Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường mật tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG THỊ THU HUYỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA
NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG THỊ THU HUYỀN
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA
NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

Ngành

:

Điều Dưỡng

Mã số

: 7720301

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
Giảng viên hướng dẫn:

TTƯT. ThS. BSCKI: TRẦN VIỆT TIẾN

Nam Định- 2020


LỜI CẢM ƠN
Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo
Đại học và tồn thể các Bộ mơn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã
tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình
học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TTƯT. Ths. BSCKI. Trần Việt Tiến- người
thầy đã bỏ nhiều công sức hướng dẫn nhiệt tình, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và
những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể
các Bác sĩ và Điều dưỡng viên của khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và
thực hiện chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến các thầy, cô trong hội đồng đã
thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho
tơi những ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè,
…những người đã luôn cổ vũ, động viện và ủng hộ trong q trình tơi thực
hiện chun đề.
Nam Định, ngày 20 tháng 07 năm 2020

Tác giả

Hoàng Thị Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện,
tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Hồng Thị Thu Huyền


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... 3
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... 4
MỤC LỤC .............................................................................................................. 5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... 7
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ................................................... 8
Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................... 1
Chương 2: CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................... 3
2.1. Cơ sở lí luận ................................................................................................. 3
2.1.1.Sơ lược giải phẫu đường mật và định nghĩa sỏi đường mật ..................... 3
2.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [3,4] .................................................. 4
2.1.3. Phân loại và cơ chế hình thành sỏi mật. .................................................. 4
2.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh sỏi đường mật. ......................................... 7
2.1.5. Triệu chứng] .......................................................................................... 9
2.1.6. Hướng điều trị. ..................................................................................... 10

2.1.7. Biến chứng: những biến chững chính ................................................... 11
2.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................ 12
2.2.1. Tình hình sỏi đường mật trên thế giới và Việt Nam. ............................. 12
2.2.2. Quy trình chăm sóc người bệnh hậu phẫu sỏi đường mật ..................... 12
Chương 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................ 17
3.1. Thông tin chung .......................................................................................... 17
3.1.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định....................................................... 17
3.1.2. Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định .................... 18
3.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh hậu phẫu sỏi đường mật tại khoa Ngoại
tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. .................................................... 18
3.2.1. Chăm sóc tại phịng hồi tỉnh: 97,5 % Điều dưỡng chăm sóc người bệnh
đảm bảo những nội dung sau: ........................................................................ 18
3.2.2. Theo dõi 24h đầu: ................................................................................ 18
3.2.3. Theo dõi các ngày sau: ......................................................................... 19


3.2.4. Theo dõi các biến chứng: ..................................................................... 19
3.2.5. Giáo dục sức khỏe: ............................................................................... 20
3.3. Đánh giá tình trạng người bệnh sau chăm sóc phẫu thuật sỏi đường mật tại
khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định................................... 20
3.3.1. Thời gian trung tiện:............................................................................. 21
3.3.2. Về dinh dưỡng ..................................................................................... 21
3.3.3. Về vận động ......................................................................................... 21
3.3.4. 100% người bệnh khơng có nhiễm trùng, biến chứng gì. ...................... 22
3.3.5. Sự hài lịng của người bệnh .................................................................. 22
3.4. Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được ...................................... 22
3.4.1. Ưu điểm ............................................................................................... 22
3.4.2. Hạn chế ................................................................................................ 23
3.4.3. Nguyên nhân chưa làm được ................................................................ 23
Chương 4: KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI ................. 24

4.1. Đối với bệnh viện ....................................................................................... 24
4.2. Đối với khoa, phòng ................................................................................... 24
4.3. Đối với điều dưỡng của khoa ...................................................................... 24
Chương 5: KẾT LUẬN ......................................................................................... 25
5.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường mật tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020. .......................... 25
5.2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc NB sau phẫu
thuật sỏi đường mật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
.......................................................................................................................... 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

NB

Người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

CBYT

Cán bộ y tế

DHST

Dấu hiệu sinh tồn


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
Bảng 1: Đặc điểm về thời gian trung tiện của đối tượng nghiên cứu ...................... 21
Bảng 2: Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu....................................................... 22
Biểu đồ 1: Tỷ lệ thời gian trung tiện của ĐTNC .................................................... 21
Hình 2.1: Sỏi đường mật.......................................................................................... 3
Hình 2.2: Sỏi cholesterol trong túi mật. ................................................................... 5
Hình 2.3: Sỏi mật sắc tố đen. ................................................................................... 6
Hình 2.4: Sỏi mật sắc tố nâu. ................................................................................... 7
Hình 2.5: Thăm khám thực thể sỏi đường mật ....................................................... 10
Hình 2.6: Sỏi túi mật trên siêu âm.......................................................................... 10
Hình 2.7: Hướng dẫn người bệnh sỏi mật nằm theo tư thế Fowler để giảm đau sau
phẫu thuật ............................................................................................. 13
Hình 3.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định......................................................... 17


1

Chương 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật (Gallstones - Cholelithiasis) là sự hình thành và hiện diện của
sỏi ở đường dẫn mật trong, ngoài gan. Sỏi đường mật là một bệnh đã có từ lâu vì
người ta đã tìm thấy sỏi mật trong một số xác ướp Ai Cập. Năm 1300, Gentile de
Folinge và năm 1501, Benevieni là những người đầu tiên phát hiện sỏi đường mật.

