Đánh giá quy trình phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện phục hồi chức năng – điều trị bệnh nghề nghiệp thành phố hồ chí minh năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HẠ QUYÊN

ĐÁNH GIÁ
QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH
NGHỀ NGHIỆP, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

Hà Nội, 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HẠ QUYÊN

ĐÁNH GIÁ
QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH
NGHỀ NGHIỆP, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HỒ THỊ HIỀN

Hà Nội, 2018


I

LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập, giờ đây cuốn luận văn tốt nghiệp đang đƣợc hồn thành,
tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trƣờng Đại
học Y tế Cơng cộng đã tận tình giảng dạy, hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành
chƣơng trình học tập.
PGS.TS Hồ Thị Hiền, ngƣời thầy với đầy nhiệt huyết đã hƣớng dẫn tôi từ
xác định vấn đề nghiên cứu đến khi viết luận văn để tơi hồn thành luận văn này.
Lãnh đạo, bác sĩ, Điều dƣỡng, kỹ thuật viên, bệnh nhân của Viện Tim và
bệnh viện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp, đặc biệt là
những anh chị em trong nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia
vào nghiên cứu.
Các bạn bè, đồng nghiệp đã khuyến khích tơi trên con đƣờng học tập và
tất cả bạn bè đồng khóa cao học Quản lý bệnh viện 09 – Hồ Chí Minh đã cùng
nhau học tập, chia sẻ kinh nghiệm trong suốt hai năm qua.
Cuối cùng, với kết quả trong nghiên cứu này, tác giả mong muốn lãnh
vực phục hồi chức năng, lãnh vực Tim mạch của TP. HCM và cả nƣớc có thêm
một bƣớc tiến ban đầu để tiếp cận với các kỹ thuật PHCN mới của các nƣớc tiên
tiến, đồng thời các bệnh nhân tim mạch sau phẫu thuật cũng đƣợc cung cấp các
dịch vụ kỹ thuật có thể nâng cao sức khỏe và chất lƣợng cuộc sống cho họ.
TP. Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2018

II

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................................................... V
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................................................VI
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .........................................................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................................................4
1.1. Phục hồi chức năng tim mạch ............................................................................................................. 4
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................................................ 4
1.1.2. Mục tiêu ........................................................................................................................................... 4
1.1.3. Nhóm PHCN .................................................................................................................................... 4
1.2. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành ........................................................................................................... 5
1.2.1. Khái niệm ......................................................................................................................................... 5
1.2.2. Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu mạch vành ...................................................................................... 6
1.3. Lƣợng giá chức năng tim mạch hô hấp gắng sức bằng hệ thống CPX ................................................. 6
1.3.1. Các chống chỉ định của CPX............................................................................................................ 6
1.3.2. Tính an tồn khi thực hiện bài tập CPX ........................................................................................... 7
1.4. Lƣợng giá khả năng gắng sức bằng nhiệm pháp đi bộ 6 phút .............................................................. 7
1.5. Lƣu lƣợng oxy đỉnh (Peak O2) ............................................................................................................. 8
1.6. Đƣơng lƣợng chuyển hóa (chỉ số MET) ............................................................................................... 9
1.6.1. Khái niệm ......................................................................................................................................... 9
1.6.2. Chỉ số MET và việc hƣớng nghiệp cho bệnh nhân ............................................................................ 9
1.7. Chất lƣợng cuộc sống .......................................................................................................................... 9
1.7.1. Khái niệm chất lƣợng cuộc sống ....................................................................................................... 9
1.7.2. Chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân bị mạch vành.......................................................................... 10
1.8. Phân suất tống suất của thất trái (LVEF) ............................................................................................. 10
1.9. Quy trình PHCN tim mạch tại Việt Nam ............................................................................................ 11
1.9.1. Quy trình cũ...................................................................................................................................... 11
1.9.2. Quy trình .......................................................................................................................................... 12

1.10. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .................................................................................................. 14
1.11. Khung lý thuyết ................................................................................................................................. 17
CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................................. 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chí lựa chọn .............................................................................................................................. 18
2.1.2. Tiêu chí loại trừ ................................................................................................................................ 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................... 18
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................................. 18


III
2.4. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................................... 19
2.4.1. Cỡ mẫu ............................................................................................................................................. 19
2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu..................................................................................................................... 19
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................................................................... 20
2.5.1. Số liệu định lƣợng ............................................................................................................................. 20
2.5.2. Số liệu định tính ............................................................................................................................... 23
2.6. Phƣơng pháp phân tích số liệu ............................................................................................................. 24
2.7. Biến số nghiên cứu .............................................................................................................................. 25
2.8. Sai số và khống chế sai số ................................................................................................................... 25
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................................ 26
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................................................ 27
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................... 27
3.2. Kết quả PHCN tim mạch ..................................................................................................................... 28
3.2.1 Khoảng cách đi bộ 6 phút ................................................................................................................ 28
3.2.2. Peak O2 ............................................................................................................................................ 29
3.2.3. Chỉ số MET ...................................................................................................................................... 31
3.2.4. Điểm chất lƣợng cuộc sống ............................................................................................................... 33
3.3. Qui trình PHCN tim mạch ................................................................................................................... 34
3.3.1 Qui trình PHCN tim mạch và sức khỏe của bệnh nhân .................................................................... 34

