Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí, năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN TINH

THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ: 8720802

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN TINH

THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT
NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ: 8720802

GIÁO VIÊN HƢỚNG DẪN: TS.BS VŨ VĂN TÂM

Hà Nội - 2019

i

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành khố luận tốt nghiệp chƣơng
trình đạo tạo Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn giúp đỡ quý
báu từ các thầy cô, các đồng nghiệp và bạn bè. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu
sắc:
Trƣớc hết tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.BS Vũ
Văn Tâm và Ths Dƣơng Kim Tuấn đã tận tình dành thời gian hƣớng dẫn, hỗ trợ và
đƣa ra các góp ý quý báu giúp tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cơ giáo các phịng ban
Trƣờng Đại học Y tế cơng cộng đã tạo điều kiện kiện giúp đỡ, cho tôi có cơ hội
đƣợc học tập, nghiên cứu.
Tơi cũng bày tỏ lịng biết ơn đến Ban giám Đốc, tồn thể cán bộ nhân viên
phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh Viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí đã tạo điều
kiện, giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu và hồn thiện Luận văn tốt nghiệp
của mình.
Cuối cùng tơi xin gửi lời cảm ơn tới những ngƣời thân trong gia đình, các
anh/chị em lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 10 của Trƣờng Đại học Y tế cơng
cộng đã động viên, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn trong suốt q trình học tập và hồn
thành khóa luận này.
Hà Nội, tháng 4 năm 2020
Học viên

Nguyễn Văn Tinh


ii

MỤC LỤC
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ..................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................ 4
1.1. Hồ sơ bệnh án. .............................................................................................. 4
1.2. Mục đích, nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án và nguyên tắc bảo quản .......... 6
1.3. Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện ghi HSBA .............................. 8
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam. ............................................... 9
1.5. Các yếu tố ảnh hƣởng.................................................................................. 12
1.6. Thông tin về địa bàn nghiên cứu. ................................................................ 13
1.7. Khung lý thuyết........................................................................................... 15
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................. 17
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................. 17
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. .............................................................. 17
2.3. Thiết kế nghiên cứu. .................................................................................... 17
2.4. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 18
2.4.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng. ......................................................... 18
2.4.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính. ............................................................ 18
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu. .............................................................................. 18
2.5.2. Nghiên cứu định tính. ............................................................................... 19
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu. ..................................................................... 19
2.7. Các biến số nghiên cứu. .............................................................................. 20
2.8. Cách tính điểm. ........................................................................................... 21
2.9. Phƣơng pháp phân tích số liệu..................................................................... 21
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 21
2.11. Hạn chế và cách khắc phục........................................................................ 22

iii

3.1. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại 5 khoa Ngoại, Bệnh viện Việt NamThụy Điển ng Bí. ........................................................................................... 24
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi hồ sơ bệnh án. ......................................... 31
BÀN LUẬN....................................................................................................... 41
4.1. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại, Bệnh viện Việt NamThụy Điển ng Bí. ........................................................................................... 41
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA của nhân viên y tế
tại khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí. ............................... 47
4.3. Hạn chế và phƣơng hƣớng nghiên cứu mới ................................................. 53
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 54
1.

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại 05 khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam -

Thụy Điển ng Bí. ........................................................................................... 54
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA của nhân viên y tế tại
khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí..................................... 54
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 55
Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị.................................... 59
Phụ lục 2: Phiếu kiểm tra HSBA ........................................................................... 62
Phụ lục 3: Cách tính điểm...................................................................................... 78
Phụ lục 4: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH ................................ 85
Phụ lục 5: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu Trƣởng các khoa lâm sàng ........................... 87
Phụ lục 6: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu BS điều trị khoa lâm sàng............................ 88
Phụ lục 7: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu điều dƣỡng trƣởng ....................................... 89
Phụ lục 8: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu điều dƣỡng viên khoa lâm sàng ................... 90
Phụ lục 9: Hƣớng dẫn PVS giám định viên BHYT ................................................ 90
Giám định viên góp ý, chỉnh sửa, hồn thiện phiếu kiểm tra HSBA do nghiên cứu
viên thiết kế. ...................................................................................................... 92

Phụ lục 10: Hƣớng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA..................................................... 92
Phụ lục 11: Biến số................................................................................................ 94


iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CC

Cấp cứu

CK

Chuyên khoa

CLS

Cận lâm sàng

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

ĐDV

Điều dƣỡng viên

DSĐH

Dƣợc sĩ đại học

HS

Hộ sinh

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

KHTH

Kế hoạch Tổng hợp

KKB

Khoa khám bệnh

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

KT

Kiểm tra

KT HSBA

Kiểm tra Hồ sơ bệnh án

KTV

Kỹ thuật viên

NB

Ngƣời bệnh

NVYT

Nhân viên Y tế

PP

Phƣơng pháp

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN

Thảo luận nhóm

UBND

Ủy ban nhân dân


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3. 1: Thực trạng ghi chép phần hành chính (n=350) ...................................... 24
Bảng 3. 2: Thực trạng ghi chép phần quản lý ngƣời bệnh (n=350) ......................... 24
Bảng 3. 3: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán (n=350) ....................................... 25
Bảng 3. 4: Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện (n=350) ............................ 26
Bảng 3. 5: Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và hỏi bệnh(n=350) ............... 26
Bảng 3. 6: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh (n=350) ...................................... 27
Bảng 3. 7: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (n=350) ............................. 27
Bảng 3. 8: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA (n=350) ................. 29