Đến cuối thế kỉ XIX, mới có các cơng trình nghiên cứu của Hanot, Trouseau,
Courvoisier - Terier về các thể lâm sàng của bệnh. Năm 1877, Charcot mô tả tam
chứng “đau hạ sường phải, sốt, vàng da” mang tên ông, nêu lên mối quan hệ giữa
sỏi đường mật và nhiễm khuẩn đường mật. Ở Việt Nam từ năm 1937, Giáo sư Tôn
Thất Tùng đã đặt nền móng đầu tiên cho việc nghiên cứu sỏi đường mật. Theo giáo
sư, sỏi túi mật ở Việt Nam chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan
chiếm xấp xỉ 80%, tỷ lệ nữ giới mắc sỏi cũng hơi nhiều hơn nam khoảng 1,3/1 đến
2/1. Lứa tuổi trên 50 tuổi, ở nông thôn và vùng vệ sinh kém, nhiễm giun đường ruột
bệnh gặp nhiều hơn. Từ đó đến nay đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh này
và cho biết sỏi đường mật ở Việt Nam khác với sỏi đường mật ở Âu-Mỹ.
Sỏi đường mật (sỏi mật) ở Việt Nam nói riêng hay ở vùng Đơng Nam Á nói
chung là một bệnh lý khác hẳn với sỏi mật ở các nước Châu Âu, Châu Mỹ. Sỏi ở
các nước kinh tế phát triển là sỏi túi mật thành phần chủ yếu là cholesterol, cịn sỏi
đường mật chính là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống và sỏi trong gan chiếm
tỷ lệ rất thấp. Sỏi mật ở nước ta cũng như Trung Quốc, Nhật Bản, Nam Triền Tiên,
Campuchia là sỏi đường mật chính, kết hợp với sỏi trong gan và túi mật, thành phần
chủ yếu của sỏi là sắc tố mật, thường có nhân và xác trứng giun đũa, nhiễm trùng
đường mật lâu ngày làm đường mật xơ dày, chít hẹp và gây tổn thương ở gan thận,
xử trí chủ yếu là mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu.
Trong cấp cứu ngoại khoa về bụng, cấp cứu về gan mật đứng thứ hai, chủ
yếu là các biến chứng của sỏi mật. Biến chứng cấp cứu của sỏi mật được coi là một
loại rất khó, nhất là về xử trí, với rất nhiều những rối loạn phức tạp do sỏi mật gây
ra. Ngoài ra sau khi phẫu thuật sỏi mật vẫn có thể tái phát với một tỷ lệ khá cao gây


2

khó khăn trong việc điều trị, làm ảnh hưởng tới sức khỏe, tinh thần, tài chính của
người bệnh.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

sau phẫu thuật sỏi đường mật, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc sau phẫu
thuật sỏi đường mật cịn rất ít. Người Điều Dưỡng ngồi việc chăm sóc tốt cho
người bệnh cịn phải tuyên truyền,giáo dục sức khỏe để giảm thiểu những biến
chứng sau phẫu thuật cũng như làm giảm thiểu tỷ lệ tái phát sỏi. Do đó, để góp phần
chăm sóc, theo dõi tốt hơn những người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường mật, chúng
tơi tiến hành nghiên cứu khố luận: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật sỏi đường mật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam
Định năm 2020’’ với các mục tiêu sau:
- Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường mật tại
khoa Ngoại tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
- Đề xuất một số giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường
mật tại khoa Ngoại tổng hợp của bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.