3.3.2. Một số yếu tố thuận lợi trong thực hiện qui trình ............................................................................. 35
3.3.3. Một số khó khăn trong thực hiện qui trình ....................................................................................... 38
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................................................................50
4.1. Kết quả PHCN tim mạch ..................................................................................................................... 50
4.2. Những yếu tố ảnh hƣởng đến qui trình PHCN ..................................................................................... 54
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN ............................................................................................................................... 60
5.1. Kết quả PHCN tim mạch ..................................................................................................................... 60
5.2. Các thuận lợi, khó khăn ảnh hƣởng đến quy trình ................................................................................ 60
CHƢƠNG 6. KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................................................63
PHỤ LỤC .........................................................................................................................................................66
Phụ lục 1. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu bệnh nhân...............................................................................................66
Phụ lục 2. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu thân nhân bệnh nhân ..............................................................................68
Phụ lục 3. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ lãnh đạo .......................................................................................70
Phụ lục 4. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu Bác sĩ tim mạch, điều dƣỡng ..................................................................73
Phụ lục 5. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu cán BS VLTL.........................................................................................76
Phụ lục 6. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu Điều Dƣỡng............................................................................................79
Phụ lục 7. Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu Kỹ thuật viên VLTL ..............................................................................82


IV
Phụ lục 9. Phiếu phỏng vấn bệnh nhân ........................................................................................................... 87
Phụ lục 10. Biến số - định nghĩa biến ............................................................................................................. 93
Phụ lục 11: Phiếu thu thập số liệu ................................................................................................................. 103
Phụ lục 12: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút chuẩn hóa theo khuyến cáo của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ................ 105
Phụ lục 13: Thang điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống HRQOL scale (Heart ............................................. 109
Phụ lục 14 : Mẫu báo cáo các thơng số ......................................................................................................... 115
Phụ lục 15: Hình ảnh hệ thống CPX ............................................................................................................. 116
Phụ lục 16. Bảng kiểm kỹ thuật đo CPX cho bệnh nhân ............................................................................... 117
Phụ lục 17. Bảng kiểm kỹ thuật tập VLTL cho bệnh nhân tim mạch............................................................ 120

V

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
6MWT

Test đi bộ 6 phút (6 Minutes Walking Test)

AT Point

Điểm ngƣỡng hơ hấp kỵ khí (Anaerobic Threshold)

BN

Bệnh nhân

CPX

Lƣợng giá tim mạch hô hấp gắng sức (Cardio-Pulmonary
Exercise Testing).

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTg

Huyết áp tâm trƣơng

HRQOL

Thang điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống liên quan đến
tim mạch
HRQOL Scale (Heart Related Quality Of Life).

LVEF

Phân suất tống suất của thất trái (LVEF: Left Ventricular
Ejection Fraction)

MET

Đƣơng lƣợng chuyển hóa (Metabolic Equivalence Of
Task)

Peak O2

Lƣợng oxy đỉnh tiêu thụ (Peak of Oxygen Consumption)

PHCN

Phục hồi chức năng

PHCN&ĐTBNN

Phục hồi chức năng và Điều trị bệnh nghề nghiệp

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VCO2

Thể tích Carbon dioxide thải ra (Volume of Carbon
dioxide out put)

VE

Tỉ số thơng khí phút (Ventilation per minute)


VI
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá chỉ định của test đi bộ 6 phút [6][21] ......................................... 8
Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 27
Bảng 3.2: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần
.................................................................................................................................. 28
Bảng 3.3: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở
nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 50% ................................................................................. 29
Bảng 3.4: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở
nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 31% - 49% ...................................................................... 29
Bảng 3.5: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ..................... 30
Bảng 3.6: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh
nhân LVEF ≥ 50% .................................................................................................... 30
Bảng 3.7: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh
nhân LVEF ≥ 31% - 49% ......................................................................................... 30
Bảng 3.8: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ................ 31
Bảng 3.9: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh

nhân LVEF ≥ 50% .................................................................................................... 32
Bảng 3.10: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh
nhân LVEF ≥ 31% - 49% ......................................................................................... 32
Bảng 3.11: Sự thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6
tuần ........................................................................................................................... 33
Bảng 3.12: Sự thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6
tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF >= 50% ................................................................... 33
Bảng 3.13: Sự thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6
tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 31% - 49% ........................................................... 34


VII

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Tại Việt Nam, hầu hết các trung tâm và bệnh viện có can thiệp tim mạch
bằng phẫu thuật đều áp dụng hình thức điều trị là sau khi phẫu thuật, khơng có điều
trị PHCN cho BN. Hậu quả là, sau phẫu thuật BN tuy có tránh bị biến chứng nhồi
máu cơ tim nhƣng không đƣợc hồi phục sức khỏe, khả năng làm việc. Do đó, chất
lƣợng sống sẽ suy giảm và giảm khả năng tái hòa nhập cộng đồng. Các vấn đề này
sẽ đƣợc giải quyết nếu sau khi phẫu thuật BN đƣợc điều trị PHCN tim mạch.
Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp (PHCN
- ĐTBNN) TP.HCM là bệnh viện tuyến cuối về PHCN, Viện Tim TP.HCM là
tuyến cuối về bệnh lý tim mạch. Do đó, hai đơn vị cùng phối hợp để áp dụng quy
trình PHCN tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành nhằm tăng
cƣờng tính tiếp cận với nền y học hiện đại của các quốc gia tiên tiến và cung cấp
các dịch vụ cần thiết và tốt nhất cho BN và tạo tiền đề cho sự phát triển chuyên
môn của cả hai đơn vị. Trên thế giới, quy trình phục hồi chức năng (PHCN) tim
mạch cho ngƣời bệnh sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đƣợc áp dụng rộng rãi tại
nhiều quốc gia.
Nghiên cứu “ Đánh giá quy trình PHCN tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu

thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM năm 2018” đƣợc
thực hiện nhằm:

1. Mô tả kết quả PHCN tim mạch ở các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu
mạch vành tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp TP.HCM
năm 2018.

2. Phân tích một số thuận lợi, khó khăn ảnh hƣởng đến quy trình PHCN
cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện trên.


