Thực hành an toàn phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại hai khoa gây mê hồi sức bệnh viện bình dân năm 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.86 MB, 103 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
TRÀ ANH DUY
THỰC HÀNH AN TOÀN PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI HAI KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN NĂM 2019
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05
HÀ NỘI, 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
TRÀ ANH DUY
THỰC HÀNH AN TOÀN PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI HAI KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN NĂM 2019
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. HÀ VĂN NHƯ
HÀ NỘI, 2019
LỜI CẢM ƠN
Trang đầu tiên của quyển luận văn này, tơi xin được dành để tỏ lịng biết ơn đến Ban
Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Quý Thầy cô trường Đại học Y tế Công
cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tơi trong q trình học tập. Cảm ơn Quý Thầy cô
trong Hội đồng bảo vệ để cương đã có những góp ý sâu sát giúp tơi hồn thiện đề cương.
Cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Liên kết đào tạo trường Đại học Nguyễn Tất Thành
đã hỗ trợ, tạo điều kiện tối ưu về cơ sở vật chất trong thời gian học tập tại trường.
Đặc biệt, tôi xin dành lời cảm ơn chân thành, sâu sắc nhất đến PGS.TS. Hà Văn Như
– người đã tận tâm truyền cảm hứng cho tôi và theo sát tôi trong q trình hình thành ý
tưởng, hồn thiện đề cương và hoàn thành luận văn nghiên cứu này.
Cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bình Dân TP.HCM và các đồng nghiệp nơi tôi
công tác đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khố học và cho phép, giùp đỡ tơi trong quá trình
thu thập số liệu thực hiện đề tài nghiên cứu.
Cảm ơn những người thân, cảm ơn gia đình đã luôn đồng hành và chia sẻ và động
viên tôi vượt qua những khó khăn để tơi có động lực hồn thành khố học này.
Cảm ơn các bạn lớp Chun khoa 2 Tổ chức quản lý y tế khoá 4 đã đồng hành cùng
tôi trong thời gian học tập và hỗ trợ chia sẻ thông tin cùng nhau trong quá trình hồn thiện
luận văn.
Chân thành cảm ơn!
Học viên
i
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................................... i
MỤC LỤC ............................................................................................................................ i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ............................................................................................................. v
TÓM TẮT LUẬN VĂN ..................................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................. 5
1.1. Một số khái niệm về an toàn phẫu thuật ....................................................................... 5
1.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật Việt Nam ....................................... 11
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn phẫu thuật ...................................... 14
1.4. Giới thiệu Bệnh viện Bình Dân .................................................................................. 19
1.5. Khung lý thuyết .......................................................................................................... 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................. 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 23
2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................................... 24
2.4. Cỡ mẫu........................................................................................................................ 24
2.5. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................................. 25
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................................... 26
2.7. Các biến số nghiên cứu............................................................................................... 28
2.8. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá............................................................ 29
2.9. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................................... 30
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu................................................................................ 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................. 31
ii
3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................... 31
3.2. Kết quả đánh giá thực hành an toàn phẫu thuật từng tiêu chí .................................... 33
3.3. Kết quả đánh giá thực hành an toàn phẫu thuật.......................................................... 38
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn phẫu thuật ...................................... 40
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................................... 46
4.1. Kết quả đánh giá thực hành an toàn phẫu thuật.......................................................... 46
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn phẫu thuật ...................................... 47
4.3. Điểm mạnh, hạn chế của nghiên cứu.......................................................................... 51
KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 53
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng kiểm đánh giá thực hành an toàn phẫu thuật
PHỤ LỤC 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho Lãnh đạo bệnh viện
PHỤ LỤC 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho Đại diện khoa Gây mê hồi sức
PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho Bác sĩ phẫu thuật
PHỤ LỤC 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho Điều dưỡng
PHỤ LỤC 6: Kế hoạch thực hiện nghiên cứu
PHỤ LỤC 7 Biến số nghiên cứu định lượng