3

Chương 2
CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lí luận
2.1.1.Sơ lược giải phẫu đường mật và định nghĩa sỏi đường mật.[5]
- Đường mật bao gồm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan.
- Đường mật trong gan xuất phát từ các tiểu ống trong thùy rồi đổ ra các ống
quanh thùy. Những ống này được nối với nhau và hợp lại ở khoảng cửa tạo thành
những ống lớn hơn. Mỗi tĩnh mạch phân thùy có một hoặc hai ống mật đi về rốn
gan để tạo thành một ống gan phải và một ống gan trái.
- Đường mật ngồi gan (đường mật chính) được hợp bởi ống gan phải và trái
thành ống gan chung, ống gan chung hợp với ống túi mật thành ống mật chủ, ống
mật chủ hợp với ống tụy nằm đầu sau tụy để thành ống mật tụy rồi đổ vào đoạn 2 tá
tràng ở nhú tá lớn. Về mặt giải phẫu liên quan, nó được chia làm 4 đoạn: đoạn rốn
gan, đoạn trong mạc nối, đoạn sau tá tụy và đoạn trong thành (tá tràng). Hai đoạn

đầu góp phần tạo nên cuống gan đi cùng là tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
- Sỏi đường mật là sự hình thành và hiện diện của sỏi ở đường dẫn mật trong,
ngoài gan. Tùy theo vị trí sỏi (túi mật, ống túi mật, ống mật chủ hoặc các đường mật
trong gan) mà có tên gọi khác nhau. Sỏi đường mật khá phổ biến ở nước ta, là
nguyên nhân hàng đầu của nhiễm khuẩn gan mật, nguyên nhân hay gặp của cấp cứa
nội khoa và ngoại khoa.

Hình 2.1: Sỏi đường mật


4

2.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [3,4]
2.1.2.1. Sỏi túi mật: chủ yếu do rối loạn cholesterol
2.1.2.2. Sỏi đường mật chính
- Ở châu Âu và châu Mỹ: Sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật
di chuyển xuống, thường xảy ra trên những phụ nữa béo, ít vận động.
- Ở châu Á và Việt Nam:
+ Do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi được cấu tạo
bởi trứng giun, xác giun làm nịng cốt sau đó sắc tố mật và Canxi Bilirubinat bám
vào, cùng với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc đường mật hoại tử bong ra là cơ
sở hình thành sỏi ở đường mật. Sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và
sỏi ở trong gan.
+ Do vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm,
làm đường mật giãn to và ứ mật. Thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù nề. Tế
bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi cùng các tổ chức
hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật.
2.1.3. Phân loại và cơ chế hình thành sỏi mật.
Sỏi đường mật có nhiều loại và mỗi loại có một nguyên nhân khác nhau.
2.1.3.1. Sỏi cholesterol

Sỏi cholesterol chủ yếu được tạo thành từ cholesterol. Chúng là dạng sỏi phổ
biến nhất, gồm 80% sỏi mật trong các cá nhân ở Châu Âu và Châu Mỹ. Cholesterol
là một trong những chất mà tế bào gan tiết vào trong dịch mật (cholesterol được bài
tiết vào trong dịch mật là một cơ chế quan trọng để gan loại bỏ cholesterol dư thừa
ra khỏi cơ thể).
Để dịch mật vận chuyển được cholesterol, cholesterol phải được hòa tan
trong mật. Tuy nhiên, cholesterol là một chất béo, và dịch mật là một dung dịch
nước hay dịch có bản chất là nước. Các chất béo khơng thể hịa tan trong dung mơi
nước. Để làm cho cholesterol hòa tan trong dịch mật, gan cũng phải tổng hơp ra hai
acid mật từ cholesterol là acid cholic và acid cheno desoxycholic. Hai acid này kết
hợp với glycin và taurin ở trong tế bào gan để tạo thành muối mật có tác dụng hịa
tan cholesterol vào trong mật. Muối mật hịa tan cholesterol, vì vậy mà cholesterol


5

có thể được vận chuyển trong các ống dẫn mật. Các acid mật này gọi là acid mật
nguyên thủy, khi xuống ruột sẽ thành acid mật thứ phát. Acid cholic sẽ thành acid
desoxycholic, acid desoxycholic thành acid lithocholic và được đào thải theo phân
ra ngồi. Cholesterol khơng tan trong nước nhưng tan trong môi trường muối mật.
Sỏi mật sẽ được hình thành khi vì một lý do nào đó có sự mất cân đối gữa số lượng
cholesterol và muối mật. Nếu gan bài tiết quá nhiều cholesterol thì lượng acid mật
và lecithin khơng đủ để hịa tan cholesterol làm cho một lượng cholesterol sẽ khơng
được hịa tan. Tương tự như vậy, nếu lượng cholesterol được gan tiết bình thường,
nhưng gan không tiết đủ acid mật và lecithin, một lượng cholesterol cũng khơng
được hịa tan.
Có hai q trình khác thúc đẩy sự hình thành sỏi cholesterol. Đầu tiên là một
số cá nhân có sự hình thành và phát triển nhanh chóng một cách bất thường các hạt
cholesterol để tạo thành sỏi mật. Do đó, với cùng một nồng độ cholesterol, acid mật
và lecithin trong mật, những người bệnhcó sỏi mật hình thành các hạt cholesterol

nhanh hơn so với những cá nhân khơng có sỏi mật. Q trình thứ hai thúc đẩy sự
hình thành và phát triển của sỏi mật là khả năng co bóp và tống mật ra khỏi túi mật
giảm, cho phép mật lưu lại túi mật lâu hơn bình thường và do đó có nhiều thời gian
hơn cho các hạt cholesterol hình thành và phát triển.