VIII
Nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp can thiệp trƣớc và sau điều trị, định lƣợng
kết hợp định tính. Có 50 ngƣời bệnh sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đƣợc nghiên
cứu tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM từ tháng 01/3/2018 đến 15/07/2018.
Số liệu định lƣợng đƣợc thu thập trên nhóm nghiên cứu này. Ngồi ra, số liệu định
tính dựa trên phỏng vấn sâu 20 ngƣời gồm: 7 cán bộ y tế, 8 bệnh nhân và 5 thân
nhân ngƣời bệnh.
Kết quả nghiên cứu chính nhƣ sau:
Kết quả định lƣợng dựa vào 4 chỉ số: test đi bộ 6 phút, MET, Peak O2,
HRQOL (chất lƣợng cuộc sống liên quan đến tim mạch)
-

Khoảng cách đi bộ 6 phút: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt
đầu và sau 6 tuần là 87,04 mét. (p<0,001)

-

Peak O2: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu và sau 6 tuần là 86,2 ml/min
(p<0,001)

-

MET: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu và sau 6 tuần là 0,93 (p<0,001)

- HRQOL (chất lƣợng cuộc sống liên quan đến tim mạch): điểm chất lƣợng
cuộc sống lúc bắt đầu và sau 6 tuần điều trị là 8,10 (p<0,001).
Qui trình PHCN tim mạch tại BV nghiên cứu đƣợc thực hiện tốt. Ngƣời
bệnh tuân thủ điều trị, cảm nhận đƣợc sức khỏe tốt hơn, vết mổ giảm đau, ngủ
ngon. Các bác sĩ đánh giá qui trình PHCN có nhiều ƣu điểm về hiệu quả điều trị.
Thuận lợi và khó khăn khi thực hiện quy trình
Các yếu tố thuận lợi nhƣ sự nhiệt tình cung cấp dịch vụ của cán bộ y tế,
đồng thời, sự hỗ trợ của gia đình và các tổ chức ban ngành.
Nghiên cứu cũng đã chỉ ra nhiều khó khăn cho việc thực hiện qui trình
PHCN tim mạch sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành:
Thứ nhất, về hệ thống y tế: thiếu kết nối, phối hợp giữa hai bệnh viện.
Thiếu hỗ trợ của bảo hiểm y tế cho hệ thống điều trị PHCN.


IX
Thứ hai, về yếu tố từ phía cán bộ y tế bao gồm: ngại thực hiện qui trình,
chƣa biết rõ cách vận hành máy móc phức tạp, bác sĩ điều dƣỡng tim mạch cịn
thiếu kiến thức về PHCN. Về thơng tin dịch vụ: gần nhƣ toàn bộ bệnh nhân và
ngƣời nhà bệnh nhân không biết về PHCN tim mạch sau phẫu thuật bắc cầu mạch
vành.
Thứ ba, yếu tố từ phía bệnh nhân: chƣa nhận thức đƣợc tầm quan trọng của
PHCN sau phẫu thuật, còn quan điểm cho rằng PHCN sau phẫu thuật là chƣa cần
thiết, chƣa có kinh phí điều trị, điều trị theo qui trình cịn dài, muốn về nhà ngay
sau khi phẫu thuật.
Nhằm áp dụng quy trình PHCN tim mạch mới một cách thường quy cho BN

sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành một cách tốt nhất ở các cơ sở y tế có phẫu thuật
tim chúng tơi đưa ra một số khuyến nghị sau :

1. Về phía hai bệnh viện: Cần có tập huấn và cung cấp thông tin cho cán
bộ bệnh viện (bác sĩ phẫu thuật, điều dƣỡng ngƣời điều trị chăm sóc bệnh nhân) có
thơng tin về PHCN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, kĩ năng và nội dung tƣ vấn
PHCN, các dịch vụ có thể cung cấp cho BN về PHCN để có thể tƣ vấn, giới thiệu
dịch vụ cho bệnh nhân. Các bác sĩ và điều dƣỡng PHCN cần đƣợc tập huấn về qui
trình, đặc biệt là cách sử dụng máy CPX.

2. Tăng cƣờng sự hợp tác giữa các trung tâm phẫu thuật tim mạch và các
trung tâm PHCN để việc PHCN tim mạch đƣợc thực hiện một cách tốt nhất. Tăng
cƣờng và vận động các chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế để giảm chi trả bảo
hiểm về PHCN cho bệnh nhân.

3. Tăng cƣờng tƣ vấn cho bệnh nhân về qui trình, hiệu quả của qui trình
PHCN tim mạch sau phẫu thuật để bệnh nhân tiếp cận dịch vụ. Tƣ vấn cho thân nhân
là cần thiết để giúp BN phục hồi chức năng kể cả sau khi xuất viện. Bệnh nhân cần
đƣợc tƣ vấn tại viện tim bởi BS tim mạch, điều dƣỡng tim mạch hoặc cán bộ y tế
tham gia vào qui trình PHCN .