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATPT
An toàn phẫu thuật
BGĐ
Ban Giám đốc
BS
Bác sĩ
BV
Bệnh viện
BYT
Bộ Y tế
ĐD
Điều dưỡng
GMHS
Gây mê hồi sức
HSBA
Hồ sơ bệnh án
KTV
Kỹ thuật viên
MR
Mở rộng
NVYT
Nhân viên y tế
PVS
Phỏng vấn sâu
QĐ
Quyết định
TC
Tiêu chí
Tp. HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TY
Thiết yếu
UBND
Uỷ ban nhân dân
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật ................................................... 12
Bảng 1.2. Xếp mức độ an toàn phẫu thuật ........................................................................ 14
Bảng 1.3. Số lượng trường hợp phẫu thuật, thủ thuật năm 2018 [3] ................................. 20
Bảng 1.4. Khung lý thuyết ................................................................................................. 22
Bảng 2.5. Mức điểm đánh giá về thực hành an tồn ......................................................... 29
Bảng 3.6. Tính chất ca phẫu thuật ..................................................................................... 31
Bảng 3.7. Trình độ của nhân viên y tế ............................................................................... 31
Bảng 3.8. Thâm niên công tác của nhân viên y tế ............................................................. 32
Bảng 3.9. Kết quả tiêu chí 1 .............................................................................................. 33
Bảng 3.10. Kết quả tiêu chí 2 ............................................................................................ 34
Bảng 3.11. Kết quả tiêu chí 3 ............................................................................................ 34
Bảng 3.12. Kết quả tiêu chí 4 ............................................................................................ 35
Bảng 3.13. Kết quả tiêu chí 5 ............................................................................................ 36
Bảng 3.14. Kết quả tiêu chí 6 ............................................................................................ 36
Bảng 3.15. Kết quả tiêu chí 7 ............................................................................................ 37
Bảng 3.16. Kết quả tiêu chí 8 ............................................................................................ 37
Bảng 3.17. Điểm trung bình đánh giá thực hành ATPT ở 8 tiêu chí................................. 38
v
DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tuân thủ thực hành an tồn phẫu thuật ở 8 tiêu chí .............................. 40
vi
TĨM TẮT LUẬN VĂN
Bệnh viện Bình Dân là một trong những bệnh viện ngoại khoa đầu ngành của khu
vực phía nam, số ca phẫu thuật hằng năm lên đến hơn 10.000 ca phẫu thuật tổng quát và
13.000 ca phẫu thuật niệu khoa, đi đầu trong việc nghiên cứu chuyên môn nâng cao chất
lượng điều trị, bên cạnh việc trang bị cơ sở vật chất đạt tiêu chuẩn an tồn thì sự thực hành
của nhân viên y tế đáp ứng các tiêu chí an tồn cũng là một phần hết sức quan trọng trong
việc đảm bảo an toàn phẫu thuật, việc ra đời tiêu chí đánh giá mức độ an tồn phẫu thuật
(7482/QĐ-BYT) đã quy định cụ thể những nội dung cần đo lường để đánh giá mức độ an
toàn phẫu thuật tại một cơ sở y tế. Do đó đề tài được thực hiện với hai mục tiêu 1) Mô tả
thực trạng thực hành an toàn phẫu thuật tại hai khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bình Dân
năm 2019 và 2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn phẫu thuật tại
hai khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bình Dân năm 2019.
Với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với nghiên cứu định tính được tiến
hành từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2019, cỡ mẫu nghiên cứu là 140 trường hợp phẫu thuật
thực hiện tại hai khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bình Dân. Số liệu được nhập liệu và xử
lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và SPSS 20.0.
Kết quả nghiên cứu: Điểm trung bình đánh giá thực hành an toàn phẫu tại hai khoa
Gây mê hồi sức Bệnh viện Bình Dân theo thang đo rút gọn từ Bộ tiêu chí đánh giá mức độ
an tồn phẫu thuật đạt 4,51 ± 0,267 điểm. Cả 8 tiêu chí đánh giá đều có mức điểm trung
bình lớn hơn 4,0 xếp mức độ tuân thủ thực hành cao (> 3,67). Tỷ lệ tuân thủ thực hành an
toàn phẫu thuật ở 8 tiêu chí đạt tỷ lệ 90,11%. Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng
cho ra kết quả khác nhau về mức độ tuân thủ an toàn phẫu thuật đối với các nhóm nhân
viên y tế khác nhau, cụ thể, nhóm BS/ĐD gây mê có điểm trung bình tn thủ được đánh
giá cao nhất với 4,52 điểm (độ lệch chuẩn 0,274), nhóm ĐD/KTV y cụ với 4,51 điểm (độ
lệch chuẩn 0,290), nhóm BS phẫu thuật có điểm trung bình đánh giá thấp nhất với 4,50
vii
điểm (độ lệch chuẩn 0,288). Có sự khác biệt giữa thâm niên công tác của ĐD/KTV y cụ và
điểm trung bình kết quả đánh giá thực hành ATPT (p=0,012 <0,05).
Nghiên cứu định tính cho thấy có những yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thực hạnh
an toàn phẫu thuật như: mức độ tuân thủ sẽ được nâng cao với chính sách sử dụng nguồn
nhân lực có chun mơn cao, giàu kinh nghiệm, được huấn luyện và đào tạo thường xuyên.
sự quan tâm, sâu sát của lãnh đạo về tầm quan trọng và lợi ích của việc tuân thủ các quy
định về an tồn phẫu thuật ln được duy trì. Hệ thống tài liệu hướng dẫn đầy đủ, cụ thể
giúp NVYT có định hướng rõ ràng và tìm hiểu thơng tin, nhưng cần phải được cập nhật
thường xuyên để phù hợp với thực tế. Công tác giám sát, kiểm tra và khen thưởng cũng
được quan tâm thực hiện khá tốt. Tuy nhiên, số lượng BS gây mê/số bàn mổ chưa đạt yêu
cầu theo tỷ lệ 1/1.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật là một kỹ thuật y tế được thực hiện với mục đích chẩn đốn bệnh, điều
trị, chỉnh hình, ghép tạng, giảm đau…được tiến hành phổ biến trong chăm sóc sức khoẻ.