Hình 2.2: Sỏi cholesterol trong túi mật.
2.1.3.2. Sỏi sắc tố mật (billirubin)
Sỏi sắc tố mật là loại sỏi mật phổ biến thứ hai. Sỏi sắc tố mật chiếm 15% sỏi
mật ở các cá nhân từ châu Âu và châu Mỹ và gặp phổ biến hơn sỏi cholesterol ở


6

khu vực Đơng Nam Á. Có hai loại sỏi mật sắc tố mật: sỏi mật sắc tố đen và sỏi mật
sắc tố nâu.
Sắc tố mật là một sản phẩm cặn được hình thành từ hemoglobin, là chất vận
chuyển oxy trong các hồng cầu. Hemoglobin từ các hồng cầu già được phá hủy và
chuyển hóa thành bilirubin và được giải phóng vào trong máu. Bilirubin được gan
loại khỏi máu qua đường mật. Gan chuyển hóa và bài tiết bilirubin đã chuyển hóa
vào trong mật.
Sỏi sắc tố đen
Nếu có quá nhiều bilirubin trong mật, bilirubin kết hợp với các thành phần khác
trong mật, ví dụ calci, để tạo thành sỏi sắc tố: Calcium Bilirubinate (gọi như vậy vì
nó có màu đen do có nồng độ sắc tố cao). Sắc tố hịa tan kém trong mật, chúng kết
hợp với nhau để tạo thành các hạt, phát triển kích thước và cuối cùng tạo thành sỏi
mật. Các sỏi sắc tố được hình thành theo cách này được gọi là sỏi sắc tố đen vì
chúng có màu đen và cứng.

Hình 2.3: Sỏi mật sắc tố đen.
Sỏi sắc tố nâu

Nếu sự co bóp của túi mật giảm hoặc có sự cản trở dịng chảy của mật qua
các ống dẫn, vi khuẩn từ tá tràng có thể lên các ống dẫn mật và túi mật. Vi khuẩn
làm biến đổi bilirubin trong các ống dẫn mật và túi mật, sau đó bilirubin đã biến đổi
kết hợp với calci để tạo thành sắc tố mật. Sắc tố sau đó kết hợp với các chất béo
trong mật (cholesterol và acid béo từ lecithin) để hình thành các hạt phát triển thành


7

sỏi mật. Loại sỏi mật này được gọi là sỏi sắc tố nâu vì nó có màu nâu hơi đen, nó
mềm hơn sỏi sắc tố đen.

Hình 2.4: Sỏi mật sắc tố nâu.
2.1.3.3. Sỏi muối mật
Muối mật kết tinh để thành sỏi có màu đỏ và thường kết hợp với calci.
2.1.3.4. Các loại sỏi mật khác
Các loại sỏi mật khác thì hiếm gặp. Đáng chú ý nhất là loại sỏi mật hình
thành ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh ceftriaxone (Rocephin). Ceftriaxone
thường được đào thải khỏi cơ thể qua mật với nồng độ cao, nó kết hợp với calci
trong mật và trở nên khơng hịa tan. Giống như cholesterol và các sắc tố,
ceftriaxone gắn calci khơng hịa tan tạo thành các hạt phát triển thành sỏi mật. May
mắn thay các sỏi này biến mất khi ngưng sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên cho đến
khi biến mất chúng vẫn gây nhiều vấn đề. Một loại sỏi hiếm gặp khác của sỏi mật
được hình thành từ calci cacbonat.
2.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh sỏi đường mật.
- Yếu tố nguy cơ gây sỏi mật ở phụ nữ: Theo nghiên cứu, phụ nữ dễ mắc
bệnh sỏi mật hơn nam giới. Nguyên nhân là do nội tiết tố nữ estrogen làm tăng nồng
độ cholesterol trong dịch mật và làm giảm co bóp túi mật, tạo điều kiện kết tụ sỏi.
- Yếu tố nguy cơ sỏi mật ở nam giới: Ước tính có khoảng 20% nam giới trên
75 tuổi bị sỏi mật. Tuy nam giới có ít nguy cơ mắc sỏi mật hơn phụ nữ, nhưng khi

đã mắc bệnh thì lại có khả năng bị biến chứng và phải cắt bỏ túi mật nhiều hơn.


