Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của c và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện chợ rẫy năm 2019

O Ụ V
TRƢỜN

OT O–
Ọ

T

P AN Í

T Ự TR N
TỬ VON
V M T SỐ
ỆN

N

N

N Ọ

ÉP

Ồ SƠ ỆN

ỦA N ÂN V ÊN
U TỐ ẢN

V ỆN

LUẬN VĂN T

T

T

ƢỞN

T

Ợ RẪ NĂM 2019

SỸ QUẢN LÝ ỆN

V ỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

N

2020

N


O Ụ V
TRƢỜN

OT O–
Ọ

T

P AN Í

T Ự TR N

N

Ồ SƠ ỆN

ỦA N ÂN V ÊN

V M T SỐ
ỆN

N

N Ọ

ÉP

TỬ VON

T

U TỐ ẢN

V ỆN

LUẬN VĂN T

T

ƢỞN

T

Ợ RẪ NĂM 2019

SỸ QUẢN LÝ ỆN

V ỆN

MÃ SỐ: 8720802

iáo viên hƣớng dẫn:

GS.TS.BS N U ỄN VĂN K

N

2020

N


LỜ

ẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn,
Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y tế Cơng cộng Hà Nội, phịng Đào tạo Sau
Đại học, cùng tồn thể q Thầy Cơ đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu
thông qua chƣơng trình đào tạo Thạc sĩ Quản lý Bệnh viện, nhờ đó đã áp dụng
đƣợc nhiều kiến thức vào cơng việc thực tiễn tại đơn vị;
Ban Giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, BS.CKII. Phạm Thanh Việt – Trƣởng
phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc tham gia học tập nâng cao
trình độ và Tập thể các Anh/Chị đồng nghiệp tại phòng Kế hoạch tổng hợp đã hỗ
trợ cho tơi trong q trình thu thập số liệu nghiên cứu;
Đặc biệt, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và sâu sắc đến GS.TS.BS. Nguyễn
Văn Khôi – Nguyên Phó Giám đốc Phụ trách Quản lý, điều hành bệnh viện Chợ
Rẫy và Ths. Bùi Thị Mỹ Anh, giảng viên trƣờng Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã
dành thời gian hƣớng dẫn tận tình, cung cấp thêm kiến thức và giúp tơi hồn thành
luận văn này.
ọc viên

Phan ích Ngọc


i

MỤ LỤ
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Một số khái niệm ..............................................................................................4
1.1.1. HSBA và tầm quan trọng ..........................................................................4

1.1.2. HSBA tử vong và các quy định ................................................................5
1.3. Thực trạng về ghi chép HSBA tại Việt Nam ...................................................8
1.4. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép HSBA .......................................10
1.6. Khung lý thuyết ..............................................................................................16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.....................................................................................18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................18
2.3. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................19
2.4. Cỡ mẫu và phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................19
2.5. Bộ cơng cụ và quy trình thu thập số liệu........................................................21
2.6. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá .............................................23
2.6.1. Biến số nghiên cứu ..................................................................................23
2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá HSBA ....................................................................24
2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu .........................................................25
2.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .....................................................................25
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................26
3.1. Thực trạng ghi chép HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy ....................................26
3.1.1. Thông tin chung về HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy ..............................26
3.1.2. Thực trạng ghi chép phần thơng tin hành chính và quản lý BN .............27
3.1.3. Thực trạng ghi chép phần Thông tin về quá trình điều trị của BN .........29
3.1.4. Thực trạng ghi chép trên các biểu mẫu quy định trong HSBA ...............31
3.1.5. Thực trạng ghi chép thông tin trong nội dung bệnh án ...........................32
3.1.6. Thực trạng về hình thức bên ngoài của HSBA .......................................33


ii

3.1.7. Thực trạng chung về ghi chép HSBA .....................................................34
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến thực trạng ghi chép HSBA của NVYT tại BV
Chợ Rẫy.................................................................................................................34

3.2.1. Yếu tố cá nhân của NVYT ......................................................................35
3.2.2. Yếu tố chính sách, quy định và quy chế .................................................37
3.2.3. Yếu tố môi trƣờng ...................................................................................41
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................44
4.1. Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT tại BV Chợ Rẫy .................44
4.1.1. Thông tin chung về HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy ..............................44
4.1.2. Thực trạng ghi chép phần thơng tin hành chính và quản lý BN .............44
4.1.3. Thực trạng ghi chép phần thông tin về quá trình điều trị của BN ..........45
4.1.4. Thực trạng ghi chép phần biểu mẫu ghi chép trong HSBA ....................46
4.1.5. Thực trạng ghi chép thông tin trong nội dung bệnh án ...........................46
4.1.6. Thực trạng phần hình thức bên ngồi HSBA ..........................................47
4.1.7. Thực trạng ghi chép chung ......................................................................47
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến thực trạng ghi chép HSBA của NVYT tại BV
Chợ Rẫy.................................................................................................................49
4.2.1. Yếu tố cá nhân của NVYT ......................................................................49
4.2.2. Yếu tố chính sách, quy định, quy chế .....................................................50
4.2.3. Yếu tố môi trƣờng ...................................................................................50
4.3. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số .....................51
4.3.1. Hạn chế của nghiên cứu, sai số ...............................................................51
4.3.2. Biện pháp khắc phục sai số .....................................................................52
KẾT LUẬN ...............................................................................................................53
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................55


iii

AN

MỤ C

ỮV

T TẮT

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

CSYT

Cơ sở y tế

ĐTV

Điều tra viên

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

NVYT

Nhân viên y tế

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN

Thảo luận nhóm

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


iv

AN

MỤ

ẢN

Bảng 1.1. Số liệu HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy từ năm 2017 – 2019 ..................15
Bảng 1.2. Số liệu tình hình tử vong tại các khoa BV Chợ Rẫy 2018 – 2019 ..........16
Bảng 2.1. Bảng phân bổ đối tƣợng phần nghiên cứu định tính ................................20
Bảng 3.1. Mơ tả thời gian nằm viện của đối tƣợng nghiên cứu (n=251) ..................27
Bảng 3.2. Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT về phần thơng tin hành
chính và quản lý BN (n=251) ....................................................................................28
Bảng 3.3. Thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT về phần thơng tin q
trình điều trị của BN ..................................................................................................29
Bảng 3.4. Thực trạng ghi chép HSBA của NVYT về các biểu mẫu quy định trong
HSBA ........................................................................................................................31
Bảng 3.5. Thực trạng ghi chép HSBA của NVYT về phần thông tin trong nội dung
bệnh án ......................................................................................................................32