Tuy nhiên, trong q trình tiến hành phẫu thuật, sai sót và sự cố có thể xảy ra bất cứ lúc
nào, biến cố có thể xảy ra ngay trước cuộc phẫu thuật bắt đầu (phản ứng thuốc tê, mê…)
cho đến khi kết thúc, thậm chí có thể xảy ra sau vài năm khi người bệnh đã ra viện (bỏ
quên dụng cụ trong cơ thể…). Tai biến, biến chứng phẫu thuật không chỉ làm ảnh hưởng
đến chất lượng của cuộc phẫu thuật, mà còn làm tăng thời gian điều trị, tăng gánh nặng
tài chính cho cả người bệnh lẫn bệnh viện nói riêng và ngành y tế nói chung. Theo báo
cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có trên 230 triệu ca phẫu thuật được
thực hiện trên toàn thế giới, biến chứng xảy ra nguy hiểm đến tính mạng khoảng 16%,
trong đó gần 10% các biến chứng chết người xảy ra tại các phòng mổ lớn. Viện Y học
Mỹ (Institute of Medicine) báo cáo gần đây cho thấy từ 1500 đến 2500 các trường hợp
phẫu thuật sai vị trí xảy ra hằng năm tại Mỹ. Điều tra 1050 phẫu thuật viên cho thấy có
21% trong số họ đã từng ít nhất 1 lần mổ sai vị trí trong sự nghiệp của mình. Theo báo
cáo của Bộ Y tế Anh, trong 4 năm có đến 762 người bệnh tử vong vì những lỗi ngớ ngẩn
của bác sĩ trong quá trình phẫu thuật. Trong số đó có 322 người tử vong vì bác sĩ bỏ
qn dụng cụ y tế trong người, 214 ca bệnh thiệt mạng vì bác sĩ cắt nhầm các bộ phận
nội tạng của người bệnh. Tuy nhiên, theo các chuyên gia trong những con số thống kê
về tai biến, biến chứng ngoại khoa thì có đến hơn 50% các trường hợp sự cố là có thể
phịng tránh được.
Tại Việt Nam, cơng tác quản lý chất lượng bệnh viện nói chung cũng như an toàn
phẫu thuật đã được quan tâm từ lâu và càng được chú trọng hơn trong những năm gần
đây. Triển khai an tồn trong phẫu thuật là một chương trình mà Bộ Y tế đã đề ra trong
Thông tư 19/2013/TTBYT [7]. Tại Tp. HCM, Hội đồng Quản lý chất lượng ban hành
2
Khuyến cáo tăng cường triển khai các hoạt động an toàn người bệnh trong phẫu thuật
với 14 nội dung xoay quanh việc cụ thể hoá, hướng dẫn việc triển khai các hoạt động
nhằm tăng cường an toàn trong phẫu thuật [13]. Với mục đích kiểm tra, đánh giá, giám
sát bảo đảm an toàn phẫu thuật, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 7482/QĐ-BYT “Bộ tiêu
chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật” triển khai thực hiện tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có thực hiện phẫu thuật để tự đánh giá và cải tiến bảo đảm an
toàn phẫu thuật. Đây là bộ tiêu chuẩn mới, vừa được ban hành vào tháng 12/2018 với
mục đích giảm số ca biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật, giảm các mối nguy
cơ trong phẫu thuật không an tồn như thiếu thơng tin, thiếu sự kết nối giữa các thành
viên trong phẫu thuật, những trang thiết bị, phương tiện sử dụng trong quá trình phẫu
thuật.
Thành lập từ năm 1954, Bệnh viện Bình Dân là chiếc nơi của ngành ngoại khoa
của TP. Hồ Chí Minh và các tỉnh thành phía Nam. Hiện nay, bệnh viện Bình Dân là
bệnh viện chuyên khoa hạng I và là tuyến trung ương về phẫu thuật tổng quát và niệu
khoa với trang thiết bị hiện đại, phát triển nhiều lĩnh vực chuyên sâu do các Giáo sư,
Phó Giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên gia đảm trách với quy mô 790 giường chỉ tiêu và 962
giường thực kê, số ca phẫu thuật hằng năm của Bệnh viện Bình Dân lên đến hơn 10.000
ca phẫu thuật tổng quát và 13.000 ca phẫu thuật niệu khoa. Là bệnh viện ngoại khoa đầu
ngành của khu vực phía nam, đi đầu trong việc nghiên cứu chun mơn nâng cao chất
lượng điều trị, bên cạnh việc trang bị cơ sở vật chất đạt tiêu chuẩn an tồn thì sự thực
hành của nhân viên y tế đáp ứng các tiêu chí an tồn cũng là một phần hết sức quan
trọng trong việc đảm bảo an toàn phẫu thuật. Tại bệnh viện Bình Dân trong những năm
gần đây đã có những đợt giám sát, đánh giá sự tuân thủ bảng kiểm an toàn phẫu thuật,
cụ thể năm 2018 cho kết quả tuân thủ trên 90% [3], tuy nhiên kết quả này chỉ phản ánh
sự tuân thủ quy trình thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, chưa khái quát được sự
3
tuân thủ những quy định chung về an toàn phẫu thuật, bên cạnh đó việc ra đời tiêu chí
đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật (7482/QĐ-BYT) đã quy định cụ thể những nội dung
cần đo lường để đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật tại một cơ sở y tế. Do đó đề tài
“Thực hành an tồn phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng tại hai khoa Gây mê Hồi sức
Bệnh viện Bình Dân năm 2019” được thực hiện nhằm trả lời cho câu hỏi: Việc tuân thủ
các quy định về an toàn phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân như thế nào? Yếu tố gì ảnh
hưởng đến sự tuân thủ quy định?