8

- Rủi ro bị sỏi mật ở trẻ em: Bệnh sỏi mật hiếm gặp ở trẻ em. Khi trẻ em bị
sỏi mật, đa số sẽ là sỏi sắc tố, do nhiễm ký sinh trùng giun, sán hoặc các bệnh lý
bẩm sinh như dị dạng đường mật, thiếu máu tán huyết… Nguy cơ mắc sỏi mật ở các
bé gái và bé trai là như nhau.
- Sỏi mật phụ thuộc vào yếu tố “dân tộc”: Bệnh sỏi mật liên quan trực tiếp
đến chế độ ăn uống, lượng chất béo đưa vào cơ thể, chính vì vậy, tỷ lệ mắc sỏi mật
rất khác nhau giữa các quốc gia và khu vực.
- Yếu tố gia đình: Nếu trong gia đình bạn có người bị sỏi mật, thì bạn cũng sẽ
có nguy cơ cao mắc căn bệnh này. Các nhà nghiên cứu cho biết, có đến 33% trường
hợp bị sỏi mật liên quan đến yếu tố gia đình.
- Thừa cân, béo phì: Thừa cân, béo phì làm tăng lượng cholesterol ở trong
dịch mật, từ đó tăng nguy cơ kết tụ sỏi mật. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ
chính gây bệnh sỏi mật.
- Giảm cân nhanh chóng: Giảm cân quá nhanh có thể làm phá vỡ sự cân bằng
của các thành phần có trong dịch mật, khiến dịch mật trở nên quá bão hịa với
cholesterol. Đồng thời, khi khơng có mặt chất béo ở trong đường tiêu hóa, sẽ làm
giảm các cơn co bóp của túi mật, khiến dịch mật khơng được tống đẩy xuống ruột
để tiêu hóa thức ăn, tạo điều kiện để cholesterol lắng đọng và kết tụ thành sỏi.
- Các bệnh rối loạn chuyển hóa: Những người bị mắc các bệnh rối loạn
chuyển hóa, điển hình như bệnh tiểu đường, có nguy cơ bị sỏi mật và biến chứng
viêm túi mật do sỏi cao hơn.
- Các yếu tố nguy cơ khác
+ Có 40% người bệnh được ni ăn qua tĩnh mạch bị sỏi túi mật.
+ Bệnh Crohn – bệnh lý viêm ruột làm giảm tái hấp thu muối mật từ đường
tiêu hóa, từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh túi mật.

+ Xơ gan là một yếu tố nguy cơ cao gây sỏi sắc tố mật.
+ Ghép tạng làm tăng nguy cơ mắc sỏi mật và biến chứng sỏi mật, chính vì
vậy, một số trung tâm ghép tạng yêu cầu cắt bỏ túi mật trước khi thực hiện
+ Một số nhóm thuốc hạ cholesterol như nhóm fibrate cũng làm tăng nguy cơ
mắc căn bệnh này.


9

+ Thiếu máu tán huyết làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi sắc tố.
+ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém, nhiễm kí sinh trùng
đường ruột.
2.1.5. Triệu chứng [2,7]
2.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Kinh điển là tam chứng Charcot sau:
- Đau: xuất hiện trước nhất, cơn đau đột ngột dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn
phải, đau lan ra sau lưng và lên vai(cơn đau quặn gan).
- Sốt: Sốt sau đau vài giờ NB xuất hiện sốt 39o-40oC, sốt kèm theo rét run,
chán ăn, cơn sốt kéo vài giờ sau đó vã mồ hôi, thường sốt cao vào buổi chiều.
- Vàng da- vàng mắt xuất hiện sau đau và sốt, lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc
mắt rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu sẫm màu.
Ba dấu hiệu này dần xuất hiện và mất đi theo đúng thứ tự trên. Khi bệnh
nhân đến khám thường là đã có vài đợt như trên.
Triệu chứng tồn thân
Tồn thân thay đổi nhanh chóng do nhiễm trùng nhiễm độc: gầy sút nhanh,
rất mệt mỏi có khi là li bì, khơng buồn ăn, mơi khơ, lưỡi bẩn. Nặng hơn sẽ dẫn đến
hôn mê gan và hôn mê do ure máu tăng cao.
Triệu chứng thực thể
- Nhìn bụng khơng có gì thay đổi, chỉ di động ít do thở sâu người bệnh đau.

Có thể nhìn thấy túi mật nổi lên ở vùng hạ sườn phải và di động theo nhịp thở.
- Sờ nắn hạ sườn phải đau. Có khi có phản ứng nửa bụng bên phải (trong
viêm màng bụng mật).
- Ấn điểm túi mật đau, điểm sườn lưng , điểm mũi ức đau.
- Gan to dưới bờ sườn.
- Có thể sờ thấy túi mật to.


10

Hình 2.5: Thăm khám thực thể sỏi đường mật
2.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng [9]
- Siêu âm phát hiện được số lượng, vị trí, kích thước sỏi và những tổn thương
kèm theo.