Bảng 3. 9: Điểm từng phần ghi HSBA (n=350) .................................................... 31


vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa và một số yếu tố ảnh
hưởng tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí năm 2019” với 2 mục tiêu: 1)
Mô tả thực trạng và 2) Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi hồ sơ
bệnh án ngoại khoa. Thời gian: Từ tháng 03/2019 đến tháng 10/2019. Địa điểm tại
05 khoa Ngoại, bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí. Thiết kế nghiên cứu mô tả
cắt ngang kết hợp phƣơng pháp định lƣợng và định tính. Cỡ mẫu nghiên cứu định
lƣợng là bệnh án ra viện thời gian tháng 03/2019 do phịng KHTH quản lý gồm 350
HSBA; cỡ mẫu định tính là 11 cuộc phỏng vấn sâu cán bộ viên chức bệnh viện. Kết
quả: Tỉ lệ ghi chép đạt HSBA chung của nghiên cứu là 87,4%, tỉ lệ ghi chép không
đạt của nghiên cứu là 12,6%. Trong 4 phần thì tỉ lệ đạt cao nhất là phần 2 về ghi
chép phần bệnh án 94,3%, tiếp theo là phần 1 ghi chép thông tin chung chiếm
92,0%, phần 3 ghi chép về tổng kết bệnh án chiếm 90,0% và thấp nhất là phần 4 ghi
chép bên trong bệnh án chiếm 89,4%. Các tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu thuộc về
phần ghi chép trong bệnh án: lần lƣợt là ghi chép thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng
tâm thần, thuốc kháng sinh. (71,1%), phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu (54,3%),
phiếu thử phản ứng thuốc (25,7%) và thấp nhất là về dấu giáp lai đạt 5,7%. Kết quả
ghi HSBA của các khoa Ngoại còn hạn chế, chƣa đầy đủ. Kết quả nghiên cứu định
tính cho thấy chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án có ảnh hƣởng đến các yếu tố nhƣ
nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình
bệnh án, thi đua khen thƣởng; cơng tác đào tạo tập huấn. Kết luận: Khối lƣợng công
việc chuyên môn tại 5 khoa Ngoại là quá tải, chữ viết của NVYT q xấu khơng
đọc đƣợc, thủ tục hành chính phiền hà là những yếu tố làm hạn chế thời gian ghi
chép và làm giảm chất lƣợng ghi chép HSBA. Phần hành chính biểu mẫu hồ sơ
bệnh án ngoại khoa còn nhiều mục trùng lặp. Các nhân viên mới cần có sự đào tạo

tập huấn về ghi chép HSBA so với nhân viên khác, cần thực hiện đào tạo cho
NVYT ít nhất 2 lần/năm. Nghiên cứu cũng đƣa ra các khuyến nghị nhằm tăng
cƣờng công tác kiểm tra, giám sát, nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án,
quan tâm đến chất lƣợng hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh điều trị nội trú khơng có thẻ
bảo hiểm y tế và xây dựng triển khai bệnh án điện tử


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là
chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y [25]. Vì vậy việc làm HSBA đƣợc nhân
viên y tế (NVYT) tiến hành ngay từ khi NB nhập viện và phải đƣợc tiến hành khẩn
trƣơng, khách quan, thận trọng, tỷ mỉ, chính xác, khoa học [24]. Trong quá trình
điều trị của NB đƣợc bác sĩ và điều dƣỡng theo dõi một cách liên tục và khoa học,
để đƣa ra y lệnh điều trị cũng nhƣ chế độ chăm sóc đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý.
Điều này đƣợc ghi chép đầy đủ trong HSBA theo Quyết định số 4069/2001/QĐBYT, Thông tƣ 50/2017/TT-BYT, Văn bản hợp nhất 08/VBHT-BYT nhằm đảm
bảo những nguyên tắc cơ bản trong KCB, kê đơn điều trị, làm HSBA, qua đó nâng
cao chất lƣợng HSBA, chất lƣợng chẩn đốn, điều trị, theo dõi và chăm sóc NB tại
các cơ cở y tế [14], [15].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chất lƣợng ghi chép HSBA nhƣ của
tác giả Shannon M. Dunlay, Karen P. Alexander và cộng sự năm 2008 về HSBA và
chất lƣợng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607 NB đƣợc chọn ngẫu nhiên từ
219 bệnh viện đã cho thấy NB đƣợc điều trị ở các bệnh viện có chất lƣợng HSBA
càng cao thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận đƣợc thực hành y học
thực chứng nhiều hơn [27]; Nghiên cứu của Marieke Zegers và cộng sự năm 2010
về chất lƣợng HSBA và một số yếu tố nguy cơ về sức khỏe thực hiện trên 7926 NB
tại 21 bệnh viện tại Hà Lan, kết quả cho thấy chất lƣợng ghi chép HSBA không tốt,
thiếu thông tin là nguyên nhân và hậu quả của chất lƣợng chăm sóc kém và các tai
biến y khoa sảy ra với NB cao hơn [32]. Tại Việt Nam cũng có các nghiên cứu của