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.
Mô tả thực trạng thực hành an toàn phẫu thuật tại hai khoa Gây mê Hồi
sức Bệnh viện Bình Dân năm 2019.
2.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn phẫu thuật tại
hai khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bình Dân năm 2019.
5
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về an toàn phẫu thuật
1.1.1. An toàn người bệnh
Tai biến (Adverse event) là sự cố gây nguy hại cho người bệnh ngồi ý muốn, xảy
ra trong q trình thực hiện nhiệm vụ chăm sóc người bệnh mà khơng phải do bệnh lý
hoặc cơ địa người bệnh gây ra. Tai biến điều trị được phân thành ba mức độ như sau:
thứ nhất là nhóm tai biến nặng địi hỏi người bệnh phải được cấp cứu hoặc phải can thiệp
sâu về điều trị nội khoa/ngoại khoa, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong cho
người bệnh; thứ hai là nhóm tai biến trung bình địi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời
gian nằm viện, và ảnh hưởng đến chức năng lâu dài, và cuối cùng là nhóm tai biến nhẹ,
người bệnh tự hồi phục, chỉ cần điều trị tối thiểu hoặc không cần điều trị.
Sự cố suýt xảy ra (Near miss) là sự cố có khả năng gây nguy hại cho người bệnh
nhưng đã không xảy ra do may mắn có hành động sửa chữa hoặc can thiệp kịp thời. Sai
sót là thất bại trong việc thực hiện một hành động đã được lập kế hoạch dự kiến hoặc áp
dụng kế hoạch sai hay có sự khác biệt giữa những gì làm được trong thực tế và những
gì lẽ ra phải ra làm được [24]. Sai sót cũng được phân loại như sau, bao gồm sai sót chủ
động (active error) là sai sót xảy ra trong q trình trực tiếp chăm sóc người bệnh; sai
sót tiềm ẩn (latent error) liên quan đến các yếu tố của môi trường chăm sóc tạo điều kiện
thuận lợi cho sai sót chủ động dễ xảy ra.
An tồn người bệnh là sự phịng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người
bệnh trong q trình điều trị và chăm sóc [28]. An toàn người bệnh là một chuyên ngành
trong lĩnh vực y tế, áp dụng các phương pháp an toàn nhằm hướng đến mục đích xây
dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ y tế đáng tin cậy. An toàn người bệnh cịn là một
thuộc tính của ngành y tế, tối thiểu hóa các sự cố và tối đa hóa sự phục hồi từ các sự cố.
6
Khơng những vậy, chăm sóc y tế cịn là hoạt động rất phức tạp do sự đa dạng của
các nhiệm vụ liên quan đến cung ứng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, sự đa dạng về
người bệnh, bác sĩ, nữ hộ sinh, điều dưỡng và các nhân viên khác; rồi cịn vơ số các mối
quan hệ giữa người bệnh, thân nhân người bệnh, nhân viên y tế, các nhà quản lý, và
cộng đồng; cũng như những khác biệt trong cách bố trí các khoa/phịng, hay tạo dựng
các qui định chồng chéo, khơng thống nhất hoặc khơng có qui định cũng tạo nên vô số
rắc rối, phức tạp trong vận hành hệ thống... Hay như chưa kể đến một hệ thống cơ sở
vật chất, trang thiết bị, vật tư tiêu hao, công nghệ kỹ thuật mới đa dạng và phức tạp.
Điều đó cũng tạo nên nhiều cơ hội mắc lỗi và nhiều sai sót hơn [24]. Do vậy, tất cả nhân
viên trong cơ sở y tế cần hiểu bản chất phức tạp trong hệ thống y tế để tránh đổ lỗi cho
những cá nhân trực tiếp liên quan đến tai biến, sự cố, sai sót mà khơng nhận ra rằng ln
có nhiều yếu tố khác góp phần và qua đó giúp phân tích, đề xuất giải pháp phịng ngừa
biến cố bất lợi tránh lặp lại lỗi tương tự về sau.