v

AN

MỤ

ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Phân bổ HSBA tử vong ở các khoa tại BV Chợ Rẫy ..........................26
Biểu đồ 3.2. Phân bổ HSBA tử vong theo BHYT ....................................................27
Biểu đồ 3.3. Thực trạng về hình thức bên ngồi của HSBA .....................................33
Biểu đồ 3.4. Thực trạng chung về ghi chép HSBA của NVYT tại BV Chợ Rẫy .....34

vi

TÓM TẮT N

ÊN ỨU

Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy là BV tuyến chun mơn điều trị cuối cùng tại khu
vực phía Nam và ln trong tình trạng q tải bệnh nhân (BN). Vì vậy, việc ghi
chép hồ sơ bệnh án (HSBA), đặc biệt là HSBA tử vong là một vấn đề rất đƣợc Ban
Giám đốc BV quan tâm. Với mong muốn mang lại một bức tranh tổng thể về thực
trạng ghi chép HSBA tử vong tại BV, từ đó có những giải pháp phù hợp nhằm cải
thiện chất lƣợng ghi chép HSBA tử vong. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC):
“Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế và một số yếu tố
ảnh hưởng tại BV Chợ Rẫy năm 2019” với 02 mục tiêu: Mơ tả thực trạng và Phân
tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép HSBA tử vong của NVYT tại BV
Chợ Rẫy năm 2019. Thiết kế NC cắt ngang, kết hợp định lƣợng và định tính.
Nghiên cứu tiến hành kiểm tra 251 HSBA tử vong trong năm 2019 lƣu trữ tại
phòng KHTH BV Chợ Rẫy bằng cách chọn ngẫu nhiên hệ thống HSBA tử vong tại
BV Chợ Rẫy trong năm 2019, với hệ số k đƣợc tính là 11; báo cáo về tình hình tử
vong tại BV Chợ Rẫy năm 2019; phỏng vấn sâu (PVS) Ban Giám đốc BV, Trƣởng
phòng KHTH, Lãnh đạo khoa lâm sàng (LS) và thảo luận nhóm (TLN) với các đối
tƣợng liên quan đến ghi chép và kiểm tra HSBA. Thời gian tiến hành NC từ tháng
03/2020 đến tháng 08/2020.
Kết quả NC cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA tử vong đạt 5/5 phần là 28,3%;
Trong đó, tỷ lệ đạt ghi chép từng phần nhƣ sau: Hành chính và quản lý BN đạt
84,1%; Quá trình điều trị đạt 81,3%; Các biểu mẫu đạt 65,7%; Nội dung HSBA đạt
41,0%; Hình thức bên ngồi HSBA đạt 86,9%. Các yếu tố ảnh hƣởng tích cực đến
thực trạng ghi chép HSBA tử vong của NVYT trong NC gồm: nhận thức về tầm
quan trọng của HSBA; giới tính, trình độ học vấn và thâm niên công tác của NVYT;
qui định về ghi chép HSBA; công tác đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA; công tác

kiểm tra, giám sát chất lƣợng HSBA; chế độ khen thƣởng, xử phạt; áp lực từ truyền
thông. Các yếu tố ảnh hƣởng tiêu cực đến thực trạng ghi chép HSBA tử vong của
NVYT trong NC gồm: biểu mẫu HSBA; tình trạng quá tải BV; tính chất bệnh nặng
(tử vong); áp lực từ ngƣời nhà BN.
Qua kết quả NC, chúng tôi đƣa ra một số khuyến nghị nhằm nâng cao chất
lƣợng công tác ghi chép HSBA tử vong nhƣ sau: xây dựng danh mục quy định


vii

những từ viết tắt và phổ biến cho NVYT; quan tâm hơn đến công tác kiểm tra, giám
sát HSBA tử vong từ các khoa LS; Cần có chế độ khen thƣởng, xử phạt phù hợp,
mang tính răn đe; Ứng dụng công nghệ thông tin để giảm thiểu việc ghi chép các
thông tin trùng lặp trên HSBA.


1
ẶT VẤN Ề
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phần thiết yếu của cơng tác chăm sóc bệnh
nhân (BN) hiện tại và trong tƣơng lai. Là một tập hợp thông tin bằng văn bản về sức
khỏe và điều trị của BN, chúng đƣợc sử dụng chủ yếu cho hiện tại và tiếp tục chăm
sóc BN trong tƣơng lai. HSBA cịn đƣợc sử dụng trong quản lý và lập kế hoạch của
y tế, cho nghiên cứu y tế và thống kê y tế chăm sóc sức khỏe. Các bác sĩ, điều
dƣỡng ghi chép HSBA để có sẵn thơng tin y tế khi BN quay lại cơ sở y tế (CSYT)
chăm sóc sức khỏe. HSBA do đó phải có sẵn và đây là công việc của nhân viên y tế
(NVYT). Nếu không thể xác định đƣợc HSBA, BN có thể bị tổn thƣơng vì thiếu
thơng tin cho việc chăm sóc liên tục của BN. Nếu HSBA không đƣợc ghi chép đầy
đủ cho việc chăm sóc BN, hệ thống HSBA khơng hoạt động đúng thì sẽ ảnh hƣởng
đến cơng tác chăm sóc sức khỏe cho BN (27). Ngày nay, cùng với việc phát triển
mạng lƣới y tế ngày càng hoàn thiện, việc ghi chép HSBA đặc biệt đƣợc chú trọng