một số tác giả về ghi chép HSBA các chuyên khoa khác nhƣ nghiên cứu của tác giả
Lê Thị Mận (2013) [22], nghiên cứu của Nguyễn Thị So Em (2014) [17] là một số
nghiên cứu cắt ngang, định lƣợng kết hợp định tính về thực trạng ghi chép HSBA
và các yếu tố liên quan đã chỉ ra rằng việc ghi chép HSBA rất quan trọng, các lỗi
thƣờng gặp đƣợc chỉ ra nhƣ chữ bác sĩ viết quá xấu không đọc đƣợc, việc viết tắt,
tẩy xóa, thiếu mã ICD bệnh chính hoặc bệnh kèm theo, thiếu chữ ký,… Các hạn chế
chất lƣợng HSBA đƣợc nhắc đến nhƣ là sự quá tải, tính chất đặc thù của bệnh viện,
nhiều biểu mẫu HSBA còn phức tạp,... Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam


2

chủ yếu về HSBA đa khoa và nội khoa. Từ thực tế trên, chúng tôi nhận đƣợc sự
quan tâm của Lãnh đạo bệnh viện và nhạn thấy tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển
ng Bí chƣa có nghiên cứu nào về chất lƣợng ghi chép HSBA chuyên ngành
Ngoại khoa.
Bên cạnh việc phục vụ u cầu chun mơn, HSBA cịn phục vụ cho mục
đích thẩm định bảo hiểm y tế dựa trên việc kiểm tra HSBA và phơi thanh toán, số
tiền mà cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán hàng quý cho Bệnh viện là không
nhỏ[8]. Hàng quý BHXH Quảng Ninh rút khoảng 30-35% HSBA ra viện để kiểm
tra, trơng qua HSBA để xuất tốn chi phí điều trị đối với những HSBA ghi chép
khơng đầy đủ, từ đó sẽ nhân tỉ lệ số lƣợng HSBA trong quý để xuất tốn tiền, trung
bình khoảng 1-2 tỷ đồng/q (năm 2017, kiểm toán Nhà nƣớc đề nghị xuất toán 6,4
tỷ đồng). Qua đánh giá của 3 quý năm 2018 BHXH tỉnh Quảng Ninh và việc bệnh
viện tổ chức kiểm tra đánh giá cho thấy HSBA hệ Ngoại thực hiện chƣa tốt chiếm
khoảng 30% tổng số HSBA kiểm tra, ngoài ra HSBA ngoại khoa có chi phí lớn liên
quan đến q trình phẫu thuật, thủ thuật nên ảnh hƣởng rất nhiều đến nguồn thu của
bệnh viện [8]. Vì những lý do trên, câu hỏi đã đƣợc chúng tôi đặt ra: Công tác ghi
chép hồ sơ bệnh án, đặc biệt là bệnh án Ngoại khoa đang đƣợc thực hiện nhƣ thế
nào? Những yếu tố ảnh hƣởng nhƣ thế nào đến việc ghi chép ghi chép HSBA Ngoại

khoa? Để trả lời những câu hỏi trên, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực
trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Việt
Nam - Thụy Điển ng Bí năm 2019”.
Đây là cơ sở để bệnh viện có hƣớng khắc phục, tránh xuất tốn BHYT và để
xây dựng bệnh án điện tử trong thời đại 4.0.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa tại bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi hồ sơ bệnh án
Ngoại khoa tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí năm 2019.


4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hồ sơ bệnh án.
1.1.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải đƣợc tiến hành khẩn trƣơng,
chính xác khách quan và khoa học. Đƣợc nhân viên Y tế ghi lại các thông tin từ tên,
tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của
bệnh nhân từ quá khứ đến hiện tại, bao gồm cả q trình chăm sóc, kê đơn thuốc và
cả những cán bộ Y tế đã trực tiếp làm việc với bệnh nhân [14], [30].
Ghi chép HSBA là một phƣơng pháp lƣu trữ hiệu quả các thông tin của bệnh
nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng nhƣ sau khi xuất viện. Việc ghi
chép HSBA phải đƣợc NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực
và một cách logic[13].