Tình hình này ở các nước đang phát triển nói chung, và tại Việt Nam nói riêng hiện
chưa có số liệu cơng bố chính thức về tai biến điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ tai biến điều trị
tại các nước này chắc chắn sẽ cao hơn nhiều do những khó khăn về cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị yếu kém, cung ứng và chất lượng thuốc không đáng tin cậy, yếu kém trong cơng
tác kiểm sốt nhiễm khuẩn, cũng như nguồn nhân lực chưa đáp ứng được mong đợi do
thiếu kỹ năng làm việc và tạo động lực thấp. Riêng nhiễm khuẩn bệnh viện, Tổ chức y
tế thế giới ước tính tại các nước đang phát triển cao gấp 20 lần so với các nước đã phát
triển.
Những quan ngại về an tồn người bệnh khơng chỉ gây tổn hại và đau đớn về thể
chất và tinh thần cho người bệnh và gia đình của họ, mà cịn gây ra những gánh nặng về
mặt kinh tế với chi phí y tế do sai sót y khoa gây ra ở một số nước là từ 6 tỷ đến 29 tỷ
7
đô la Mỹ hàng năm do thời gian nằm viện điều trị kéo dài, chi phí kiện tụng, khiếu nại,
nhiễm khuẩn bệnh viện, mất thu nhập, tàn phế (Kohn, 1999).
1.1.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật được thực hiện với mục đích thay đổi cấu trúc cơ thể người bằng cách
rạch hoặc phá hủy các mô và là một phần của thực hành y học. Phẫu thuật cũng là chẩn
đoán hoặc điều trị bệnh bằng bất kỳ dụng cụ nào gây ra sự thay đổi cục bộ hoặc di
chuyển mô người sống, bao gồm laser, siêu âm, ion hóa, phóng xạ, dao mổ, đầu dị và
kim. Các mơ có thể được cắt, đốt, hóa hơi, đơng lạnh, khâu, thăm dị hoặc thao tác bằng
cách giảm khép kín đối với các trật khớp và gãy xương chính, hoặc thay đổi bằng bất kỳ
phương tiện cơ học, nhiệt, ánh sáng, điện từ hoặc hóa học nào. Tiêm các chất chẩn đoán
hoặc điều trị vào cơ thể, cơ quan nội tạng, khớp, cơ quan cảm giác, và hệ thống thần
kinh trung ương cũng được coi là phẫu thuật (điều này không bao gồm các kỹ thuật nhân
viên điều dưỡng ở một số mũi tiêm, chẳng hạn như tiêm dưới da, tiêm bắp và tiêm tĩnh
mạch khi có chỉ định của bác sĩ). Tất cả các thao tác phẫu thuật này đều xâm lấn, bao
gồm cả những phương pháp được thực hiện bằng laser và rủi ro của bất kỳ can thiệp
phẫu thuật nào đều không được loại bỏ bằng cách sử dụng dao hoặc laser thay cho dao
kim loại hoặc dao mổ [18].
Theo Tổng hội Y học Việt Nam thì “phẫu thuật là kỹ thuật mổ xẻ để lấy bỏ đi hoặc
sửa chữa lại những cơ quan trong cơ thể bị hư hỏng, với mục đích đưa cơ thể hoạt động
trở lại bình thường hoặc gần như bình thường. Thực hiện kỹ thuật này là những bác sĩ
hiểu rõ về cơ thể con người, quá trình bệnh lý và hơn hết là họ đã được huấn luyện kỹ
thuật thao tác cắt - xẻ, may - vá trên những cơ quan của con người” [14].
Một nhóm phẫu thuật là một nhóm người thực hiện phẫu thuật và các nhiệm vụ
liên quan, mỗi ca phẫu thuật tối thiểu gồm 01 bác sĩ phẫu thuật, 01 bác sĩ gây mê – hồi
8
sức, 01 điều dưỡng gây mê – hồi sức, 01 điều dưỡng viên làm nhiệm vụ dụng cụ, 01
điều dưỡng viên làm nhiệm vụ vịng ngồi và 01 hộ lý [7].
Cơ cấu tổ chức của khoa Gây mê – hồi sức hồn chỉnh gồm các bộ phận: a) Hành
chính, b) Khám trước gây mê, c) Phẫu thuật, d) Hồi tỉnh, đ) Hồi sức ngoại khoa, e)
Chống đau [7].
1.1.3. Mười mục tiêu an toàn phẫu thuật theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO)
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra 10 mục tiêu an toàn phẫu thuật [29]
(1) Phẫu thuật đúng người bệnh, đúng phương pháp mổ, đúng vùng mổ (3 đúng);
(2) Khi làm giảm đau, sử dụng các phương pháp phù hợp tránh gây tổn hại cho người
bệnh;
(3) Đánh giá và chuẩn bị ứng phó hiệu quả với nguy cơ tắc đường thở và chức năng
hô hấp;
(4) Đánh giá và chuẩn bị tốt để xử lý nguy cơ mất máu;
(5) Tránh sử dụng đồ hay thuốc gây dị ứng ở người bệnh biết có nguy cơ dị ứng;
(6) Áp dụng tối đa các phương pháp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa;
(7) Tránh để quên dụng cụ mổ hay bông gạc trong vùng mổ;
(8) Kiểm tra đối chiếu kỹ bệnh phẩm phẫu thuật;
(9) Thông báo kết quả và trao đổi thông tin đến người tổ chức thực hiện an toàn phẫu
thuật;
(10) Các bệnh viện và hệ thống y tế thành lập bộ phận có nhiệm vụ thường xuyên
theo dõi số lượng và kết quả phẫu thuật.
1.1.4. Sai sót, sự cố y khoa trong phẫu thuật
Những sai sót trong phần hành chính của phẫu thuật [8], [12]
9
Sai người bệnh, sai vị trí phẫu thuật, sai về cơ quan nội tạng, quên dụng cụ phẫu
thuật trong cơ thể người bệnh
Sai sót trong phẫu thuật: phẫu thuật viên cắt sai hoặc phạm các sai sót khác.
Sai sót trong gây mê: nhiều hoặc ít thuốc gây mê quá (đau hoặc tỉnh dậy trong
lúc mổ).
Các biến chứng của phẫu thuật: chảy máu, thủng tạng, tổn thương tạng khác…
Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: còn gọi là nhiễm khuẩn do thầy thuốc.
Truyền sai nhóm máu.
Phân loại sự cố, sai sót theo mức độ nguy hại
Các sự cố, sai sót trong phẫu thuật được phân loại theo mức độ nguy hại, như
sau:[8], [12]
Sự cố, sai sót gần như gắp xảy ra
Do điều kiện làm việc không đảm bảo;
Sự cố xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến người bệnh do may mắn;
Sự cố xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến người bệnh do phản ứng kịp thời
của nhân viên y tế;
Sự cố xảy ra nhưng không nguy hại đến người bệnh
Sự cố tác động đến người bệnh nhưng khơng nguy hại, hoặc sai sót do sự sao
nhãng, ví dụ quên đưa thuốc, thuốc đưa không đúng liều cho người bệnh.
Sự cố tác động đến người bệnh nhưng được theo dõi giám sát chặt chẽ đề
phòng nguy hại xảy ra.
Sự cố nguy hại đến người bệnh
Người bệnh bị ảnh hưởng tạm thời, cần phải điều trị can thiệp phẫu thuật để
sửa chữa;
10
Người bệnh bị ảnh hưởng tạm thời, cần phải kéo dài thời gian nằm viện;
Người bệnh bị ảnh hưởng gây tác hại thường xuyên;
Người bệnh bị ảnh hưởng và cần phải can thiệp điều trị để cứu tính mạng
Chết: hậu quả sự cố làm dẫn đến tử vong
1.1.5. Phòng ngừa sự cố y khoa trong phẫu thuật
Nguyên nhân của các sai sót, sự cố y khoa liên quan đến phẫu thuật, thủ thuật
Các biến chứng xảy ra do nhiều yếu tố: lỗi con người, lỗi kỹ thuật, thiếu sự phối
hợp đồng bộ trong quá trình thực hiện phẫu thuật nhất là nhóm gây mê và phẫu thuật
viên, lỗi phương tiện sử dụng do thiếu hoặc hỏng hóc [8], [12].
Thao tác phẫu thuật thường rất phức tạp và nhiều sai sót. Cơng việc hành chính
trong ngoại khoa cũng có thể sai sót. Trong một số trường hợp, có những biến chứng và
nguy cơ của phẫu thuật dù đã được dự báo trước nhưng cũng không thể tránh khỏi được.
[8], [12].
Những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót, sự cố được xếp theo mức độ
Bất cẩn, thiếu quan tâm;
Nhân viên chưa được đào tạo/thiếu kinh nghiệm;
Tuổi và sức khoẻ của ê-kíp phẫu thuật;
Thiếu thơng tin liên lạc;
Chẩn đốn sai;
Nhân viên làm việc quá sức, áp lực công việc;
Đoc toa thuốc sai hoặc sai sót trong cấp phát thuốc, bao gồm cả việc ghi chép
không rõ ràng trong hồ sơ bệnh án hoặc do nhầm nhãn;
Thiếu công cụ (bảng kiểm) để chắc chắn mọi thứ được kiểm tra kỹ lưỡng;
Ê – kíp phẫu thuật chưa thực sự ăn ý và gắn kết;
11
Áp lực giảm thời gian phẫu thuật;
Phương pháp phẫu thuật yêu cầu các thiết bị hoặc tư thế người bệnh khác biệt;
Văn hoá tổ chức, làm việc;
Mức độ thân thiện, an tồn của mơi trường làm việc;
Chăm sóc, theo dõi tiếp tục sau phẫu thuật;
Đặc điểm người bệnh với các nguy cơ: béo phì, bất thường giải phẫu học,…;
Sự hiểu lầm giữa người bệnh và ê – kíp phẫu thuật do bất đồng ngôn ngữ:
khách du lịch, dân tộc thiểu số,…;
Do bản thân người bệnh gây ra: do rối loại ý thức, thiếu hợp tác.
1.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ an tồn phẫu thuật Việt Nam
Bộ Tiêu chí đánh giá mức độ và chất lượng an toàn phẫu thuật là kết quả hợp tác
giữa Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và Operation Smile (Tổ chức Phẫu thuật nụ cười).
Năm 2014, một thoả thuận khung với Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế và
Operation Smile đã được ghi nhớ cùng mục tiêu đề ra là tăng cường khả năng tiếp cận
các dịch vụ chăm sóc phẫu thuật an tồn hiệu quả và kịp thời tại Việt Nam bằng việc
xây dựng và triển khai các tiêu chuẩn về chất lượng phẫu thuật. Dự án được bắt đầu với
các hoạt động đánh giá hiện trạng chất lượng chăm sóc phẫu thuật tại các bệnh viện đại
diện cho các vùng kinh tế xã hội khác nhau trong cả nước. Kết quả đánh giá này là cơ
sở để các chuyên gia của Bộ Y tế và Operation Smile cùng nhau xây dựng bộ tiêu chí
khả thi và phù hợp cho Việt Nam. Ban soạn thảo đã sử dụng tài liệu “Phẫu thuật an toàn
cứu sống người bệnh” (Safe Surgeries Saves Lives) của Tổ chức Y Tế thế giới (WHO)
và tham khảo Quy định chăm sóc an tồn của Operation Smile làm cơ sở để xây dựng
Bộ tiêu chí này. Tại Việt Nam, áp dụng bộ tiêu chí chất lượng Phẫu thuật an tồn sẽ tác
động tích cực tới 3 triệu ca phẫu thuật mỗi năm. “Đảm bảo an toàn người bệnh và đảm
12
bảo an tồn phẫu thuật là mục tiêu sống cịn của hệ thống y tế Việt Nam khi lấy người
bệnh làm trung tâm.
Bộ Tiêu chí đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật do Bộ Y tế ban hành kèm theo
Quyết định số 7842/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 [9], đây là bộ tiêu chuẩn đầu tiên tại Việt
Nam được Bộ Y tế ban hành để đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật tại các cơ sở y tế
có thực hiện chức năng phẫu thuật/thủ thuật. Bộ Tiêu chí được xây dựng với 8 tiêu chí
chính, bao gồm 67 tiểu mục được liệt kê chi tiết, trong đó có 51 tiểu mục thiết yếu và
16 tiểu mục mở rộng (điểm thưởng).
Mỗi tiểu mục được quy định số điểm chuẩn riêng cho từng tiểu mục. Mỗi tiểu mục
sẽ được đánh giá đạt hay đạt một phần:
- Đạt được quy định là đạt toàn bộ các tiểu mục nằm trong các mục tương ứng
Thiết yếu (TY) hay Mở rộng (MR). Khi đạt toàn bộ sẽ được tính điểm tồn phần tương
ứng của TY hay MR đó;
- Nếu chỉ đạt một phần được tính điểm như sau:
(1) đạt < 50% số tiểu mục sẽ không cho điểm;
(2) đạt ≥ 50% đến < 100% số tiểu mục sẽ cho 50% số điểm.
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá mức độ an tồn phẫu thuật
Số
Tiêu chí
tiểu Số tiểu
mục thiết mục mở
yếu
TC1. Bảo đảm phẫu thuật đúng người bệnh và
đúng vị trí cần phẫu thuật.
TC2. Bảo đảm trang bị và chuẩn bị đầy đủ khả
năng về chuyên môn kỹ thuật hiện có, để
rộng
Số điểm Số
chính
điểm
thưởng
7
1
18
1
10
5
26
3
13
Số
Tiêu chí
tiểu Số tiểu
mục thiết mục mở
yếu
rộng
Số điểm Số
chính
điểm
thưởng
phịng ngừa nguy cơ tai biến trong gây mê và
phẫu thuật cho người bệnh.
TC3. Bảo đảm phát hiện và sẵn sàng ứng phó
với các tình huống mất kiểm sốt đường thở
và suy chức năng hơ hấp đe dọa đến tính mạng
6
2
10
2
9
3
9
1,5
6
3
8
1,5
4
2
19
1
5
0
5
0
4
0
5
0
51
16
100
10
người bệnh.
TC4. Bảo đảm nhận định sớm và phòng ngừa
kịp thời với nguy cơ mất máu cấp trong phẫu
thuật.
TC5. Bảo đảm phòng ngừa và giảm thiểu tối
đa nguy cơ dị ứng và các phản ứng có hại của
thuốc.
TC6. Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụng cụ
phẫu thuật, vật tư tiêu hao tại vị trí phẫu thuật.
TC7. Bảo đảm bảo quản và xác định chính xác
tất cả các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật.