Hình 2.6: Sỏi túi mật trên siêu âm
- Chụp đường mật cản quang: thấy hình ảnh sỏi đường mật.
- CT scan: phát hiện sỏi đường mật tốt.
- Xét nghiệm chức năng gan: billirubin kết hợp tăng, AST, ALT tăng.
2.1.6. Hướng điều trị. [1,3]
2.1.6.1. Điều trị triệu chứng
- Giảm đau bằng các thuốc chống co thắt: atropin, papaverin.
- Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh liều cao, nhanh, mạnh. Do nhiễm
khuẩn thường gặp là Gram âm, thường dùng: cephalosporin thế hệ 3, quinolon,
aminosid.


11

2.1.6.2. Thuốc làm tán sỏi.

Chenodesoxycholic, ursodesoxycholic: có tác dụng làm giảm độ bão hịa
cholesterol, cholesterol khơng kết tủa được, sỏi nhỏ dần và hết. Đợt điều trị từ 6
tháng đến 1 năm, có thể kéo dài đến 2 năm. Chỉ định cho những trường hợp sỏi túi
mật, viên sỏi nhỏ (<1cm), túi mật còn tốt và dùng để đề phòng tái phát sỏi sau mổ.
2.1.6.3. Phá sỏi bằng siêu âm, laser và cơ học.
Dùng sóng siêu âm hoặc laser hoặc tạo áp lực trên viên sỏi làm cho sỏi vỡ
ra. Có thể phá sỏi chỉ dùng sóng siêu âm (với sỏi túi mật), hoặc phối hợp nội soi
với siêu âm hoặc laser.
2.1.6.4. Phẫu thuật.
Phẫu thuật nhằm lấy sỏi, tạo lưu thơng mật, dẫn lưu để giải quyết tình trạng
nhiễm trùng.
- Mổ cấp cứu khi có các biến chứng cấp cứu sau:
+ Viêm túi mật hoại tử.
+ Viêm phúc mạc mật.
+ Chảy máu đường mật.
+ Áp xe đường mật dọa vỡ.
- Mổ theo chương trình với những trường hợp sau:
+ Viêm đường mật kéo dài.
+ Tắc mật kéo dài.
+ Dò mật vào nội tạng.
+ Tái phát nhiều lần hoặc tái phát vài lần nhưng đau nhiều.
- Phẫu thuât nội soi: Phương pháp được áp dụng điều trị chủ yếu và rộng
rãi hiện nay. Phẫu thuật lấy sỏi nội soi qua đường tá tràng đối với sỏi ống mật chủ,
sỏi đường mật trong gan. Cắt túi mật.
2.1.7. Biến chứng: những biến chững chính
- Thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật.
- Viêm tụy cấp.
- Chảy máu đường mật.
- Viêm thận cấp

12

2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Tình hình sỏi đường mật trên thế giới và Việt Nam.
2.2.1.1. Trên thế giới
Dịch tễ học của sỏi đường mật rất phức tạp, nhưng nó cũng góp phần trong
việc tìm hiểu ngun nhân gây bệnh. Những nghiên cứu về dịch tễ cho thấy sự phân
bố của sỏi thay đổi tùy theo khu vực và thời gian bởi sự liên quan đến dinh dưỡng,
khẩu phần ăn, tình trạng kinh tế và vệ sinh.
Sỏi mật có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, xuất độ vào khoảng 5-7%. Theo
tài liệu, ở các nước phương tây đa số sỏi mật là sỏi túi mật và cấu tạo chủ yếu là
cholesterol… Sỏi túi mật là một bệnh thường gặp ở những nước phát triển, nhưng ít
thấy ở những nước đang phát triển nơi mà chế độ ăn uống cịn kém dinh dưỡng,
kém vệ sinh. Ít nhất 20 triệu người mỗi Mĩ (12% người lớn) mắc sỏi túi mật. Tỉ lệ
này tăng mỗi ngày, mỗi năm khoảng 1 triệu trường hợp mới được phát hiện. Sỏi túi
mật thường gặp ở Bắc Mĩ, châu Âu, châu Úc. Tỉ lệ sỏi túi mật ở châu Âu, Bắc Mĩ,
Nam Mĩ, châu Á nằm trong khoảng từ 5,9% - 29,1%, ít gặp ở châu Phi, Ấn Độ,
Trung Quốc, Nhật Bản, Ai Cập. Tỉ lệ này thay đổi như 4,1% ở Tuy-ni-di, 7,1% ở
Iran, 5,4% ở Banglandesh, 5,4% ở Peru, 7,8% ở Đức, 20,8% ở New Zealand.
2.2.1.2. Tại Việt Nam.
Trước đây các nghiên cứu cho thấy sỏi ống mật chủ chiếm tỉ lệ rất cao
khoảng 80%-90%, sỏi túi mật chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng 10%, gân đây tỉ lệ về vị
trí sỏi thay đổi đáng kể. Nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn (BV Việt Đức) từ năm 19761985 sỏi ống mật chủ là 95,7%, sỏi túi mật 9%, Nguyễn Ngọc Hiền (BV Khánh
Hòa) từ năm 1988-1990 sỏi ống mật chủ 27%, sỏi túi mật 58%. Hoàng Trọng Thảng
(BV Trung Ương Huế) từ tháng 2/2005-3/2006 sỏi túi mật đơn thuần là 42,06%, sỏi
đường mật là 57,94%.
Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam thường là sỏi tiên phát khác với các nước ÂuMĩ sỏi ống mật chủ thường là sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống khoảng 7-15% sỏi
túi mật kèm theo sỏi ống mật chủ.
2.2.2. Quy trình chăm sóc người bệnh hậu phẫu sỏi đường mật [8]

2.2.2.1. Nhận định người bệnh sau mổ.
-Nhận định về dấu hiệu sinh tồn.


13

- Nhận định về tình trạng ổ bụng.
- Vết mổ có nhiễm khuẩn khơng?
- Ống dẫn lưu Kehr: có hoạt động tốt khơng? Số lượng, màu sắc, tính chất của
dịch mật qua Kehr.
- Lưu thơng tiêu hóa: trung tiện, đại tiện.
- Tồn thân: có hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc khơng?
2.2.2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Tri giác: xem NB đã tỉnh chưa bằng cách kích thích nhẹ (cấu, véo) vào NB.
- Hô hấp: sau mổ nhịp thở đều, êm, khơng có biểu hiện tím tái, nếu thở
nhanh, nơng, tím tái phải cấp cứu hút đờm rãi, cho thở oxy và báo ngay cho bác sĩ
để cấp cứu suy hơ hấp.
- Tuần hồn: đo mạch, huyết áp 15-30 phút/lần. Nếu mạch nhanh, huyết áp
tụt có thể gây chảy máu sau mổ, phải báo bác sĩ ngay và chuẩn bị các phương tiện
hồi sức tuần hồn.
- Nhiệt độ: đơi khi sau mổ người bệnh bị tụt nhiệt độ, phải cho ủ ấm hoặc
sưởi ấm, nếu sốt cao phải cho hạ nhiệt độ.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ.
2.2.2.3. Chăm sóc tư thế nằm

Hình 2.7: Hướng dẫn người bệnh sỏi mật nằm theo tư thế Fowler để giảm đau
sau phẫu thuật
Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu

14

2.2.2.4. Chăm sóc ống dẫn lưu, ống sonde dạ dày.
- Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr):
+ Ống dẫn lưu Kehr hình chữ T được đặt vào ống mật chủ sau khi lấy sỏi
cong và kiểm tra đường mật thơng.
+ Đặt Kehr nhằm mục đích: Dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết
khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường
mật xem cịn xót sỏi khơng.
+ Cách theo dõi ống Kehr:
Ống Kehr phải nối với 1 ống vô trùng đưa vào 1 chai vô khuẩn, chai này để
thấp hơn vị trí ống mật.
Theo dõi nước mật: thường 3 ngày đầu NB chưa có nhu động ruột lượng
nước chảy qua Kehr khoảng 300-500ml/24 giờ. Khi có nhu động ruột lượng mật
giảm dần. Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc mủ, ở những ngày sau
nước mật màu vàng trong. Đối với trường hợp có nhiều bùn mật cần rửa Kehr
thường xuyên để tránh tắc, nếu có mủ khi rửa có thể cho thêm kháng sinh, nếu có
máu cần báo bác sĩ ngay.
Số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật theo dõi được hằng ngày cần ghi vào
hồ sơ để có thể so sánh giữa các ngày với nhau.
+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp
lực nhẹ.
+ Rút ống dẫn lưu Kehr: Kehr thường để từ 12-15 ngày sau mổ, chỉ được
rút ra khi có chỉ định của bác sĩ, đường mật phải thông.
+ Phương pháp kiểm tra đường mật thông:
Trước khi rút Kehr cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xem
đường mật có thơng khơng.
Kẹp Kehr thử từ 24-48 giờ: nếu NB không đau vùng hạ sườn phải, khơng
sốt là tốt.
- Chăm sóc ống dẫn lưu khác.

+ Ống dẫn lưu dưới gan:
Đề phòng ngừa mật dò ổ bụng, nước mật chảy ra ngoài qua ống dẫn lưu.