hơn, tuy nhiên, tỷ lệ HSBA đƣợc lập đầy đủ, chính xác có sự khác nhau giữa các
quốc gia, giữa các BV trong cùng một quốc gia. Theo các nghiên cứu trƣớc đây về
HSBA tại Việt Nam, tỷ lệ ghi chép HSBA đạt yêu cầu tại các BV có sự chênh lệch
từ 51,4% đến 81%, tuy nhiên do sự khác nhau về thang đo đánh giá chất lƣợng
HSBA nên khó có sự so sánh chất lƣợng ghi chép HSBA tốt hơn giữa các BV, các
lỗi thƣờng gặp ở HSBA bao gồm chữ viết xấu, viết tắt, ghi chép chƣa đầy đủ, chƣa
hoàn thiện (14, 15, 21).
BV Chợ Rẫy là BV hạng đặc biệt, tuyến chun mơn điều trị cuối cùng tại
khu vực phía Nam, vì vậy BV ln trong tình trạng q tải BN nội và ngoại trú.
Tình trạng quá tải BN tỷ lệ thuận với số lƣợng hồ sơ đƣợc tiếp nhận lƣu trữ hằng
năm cũng tăng cao. Mặc dù đã triển khai nhiều biện pháp để nâng cao chất lƣợng
ghi chép HSBA nhƣng kết quả đánh giá chất lƣợng BV của Bộ Y tế (BYT) qua 2
năm 2017, 2018 tại BV Chợ Rẫy vẫn chỉ đƣợc xếp ở mức 3 cho tiêu chí C2.1
“HSBA đƣợc lập đầy đủ, chính xác, khoa học” (10). Các sai sót chủ yếu đƣợc ghi
nhận nhƣ: tẩy xóa nhiều, chữ viết cẩu thả khơng đọc đƣợc, bệnh án khơng ngun
vẹn, ghi chép sơ sài, phần hành chính chƣa điền đủ nội dung…


2
Năm 2017, để củng cố và nâng cao chất lƣợng ghi chép HSBA, Ban giám
đốc BV đã có Quy định số 3870/QyĐ-BVCR ngày 11/7/2017 về việc ban hành
Bảng kiểm quy chế HSBA, sử dụng thống nhất toàn viện để đánh giá việc kiểm tra
thực hiện quy chế HSBA (5). Tuy nhiên, do nguồn nhân lực còn hạn chế nên tỷ lệ
kiểm tra còn khá khiêm tốn (chỉ khoảng 10% hồ sơ). Kết quả kiểm tra này chƣa thể
phản ánh một cách đầy đủ và chính xác về chất lƣợng ghi chép HSBA, thực trạng
quy định về ghi chép tại HSBA, đặc biệt đối với HSBA tử vong, loại hồ sơ có thời
gian lƣu trữ ít nhất 20 năm (thời gian lƣu dài nhất so với các HSBA khác) (20). Bên
cạnh thời gian lƣu trữ dài nhất, HSBA tử vong còn là vấn đề quan trọng vì ảnh
hƣởng đến tính pháp lý, là cơ sở xác định chính xác nguyên nhân tử vong và đôi khi
gây ra bức xúc cho ngƣời nhà ngƣời bệnh.

Vì vậy, câu hỏi đƣợc chúng tơi đặt ra là thực trạng ghi chép HSBA tử vong
của NVYT tại BV Chợ Rẫy là nhƣ thế nào? Các yếu tố nào ảnh hƣởng đến việc ghi
chép HSBA tử vong của NVYT? Để có thể trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế
và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV Chợ Rẫy năm 2019”. Kết quả của nghiên cứu
sẽ là cơ sở hữu ích, góp phần nâng cao chất lƣợng ghi chép HSBA tại BV Chợ Rẫy,
đặc biệt là đối với HSBA tử vong.


3
MỤ T ÊU N

ÊN ỨU

1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong của nhân viên y tế tại bệnh
viện Chợ Rẫy, năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tử vong
của nhân viên y tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2019.


4
ƢƠN

1: TỔN

QUAN T

L ỆU

1.1. Một số khái niệm

1.1.1. HSBA và tầm quan trọng
Theo Luật khám, chữa bệnh số 40/2009/QH12 đƣợc Quốc Hội Việt Nam
thông qua năm 2009, HSBA là một tài liệu y học quan trọng, mang tính khoa học và
pháp lý, mỗi ngƣời bệnh chỉ có duy nhất một HSBA trong mỗi lần khám, chữa bệnh
tại CSYT (20).
HSBA là tài liệu giải thích tất cả các chi tiết về lịch sử khám bệnh của BN,
các kết quả lâm sàng, kết quả xét nghiệm chẩn đốn, chăm sóc trƣớc và sau phẫu
thuật, tiến triển của BN và thuốc. HSBA đƣợc viết đúng sẽ hỗ trợ y, bác sĩ nâng cao
tính chính xác trong q trình khám, chữa bệnh cho ngƣời bệnh, giúp ngƣời bệnh
mau hồi phục sức khỏe, tránh những tai biến, sai sót trong q trình điều trị (22).
HSBA không đơn thuần là một tài liệu y tế mà còn thể hiện hệ thống y tế của
cả quốc gia. Ngày nay với sự phát triển kinh tế, khoảng cách địa lý ngày càng thu
hẹp, mạng lƣới thông tin phát triển, việc chăm sóc ngƣời bệnh khơng cịn là vấn đề
chăm sóc sức khỏe của mạng lƣới y tế riêng mỗi quốc gia. Vì vậy, HSBA cần có sự
chính xác và mang tính khoa học, nhằm giúp cho sự trao đổi thông tin điều trị BN
giữa các y, bác sĩ tốt hơn, giúp ích cho q trình điều trị của BN hơn. Điều quan
trọng là các bác sĩ và các CSYT phải duy trì đúng HSBA vì hai lý do quan trọng.
Đầu tiên là nó sẽ giúp họ đánh giá khoa học về HSBA của họ, giúp phân tích kết
quả điều trị và lên kế hoạch điều trị. Nó cũng giúp lập kế hoạch chiến lƣợc của
Chính phủ cho mạng lƣới chăm sóc sức khỏe trong tƣơng lai (26).
Điều rất quan trọng đối với bác sĩ điều trị là ghi chép một cách chính xác sự
chăm sóc của bác sĩ đối với BN. HSBA đã phát triển thành tính khoa học của chính
nó. Đây là cách duy nhất để bác sĩ chứng minh rằng việc điều trị đƣợc thực hiện
chính xác. Hơn nữa, HSBA cũng sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá và xem
xét một cách khoa học các vấn đề trong quá trình điều trị cho BN. HSBA là một
phần quan trọng trong việc quản lý BN (26).
Tầm quan trọng của HSBA (12):