X
Kết quả nghiên cứu, cần công bố rộng rãi trong các hội nghị, hội thảo để
nhiều nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sĩ biết rằng PHCN tim mạch đã đƣợc Hiệp
hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo trong Guideline thuộc nhóm 1, chứng cứ A.
Cũng nhƣ thơng tin cho các bệnh nhân đƣợc biết đến lợi ích của PHCN tim mạch.
Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho việc áp dụng quy trình PHCN tim mạch có đƣợc
bằng chứng để nhân rộng, đồng thời cải tiến quy trình thuận lợi hơn, chỉ ra đƣợc
các khó khăn và đề ra giải pháp khắc phục các khó khăn này khi thực hiện.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới; là
nguyên nhân của 1/3 các trƣờng hợp tử vong. Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)
năm 2015 có 7 triệu ngƣời tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 31% tỉ lệ tử vong
chung. Trong số tử vong này, khoảng 7,4 triệu ngƣời tử vong do bệnh mạch vành và
6,7 triệu ngƣời tử vong do tai biến mạch máu não. Trong đó các quốc gia đang phát
triển chiếm 80% các trƣờng hợp [19].
Các bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành nghiêm trọng có thể đƣa đến nhồi máu
cơ tim, đe dọa tử vong. Các trƣờng hợp đó cần phải đặt stent, tuy nhiên có những
trƣờng hợp khơng thể đặt stent thì phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Đây là một
phẫu thuật lớn, chuyên sâu, ảnh hƣởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh nhân sau này.
Trên thế giới, quy trình phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch mới cho nhóm bệnh
nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đã đƣợc áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc
gia. Trong hƣớng dẫn điều trị của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ - AHA (American
Heart Association) việc PHCN tim mạch cho nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật đƣợc
đƣa vào khuyến cáo nhóm I, chứng cứ A (khuyến cáo có tính bắt buộc, có chứng cứ
mạnh mẽ). [15]
Tại Việt Nam, hầu hết các trung tâm và bệnh viện có can thiệp tim mạch bằng
phẫu thuật đều áp dụng hình thức điều trị là sau khi phẫu thuật, khơng có điều trị
PHCN cho BN. Hậu quả là, sau phẫu thuật BN tuy có tránh bị biến chứng nhồi máu
cơ tim nhƣng không đƣợc hồi phục sức khỏe, khả năng làm việc. Do đó, chất lƣợng
sống sẽ suy giảm và giảm khả năng tái hòa nhập cộng đồng. Các vấn đề này sẽ đƣợc
giải quyết nếu sau khi phẫu thuật BN đƣợc điều trị PHCN tim mạch. [12]
Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp (PHCN ĐTBNN) TP.HCM là bệnh viện tuyến cuối về PHCN, Viện Tim TP.HCM là tuyến
cuối về bệnh lý tim mạch. Do đó, hai đơn vị cùng phối hợp để áp dụng quy trình
PHCN tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành nhằm tăng

cƣờng tính tiếp cận với nền y học hiện đại của các quốc gia tiên tiến và cung cấp các
dịch vụ cần thiết và tốt nhất cho BN và tạo tiền đề cho sự phát triển chuyên môn của
cả hai đơn vị. Riêng tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM, hàng năm bệnh viện
tiếp nhận trên 100 trƣờng hợp BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành và bệnh viện mới
đƣợc trang bị hệ thống CPX (Cardio-pulmonary Exercise testing) là hệ thống đánh
giá chức năng tim mạch và hô hấp gắng sức. Hệ thống này có thể cung cấp 32 số


2
liệu để đánh giá chính xác về chức năng hơ hấp và tuần hoàn của BN tạo tiền đề cho
việc nghiên cứu và áp dụng quy trình PHCN tim mạch cho BN sau phẫu thuật bắc
cầu mạch vành.
Theo quy trình mới về PHCN Tim mạch đƣợc áp dụng tại bệnh viện PHCN –
ĐTBNN TP.HCM từ năm 2018: các BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành sẽ đƣợc
nằm điều trị tại Viện Tim TP.HCM trong 2 tuần: các BN sẽ đƣợc bác sĩ của ViệnTim
tập huấn 6 buổi lý thuyết về các phần cơ bản có liên quan đến kiến thức về bệnh lý
mạch vành; đƣợc các bác sĩ chuyên về dinh dƣỡng của Viện Tim tƣ vấn về dinh
dƣỡng cho BN tim mạch sau phẫu thuật. Sau 2 tuần BN đƣợc xuất viện từ Viện Tim
và chuyển qua bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM. Tại đây, BN đƣợc đánh giá
chức năng tim mạch – hô hấp bằng hệ thống CPX, đƣợc thực hiện test đi bộ 6 phút,
đƣợc đánh giá chất lƣợng cuộc sống bằng thang điểm (HRQOL) và đƣợc tập VLTL
tim mạch chuyên biệt trong 6 tuần và đánh giá lại các chỉ số đo chức năng.
Thông tin về PHCN tim mạch trên các BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành
trên thế giới và tại Việt Nam chƣa tìm thấy cơng trình nghiên cứu nào về chủ đề này
đƣợc công bố.
Trên thế giới hiện nay đã áp dụng PHCN tim mạch cho các BN sau phẫu
thuật bắc cầu mạch vành một cách phổ biến. Bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM
đi đầu trong việc áp dụng quy trình PHCN cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu
mạch vành. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả quy trình PHCN này sẽ nhƣ thế
nào? Có những thuận lợi và khó khăn gì khi thực hiện quy trình PHCN tim mạch?

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá quy trình
PHCN tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch tại bệnh viện PHCN –
ĐTBNN TP.HCM năm 2018”. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho việc áp dụng quy
trình PHCN tim mạch có đƣợc bằng chứng để nhân rộng, đồng thời cải tiến quy


3

trình thuận lợi hơn, chỉ ra đƣợc các khó khăn và tìm giải pháp khắc phục các khó
khăn này khi thực hiện.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả kết quả PHCN tim mạch ở các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch
vành tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp TP.HCM
năm 2018.
2 Phân tích một số thuận lợi, khó khăn ảnh hƣởng đến quy trình PHCN ở bệnh
nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện trên.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phục hồi chức năng tim mạch
1.1.1. Định nghĩa
PHCN tim mạch là tiến trình khơi phục lại cho một cá nhân có bệnh lý tim
mạch đạt đƣợc mức độ hoạt động tối đa phù hợp với chức năng tim mạch của ngƣời
ấy. Theo TCYTTG, PHCN là các hoạt động đòi hỏi để đảm bảo cho bệnh nhân tim
mạch đạt đƣợc tối đa điều kiện thể chất, tinh thần và xã hội để họ có thể tự cố gắng
đạt đƣợc một vị trí trong cộng đồng và tiến đến một cuộc sống tích cực.[11]
1.1.2. Mục tiêu