15

Theo dõi có chảy máu sau mổ khơng.
Theo dõi số lượng dịch, màu sắc.
Thường được rút sớm sau 2-3 ngày nếu ống bị khơ.
+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer.
Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr.
- Nếu còn ống sonde dạ dày: Theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số lượng, màu
sác dịch chảy qua sonde dạ đay để báo bác sĩ bồi phụ nước và điện giải cho đủ. Rút
ống sonde dạ đày khi NB có trung tiện.
- Nối các ống dẫn lưu vào lọ vô trùng, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
2.2.2.5. Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm
- Suy hơ hấp: Biểu hiện khó thở, tím tái, khị khè, nhịp thở nhanh, nơng, cánh
mũi phập phồng, phải báo ngay cho bác sĩ. Người điều dưỡng phải xem có hiện
tượng trào ngược khơng, có tắc đường thở do tụt lưỡi hay ứ đọng đờm rãi khơng.
Xử trí bằng cách hút đờm rãi, thở oxy, bóp bóng...
- Chảy máu sau mổ: NB nhợt nhạt, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, báo
bác sĩ ngay để có y lệnh xử trí kịp thời.
- Chảy máu đường mật: Biểu hiện hội chứng mất máu, dẫn lưu Kehr chảy
nước mật lẫn máu tươi, báo bác sĩ ngay và chuẩn bị các phương tiện hồi sức tuần
hồn và dụng cụ bơm thơng ống dẫn lưu Kehr.
- Rò mật vào ổ bụng: biểu hiện hội chứng viêm phúc mạc mật, báo bác
sĩ ngay.
2.2.2.6. Chăm sóc vết mổ
- Vết mổ khơng nhiễm trùng cắt chỉ sau 7 ngày.
- Vết mổ ướt: thay băng, nếu vết mổ nề cắt chỉ thưa.

- Vết mổ chảy máu: băng ép cầm máu, nếu khơng cầm máu được thì báo bác
sĩ xử trí.
2.2.2.7. Chăm sóc về dinh dưỡng
- Dinh dưỡng: truyền dịch, đạm hoặc truyền máu khi chưa có trung tiện. Cho
ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Hạn chế ăn mỡ nếu có kèm cắt túi mật.


16

- Thức ăn giảm mỡ động vật, tăng cường dầu thực vật, chú ý rau hoa quả củ
trong khẩu phần ăn, giữ vệ sinh an toàn thực phẩm trong ăn uống.
- Uống nhiều nước.
2.2.2.8. Chăm sóc vận động
- Khi NB ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng
ngừa viêm phổi.
- Vận động sớm để tránh liệt ruột.
- Thay đổi tư thế nằm, xoa bóp những vùng tỳ đè, nằm đệm cao su cho người
già yếu hoặc nằm lâu.
2.2.2.9. Chăm sóc vệ sinh thân thể
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục, vệ sinh thân thể, các hốc tự nhiên hằng ngày.
2.2.2.10. Giáo dục sức khỏe
- Thực hiện nếp sống đảm bảo vệ sinh mọi lúc, mọi nơi, giữ gìn mơi trường
trong, sạch, đẹp.
- Phát hiện sớm, chăm sóc, điều trị kịp thời đúng phác đồ, phù hợp với từng
giai đoạn của bệnh.
- Xổ giun định kỳ sau khi ra viện
- Kiểm tra định kỳ sau ra viện (lâm sàng, cận lâm sàng)
- Giúp người bệnh, gia đình và cộng đồng trang bị kiến thức về dự phòng.

17

Chương 3
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1. Thông tin chung
3.1.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện đa khoa hạng I được tổ
chức và xây dựng trên một diện tích đất rộng rãi , sạch sẽ và thoáng mát, cơ sở hạ
tầng tốt. Các khoa phòng được phân bố hợp lý, giữa các khoa phịng được nối và
lưu thơng với nhau bằng những hành lang có mái che đảm bảo sự vận chuyển người
bệnh khám và điều trị ở mỗi khoa được dễ dàng và thuận tiện.
- Bệnh viện có 39 khoa phịng trong đó có 09 phịng chức năng, 09 khoa cận
lâm sàng, 21 khoa lâm sàng. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh, nghiên cứu
khoa học, đào tạo cán bộ, hợp tác quốc tế chỉ đạo tuyến và quản lý kinh tế y tế…
Bệnh viện có một đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chun mơn kỹ thuật cao,
được trang bị máy móc thiết bị hiện đại. Lề lối làm việc được tổ chức một cách
khoa học, các thủ tục hành chính khơng rườm rà phức tạp, đảm bảo cho việc đón
tiếp, khám, điều trị và chăm sóc người bệnh được thực hiện một cách nhanh chóng
và thuận lợi nhất.
- Mặt khác việc quản lý người bệnh ra vào viện, điều trị và chăm sóc vẫn
đảm bảo được tính chính xác và tồn diện. Tinh thần thái độ của nhân viên y tế luôn
ân cần, niềm nở, tận tình và chu đáo.

Hình 3.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định