5

- Cung cấp một bằng chứng pháp lý đầy đủ, rõ ràng.
- Bằng chứng đánh giá quá trình, kết quả chăm sóc BN, thể hiện trách
nhiệm và năng lực của NVYT.
- Nguồn thông tin giữa các NVYT với nhau trong q trình theo dõi, chăm
sóc và điều trị cho ngƣời bệnh.
- Tài liệu nghiên cứu khoa học.
- Tài liệu học tập cho sinh viên, thực tập sinh.
Về thời gian lƣu trữ HSBA đƣợc Quốc Hội Việt Nam quy định cụ thể trong
Luật khám, chữa bệnh nhƣ sau: HSBA nội trú, ngoại trú đƣợc lƣu trữ ít nhất 10
năm; HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt đƣợc lƣu trữ ít nhất 15 năm; HSBA
đối với ngƣời bệnh tâm thần, ngƣời bệnh tử vong đƣợc lƣu trữ ít nhất 20 năm.
Trƣờng hợp lƣu trữ HSBA bằng bản điện tử thì phải có bản sao dự phịng (20).
1.1.2. HSBA tử vong và các quy định
Ngƣời bệnh tử vong: Ngƣời bệnh đƣợc xác định tử vong bằng chết sinh học,
có nghĩa là ngừng thở, ngừng tim, kết quả điện tim, điện não thể hiện bằng một
đƣờng thẳng đẳng điện và đƣợc ít nhất hai bác sĩ khám, kết luận. Các thủ tục giải
quyết cho ngƣời bệnh tử vong phải đƣợc thực hiện khẩn trƣơng, nghiêm túc, trân
trọng và đúng theo quy định của pháp luật (9).
HSBA tử vong: Bác sĩ trực tiếp điều trị hoặc bác sĩ trực phải tập hợp, bổ
sung các chi tiết theo đúng quy định. HSBA tử vong phải ghi rõ ngày, giờ, diễn biến
bệnh; cách xử lý: ngày, giờ, phút tử vong, chẩn đoán bệnh và nguyên nhân tử vong,
ký và ghi rõ họ tên bác sĩ. Hồ sơ tử vong phải đƣợc lƣu trữ theo quy chế lƣu trữ
HSBA và thời gian lƣu trữ tối thiểu phải 20 năm.
Quy chế giải quyết ngƣời bệnh tử vong đƣợc BYT Việt Nam quy định rõ
trong quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về Quy chế BV. Bác sĩ trƣởng khoa có
ngƣời bệnh tử vong phải có trách nhiệm tổ chức buổi họp kiểm điểm tử vong các
khâu từ tiếp đón, chẩn đốn, điều trị và chăm sóc ngƣời bệnh và chậm nhất không
quá 15 ngày sau khi ngƣời bệnh tử vong. Toàn bộ NVYT trong khoa phải tham dự
buổi kiểm điểm tử vong. Bác sĩ điều trị trực tiếp hoặc bác sĩ thƣờng trực có nhiệm
vụ báo cáo kiểm điểm tử vong (9).

6
1.2. Thực trạng về ghi chép HSBA ở một số quốc gia trên thế giới
Ngày nay, hệ thống thông tin y tế hiệu quả không chỉ quan trọng đối với BV
mà cịn đối với chính phủ khi họ cung cấp thông tin về sức khỏe của ngƣời dân
trong một quốc gia. Thơng tin thu thập đƣợc các chính phủ sử dụng trong việc lập
kế hoạch cho các CSYT và chƣơng trình y tế, để quản lý và tài trợ cho các CSYT
cũng nhƣ nghiên cứu y tế.
Ở nhiều quốc gia từ những năm 1980, việc ghi chép HSBA thủ công đã đƣợc
thay thế bằng hệ thống thông tin y tế trên máy vi tính (MIS). Trong MIS, các vấn đề
liên quan đến sức khỏe hoặc chăm sóc sức khỏe của từng BN đƣợc lƣu trữ và xử lý
trong máy tính. Với sự tiến bộ trong những năm qua, MIS đã phát triển hơn nữa và
giờ đây hệ thống thông tin BV (HIS) đã thay thế MIS ở nhiều quốc gia. Một HIS
đƣợc định nghĩa là một hệ thống thông tin liên kết các chức năng quy trình khám,
chữa bệnh cơ bản nhƣ đăng ký, nhập viện, xuất viện và chuyển viện, với các quy
trình thu thập thơng tin BN. Đó là, tất cả thông tin đƣợc thu thập trên từng BN khi ở
trong BV là một phần của HIS.
Tuy nhiên, cho đến nay, việc phát triển một hệ thống HSBA điện tử cịn gặp
nhiều khó khăn, bất cập ở các nƣớc đang phát triển, việc quản lý hiệu quả các hệ
thống HSBA thủ công vẫn là điều cần thiết để thu thập dữ liệu đầy đủ, chính xác và
kịp thời về sức khỏe. Bất kể đối với hệ thống y tế ở những quốc gia khác nhau, công
việc của NVYT là đảm bảo rằng thông tin thu thập trên mỗi BN đƣợc lƣu trữ trong
HSBA là đầy đủ và chính xác. HSBA cũng nên có sẵn để phục vụ cho việc chăm
sóc liên tục của BN đó (27).
Một nghiên cứu định lƣợng về HSBA tại 16 BV của Đại học Khoa học Y
khoa Mazandaran năm 2014, HSBA chăm sóc BN luôn đƣợc chú trọng. Những tài
liệu này đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng tiện để thực hiện chăm sóc liên tục cho BN,
là tính pháp lý đánh giá hiệu quả điều trị, chăm sóc BN của NVYT và giáo dục khoa
học y tế. Do đó, từng thơng tin có sẵn trong HSBA rất quan trọng và việc ghi chép

HSBA cho thấy tầm quan trọng của NVYT ghi chép hồ sơ. Kết quả cho thấy, 62%
việc ghi chép trên HSBA và tất cả bốn phần trên HSBA thì chƣa đạt. Khơng có sự
khác biệt lớn trong tỷ lệ ghi chép trung bình giữa các BV. Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt


7
cao nhất ở khoa phụ sản và truyền nhiễm là 68%. Vì vậy, việc có một buổi tập huấn
hƣớng dẫn tổng thể về ghi chép HSBA là việc cần thiết phải đƣa vào kế hoạch đào
tạo. Ngoài ra, việc cung cấp những tài liệu phù hợp, khen thƣởng hoặc phạt, kiểm
tra đánh giá thƣờng xuyên là việc nên thực hiện (23).
Theo tác giả Dunlay SM và cộng sự năm 2008, nhóm tác giả đã thực hiện
đánh giá thực nghiệm về tính đầy đủ của HSBA từ 607 BN đƣợc chọn ngẫu nhiên
nhập viện với hội chứng mạch vành cấp tính. Điểm số HSBA đƣợc tổng hợp và so
sánh với trình độ học vấn và chuyên môn của bác sĩ. Mối tƣơng quan giữa điểm số
HSBA, sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) và tỷ lệ tử vong tại BV đã đƣợc
đánh giá. HSBA thƣờng thiếu các yếu tố nhƣ tiền sử tim (23,6%), tình trạng vận
động (64,6%), chẩn đốn phân biệt (57,8%) và sử dụng EBM theo kế hoạch
(44,0%). Y học dựa trên bằng chứng thƣờng đƣợc thảo luận nhiều hơn trong HSBA
từ bác sĩ tim mạch so với bác sĩ khác (60,5% so với 48,1%, p=0,003). Điểm chất
lƣợng HSBA cao hơn có liên quan đến việc sử dụng EBM nhiều hơn trong nhóm
thuần tập chất lƣợng HSBA (p=0,06), và xu hƣớng tƣơng tự cũng đƣợc ghi nhận
trong CRUSADE với OR là 1,26 (khoảng tin cậy 95%, 0,92-1,72) cho chất lƣợng
HSBA cao so với thấp. Điểm chất lƣợng HSBA cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử
vong trong BV thấp hơn với OR là 0,79 (khoảng tin cậy 95%, 0,65-0,97) (24).
Tại Philippines, giấy xác nhận nguyên nhân tử vong do các bác sĩ BV cấp rất
quan trọng. Những trƣờng hợp tử vong đƣợc xác nhận bởi các bác sĩ của BV đƣợc
xem có độ chính xác cao, nhƣng bằng chứng gần đây cho thấy điều khác. Nhóm tác
giả Marilla Lucero và cộng sự đã tiến hành đánh giá HSBA của BV tại Philippines
và so sánh nguyên nhân tử vong phù hợp với các chứng chỉ đƣợc mã hóa bởi Cơ
quan Thống kê Philippines (PSA) năm 2018. Xem xét trên có 1052 trƣờng hợp tử

vong ở ngƣời trƣởng thành có 74,8% HSBA đƣợc coi là có chất lƣợng đủ cao để chỉ
định nguyên nhân tử vong, tuy nhiên nhóm nghiên cứu thấy rằng cần phải thay đổi
nguyên nhân dẫn đến tử vong trong 41% trƣờng hợp tử vong, 82% trong số đó cần
bổ sung nguyên nhân tử vong mới. HSBA nói chung có đủ chất lƣợng để xác định
nguyên nhân tử vong và sự phù hợp giữa PSA và HSBA là khá cao, cho thấy dữ
liệu thống kê tỷ lệ tử vong thơng thƣờng là chính xác. Mặc dù sự thống nhất nguyên


8
nhân tử vong giữa PSA và HSBA trong các nhóm nguyên nhân chính là đủ cho các
mục đích y tế công cộng, các cải thiện trong thực hành chứng nhận tử vong đƣợc
khuyến nghị để giúp các bác sĩ phân biệt giữa nguyên nhân tử vong có thể điều trị
rất quan trọng đối với giám sát sức khỏe cộng đồng (25).
1.3. Thực trạng về ghi chép HSBA tại Việt Nam
Tại Việt Nam, Quy chế BV đƣợc ban hành kèm theo Quyết định số
1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, có quy định cụ thể về Quy chế chẩn đoán
bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị. Việc làm HSBA phải đƣợc tiến hành khẩn
trƣơng, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học. NVYT là ngƣời trực tiếp thu
thập và ghi nhận các thông tin, đây là cơ sở đánh giá và phản ánh khá đầy đủ về quá
trình tiếp nhận, thăm khám và điều trị của ngƣời bệnh tại một cơ sở khám chữa
bệnh. Các thơng tin này khơng chỉ có giá trị về mặt chuyên môn y tế (theo dõi, điều
trị ngƣời bệnh và nghiên cứu khoa học) mà còn đƣợc sử dụng để phục vụ cho công
tác nghiệp vụ của các cơ quan điều tra, tòa án. Đặc biệt, đối với các HSBA tử vong
thì tính chất pháp lý lại càng đƣợc đặc biệt lƣu ý, do đó việc ghi chép thông tin tại
loại bệnh án này lại càng phải đƣợc thực hiện một cách cẩn trọng và chặt chẽ hơn.
Ngoài ra, các thơng tin trên HSBA cịn là cơ sở để Cơ quan Bảo hiểm Xã hội thực
hiện thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh cho BN bảo hiểm y tế (BHYT) (9).
Cùng với sự phát triển của công nghệ nói chung, sự hồn thiện cơ sở pháp lý
về ứng dụng công nghệ thông tin trong đời sống xã hội, để đẩy mạnh ứng dụng
công nghệ thông tin trong ngành y tế, góp phần hiện đại hóa cơng tác bảo vệ, chăm

sóc sức khỏe nhân dân, đến năm 2018, BYT đã ban hành Thông tƣ số 46/2018/TTBYT quy định HSBA điện tử. Thông tƣ này quy định việc lập, sử dụng và quản lý
HSBA điện tử tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã đƣợc cấp giấy phép hoạt động
theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh (11).
Tuy nhiên, cho đến nay, việc sử dụng bệnh án điện tử còn nhiều bất cập,
chƣa đồng bộ. Hiện nay, bệnh án giấy vẫn còn đƣợc sử dụng rộng rãi ở nhiều BV
trên cả nƣớc. Việc kiểm tra chất lƣợng HSBA và lƣu trữ cịn gặp nhiều khó khăn do
nguồn lực hạn chế tại các BV.


9
Nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Tiệp năm 2019 về Thực trạng ghi chép
HSBA và một số yếu tố ảnh hƣởng tại khoa cấp cứu BV quốc tế Hữu nghị Việt
Đức, kết quả đánh giá trên 257 HSBA tại khoa cấp cứu cho thấy một số mục đạt tỷ
lệ thấp nhƣ thơng tin hành chính ở tờ điều trị (22,2%), mục hồ sơ phim ảnh
(24,9%), mục đánh giá toàn thân (28%), mục mô tả nơi làm việc của ngƣời bệnh
(30%), mục các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ (32,3%). HSBA ghi chép đạt tất cả các
phần đạt 51,4%, việc ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu còn nhiều hạn chế và chƣa
đầy đủ theo quy định. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố nhƣ nhận thức của
NVYT về tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ
chun mơn, thâm niên cơng tác, công tác kiểm tra giám sát, công tác đào tạo, tập
huấn, biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải BV là những yếu tố ảnh hƣởng đến
công tác ghi chép HSBA (21).
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà năm 2018 về Thực trạng và một
số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV phụ sản trung
ƣơng, kết quả đánh giá trên 350 HSBA cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA đạt ở những
BN sinh thƣờng đạt 81%, cao hơn so với những BN sinh mổ là 72,9%, nhiều mục
ghi chép còn chƣa đầy đủ, hoàn thiện, viết tắt, viết xấu. Kết quả cũng chỉ ra rằng
công tác quản lý, kiểm tra giám sát, công tác đào tạo về thực hiện ghi chép HSBA,
trình độ chun mơn và ý thức cá nhân của NVYT có ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi
chép HSBA tại BV. Tình trạng q tải BV, khối lƣợng cơng việc nhiều làm giảm

