fine-

88

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM