CƠ SỞ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CƠ SỞ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
I.1-KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐTĐ.
I.1.1- Khái niệm về bệnh ĐTĐ theo quan điểm hiện đại.
ĐTĐ là một trong các bệnh nội tiết tuyến tuỵ, nó là hiện tượng tăng đường
máu mạn tính do nguyên nhân rối loạn chức năng tế bào beta tiết Insulin của tuyến
tuỵ.
Cơ thể chúng ta muốn hoạt động được cần có mức đường máu nhất định.
Bình thường đường máu dao động từ 3,3 mmol/l đến 6,0 mmol/l hay60 – 120
mg/dl.
Cơ thể hập thụ đường nhờ việc phân huỷ và tiêu hoá thức ăn bao gồm các
chất tinh bột, đường, đạm và chất béo. Một cơ thể bình thường có thể ăn nhiều
trong ngày nhưng lượng đường trong máu luôn ở mức không đổi, do sau khi ăn
đường được cất giữ ở các tổ chức gan, cơ và mỡ.
Khi đường máu tăng nhiều, cơ thể rất mỏi mệt, khi đó các chất cặn bã hình
thành làm xơ và hỏng mạch máu. Còn nếu đường máu giảm quá thấp, não sẽ thiếu
năng lượng hoạt động.
Insuline là một chất duy nhất trong cơ thể do tuỵ tiết ra có tác dụng đưa
đường máu vào các tổ chức gan, cơ, mỡ để tích trữ lại(tác dụng làm giảm đường
máu ). Chính vì vậy sau khi ăn tuỵ tiết ra nhiều Insuline.
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá nội tiết do nhiều nguyên nhân khác nhau
gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cùng với rối loạn
chuyển hoá carbonhydrate, chất béo, protein do thiếu Insuline có kèm hoặc
không kèm kháng Insuline với các mức độ khác nhau.
• Insuline là gì?
Insuline là một polypeptid phức tạp gồm 51 a/a tạo thành 2 chuỗi A&B gắn
với nhau bởi 2 cầu disulfit.
Chất kích thích điều hoà tổng hợp và tiết Insuline là glucose. Glucose hoạt
hoá thụ cảm thể (receptuer) nhạn dạng nó nằm trên mặt màng tế bào bêta, nó kích
thích ở thụ cảm thể được truyền vào màng trong tế bào bằng yếu tố vận chuyển
(transporteur) và hoạt hoá adényl cyclase, adényl cyclase kích thích chuyển ATP
thành 3’ 5’ AMP vòng (vòng 3’5’), 3’5’ AMP vòng làm tăng qua trình phân huỷ

glucose trong tế bào. Những chất chuyển hoá trong quá trình chuyển hoá glucose
sẽ kích thích tổng hợp và tiết Insuline trong các ribosome.
• Khả năng tiết insuline của tuỵ:
Tuyến tuỵ của người bình thường tiết khoảng 40- 50 đơn vị insuline/ngày.
Nồng độ insuline nền trong máu lúc đói ở người trung bình 10 µn/ml
(0,4ng/ml hoặc 69pmol/l).
•Những rối loạn trong quá trình tổng hợp và tiết insuline.
- Tổn thương hệ thống récepteur tiếp nhận glucose.
- Rối loạn cơ chế thấm calxi và trong tế bào.
- Rối loạn hệ thống adénylcyclase.
- Rối loạn quá tình phân huỷ glucose.
- Những roói loạn bẩm sinh hoặc mắc phải ở các bọ phận đảm bảo cho tổng
hợp và tiết Insuline.
- Rối loạn quá trình chuyển từ proinsuline (tiền insuline) thành insuline (gây
ra sự kết hợp giữa chuỗi β- insuline với albumine tạo ra chất kháng
insuline).
- Rối loạn quá trình tách insuline từ các hạt β của tế bào bêta đảo langerhans
và cản trở quá trình chuyển insuline vào trong khoang giữa tế bào .
- Rối loạn quá trình vận chuyển insuline từ khoang giữa tế bào vào trong
lưới mao mạch.
- Tế bào β mất tính nguyên vẹn do u, nang (kyste), chấn thương, xơ hoá,
viêm tuỵ.
• Cơ chế tác dụng của Insuline.
- Tác dụng của insuline ở gan:
+ Insuline kích thích quá trình đồng hoá :
Kích thích tổng hợpvà dự trữ glycogen, đồng thời ngăn cản quá trình
thoái giáng glycogen. Gan là cơ quan dự trữ glycogen nhiều nhất (100-
110g glycogen) tương đương với 440 kcal w.
Insuline làm tăng tổng hợp protein, triglyceride và hình thành VLDL
trong gan .VLDL(very low density lipoprolécine).

Insuline ức chế quá trình tân tạo đường, kích thích phân huỷ glucose
thông qua tác dụng của nó trên các E trong quá trình phân huỷ glucose.
+ Insuline ức chế quá trình dị hoá.
Insuline tác đọng để phục hồi quá trình di hoá ... băng cách ức chế
quá trình phân huỷ glycogen, quá trình tạo ceton và quá trình tân tạo
đường.
- Tác dụng của insuline lên t/c cơ:
+Insuline kích thích tổng hợp protein trong cơ băng cách tăng vận
chuyển a-a, kich s thích tổng hợp protein trong ribosome.
+Insuline kích thích tổng hợp glycogen để thay thế, bổ sung cho
lượng glycogen đã cung cấp cho hoạt động của cơ, ;àm tăng hoạt tính của
glycogen synthase và ức chế hoạt tính của glycogen phosphocylase.
- Tác dụng của insuline ở t/c mỡ:
+Insuline tác động để tích trữ triglyceride trong tế bào mỡ.
-Tác dụng của insuline đối với chuyển hoá đường:
Insuline làm tăng tính thấm của màng tế bào cơ, giúp cho vận chuyển glucose
vào trong tế bào nhanh hơn. Glucose vào trong tế bào được ATP phosphoryl hoá ở
vị trí thứ 6 với sự có mặt của hexokinasevà Mg
2+
tạo nên glucose -6- phosphat (G-
6-P), đây là h/c quan trọng trong quá trình chuyển hoá glucose.
Insuline
Hexokinase Glucokinase
Glucose + ATP
G-6-P G-I-P Glycogen
G-6-P
Insuline
Glucose + P
Một số hocmon trong cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ: Glucagon (ở tế bào α của
đảo tụy), catecholamin, hocmon sinh trưởng GH, ACTH, TSH, somatostatin.

Ngoài ra, các polypeptide tụy, amylin, và các yếu tố không phải hocmon có
vai trò trong cơ thể bệnh sinh bệnh ĐTĐ như rối loạn di truyền, kháng thể kháng
insuline khi tiêm insuline không tinh khiết, các lipoproteine, các axit béo không
este hoá , biến đổi tóc đọ huỷ insuline.
I.1.2- Phân loại bệnh ĐTĐ và cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ.
Có 2 loại bệnh ĐTĐ chính:
Loại bệnh ĐTĐ túp 1.
Loại bệnh ĐTĐ tup 2.
Ngoài ra còn có cac túp ĐTđặc biệt khác như:
Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β.
Thiếu hụt di truyền về tác động của insuline.
Bệnh tuyến tụy ngoại tiết.
Các bệnh nội tiết.
Nhiễm khuẩn
Những thể ĐTĐ miễn dịch tim gan ít gặp.
ởđây ta chỉ đề cập đến 2 loại bệnh ĐTĐ chính , là ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2.
 Bệnh ĐTĐ týp 1, nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh.
ĐTĐ typ 1 là thể bệnh thiếu hoàn toàn insuline do rối loạn tiết insuline.
Nguyên nhân: Tế bào β của đảo tụy langerhans bị huỷ hoại do cơ chế miễn
dịch trung gian tế bào.
Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ týp 1: Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ có thể tóm tắt một
cách ngắn gọn:
Tính mẫn cảm di truyền (yếu tố gen) ----> tác động của môi trường sống
----->Viêm đảo tụy---->Hoạt hoá hệ thống miễn dịch---->Tấn công của miễn dịch
trên tế bào bêta----> Xuất hiện đái tháo đường(trên 90% tế bào bêta bị phân huỷ)
∗Yếu tố gen: Bệnh đái tháo đường týp 1có mối liên kết chặt chẽ với HLA,
với gen DQA, gen B, gen DRB( cơ quan cảm thụ tế bào LymphoT). Khi bệnh đái
tháo đường týp 1 xuất hiện, trên 90% tế bào bêta bị phá huỷ, người ta cho rằng quá
trình huỷ hoại tế bào bêta là do tự miễn dịch, mặc dù vấn đề này vẫn còn đang thảo
luận.

Theo nghiên cứu và phân tích huyết thống cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường di
truyền trực hệ là rất thấp. Đái tháo đường týp 1 mang tính chất giới tính rõ rệt, khi
bố bị đái tháo đường thì các con có nguy cơ bị đái tháo đường cao hơn gấp 5 lần so
với mẹ bị đái tháo đường.Những ông bố bị đái tháo đường thườnh có gen nhạy
cảm với bệnh đái tháo đường(HLA, DR4).
Quá trình sinh bệnh đái thấo đườnh bắt đầu từ tính mẫn cảm di truyền của
các gen phụ trách về bệnh này.
∗Môi trường sống: Các yếu tố môi trườngcó tính khởi động bệnh ở những cá
thể có gen mẫn cảm với bệnh đái tháo đường.
Yếu tố môi trường sống được khẳng định là rất quan trọng đối với sự xuất
hiện bệnh. Để có thể kết luận được điều này, người ta đã điều tra các trường hợp
sinh đôi cùng trứng thì thấy rằng tỷ lệ phù hợp với bệnh đái tháo đường không quá
50 %, nếu gen di truyền là yếu tố duy nhất thì tỷ lệ này phải là 100%. Như vậy,
môi trường sống có một vai rò rất quan trọng trong sự xuất hiện bệnh. Nhiễm virus
được coi là cơ chế gây bệnh thường gặp. Có hai cơ chế gây bệnh đưa ra được chấp
nhận hơn cả:
- Virus xâm nhập trực tiếp vào các tế bào bêta của đảo tuỵ dẫn tới phá huỷ
tế bào.
- Virus xâm nhập vào cơ thể và khởi động hệ tự miễn dịch
Viêm đảo tuỵ: Đây là sự phá huỷ tế bào bêta thuộc cơ chế miễn dịch.Các tác
giả cho thấy có sự thâm nhiễm các tiểu đảo bởi các Lympho-T hoạt hoá và các đại
thực bào. Các phản ứng viêm trong tuyến tuỵ gọi là “insulintis”. Các tế bào gây
vieem trong đảo tuỵ gọi là các tế bào Lympho được hoạt hoá.
Hình thái mô học của các tiểu đảo cũng rất biến đổi. Phần lớn đã bị teo lại
ngay khi xuất hiện lâm sàng của đái tháo đường týp 1. Các hình thái điển hình của
viêm tiểu đảo hiếm gặp, điều đó nói lên có sự tồn tại của một pha viêm nhiễm tiền
đái tháo đường lâm sàng. Nhười ta biết rằng bệnh chỉ biểu hiện rõ khi 80-90% các
tế bào bêta bị tổn thương. Các tế bào bêta bị tấn công trong khi các tế bào Alpha và
Delta lại không bị động chạm đến.
∗Hoat hoá hệ thống miễn dịch: Hậu quả của một phản ứng miễn dịch là những

tổn thương mô học, các tổn thương này cho thấy có sự tham gia của những cơ chế
miễn dịch tác động chống lại một cơ quan đích.
Có nhiều bằng chứng cho thấy các cơ chế tác động bao gồm sự phá huỷ tự
miễn dịch các tế bào bê ta là những cơ chế tế bào hoặc dịch thể của một phản ứng
miễn dịch thông thường. Sự biến đổi hay biến chất bề mặt tế bào bêta làm cho các
tế bào miễn dịch nhận dạng cái của mình thành cái không phải của mình (chuyển tế
bào bêta của mình thành không phải của mình)
Sự tấn công của miễn dịch trên tế bào bêta : Các kháng thể độc tế bào phát
triển và hoạt động trong sự phối hợp với cơ chế miễn dịch trung gian tế bào.
Kết quả cuối cùng là phá hoại tế bào bêta và xuất hiện bệnh đái tháo đường.
Quá trình này xảy ra theo các giai đoạn sau:
- Giai đoạn một: Sự xuất hiện kháng thể kháng tế bào tiểu ssảo trong
huyết thanh người bệnh, trong khi đường máu và dung nạp glucose vẫn còn bình
thường, sự đáp ứng bài tiết của insuline với nghiệm pháp tăng đường huyết vẫn
còn.
- Giai đoạn hai: Giảm dung nạp glucose trong khi đường máu lúc đói
vẫn còn bình thường.
- Giai đoạn ba: Đường huyết lúc đói tăng cao nhưng không có nhiễm
toan cetone mặc dù nhiều trường hợp điều trị kém hiệu quả.
- Giai đoạn bốn: Sự phá huỷ tế bào bêta vẫn tiếp tục diễn ra và cuối
cùng là đái tháo đường týp 1 thực dsự và có nhiễm toan cetone. Khi giai đoạn này
xuất hiện thì bắt buộc phải điều trị bằng insuline suốt đời trù khi bệnh nhân được
ghép tuỵ.
Sự phá huỷ miễn dịch trực tiếp các tế bào bêta gồm cả hai cơ chế dịch thể
và cơ chế trung gian tế bào, trong đó cơ chế trung gian tế bào là quan trọng nhất.
Đái tháo đường là một thể bệnh nặng, diễn biến không ổn định, thường có
tăng cetone huyết khi không được điều trị , bệnh thường gặp ở tuổi thanh thiếu
niên, cũng gó khi gặp ở người lớn, đặc biệt là không có béo phì. Đây là một tình
trạng rối loạn chuyển hoá dị hoá, trong đó insuline lưu hành trong máu hầu như
khồng có, ngược lại tăng nồng độ Glucagon, tế bào bêta đảo Langerhans không

đáp ứng nhữnh kích thích nhằm tổng hợp và tiết insuline.
Triệu chứng: Đái nhiều, uống nhiều, khát, gầy sút, tăng đường huyết đơn
thuần hoặc có kèm theo nhiễm toan cetone.
- Bệnh đái tháo đường týp II- Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và triệu
chứng
Bệnh đái tháo đường týp II là thể bệnh thiếu insuline tương đối do tuỵ tiết
thiếu insuline hoặc tiết insuline kém chất lượng cùng với kháng insuline.
Nguyên nhân:
- Do yếu tố gen và môi trường
- Hiện tượng kháng insuline và rối loạn tiết insuline.
- Các giả thiết về tính độc glucose
- Béo và ít vận động thể lực
Cơ chế bệnh sinh:
Đái tháo đường týp II là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh
duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh có những bất thường
quan trọng về sự tiết và tác dụng của insuline.
∗ Rối loạn tiết insuline:Tế bào bêta bị rối loạn về khả năng tiết insuline
bình thường về số lượng và chất lượng. Những rối loạn đó có thể là:
- Rối loạnnhịp tiết và động học bài tiết insuline.
- Bất hường về số lượng tiết insuline
- Bất thường về chất lượng insuline, về các peptid có liên quan đến
insuline trong máu
Những nguyên nhân gây rối loạn tiết insuline:
- Giảm xuất hiện GLUT 2(glucose transporteur 2)
- Sự tích tụ triglyceride và axit béo tự do tong máu dẫn đến sự tích tụ
triglyceride trong tuỵ, là nguyên nhân gây ngộ ssộc “lipide” trong tuỵ.
- Vai trò của amyline?
-Tăng nhạy cảm của tế bào bêta với chất ức chế trương lực α-
asrenergic.
∗Kháng insuline: Kháng insuline được nghiên cứu chủ yếu ở cơ và gan.

- Kháng insuline ở cơ: ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chuyển
hoá glucose trong tổ chức cơ kim vì không tổng hợp được glycogen từ glucose và
rối loạn quá trình ôxi hoá glucose trong các tế bào cơ.
- Kháng insuline ở gan: Trong điều kiện cơ sở ( lúc đói ) gan sản xuất
một lượng glucose đủ để cung cấp năng lượng cho nhu cầu hoạt động tế bào não,
đặc biệt là thời gian giữa các bữa ăn. Sau khi ăn, đường huyết tăng cao kích thích
tăng bài tiết insuline của tuỵ và làm ức chế sản xuất glucose ở gan. Nếu insuline
kém chất lượng sẽ không ức chế sản xuất glucose ở gan và gây ra hai nguồn tăng
đường huyết:
→Sản xuất glucose ở gan
→Glucose được hấp thụ từ đường tiêu hoá
∗Vai trò của di truyền và môi trường:
- Bệnh đái tháo đường týp II xảy ra khi có đột biến một gen: Loại đái tháo
đường týp II này thường chỉ chiếm khoảng 5-15%.
- Bệnh đái tháo đường týp II xảy ra do đột biến nhiều gen: đây là thể bệnh
thường gặp, chiếm khoảng 85-95% ở bệnh nhân đái tháo đường týp II.
Theo điều tra bệnh đái tháo đường ở những người sinh đôi cùng trứng thì
tỷ lệ phù hợp là 90-100%.
Với bệnh đái tháo đường týp II thì những người liên quan trực hệ cùng bị
đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường liên quan đến các chủng tộc khác nhau có tỷ
lệ mắc bệnh đái tháo đường týp II khác nhau.Và, bệnh đái tháo đường liên quan
đến ảnh hưởng của sự phát triển lúc bào thai và tuổi thiếu niên.
Hai dưới nhóm của bệnh đái tháo đường týp II là đái tháo đường týp II có
béo và không béo. Mức độ và tỷ lệ của béo thay đổi trong số các nhóm chủng tộc
khác nhau.
∗ Đái tháo đường týp II không béo: Nhóm bệnh nhân này, người ta thấy
rằng, pha sớm giải pháng insuline sau kích thích bằng glucose thấp hoặc không có.
Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc uống hạ đường huyết, có khi chỉ
bằng chế độ ăn uống.
∗ Đái tháo đường týp II có béo: Đái tháo đường týp II này là thứ phát sau

những yếu tố ngoài tuỵ, gây nên tình trạng mất nhạy cảm với insuline nội sinh. Đặc
điểm của týp này là: Đái tháo đường nhẹ, không có toan hoá chuyển hóa tăng acid
cetoic, chủ yếu gặp ở người lớn tuổi.
Tổn thương đầu tiên là ở cơ quan mà insuline tác động(cơ quan đích), gây
nên tình trạng mất hiệu lực tác động của insuline.
Khi tiết quá nhiều hormon như glucocorticoid, hormon tăng trưởng, uống
các thuốc ngừa thai, progesteron, catecholamin, thyrosin, hoặc khi béo bệu, bệnh
gan, tình trạng không hoạt động cơ bắp, tăng đường huyết quá dài,...sẽ làm ảnh
hưởng đến chức năng tế bào bêta tuỵ tạng. Do giảm đáp ứng với insulin ở cơ,
mỡ..., đường huyết tăng liên tục làm tế bào bêta mất tính mẫn cảm và không tiết
được insulin đều.
Người béo thường có nhiều mỡ ở bụng béo bụng có liên quan đến kháng
insuline và làm tăng đường huyết.
Béo làm thiếu tương đối insuline, tính thấm của màng tế bào đối với
glucose ở các tổ chức cơ và mỡ giảm, ức chế quá trình phosphoryl hoá glucose, oxi
hoá glucose làm chậm quá trình chuyển hoá hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng
hợp glycogen tron gan, tăng tân tạo đường mới. Những rối loạn đó là nhuyên nhân
làm tăng đường huyết, là một trong những triệu chứng cơ bản của bệnh.