1.1.2. Chất lƣợng hồ sơ bệnh án.
Hiện tại chƣa có khái niệm thế nào là chất lƣợng HSBA, tuy nhiên BYT đã
ban hành Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị [13], Quốc
hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh [25], Bộ Y tế có Quyết định về việc
ban hành mẫu hồ sơ bệnh án [14]. Theo đó, HSBA đƣợc coi là đúng, đạt chất lƣợng
phải đảm bảo các nội dung sau:
- Đƣợc làm đúng mẫu HSBA.
- Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA.
- Các thơng tin chính xác và khách quan.
- Đảm bảo về mặt thời gian.
- Hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng sửa chữa.
- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đốn và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các
triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng, tiền sử bệnh.
1.1.3. Thành phần HSBA.
Có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú đƣợc phân theo các chuyên khoa khác nhau
nhƣ Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông y, Truyền nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt hay Tai
Mũi Họng,… gồm các thành phần chính sau[14]. Nhìn chung mỗi chuyên khoa có


5

một mẫu HSBA riêng nhƣng vẫn phải theo nguyên tắc chung của Bộ Y tế đã qui
định.
Kèm theo quyết định này, BYT đã ban hành hƣớng dẫn ghi chép HSBA theo
mẫu chung, bao gồm hƣớng dẫn chung cho ghi chép phần thơng hành chính, khám
bệnh, nội dung bên trong và tổng kết khi ra viện, một số đặc điểm, chi tiết cần thiết
trong quá trình diễn biến bệnh, tiền sử của ngƣời bệnh, kết hợp diễn biến lâm sàng
với cận lâm sàng để đƣa ra chẩn đốn chính xác, phù hợp nhất. BYT cũng đƣa ra
những quy định riêng đới với các chuyên khoa sâu“Riêng các bệnh viện chuyên
khoa đầu ngành, do u cầu chun mơn có thể bổ sung một số nội dung cần thiết

vào các mẫu sau khi đƣợc BYT phê duyệt” [14].
* Phần hành chính bao gồm:
- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lƣu trữ HSBA; số vào viện,
mã lƣu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện.
- Những thông tin về ngƣời bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa
chỉ; tên, địa chỉ và số điện thoại của ngƣời thân để tiện liên hệ.
- Những thông tin liên quan đến viện phí: Phiếu cơng khai thanh tốn, các
hóa đơn tài chính, vật tƣ tiêu hao,…
- Thông tin từ tuyến trƣớc: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện,
phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn,...
* Phần chuyên môn:
- Các cận lâm sàng (CLS): Chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa,
điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…
- Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có).
- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có).
- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc.
- Biên bản hội chẩn, phiếu khám trƣớc mổ, phiếu phẫu thuật - thủ thuật.
- Giấy cam đoan (nếu có).
- Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có).
Dƣới đây là một ví dụ về bộ câu hỏi khi kiểm tra HSBA.
Ví dụ: Phiếu kiểm tra:


6

Đạt

TT

Khơng

Lý do

Ghi chú

đạt
1

Lý do vào viện

2

Q trình bệnh lý

3

Tiền sử bệnh bản thân

4

Tiền sử bệnh gia đình

5

Đặc điểm liên quan đến
bệnh tật

6

…………………..

1.1.4. Tầm quan trọng của HSBA.
Hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, phải đƣợc
lƣu giữ cẩn thận theo quy chế lƣu trữ HSBA, vừa là tài liệu khoa học về chuyên
môn kỹ thuật, vừa là chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải
đƣợc tiến hành khẩn trƣơng, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học. HSBA
đƣợc xem nhƣ công cụ hữu hiệu để quản lý NB điều trị nội trú tại bệnh viện và cả
NB điều trị ngoại trú. HSBA cịn cung cấp thơng tin giúp các thầy thuốc biết đƣợc
nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi, chăm sóc phù
hợp. Thơng qua HSBA, ta có thể đánh giá đƣợc chất lƣợng điều trị, chăm sóc NB
cũng nhƣ tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của NVYT. Ngồi ra, HSBA
cịn là cơ sở để cải tiến chất lƣợng chăm sóc sức khỏe, xác định nhu cầu chăm sóc
sức khỏe của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn.
HSBA cịn là phƣơng tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho
công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa về y học,
phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [13], [30].
1.2. Mục đích, nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án và nguyên tắc bảo quản
Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của ngƣời
bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng
riêng của nó. Hồ sơ đƣợc ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho cơng
tác chẩn đốn, điều trị phịng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao,


7

nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lƣợng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả
năng của cán bộ [13].
Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi
chép HSBA
1.2.1. Mục đích

-

Phục vụ cho chẩn đốn: phân biệt, ngun nhân, quyết định.

-

Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đốn các biến chứng.

-

Theo dõi q trình điều trị đƣợc liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều

chỉnh về phƣơng pháp điều trị và phòng bệnh.
-

Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

-

Ðánh giá chất lƣợng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.

-

Theo dõi về hành chính và pháp lý [13].

1.2.2. Nguyên tắc chung
Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể
có những quy định riêng nhƣng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung [13].
-

Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải đƣợc ghi chép chính xác, hồn

chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị).
-

Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính

mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi
đã đƣợc ghi vào hồ sơ bệnh nhân.
-

Tất cả các thông số theo dõi phải đƣợc ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân

hàng ngày, mơ tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu
văn chung chung (bình thƣờng, khơng có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so
sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.
-

Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục

suốt 24 giờ.
-

Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

-

Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay

làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký

ghi rõ họ tên và địa chỉ.