chất lƣợng ghi chép HSBA của nữ hộ sinh, điều dƣỡng (14).
Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân năm 2017 về Đánh giá chất lƣợng
thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan, kết quả
đánh giá trên 220 HSBA từ bốn khoa khối nội tại BV cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA
đạt tất cả các mục đạt 73,2%, các lỗi phổ biến trên HSBA bao gồm viết tắt, thông
tin ghi chung chung và không thống nhất thông tin ghi chép giữa điều dƣỡng và bác
sĩ. Kết quả PVS và TLN chỉ ra các yếu tố nhƣ sự quan tâm chỉ đạo của Ban giám
đốc BV, công tác kiểm tra giám sát thƣờng xuyên, công tác tập huấn đào tạo là
những yếu tố mang sự tích cực đến chất lƣợng ghi chép HSBA. Tình trạng quá tải


10
BN, nhân sự thiếu hụt, biểu mẫu ghi chép HSBA chƣa phù hợp là những yếu tố khó
khăn làm giảm chất lƣợng ghi chép HSBA của NVYT tại BV (15).
Hiện nay ở nƣớc ta, có khá nhiều nghiên cứu nhỏ lẻ về chất lƣợng ghi chép
HSBA, việc sử dụng thang đó đánh giá khác nhau phụ thuộc vào quy chế, quy định
của từng BV, đơn vị gây nên khó khăn trong việc so sánh chất lƣợng ghi chép
HSBA giữa các đơn vị khác nhau. Nhìn chung, các nghiên cứu chủ yếu sử dụng
phƣơng pháp nghiên cứu định lƣợng kết hợp định tính, với việc kiểm tra chất lƣợng
HSBA dựa trên thang đo xây dựng theo quy định của đơn vị, kết hợp với các buổi
PVS và TLN nhằm tìm kiếm các yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép HSBA của
NVYT lâm sàng. Tỷ lệ ghi chép HSBA đạt yêu cầu tại các đơn vị có sự khác nhau
dao động từ 51,4% đến 81%, tuy nhiên do sự khác nhau về thang đo đánh giá chất
lƣợng HSBA nên khó có sự đánh giá việc ghi chép HSBA tốt hơn giữa các đơn vị,
các lỗi thƣờng gặp ở HSBA bao gồm viết xấu, viết tắt, ghi chép chƣa đầy đủ, chƣa
hoàn thiện. Kết quả từ các nghiên cứu cũng chỉ ra những yếu tố nhƣ sự quan tâm chỉ
đạo từ Ban Giám đốc, công tác kiểm tra giám sát, công tác đào tạo tập huấn, trình
độ chun mơn của NVYT, sự quá tải BV,… ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép
HSBA. Các nghiên cứu trên đánh giá chung về thực trạng ghi chép của HSBA, chƣa
có nghiên cứu đánh giá riêng biệt cho HSBA tử vong, đây là loại HSBA có thời

gian lƣu trữ theo quy định lâu nhất (20 năm), có tính chất pháp lý đặc biệt, cần có
sự chính xác gần nhƣ tuyệt đối, khơng chỉ có giá trị trong thống kê y tế, mà còn là
giá trị tham khảo đặc biệt quan trọng đối với các vấn đề pháp lý liên quan.
1.4. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép HSBA
ếu tố cá nhân của NVYT: là yếu tố quyết định trong mọi hoạt động, từ
việc ghi chép, đến lƣu trữ HSBA. Các yếu tố cá nhân của NVYT nhƣ tuổi tác, giới
tính, trình độ chun môn, thâm niên công tác, kiến thức về ghi chép HSBA hay
nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, đặc biệt là HSBA tử vong sẽ ảnh hƣởng
đến chất lƣợng ghi chép, cũng nhƣ lƣu trữ HSBA.
Tuổi tác, giới tính, trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác: qua nhiều
nghiên cứu trƣớc đây, đặc điểm của đội ngũ NVYT về độ tuổi, giới tính, trình độ
chun mơn, thâm niên cơng tác có ảnh hƣởng đến cơng tác ghi chép HSBA. Theo


11
nghiên cứu của tác giả Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và
một số yếu tố ảnh hƣởng tại bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long
năm 2018 thì đối với những NVYT nữ sẽ ghi chép HSBA tốt hơn so với NVYT
nam; NVYT mới ra trƣờng việc học hỏi kinh nghiệm ghi chép HSBA từ những
NVYT đi trƣớc rất quan trọng, tuy nhiên đôi khi điều này dẫn đến những sai phạm
nghiêm trọng hơn trong quá trình ghi chép HSBA, dẫn đến họ mắc lỗi nhiều hơn.
Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của NVYT không đồng đều cũng ảnh hƣởng đến
chất lƣợng HSBA, đa số phần hành chính ít đƣợc NVYT chú trọng nhiều vì họ cho
rằng phần này khơng ảnh hƣởng đến việc chăm sóc, điều trị BN nên đơi khi họ bỏ
qn hoặc thiếu sót (17).
Kiến thức, thái độ về qui chế ghi chép HSBA và nhận thức về tầm quan
trọng của việc ghi chép HSBA: Nhận thức của NVYT với tầm quan trọng của việc
ghi chép HSBA là yếu tố cơ bản, có tính chất quyết định tới chất lƣợng của HSBA.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà về Thực trạng và một số yếu tố ảnh
hƣởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV phụ sản Trung ƣơng năm 2018 và

Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hƣởng
tại bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 cho biết nhận thức
đúng về HSBA là tiền đề cho NVYT thấy đƣợc vai trò, tầm quan trọng của việc ghi
chép HSBA chính xác và đầy đủ thơng tin giúp ích trong việc nâng cao chất lƣợng
HSBA và chất lƣợng khám, chữa bệnh cho ngƣời bệnh. Họ sẽ có ý thức tự giác trong
vấn đề học tập những quy chế, quy định về ghi chép HSBA, trau dồi kiến thức, học
hỏi, tham gia các khóa đào tạo về HSBA, bồi dƣỡng một cách tự giác, tích cực, đam
mê và có hiệu quả. Từ những thái độ tích cực của NVYT, chất lƣợng HSBA sẽ ngày
càng tốt hơn. Ngƣợc lại, nhận thức sai lệch, đối phó sẽ khiến NVYT có thái độ thờ ơ
khi ghi chép HSBA. Phải tốn nhiều thời gian và nguồn lực để kiểm tra, giám sát
HSBA nhƣng chất lƣợng HSBA vẫn không đạt yêu cầu (14, 17).
ếu tố chính sách, quy định quy chế
Văn bản, quy định cấp BV: Năm 2001, nhằm thống nhất biểu mẫu HSBA,
sổ sách ghi chép trong BV, BYT đã ban hành Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT
ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu HSBA sử dụng chung cho các cơ sở khám


12
chữa bệnh trên cả nƣớc. Luật khám, chữa bệnh có hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2011 nêu rõ về các vấn đề của HSBA và tính bảo mật cho HSBA (20). Việc
căn cứ vào Luật, thông tƣ quy định và tình hình thực tế tại từng cơ cở y tế mà ban
lãnh đạo các đơn vị có những văn bản chỉ đạo, quy định phù hợp để thúc đẩy, nâng
cao hiệu quả ghi chép HSBA, tạo điều kiện phù hợp cho NVYT của từng nơi thực
hiện tốt. Những năm qua, căn cứ vào tình hình thực tế, Ban Giám đốc BV Chợ Rẫy
đã ban hành những quy định chính sách phù hợp để cải thiện chất lƣợng ghi chép
HSBA, cụ thể năm 2017 căn cứ vào kết quả đánh giá Chất lƣợng BV của BYT, Ban
Giám đốc đã ban hành kế hoạch số 894/KH-BVCR với mục tiêu nâng cao chất
lƣợng ghi chép HSBA, phân quyền kiểm tra HSBA và tự chịu trách nhiệm kiểm tra
HSBA tại các khoa lâm sàng, mở rộng phạm vi kiểm tra nhằm tăng cƣờng số lƣợng
HSBA đƣợc kiểm tra (1). Căn cứ theo đó, phịng KHTH – BV Chợ Rẫy tiếp tục ban

hành Thông báo 32/TB-KHTH nhằm hƣớng dẫn lại một số quy định viết HSBA đối
với những lỗi ghi chép HSBA mà NVYT thƣờng xảy ra sai xót (16).
Đào tạo, tập huấn: Cơng tác đào tạo, tập huấn ảnh hƣởng rất lớn đến chất
lƣợng ghi chép HSBA của NVYT, đặc biệt đối với các NVYT mới. Đào tạo, tập
huấn cần xây dựng nội dung đào tạo hay giáo trình phù hợp và cập nhật liên tục
những điểm mới từ Luật, Thông tƣ, quy định của Nhà nƣớc, cũng nhƣ BV. Đây
cũng là điểm khó khăn cho hoạt động đào tạo vì địi hỏi nội dung phải luôn đƣợc
đổi mới, việc biên soạn. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân về Đánh giá
chất lƣợng thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan
năm 2017 và Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số
yếu tố ảnh hƣởng tại BV đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 cho
thấy một BV thực hiện tốt công tác đào tạo, tập huấn sẽ góp phần nâng cao chất
lƣợng HSBA, tạo điều kiện cho việc khám điều trị bệnh diễn ra sn sẻ hơn, giảm
thiểu đƣợc chi phí điều trị cho ngƣời bệnh (15, 17).
Kiểm tra, giám sát: Công tác kiểm tra giám sát là yếu tố thúc đẩy NVYT
nâng cao chất lƣợng ghi chép HSBA. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh
Hà về Thực trạng và một số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú
tại BV Phụ sản Trung ƣơng năm 2018 và Lê Thị Ngọc Hân về Đánh giá chất lƣợng


13
thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố liên quan năm 2017
cho biết khi công tác kiểm tra, giám sát đƣợc tổ chức thƣờng xuyên, nghiêm túc từ
đó có những biện pháp khắc phục, xử lý cụ thể sẽ giúp cho chất lƣợng HSBA đƣợc
tốt hơn, hoàn thiện hơn (14, 15).
Khen thưởng, xử phạt: Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân về
Đánh giá chất lƣợng thông tin HSBA của bốn khoa tại BV Chợ Rẫy và các yếu tố
liên quan năm 2017 và Lê Thị Mận về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và các
yếu tố liên quan tại BV Hữu nghị Việt Đức năm 2013 cho biết bên cạnh cơng tác
kiểm tra, giám sát, việc đƣa ra một hình thức khen thƣởng phù hợp cho những

NVYT thực hiện tốt công tác ghi chép HSBA cũng sẽ là yếu tố thúc đẩy NVYT cố
gắng, chỉnh chu hơn trong việc ghi chép. Ngồi ra, cũng cần có một hình thức chế
tài cụ thể đủ sức răn đe những trƣờng hợp còn thiếu sót để NVYT khắc phục nâng
cao chất lƣợng HSBA (15, 18).
Biểu mẫu HSBA: Biểu mẫu HSBA hiện nay sử dụng tại các BV theo đúng
mẫu quy định của BYT (9) và theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận về Thực
trạng ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại BV Hữu nghị Việt Đức năm
2013 thì các biểu mẫu ghi chép địi hỏi rất nhiều thơng tin và hiện nay có một số
biểu mẫu đã khơng cịn phù hợp cũng là một trong các yếu tố làm ảnh hƣởng đến
việc tuân thủ ghi chép HSBA của NVYT (18).
ếu tố môi trƣờng
Quá tải BV: Quá tải BV là yếu tố thƣờng gặp tại các BV, gây nên các vấn đề
về việc thiếu hụt nhân sự ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA của bác sĩ, điều
dƣỡng. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà về Thực trạng và một số yếu
tố ảnh hƣởng đến ghi chép HSBA sản khoa nội trú tại BV Phụ sản Trung ƣơng năm
2018 và Mai Thị Ngọc Lan về Thực trạng ghi chép HSBA nội trú và một số yếu tố
ảnh hƣởng tại BV đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2018 cho biết
lƣợng BN đông, bác sĩ, điều dƣỡng tập trung nhiều thời gian vào cơng tác khám,
điều trị bệnh mà ít có thời gian cho việc ghi chép HSBA một cách đầy đủ, chi tiết.
Việc khảo sát nhu cầu nhân lực tại các khoa, phịng tại BV để có một kế hoạch bổ


14
sung nhân sự phù hợp, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh và ghi chép HSBA là rất
cần thiết (14, 17).
Đặc thù bệnh lý (bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao): Nghiên cứu chọn đối
tƣợng là HSBA tử vong, các bác sĩ, điều dƣỡng sẽ tập trung nhiều hơn vào vấn đề
chuyên môn, cấp cứu điều trị cho BN nên vấn đề ghi chép HSBA thƣờng nhanh,
viết tắt nhiều, hoàn thành HSBA sau nên có thể sẽ khơng kịp thời và đầy đủ (18).
Áp lực từ người nhà người bệnh và truyền thông: Khi ngƣời bệnh tử vong,

tâm lý ngƣời nhà ngƣời bệnh đơi khi có những phản ứng q mức, dẫn đến những
trƣờng hợp không mong muốn xảy ra nhƣ tranh cãi, hành hung NVYT, cũng nhƣ có
thể gây áp lực cho NVYT trên các phƣơng tiện truyền thông. Điều này có thể làm
ảnh hƣởng đến cơng tác ghi chép HSBA của NVYT.
1.5. Thông tin chung về BV Chợ Rẫy
BV Chợ Rẫy đƣợc thành lập từ năm 1900, tọa lạc trên diện tích 50.000m 2,
đƣợc BYT xếp hạng đặc biệt, hoạt động trực thuộc BYT quản lý, tính đến tháng
3/2019, BV có hơn 4.500 NVYT đang thực hiện nhiệm vụ khám và điều trị BN. BV
có 3.201 giƣờng kế hoạch, 66 khoa phòng và trung tâm gồm (15 phòng chức năng;
09 khoa cận lâm sàng; 35 khoa lâm sàng và 05 trung tâm) phục vụ cho 5.500 lƣợt
BN ngoại trú và 3.000 lƣợt BN nội trú mỗi ngày, BV ln trong tình trạng q tải
BN nội và ngoại trú (7). Tình trạng quá tải BN đồng nghĩa với số lƣợng HSBA
đƣợc tiếp nhận lƣu trữ hằng năm cũng tăng cao. Theo báo cáo về công tác lƣu trữ
HSBA của phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH) qua 3 năm cho thấy số lƣợng HSBA
đƣợc tiếp nhận lƣu trữ tăng dần qua mỗi năm, cụ thể: năm 2016 là 131.387 hồ sơ,
năm 2017 là 163.311 hồ sơ và năm 2018 là 170.139 HSBA (4, 6, 8).
Hiện nay, tại BV Chợ Rẫy vẫn đang sử dụng HSBA giấy theo biểu mẫu quy
định của BYT. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh
Nội trú tại BV đã đƣợc triển khai từ năm 2015, tuy nhiên cho đến hiện nay Chƣơng
trình vẫn chƣa hồn chỉnh, cịn xảy ra nhiều lỗi, thiếu một số dữ liệu và phân hệ phần
mềm. Do vậy, chƣa thể đáp ứng đƣợc đầy đủ các dữ liệu về bệnh án điện tử theo quy
định của Thông tƣ 46/2018/TT-BYT, BV đang tiếp tục điều chỉnh và hoàn thiện.


15
Việc đảm bảo thực hiện đúng các quy định về quy chế chuyên môn HSBA
cũng là một vấn đề nhận đƣợc quan tâm của Ban Giám đốc BV. Giám đốc BV đã có
Quyết định số 3761/QĐ-BVCR ngày 27/7/2015 về việc thành lập mạng lƣới kiểm
tra HSBA tại BV. Năm 2017, để tiếp tục củng cố và nâng cao chất lƣợng ghi chép
HSBA, Giám đốc BV đã có Quy định số 3870/QyĐ-BVCR ngày 11/7/2017 về việc

ban hành Bảng kiểm quy chế HSBA, sử dụng thống nhất toàn viện để đánh giá việc
kiểm tra thực hiện quy chế HSBA (5). Thành viên mạng lƣới sẽ thực hiện kiểm hồ
sơ tại khoa lâm sàng trƣớc khi nộp về lƣu trữ, phòng KHTH sẽ thực hiện kiểm tra
ngẫu nhiên hồ sơ nộp về lƣu trữ và đồng thời thực hiện phúc tra đối với các HSBA
đã đƣợc kiểm tại khoa, với tỷ lệ khoảng 10% hồ sơ xuất viện trong tháng. Ngồi ra,
Nhóm hỗ trợ chun mơn cho phịng KHTH cũng thực hiện kiểm tra hồ sơ về mặt
chuyên môn điều trị cho ngƣời bệnh, để đánh giá sự hợp lý trong chỉ định điều trị.
Tuy nhiên, do nguồn lực BV có hạn nên tỷ lệ kiểm tra chỉ đạt khoảng 10% HSBA,
các sai sót trong HSBA chủ yếu đƣợc ghi nhận nhƣ: tẩy xóa nhiều, chữ viết cẩu thả
khơng đọc đƣợc, bệnh án khơng ngun vẹn, ghi chép sơ sài, phần hành chính chƣa
điền đủ nội dung… kết quả chƣa nêu đƣợc cụ thể các điểm thƣờng hay sai sót trong
cơng tác ghi chép HSBA, đặc biệt chƣa có đánh giá riêng biệt đối với HSBA tử
vong. Tại các khoa lâm sàng, mặc dù đã có xây dựng mạng lƣới kiểm tra HSBA,
tuy nhiên chất lƣợng hồ sơ vẫn chƣa đƣợc cải thiện. Theo báo cáo của phịng KHTH
tại Thơng báo số 194/TB-BVCR ngày 29/6/2018 về kết quả phúc tra ngẫu nhiên
559 hồ sơ thì tỷ lệ sai sót chiếm 62,43% (349/559 hồ sơ).
Bảng 1.1. Số liệu HSBA tử vong tại BV Chợ Rẫy từ năm 2017 – 2019
Năm

2017

2018

2019

Số lƣợng HSBA tử vong

2842

2868

2761