Mục tiêu trước mắt
Phục hồi về chức năng sinh lý để BN có thể bắt đầu lại các hoạt động thơng
thƣờng, giáo dục cho BN và gia đình về quá trình bệnh và nâng đỡ về mặt tâm lý
trong suốt quá trình phục hồi sớm của bệnh.
Mục tiêu lâu dài
Xác định và điều trị các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến quá trình bệnh, hƣớng
dẫn và cũng cố lại các hành vi sức khỏe có tác dụng cải thiện tiên lƣợng bệnh, cải
thiện tình trạng thể chất và tạo thuận lợi cho quá trình quay trở lại làm việc và các
hoạt động hƣớng nghiệp.
Vận động sớm và thời gian nằm viện ngắn là tiêu chuẩn chăm sóc cho BN
điều trị mạch vành.
1.1.3. Nhóm PHCN
Nhóm PHCN tim mạch thƣờng có 3 thành viên: Bác sỹ, Điều dƣỡng, Kỹ
thuật viên vật lý trị liệu. Mỗi thành viên có một vai trị khác nhau nhƣng ln có
mối liên hệ với nhau, hỗ trợ nhau trong cơng tác của nhóm.
Vai trị của bác sĩ: nhóm trưởng
− Chịu trách nhiệm về điều trị.
− Làm cơng tác truyền thông giáo dục sức khỏe.
− Chỉ định chế độ dinh dƣỡng, lao động và tập luyện.
− Tƣ vấn tâm lý cho bệnh nhân.
− Tƣ vấn hƣớng nghiệp.


5

Vai trò của Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
− Lƣợng giá chức năng.
− Đề ra chƣơng trình tập luyện thích hợp và hƣớng dẫn bệnh nhân tập luyện
trong suốt quá trình PHCN.
− Kiểm tra sự tập luyện và đo lƣờng sự tiến bộ, kịp thời điều chỉnh chƣơng

trình tập luyện (các yếu tố nơi ở, khí hậu, địa hình, mơi trƣờng …).
Vai trị của điều dưỡng
− Thực hiện cơng tác chăm sóc tồn diện.
− Thực hiện y lệnh điều trị, chế độ dinh dƣỡng và nghỉ ngơi.
− Giúp đỡ bệnh nhân xoay trở, tập luyện trong giai đoạn đầu.
1.2. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
1.2.1. Khái niệm
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, còn đƣợc gọi là phẫu thuật ghép động
mạch vành và phẫu thuật bắc cầu thông thƣờng hoặc phẫu thuật bắc cầu, là một thủ
thuật phẫu thuật phục hồi dịng máu bình thƣờng đến động mạch vành bị tắc nghẽn.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phƣơng pháp hữu hiệu nhất để điều trị các trƣờng
hợp hẹp nặng động mạch vành, giúp cải thiện đáng kể lƣợng máu cung cấp cho cơ
tim và chấm dứt các triệu chứng đau ngực.
Phẫu thuật viên sẽ dùng một đoạn ống ghép bằng tĩnh mạch hoặc động mạch
nối phía sau đoạn động mạch vành bị hẹp. Có thể lấy tĩnh mạch hiển ở chân, động
mạch quay từ cổ tay, động mạch vú trong bên trong thành ngực để làm đoạn mạch
ghép. Hệ thống mạch máu ở chân và tay rất phong phú có thể đáp ứng đầy đủ hoạt
động của tay hoặc chân. Sau phẫu thuật lấy đoạn mạch máu, tay và chân có thể bị
sƣng phù và có cảm giác khó chịu. Những triệu chứng này sẽ nhanh chóng cải thiện
trong thời gian ngắn.
Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, cơ tim sẽ đƣợc cung cấp máu đầy đủ và
các triệu chứng đau ngực, nặng ngực nhanh chóng biến mất, bệnh nhân sẽ cảm thấy
thoải mái hơn nhiều.


6

1.2.2. Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu mạch vành
-

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành có thể:

-

Chấm dứt các cơn đau ngực và cảm giác hụt hơi – nặng ngực.

-

Giảm thiểu nguy cơ nhồi máu cơ tim

-

Cải thiện chất lƣợng cuộc sống

-

Giúp BN có thể sống lâu hơn với trái tim khỏe mạnh hơn.

1.3. Lƣợng giá chức năng tim mạch hô hấp gắng sức bằng hệ thống CPX
Các thông số đƣợc sử dụng trong quá trình thực hiện test của CPX dựa vào 3 chỉ số
chính nhƣ sau:
− Trạng thái lâm sàng của bệnh nhân khi tập luyện (cảm giác hụt hơi, chóng
mặt, đau ngực, thang điểm Borg).
− Đáp ứng huyết động học (nhịp tim, huyết áp).
− Thay đổi điện tim diễn ra trong quá trình thực hiện test (tần số, ST và thay
đổi của sóng T) và giai đoạn phục hồi.
1.3.1. Các chống chỉ định của CPX
Theo hƣớng dẫn điều trị của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart
Association), chống chỉ định của CPX nhƣ sau:
− Nhồi máu cơ tim cấp ( 3- 5 ngày)

− Cơn đau thắt ngực khơng ổn định.
− Rối loạn nhịp khơng kiểm sốt đƣợc có biểu hiện lâm sàng hoặc rối
loạn huyết động học.
− Ngất.
− Viêm nội tâm mạc cấp.
− Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp.
− Hẹp động mạch chủ nặng có biểu hiện triệu chứng.
− Suy tim khơng kiểm soát đƣợc.
− Thuyên tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi cấp tính.
− Thuyên tắc mạch của chi dƣới.
− Nghi ngờ phình động mạch bóc tách.
− Hen phế quản khơng kiểm soát đƣợc.


7

− Phù phổi.
− Độ bão hòa oxy trong điều kiện khí phịng

85%

− Suy hơ hấp.
− Các rối loạn cấp khơng do nguyên nhân viêm phổi mà có khả năng ảnh
hƣởng đến khả năng thực hiện bài tập hoặc khi thực hiện bài tập có thể làm
tình trạng xấu thêm ( ví dụ: nhiễm trùng, suy thận, nhiễm độc tuyến giáp).
− Các khiếm khuyết về tinh thần làm BN khơng có khả năng hợp tác.
1.3.2. Tính an tồn khi thực hiện bài tập CPX
Việc thực hiện bài tập trên hệ thống CPX đã đƣợc thực hiện rộng rãi từ
nhiều năm nay để giúp cho việc chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh lý mạch vành. Tần
suất xảy ra các biến chứng khi thực hiện bài tập theo hƣớng dẫn điều trị của Hiệp

hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) năm 2002 là 0,04% hoặc
1/2500 lần thực hiện test.[21]
Tần suất xảy ra tai biến khi thực hiện bài tập là rất thấp. Theo số liệu của Bộ
tế - Lao Động và Phúc Lợi Nhật Bản tần suất tai biến khi thực hiện bài tập CPX
năm 2001 là 0,006% - 0,021%.[2]
1.4. Lƣợng giá khả năng gắng sức bằng nhiệm pháp đi bộ 6 phút
Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ [7] đã khuyến cáo áp dụng nghiệm pháp đi bộ
6 phút trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của BN. Test
đi bộ 6 phút có một số ƣu điểm nhƣ dễ thực hiện, an toàn, dung nạp tốt, phản ánh
tốt hơn hoạt động thƣờng ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác.
Chỉ định hàng đầu của test đi bộ 6 phút là đánh giá sự cải thiện về triệu
chứng sau điều trị ở những BN có bệnh lý tim mạch, hơ hấp mức độ trung bình đến
nặng. Ngồi ra test có thể ứng dụng đánh giá khả năng hoạt động thể lực tại một
thời điểm, cũng nhƣ dự báo khả năng mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong các nghiên
cứu dịch tễ học.
Test đi bộ 6 phút đƣợc coi nhƣ một thăm dò bổ sung cho thăm dị gắng sức
tim phổi. Có sự tƣơng quan chặt chẽ giữa quãng đƣờng đi đƣợc trong 6 phút so với
lƣu lƣợng đỉnh tiêu thụ oxy trong thăm dò gắng sức tim phổi. Trong một số trƣờng
hợp quãng đƣờng đi đƣợc trong test đi b ộ 6 phút phản ánh tốt hơn khả năng hoạt


8

động thể lực hàng ngày so với chỉ số lƣu lƣợng oxy tiêu thụ đỉnh đo đƣợc trong test
gắng sức tim phổi. Sự cải thiện về quãng đƣờng đi đƣợc trong 6 phút sau can thiệp
điều trị tƣơng quan với sự cải thiện chủ quan mức độ khó thở của BN. Đồng thời
test đi bộ 6 phút có mối tƣơng quan tốt hơn với thang điểm đánh giá chất lƣợng
cuộc sống. Một ƣu điểm khác là khả năng lặp lại test đi bộ 6 phút dễ dàng hơn so
với test đo lƣu lƣợng đỉnh.
Bảng 1.1. Đánh giá chỉ định của test đi bộ 6 phút [6][21]

Yếu tố đánh giá

Các tiêu chí đánh giá
Sau phẫu thuật ghép phơi hoặc cắt phơi

Đánh gia hiệu quả
phƣơng pháp điều
trị

Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi
Phục hồi chức năng tim mạch hô hấp
Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Tăng áp phổi
Suy tim
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đánh giá triệu

Xơ phổi

chứng cơ năng tại

Suy tim

một thời điểm

Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh nhân cao tuổi

1.5. Lƣu lƣợng oxy đỉnh (Peak O2)

− Các lƣu lƣợng thở ra tối đa ở các quãng của dung tích sống: FEV 0.2-1,2
(thơng số này ít dùng); FEV 25-75% là lƣu lƣợng từ vị trí 25% đến vị trí
75% của VC đã thở ra, thông số này rất nhạy, biểu hiện rối loạn thơng khí
tắt nghẽn giai đoạn đầu khi các lƣu lƣợng trên cịn bình thƣờng.
− Lƣu lƣợng thở ra đỉnh PEF (Peak expiratory flow): lƣu lƣợng tức thì nhất
đạt đƣợc trong một hơi thở ra mạnh, bình thƣờng khơng q 0,5 lít.
− Lƣu lƣợng tối đa tại một số điểm xác định của FVC, thông dụng nhất là
MEF (Maximal expiratory flow) ở điểm còn lại 75%, 50% và 25% của
FVC ký hiệu là MEF75, MEF50 và MEF25.


9

− Các lƣu lƣợng tối đa tức thời trên cũng đƣợc sử dụng để đánh giá gián
tiếp thơng khí tắt nghẽn, tức sự trở ngại đƣờng dẫn khí.
1.6. Đƣơng lƣợng chuyển hóa (chỉ số MET)
1.6.1. Khái niệm
Đƣơng lƣợng chuyển hóa (MET) là một đơn vị tính cá thể ở trạng thái nghỉ
Đây là lƣợng oxy đòi hỏi nghỉ. MET = 3,5ml O2/Kg/phút. sự hấp thu oxy cơ bản của
một để duy trì sự sống ở trạng thái nghỉ.
1.6.2. Chỉ số MET và việc hướng nghiệp cho bệnh nhân
− Việc đánh giá khả năng quay trở lại công việc của ngƣời bệnh nên đƣợc
Bác sĩ xem xét, kết hợp giữa tình trạng lâm sàng của ngƣời bệnh và tính
chất của cơng việc. Dựa trên chỉ số MET mà ngƣời bệnh có đƣợc khi đo
trên hệ thống CPX, bác sĩ sẽ tƣ vấn cơng việc phù hợp với tình trạng sức
khỏe của BN.
− Những BN ở mức cơng bằng chuyển hóa cho cơng việc (MET)>7 METs
mà khơng có bất kỳ một sự giới hạn hay xuất hiện triệu chứng bất thƣờng
nào thì có thể trở lại với hầu hết các cơng việc, ngoại trừ những công việc
thuộc công nghiệp nặng.

− Những bệnh nhân ở mức cân bằng chuyển hóa cho cơng việc > 5 METs
nhƣng <7 METs, có thể tiếp tục làm những cơng việc ngồi 01 chỗ (ví dụ:
cơng chức) và hầu hết những việc lặt vặt trong gia đình.
− Trái lại những BN chỉ ở mức cân bằng chuyển hóa cho cơng việc từ 3 – 4
METs có thể khơng thích hợp để quay trở lại làm việc.
1.7. Chất lƣợng cuộc sống
1.7.1. Khái niệm chất lượng cuộc sống
Chất lƣợng cuộc sống là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để đánh giá chung nhất
về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với các cá nhân và trên phạm vi toàn xã
hội cũng nhƣ đánh giá về mức độ sự sảng khối, hài lịng (well-being) hồn tồn về
thể chất, tâm thần và xã hội. Chất lƣợng cuộc sống là thƣớc đo về phúc lợi vật chất
và giá trị tinh thần. Trong thời đại ngày nay, việc không ngừng nâng cao chất lƣợng
cuộc sống cho con ngƣời là một nỗ lực của các nhà nƣớc (Chính phủ), xã hội và cả
cộng đồng quốc tế.


10
1.7.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị mạch vành
BN bị bệnh mạch vành ổn định đa phần thƣờng hay có đau thắt ngực. Đau
thắt ngực là dấu hiệu quan trọng để vừa tiên đoán tử vong do bệnh tim mạch, tỷ lệ
phải nhập viện và đồng thời cũng ảnh hƣởng một phần lớn tới chất lƣợng cuộc sống
có liên quan đến sức khỏe của nhóm BN này. Do đó, để đạt đƣợc hiệu quả chăm sóc
tối đa, mục tiêu điều trị nên bao gồm cả việc ngăn chặn những biến cố lâm sàng và
cải thiện chất lƣợng cuộc sống. Những BN bị bệnh động mạch vành ổn định thƣờng
đƣợc tiên lƣợng là có khả năng sống sót cao, việc này khiến cho chất lƣợng cuộc
sống càng trở nên quan trọng.
Vì vậy, việc đánh giá chất lƣợng cuộc sống cần đƣợc coi là một thƣớc đo cần
thiết cho ảnh hƣởng của bệnh lý, không chỉ liên quan chủ yếu đến việc phục hồi
chức năng thể chất cho ngƣời bệnh mà còn cả sức khỏe tâm lý và chức năng xã hội.
Tƣ tƣởng bi quan về bệnh ở BN cũng nhƣ việc thiếu vắng sự ủng hộ trong xã hội,

cùng với trầm cảm hoặc stress kéo dài là những yếu tố luôn cần đƣợc xem xét khi
đánh giá chất lƣợng cuộc sống. Tóm lại, chất lƣợng cuộc sống ở BN bị bệnh mạch
vành cần đƣợc xem nhƣ là một nhân tố thiết yếu để đánh giá và theo dõi về sau, và
nhân tố này cũng cần đƣợc cân nhắc trong quá trình lựa chọn chiến lƣợc điều trị hay
là một đích đến của việc quản lý bệnh mạch vành ổn định.
1.8. Phân suất tống suất của thất trái (LVEF)
Phân suất tống máu là chỉ số dùng để đo lƣờng tỷ lệ phần trăm máu đƣợc
bơm ra khỏi tim trong mỗi nhịp đập. Với mỗi buồng tâm thất sẽ có những chỉ số
riêng:
− Phân suất tống máu thất trái (LVEF): cho biết tỷ lệ lƣợng máu đƣợc bơm ra
khỏi tâm thất trái (buồng tim phía dƣới, bên trái) trong mỗi nhát bóp.
− Phân suất tống máu thất phải (RVEF): cho biết tỷ lệ lƣợng máu đƣợc bơm
ra khỏi buồng thất phải (buồng tim phía dƣới, bên phải) đến phổi trong mỗi
nhát bóp.
− Khi nói đến phân suất tống máu thƣờng để chỉ phân suất tống máu thất trái.


11

Cơng thức tính tống máu – chỉ số đánh giá chức năng tim
Ý nghĩa của chỉ số phân suất tống máu
Một trái tim khỏe mạnh có chỉ số EF từ 50 – 70%, khi đó khả năng bơm máu
của tim ở mức lý tƣởng để cung cấp máu đáp ứng với nhu cầu của cơ thể. Dựa vào
sự thay đổi của chỉ số phân suất tống máu, bác sỹ có thể đánh giá chức năng tim và
chẩn đoán một số bệnh tim mạch.
− EF dƣới 31-49%: tim khơng cịn khả năng bơm máu một cách hiệu quả để
đáp ứng nhu cầu của cơ thể và có thể báo hiệu nguy cơ suy tim.
− EF dƣới 30%: Cho thấy một nguy cơ rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng,
thậm chí gây ngừng tim đột ngột.
1.9. Quy trình PHCN tim mạch tại Việt Nam

1.9.1. Quy trình cũ
Hiện nay, tại thành phố Hồ Chí Minh có nhiều trung tâm, bệnh viện có thể
thực hiện phẫu thuật tim hở trên các bệnh nhân tim mạch, đặc biệt là phẫu thuật bắc
cầu mạch vành cho nhóm BN bị thiếu máu cơ tim mà khơng thể đặt stent. Tại hai
đơn vị lớn của TP.HCM ở lãnh vực này là Viện Tim TP.HCM và khoa phẫu thuật
tim mạch của bệnh viện Chợ Rẫy, các BN có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch
vành đƣợc tập nhƣ sau:
− Tập vật lý trị liệu một ngày trƣớc mổ và một ngày sau mổ.
− Sau đó nằm theo dõi khoảng từ 7 đến 10 ngày BN sẽ đƣợc xuất viện.
− Tái khám mỗi 4 đến 6 tuần để theo dõi tình trạng bệnh chứ chƣa đƣợc chỉ
định điều trị PHCN tim mạch đặc hiệu.
Không những chỉ ở TP HCM mà cả các trung tâm tim mạch lớn ở Hà Nội,
Huế, Đà Nẵng cũng có tình trạng tƣơng tự.
Quyết định số 54/ QĐ – BYT ngày 06 tháng 01 năm 2014 về việc ban hành
tài liệu hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành PHCN gồm 145 quy trình kỹ


12

thuật PHCN [1] vẫn chƣa có quy trình PHCN tim mạch và hô hấp cho BN sau phẫu
thuật tim.
Theo hƣớng dẫn điều trị của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, AHA (American
Heart Association), chỉ định PHCN tim mạch đã đƣợc đƣa vào khuyến cáo nhóm 1,
mức độ A [14]. Tuy nhiên, tại Việt Nam do chƣa đủ điều kiện về máy móc thiết bị
đo lƣờng chính xác chức năng hơ hấp – tuần hoàn của BN trƣớc và sau mổ nên
khuyến cáo này đến nay vẫn chƣa đƣợc thực hiện.
Từ tháng 04/2017 bệnh viện PHCN – ĐTBNN đã đƣợc trang bị một hệ thống
đánh giá chức năng hô hấp tuần hồn gắng sức (Cardiopulmonary Exercise
Testing). Với hệ thống này có thể đánh giá đƣợc chính xác chức năng hơ hấp tuần
hoàn của BN trƣớc và sau phẫu thuật, tạo tiền đề để có thể áp dụng quy trình PHCN

tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật tim hở.
1.9.2. Quy trình
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành sẽ đƣợc tập và
theo dõi theo các bƣớc sau:
− Bƣớc 1: Sau phẫu thuật sẽ tiếp tục nằm ở Viện tim 2 tuần.
− Bƣớc 2: chuyển sang bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM để lƣợng giá
chức năng hô hấp tim mạch bằng hệ thống tim mạch CPX. Dựa vào kết
quả đo CPX sẽ lên chƣơng trình điều trị PHCN tim mạch trong 6 tuần.
− Bƣớc 3: Tập PHCN tim mạch 6 tuần, đánh giá lại bằng hệ thống CPX
(MET, Peak O2), Test đi bộ 6 phút, HRQOL.
− Bƣớc 4: Ra viện và hƣớng dẫn chế độ tập luyện tại nhà trƣớc khi cho bệnh
nhân xuất viện.
* Các thuận lợi và khó khăn ảnh hƣởng đến thực hiện quy trình PHCN
tim mạch
Thuận lợi
Phục hồi chức năng đã đƣợc chứng minh là có lợi ích khơng thể phủ nhận về
mặt bệnh tật và tử vong.
Trong hầu hết các hƣớng dẫn hiện hành của các hiệp hội tim mạch trên toàn
thế giới, phục hồi chức năng tim là một khuyến cáo loại I (1-4).


13

Tần số ngƣời bệnh phẫu thuật sửa chữa van tim hay can thiệp động mạch
vành tại Viện Tim cao.
Chi phí tập luyện hồn tồn miễn phí do nghiên cứu tài trợ.
Khó khăn
Viện Tim là trung tâm tim mạch hang đầu của khu vực phía nam. Bệnh nhân
của Viện Tim phân bố đều khắp ở tất cả các tỉnh thành, một số nơi có vị địa lý xa
trung tâm thành phố. Chi phí đi lại tƣơng đối cao cho một số bệnh nhân ở xa.

Trình độ hiểu biết, dân trí có sự thay đổi khác nhau theo vùng miền, do đó sự
hiểu rõ các lợi ích của chƣơng trình phục hồi chức năng tim mạch có sự thay đổi, do
đó sự đồng ý tham gia nghiên cứu cũng phụ thuộc vào sự hiểu biết, quan tâm của
những đối tƣợng khác nhau.
Chi phí điều trị cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành thƣờng rất cao so với thu
nhập trung bình một ngƣời do đó đa phần bệnh nhân đều cần hƣởng bảo hiểm để
giảm tổng chi phí điều trị.
Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh nhân phải nằm viện hai tuần. Nếu
tiếp tục điều trị phục hồi chức năng tim mạch sáu tuần. Thời gian điều trị sẽ kéo dài.
Đây cũng chính là trở ngại khi thuyết phục bệnh nhân tiếp tục vào chƣơng trình
phục hồi chức năng sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành.
Mặc dù lợi ích của PHCN tim mạch đã đƣợc chứng minh, tuy nhiên sự tham
gia PHCN tim mạch chiếm tỷ lệ chƣa cao. Các nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã cho
thấy tỷ lệ trung bình khoảng 30% ở Canada, Hoa Kỳ và Vƣơng quốc Anh và
khoảng 50% ở phần còn lại của châu Âu. Sự khác biệt về tỉ lệ này do bởi các chính
sách y tế và hệ thống điều phối khác nhau giữa các quốc gia [8].
Các sự đa dạng về mặt xã hội, tâm lý, y tế và nhân khẩu học khác nhau có
tác động đến việc tham gia PHCN tim mạch. Những yếu tố này bao gồm tuổi tác,
giới tính, chủng tộc, khuyến cáo của bác sĩ, niềm tin của bệnh nhân về bệnh tật, kỳ
vọng của bệnh nhân về PHCN tim, sự cảm nhận hiệu quả, tâm trạng và cách đối phó
đƣơng đầu bệnh tật của từng ngƣời bệnh.