8

1.3. Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện ghi HSBA
Dựa trên Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành, Luật Khám bệnh, chữa
bệnh [13], [25], Nghị định 46 và Kết luận 42 của Bộ Chính trị [10], [11], Bệnh viện
đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội
trú nhằm tăng cƣờng nâng cao chất lƣợng ghi chép HSBA, đảm bảo an toàn cho
ngƣời bệnh (sức khoẻ là tài sản quý nhất của con ngƣời và xã hội).
Văn bản của Bộ Y tế:
Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2001 của Bộ
trƣởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án, có hiệu lực kể từ ngày 13
tháng 10 năm 2001 đƣợc sửa đổi, bổ sung bởi Thông tƣ số 50/2017/TT-BYT ngày
29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trƣởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên
quan đến thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng
3 năm 2018 [14], [15]. Cụ thể cửa đổi, bổ sung nhƣ sau Sửa đổi, bổ sung hƣớng dẫn
sử dụng Phiếu phẫu thuật/thủ thuật nhƣ sau: “Đối với các phẫu thuật phải sử dụng
phiếu và vẽ lƣợc đồ; Đối với thủ thuật có sử dụng phƣơng pháp vơ cảm tồn thân
hoặc phải thực hiện trong phịng mổ hoặc thủ thuật can thiệp đƣờng mạch máu
(không bao gồm tiêm, truyền), đƣờng thở: Sử dụng phiếu thủ thuật và vẽ lƣợc đồ
thủ thuật (nếu cần thiết); Đối với các thủ thuật khác: Không phải lập phiếu phẫu
thuật/thủ thuật nhƣng phải ghi chỉ định và nội dung thực hiện dịch vụ vào hồ sơ
bệnh án và có chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh hoặc ngƣời đại diện của ngƣời bệnh
sau mỗi đợt điều trị.”[15].
Bên cạnh đó Thơng tƣ số 50/2017/TT-BYT còn sửa đổi, bổ sung Quyết định
số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ trƣởng Bộ Y tế về việc
ban hành Quy chế bệnh viện [13], [15].
+ Sửa đổi, bổ sung điểm i Mục 2 của Quy chế cơng tác Khoa chẩn đốn hình

ảnh về nhiệm vụ của Bác sỹ, kỹ thuật viên chẩn đốn hình ảnh nhƣ sau: “Các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh tổ chức lƣu phim chẩn đốn hình ảnh bằng bản điện tử hoặc
phim chụp, trừ trƣờng hợp khám, điều trị ngoại trú.


9

+ Bổ sung thêm điểm d trong Khoản 3 Phần II thuộc mục lục của Mẫu Hồ
sơ bệnh án nhƣ sau: Mẫu “Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú: 1
loại”.
Văn bản của Bệnh viện -Văn bản số 1653/BV ngày 28/08/2013 của bệnh
viện Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí về việc Quy định chữ viết tắt trong
hồ sơ bệnh án [2].
- Văn bản số 1523/BV-KHTH ngày 27/08/2014 của Bệnh viện Việt NamThụy Điển ng Bí về việc chấn chỉnh cơng tác kê khai thanh tốn viện phí và hồn
chỉnh hồ sơ bệnh án ra viện [3].
- Quyết định số 289/QĐ-BV ngày 10/3/2016 của Bệnh viện Việt Nam-Thụy
Điển ng Bí về việc kiện tồn hội đồng hủy hồ sơ bệnh án đã hết thời hạn lƣu trữ
[4].
- Văn bản số 2783/BV ngày 15/12/2016 của Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển
ng Bí về việc Quy định quản lý hồ sơ bệnh án [5].
- Văn bản số 2121/BV-KHTH ngày 26/9/2017của Bệnh viện Việt Nam-Thụy
Điển ng Bí về việc Hƣớng dẫn và quy định quản lý hồ sơ bệnh án [7].
- Văn bản số 143/BV-KHTH ngày 25/10/2018 của Bệnh viện Việt NamThụy Điển ng Bí về việc chấn chỉnh ghi chép hồ sơ bệnh án [9].
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam.
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới:
Tài liệu trong hồ sơ y tế tạo điều kiện cho chẩn đốn và điều trị, truyền đạt
thơng tin thích hợp cho những ngƣời chăm sóc khác để đảm bảo an tồn cho bệnh
nhân và giảm sai sót y khoa, và phục vụ một chức năng pháp lý y tế quan trọng
trong quản lý rủi ro [35]. Chất lƣợng tài liệu cũng có thể phản ánh chất lƣợng chăm
sóc đƣợc cung cấp, mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tài liệu hồ sơ y tế

trong môi trƣờng ngoại trú có xu hƣớng đánh giá thấp hiệu suất thực tế của các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe dự phịng và các chỉ số khác về chăm sóc chất lƣợng
[35]. Các hệ thống hồ sơ y tế điện tử (EMR) có thể cải thiện chất lƣợng chăm sóc
đƣợc cung cấp cũng nhƣ các tài liệu về chăm sóc đó trong môi trƣờng ngoại trú,
nhƣng một số nghiên cứu đã xem xét vấn đề này [33].


10

Hồ sơ bệnh án bằng giấy là một trở ngại cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc
sức khỏe chất lƣợng cao hiệu quả. Hồ sơ rất khó truy cập, thƣờng thiếu thơng tin và
phải ở một vị trí cho một lần sử dụng. Đáng kinh ngạc, hồ sơ giấy đã thay đổi rất ít
trong 50 năm qua, trong khi những kỳ vọng về việc sử dụng dữ liệu trong hồ sơ đã
thay đổi đáng kể. Những nhu cầu thông tin gia tăng này đã buộc các hệ thống và
nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải tìm kiếm các cách khác để cung cấp
thông tin hiệu quả đồng thời kiểm sốt các chi phí phát sinh bằng cách làm nhƣ
vậy[33].
Tại Mỹ, nghiên cứu của Shannon M. Dunlay và cộng sự (2008) về HSBA
trên 607 NB đƣợc chọn ngẫu nhiên từ 219 bệnh viện, cho thấy có tới 23,6% thiếu
phần ghi chép về phần tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực trạng bệnh,
sử dụng y học thực chứng chỉ là 44,0% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8% [27].
Nghiên cứu của Ping Lian, trên 599 trƣờng hợp đƣợc tƣ vấn bởi trung tâm tâm tƣ
vấn y học từ xa của bệnh viện Thƣợng Hải. Kết quả cho thấy chất lƣợng HSBA đạt
yêu cầu chỉ chiếm 58% trong tổng số trƣờng hợp đƣợc nghiên cứu [29]. Nghiên cứu
tại Hà Lan, cho thấy chất lƣợng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin là nguyên
nhân và hậu quả của chất lƣợng chăm sóc kém và các tai biến y khoa sảy ra với NB
cao hơn [31], [32]. Bên cạnh đó, HSBA có vai trị quan trọng trong việc cung cấp
dịch vụ chăm sóc chất lƣợng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thơng tin liên
tục về quá trình điều trị NB [34]. Nghiên cứu của Kyungsook Kim và Eun-shim
Nahm (2012) cho thấy việc quản lý tốt hồ sơ sức khỏe cá nhân nhƣ ghi chép đầy đủ

các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật và các thơng tin sức khỏe khác góp phần
nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời đƣợc quản lý sức khỏe [28]. Nghiên cứu
cũng cho thấy NB đƣợc điều trị ở các bệnh viện có chất lƣợng HSBA càng cao thì tỉ
lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận đƣợc thực hành y học thực chứng nhiều
hơn [27].
Những sai sót thƣờng gặp khi ghi chép HSBA nhƣ: mục tiền sử dị ứng
thuốc, thiếu sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin và điều trị và tiêm
phịng, tiền sử y khoa khơng cập nhật, khơng ghi các bệnh mạn tính và những thuốc
mà NB đã sử dụng gần đây [34].


11

1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam:
Theo nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp (2012) thực hiện tại bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức trên 182 HSBA khoa Phẫu thuật thần kinh, lệ HSBA đạt 85,2%
trong đó phần chẩn đốn đạt 78% và phần bệnh án đạt 89,6%, có 9/31 mục tỉ lệ đạt
< 80% [19]. Thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị So Em đƣợc thực
hiện trên 255 HSBA khoa Ngoại (2014), Tỉ lệ HSBA ghi chép chung đạt là 90,6%
[17]. Cao hơn so với nghiên cứu khác trên 341 HSBA nội trú là 59,5 % [20], là 74%
[18] HSBA ghi đạt yêu cầu. Tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến
(2017) thực hiện trên HSBA ra viện quí I năm 2017 gồm 370 HSBA tỉ lệ ghi chép
HSBA đạt là 80,5%[26].
Một số các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ ghi chép đạt trong phần hành
chính đạt 82% [20], 86,2% [17], 99,5% [26], 99,7%[18]. Phần hành chính thƣờng
gặp các thiếu sót về mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết
tắt phần hành chính… [26]. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng thƣờng gặp các
lỗi hành chính ở các mục nghề nghiệp; nơi làm việc; họ tên, địa chỉ ngƣời cần báo
tin…[18]
Ghi chép phần chuyên môn đạt 37,3%, phần tổng kết đạt 20%; có 21/76 tiểu

mục tỉ lệ đạt < 80% gồm mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện,
viết tắt phần hành chính, đặc điểm quan đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần
làm, tiên lƣợng, bác sỹ làm bệnh án… [26]. Một nghiên cứu khác cho thấy phần
bệnh án đạt 88,2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên trong
HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỉ lệ > 80%, tuy nhiên cũng có
vài tiểu mục đạt dƣới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận
xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dƣỡng, chỉ định thủ
thuật, đƣợc ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đƣợc sử dụng và sao
chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sạch sẽ, không rách nát 79,7% [17]. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tỉ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu trong đó phần thơng
tin chung đạt 99,7%; phần bệnh án đạt 83%; phần tổng kết bệnh án đạt 95,3%; phần
nội dung bên trong hồ sơ bệnh án đạt 93,3%[18]. Tƣơng tự, nghiên cứu khác cho
biết phần thông tin chung đạtphần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên trong HSBA


12

đạt 30,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 81,2%. Tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt
với tỉ lệ cao nhất 100%, tiểu mục đạt tỉ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0%. Khoa Nhi có
tỉ lệ ghi chép HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội – Nhiễm 53%
[20].
1.5. Các yếu tố ảnh hƣởng
Yếu tố cá nhân
Nghiên cứu cũng chỉ ra chất lƣợng HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân
NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA nhƣ kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý
thức của bác sĩ và điều dƣỡng viên [21], [19]. nghiên cứu cũng đã chỉ ra đƣợc các
mối quan hệ giữa tuổi của các bác sĩ cũng nhƣ trình độ chuyên mơn với chất lƣợng
HSBA [23].
Kết quả nghiên cứu định tính của nghiên cứu Nguyễn Thị So Em (2014) cho
thấy chất lƣợng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố nhƣ nhận thức của cán

bộ y tế; trình độ chun mơn [17], [26].
Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố nhƣ: Nhận thức về tầm quan
trọng của HSBA, trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác. Trong đó qua nghiên
cứu cho thấy trình độ chun mơn của nhân viên y tế chƣa đồng đều [20].
Yếu tố thúc đẩy
Có mối liên quan giữa HSBA của bệnh nhân có BHYT và khơng có BHYT
với chất lƣợng ghi chép HSBA chung. HSBA của bệnh nhân có BHYT đạt tỉ lệ cao
gấp 7,6 lần [17], gấp 1,5 lần [26] so với HSBA của bệnh nhân khơng có BHYT.
Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lƣợng ghi chép HSBA có ảnh
hƣởng đến các yếu tố nhƣ nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chun mơn, cơng tác
kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, khen thƣởng, cơng tác đào tạo tập huấn
[26], [21], [19]. Công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chƣa đƣợc chặt chẽ,
phòng chức năng cũng nhƣ lãnh đạo bệnh viện cúng là yếu tố ảnh hƣởng đến chất
lƣợng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thƣởng cũng góp phần đáng kể trong việc
cải thiện chất lƣợng HSBA[17]. Tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy trình độ chun
mơn của nhân viên y tế chƣa đồng đều, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án
chƣa thƣờng xun, cơng tác đào tạo tập huấn ghi chép HSBA chƣa đƣợc thực hiện


13

và cũng chƣa có các chế tài xử lý những trƣờng hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó
đƣa ra những khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để
nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện [20].
Yếu tố hạn chế
Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt phần hành chính.
Nhƣ vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần
thiết [17], [19].
Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt là phần hành chính.
Nhƣ vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần

thiết [19]. Theo khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh số 40/2009/QH12
đƣợc ban hành năm 2009[25] và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày
28/9/2001 do Bộ Y tế ban hành [14], HSBA có khá nhiều mẫu, phiếu thuộc phần
trách nhiệm của ĐD, bao gồm các phiếu công khai thuốc, phiếu sao chép thực hiện
y lệnh thuốc, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu truyền dịch… với nhiều loại phiếu
cộng thêm với quá tải NB, một ĐD phải chăm sóc nhiều NB thì khơng thể nào ghi
đủ các mục trong HSBA, đó cũng là một số nguyên nhân dẫn đến hạn chế về chất
lƣợng ghi chép HSBA.
1.6. Thông tin về địa bàn nghiên cứu.
1.6.1. Giới thiệu chung về Bệnh viện.
Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí là bệnh viện đa khoa hạng I trực
thuộc Bộ Y tế đƣợc Chính phủ và Nhân dân Thụy Điển giúp đỡ xây dựng trên địa
bàn thành phố ng Bí cách Thủ đơ Hà Nội 120km về phía Đơng Bắc. Bệnh viện đi
vào hoạt động từ năm 1981 theo Quyết định số 57/QĐ-BYT ngày 24/02/1981 của
Bộ trƣởng Bộ Y tế với chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân vùng Đông Bắc tổ
quốc (khoảng 13 triệu ngƣời) và nhiệm vụ là khám chữa bệnh, chỉ đạo hỗ trợ
chuyên môn cho các đơn vị y tế tuyến trƣớc, nghiên cứu khoa học, đào tạo chuyên
môn cho cán bộ y tế và sinh viên các trƣờng cao đẳng-đại học y dƣợc trong toàn
quốc, hợp tác quốc tế, phịng bệnh, quản lý kinh tế[12].
1.6.2. Trình độ chuyên môn.
Tổng nhân lực Bệnh viện là 983 (kể cả hợp đồng), có 198 bác sĩ (trong đó 11


14

Tiến sĩ + Bác sĩ chuyên khoa II (CK), 70 Thạc sĩ + BSCKI và 110 BS đa khoa), 31
Dƣợc sĩ, 392 Điều dƣỡng, 41 hộ sinh, 63 kỹ thuật viên, 258 trình độ khác (1 thạc sĩ,
65 đại học, 16 cao đẳng, 4 trung cấp, 172 khác). Ngoài 03 BS trong Ban Giám đốc,
còn lại tất cả BS điều có tham gia cơng tác chun mơn (tham gia ghi HSBA) [8].

15

1.7. Khung lý thuyết.
Yếu tố cá nhân

Yếu tố hạn chế

- Giới tính

- Q tải bệnh viện

- Trình độ chun mơn
- Thâm niên công tác

- Đặc thù bệnh viện (NB nặng, điều trị dài
ngày)

- Kiến thức, ý thức về quy chế làm HSBA

- Biểu mẫu HSBA phức tạp, không thuận tiện

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HSBA
CỦA NV Y TẾ
- Thông tin chung
- Phần bệnh án
- Phần nội dung bên trong BA
- Phần tổng kết bệnh án

Yếu tố thúc đẩy

- Ban hành các văn bản liên quan ở cấp độ
bệnh viện: Quy trình, quy định về ghi chép
HSBA
- Công tác đào tạo, tập huấn phổ biến quy chế
làm HSBA
- Công tác kiểm tra giám sát
- Cơng tác bình bệnh án
- Cơng tác thi đua khen thƣởng
- Loại hình bệnh án (BHYT/khơng có BHYT)


17

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.
2.1.1. Nghiên cứu định lượng:
- HSBA: Bệnh án Ngoại khoa nội trú đã ra viện hoàn tất thủ tục hành chính
tháng 3 năm 2019 đƣợc tiếp nhận về tổ lƣu trữ HSBA phòng KHTH của 05 khoa
lâm sàng (Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thƣơng-Chỉnh
hình-Bỏng, Phẫu thuật thần kinh và Phẫu thuật can thiệp Tim mạch & Lồng ngực)
thuộc bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí.
- Số liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra
HSBA.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- HSBA Ngoại khoa nội trú ra viện không phải của tháng 3 năm 2019
- HSBA Ngoại khoa nội trú của NB chƣa xuất viện.
- HSBA không phải là bệnh án Ngoại khoa.
2.1.2. Nghiên cứu định tính:
Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích lãnh đạo phịng KHTH; lãnh đạo khoa
lâm sàng; bác sĩ điều trị khoa lâm sàng; điều dƣỡng phụ trách hành chính, điều

dƣỡng trƣởng khoa lâm sàng; điều dƣỡng khoa lâm sàng; tổ kiểm tra HSBA; giám
định viên BHYT tại đơn vị.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 03/2019 đến tháng 10/2019.
Địa điểm: Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn
thƣơng-Chỉnh hình-Bỏng, Phẫu thuật thần kinh và Phẫu thuật can thiệp Tim mạch
& Lồng ngực tại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí.
2.3. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích, kết hợp điều tra định lƣợng và
định tính.
Nghiên cứu định lƣợng và nghiên cứu định tính đƣợc thực hiện song song
trong thời gian nghiên cứu.


18

2.4. Cỡ mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng.
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu một tỉ lệ cho nghiên cứu

N: là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu (số HSBA nghiên cứu)
α: Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96
P: Tỉ lệ rút hồ sơ nghiên cứu với p = 0,35 (là tỉ lệ rút HSBA xuất toán tỉ lệ của
BHXH Việt Nam theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam) [1].
d: khoảng sai lệch, chọn d = 0,05
 Kết quả tính cỡ mẫu n = 350, tổng số HSBA sẽ nghiên cứu là 350 HSBA.
2.4.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính.
Chọn mẫu có chủ đích tổng số 11 cuộc PVS:
- 01 lãnh đạo phịng KHTH

- 03 lãnh đạo khoa lâm sàng (Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, Ngoại Chấn
thƣơng-Chỉnh hình-Bỏng, Phẫu thuật thần kinh)
- 02 Bác sĩ điều trị (Ngoại Tổng hợp và Phẫu thuật can thiệp Tim mạch &
Lồng ngực)
- 02 Điều dƣỡng trƣởng khoa (Ngoại Tổng hợp và Phẫu thuật can thiệp Tim
mạch & Lồng ngực)
- 02 Điều dƣỡng viên (một điều dƣỡng có kinh nghiệm dƣới 5 năm công tác
và 1 đối tƣợng có từ 15-20 năm cơng tác)
- 01 giám định viên BHYT.
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu.
2.5.1. Nghiên cứu định lượng.
Áp dụng phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, tháng 3 năm 2019 có
tổng số HSBA Ngoại khoa là 763 đƣợc lƣu giữ tại tổ Lƣu trữ hồ sơ phòng KHTH.
Chọn 350 HSBA trong 763 HSBA Ngoại khoa (5 khoa) chúng tôi dựa vào số lƣu