TC8. Bảo đảm các thành viên trong nhóm
phẫu thuật có sự trao đổi và chia sẻ thông tin
quan trọng hiệu quả trong suốt quá trình phẫu
thuật.
TỔNG ĐIỂM
Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có:
14
- Từ 5 phòng mổ trở xuống, sẽ kiểm tra tồn bộ cả 5 phịng mổ, mỗi tiểu mục được
đánh giá đạt khi tồn bộ tất cả các phịng mổ đều đạt, ngược lại nếu có bất cứ 1 phịng
mổ nào khơng đạt thì tiểu mục đó, sẽ được tính chung là khơng đạt;
- Từ 6 phịng mổ trở lên sẽ đánh giá xác suất 50% số phòng mổ và mỗi tiểu mục
được đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phịng mổ đều đạt, ngược lại nếu có bất cứ 1
phịng mổ nào khơng đạt thì tiểu mục đó, sẽ được tính chung là khơng đạt.
Bảng 1.2. Xếp mức độ an toàn phẫu thuật
STT Điểm
Mức độ
ATPT
Nhận định khả năng ATPT
1
< 50
1
Mất an tồn nghiêm trọng
2
50-65 hoặc khơng đạt hết các tiểu mục (*)
2
Khơng an tồn
3
65-85 và đạt các tiểu mục (*)
3
Bảo đảm an toàn tối thiểu
4
85-95 và đạt các tiểu mục (*)
4
Bảo đảm an toàn
5
95-110 và đạt các tiểu mục (*)
5
Bảo đảm an toàn cao
Tiểu mục (*) là các tiểu mục thiết yếu và quan trọng bắt buộc của tiêu chí đánh giá mức
độ an tồn phẫu thuật
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn phẫu thuật
Các yếu tố từ NVYT
Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự trong nghiên cứu thực trạng thực hiện bảng kiểm
an tồn phẫu thuật trong thơng tim can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam vào năm 2016
đã báo cáo việc không thực hiện bảng kiểm xảy ra trong 26% trường hợp do ý thức về
mức độ tuân thủ của đội ngũ NVYT.
Trong nghiên cứu của tác giả Beuzekom M. về an tồn người bệnh trong phịng
phẫu thuật có đề cập đến văn hoá cởi mở [21]. Phát hiện của nhóm tác giả cho thấy
phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu hứa hẹn là phương pháp cho đánh giá
15
những thay đổi về chất lượng và an toàn trong phịng mổ. Thay đổi văn hóa là một khẩu
hiệu mới trong an toàn người bệnh. Sự cởi mở của nhân viên khi đề cập mối quan tâm
về an toàn của người bệnh là một phần quan trọng của sự an toàn trong phẫu thuật. Nhận
thức của nhân viên về an tồn là vấn đề ưu tiên cao trong phịng mổ, điều này sẽ thúc
đẩy nhân viên có trách nhiệm cao hơn đối với sự an toàn của người bệnh. Nhận thức an
tồn trong phịng mổ cũng được nhóm tác giả Stéphane Cullati nghiên cứu với mục tiêu
tìm hiểu nhận thức về an tồn trong phịng mổ có liên quan đến việc tự nguyện báo cáo
sự cố phẫu thuật sai vị trí [27].
Nghiên cứu về an tồn phẫu thuật tại một bệnh viện công được thực hiện từ tháng
12 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009 với tổng cộng 100 người bệnh trải qua phẫu thuật
tổng quát và phẫu thuật tiết niệu [26]. Kết quả nghiên cứu chỉ ra trong giai đoạn ở giai
đoạn tiền mê, chỉ có 3% trong số tất cả các người bệnh có vị trí phẫu thuật được đánh
dấu để phẫu thuật và một sự cố của một ca phẫu thuật sai bên đã được ghi lại. Có sự
thiếu giao tiếp rõ ràng giữa bác sĩ và người bệnh. Trong giai đoạn trước khi rạch da,
80% các ca phẫu thuật đã thiếu thảo luận giữa các thành viên trong nhóm phẫu thuật để
dự đốn các sự kiện quan trọng. Kháng sinh dự phòng được dùng cho 59% người bệnh
trải qua phẫu thuật. Giai đoạn trước khi người bệnh rời phòng mổ được thực hiện đúng
100% thủ tục. Nhóm tác giả khuyến nghị để đạt được mức độ an tồn tối ưu cho người
bệnh trong phịng mổ thì bảng kiểm an toàn phẫu thuật nên được thực hiện như một
phần của thói quen phẫu thuật hàng ngày.
Nghiên cứu về vai trị của làm việc nhóm trong phịng phẫu thuật vào năm 2011
thực hiện quan sát và phỏng vấn các bác sĩ phẫu thuật, điều dưỡng dụng cụ, bác sĩ gây
mê và kỹ thuật viên phẫu thuật cho thấy tầm quan trọng của lãnh đạo, năng lực của các
thành viên nhóm và mơi trường tạo nên sự hợp tác. Các thành viên của nhóm phẫu thuật
xác định năng lực chuyên môn và sự chuẩn bị là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu
