Nhận xét công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa a2 bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

20

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
----------***----------

NGUYỄN THỊ MỸ

NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC SẢN PHỤ SAU ĐẺ 6 GIỜ ĐẦU
TẠI KHOA A2 - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH – 2020


2

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
----------***----------

NGUYỄN THỊ MỸ

NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC SẢN PHỤ SAU ĐẺ 6 GIỜ ĐẦU
TẠI KHOA A2 - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
Ths. Bs. Nguyễn Cơng Trình

NAM ĐỊNH – 2020


3

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành chun đề này, tơi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
Ths. Nguyễn CơngTrình - Bộ môn Sản - Trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tơi
hồn thành chun đề này.
PGS.TS. Lê Thanh Tùng, Bí thư Đảng ủy – Hiệu trưởng Trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, góp nhiều ý kiến
q báu cho tơi hồn thành chuyên đề này.
PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy – Giám đốc bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong công việc và trong thực hiện chuyên đề này.
Tôi xin trân trọng gửi cảm ơn tới:
Các thầy, cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt tình dạy
bảo và giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên
đề.
Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Đẻ, phòng Điều dưỡng,
phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bà mẹ, bé sơ sinh đã tin tưởng,
chia sẻ, dành thời gian q báu tham gia và giúp đỡ tơi hồn thành luận văn.
Cuối cùng, con xin trân trọng biết ơn bố, mẹ, chồng và các con, các anh
chị em và những người thân trong gia đình đã ln động viên khích lệ, tạo

mọi điều kiện thuận lợi giúp con trong cuộc sống cũng như trong học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 24 tháng 08 năm 2020

Nguyễn Thị Mỹ


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề “Nhận xét cơng tác chăm sóc sản phụ sau
đẻ 6 giờ đầu tại khoa A2 bệnh viện Phụ sản Hà nội năm 2020” là đề tài do bản
thân em thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng
được cơng bố ở bất kì nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2020
Học viên

Nguyễn Thị Mỹ


5

CÁC TỪ VIẾT TẮT

ÂĐ:

Âm đạo

BVPSHN:

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

CMSĐ:

Chảy máu sau đẻ

CTC:

Cổ tử cung

TC:

Tử cung

TSM:

Tầng sinh môn

WHO:

World Health Organization
(Tổ chứcY Tế Thế giới)


6

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương I. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH ..................................... 3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ .................................................................... 3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến chảy máu sau đẻ......... 4
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung .............................................................. 4
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau ................................................................ 4
1.2.3. Sinh lý thời kỳ sổ rau ......................................................................... 5
1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo ................................................ 5
1.3. Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ .......................................................... 6
1.3.1. Đờ tử cung ......................................................................................... 6
1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai ....................................... 7
1.3.3. Chấn thương đường sinh dục ............................................................. 8
1.3.4. Rối loạn đông máu............................................................................. 8
1.4. Triệu chứng chảy máy sau đẻ .................................................................. 9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 9
1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ................................ 9
1.5. Hậu quả của chảy máu sau đẻ ................................................................ 10
1.5.1. Tử vong mẹ ..................................................................................... 10
1.5.2. Hội chứng Sheehan .......................................................................... 10
1.5.3. Tử vong con .................................................................................... 10
1.5.4. Các hậu quả khác ............................................................................. 10
1.6. Sáu bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ theo
khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới........................................................... 10
1.7. Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và
ngay sau đẻ: .................................................................................................. 12
1.7.1. Tiêm bắp Oxytocin .......................................................................... 12


7

1.7.2. Kéo dây rốn có kiểm sốt ................................................................ 13
1.7.3. Xoa đáy tử cung............................................................................... 13
1.7.4. Kẹp và cắt dây rốn muộn ................................................................. 13
1.7.5. Tiếp xúc da kề da ............................................................................. 13
1.7.6. Cho trẻ bú sớm ................................................................................ 13
1.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ........ 14
1.8.1. Một số nghiên cứu trong nước ......................................................... 14
1.8.2. Một số nghiên cứu trên thế giới ....................................................... 14
Chương II: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP ............................................................ 15
2.1. Hoạt động chăm sóc, hỗ trợ sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa
A2, bệnh viện Phụ sản Hà Nội...................................................................... 15
2.1.1. Liển hệ thực tiễn tại khoa Đẻ khoa A2 ............................................. 15
2.1.2. Thực tế tại khoa A2 trong thời gian làm chuyên đề trong thời gian
từ tháng 5.2020 đến tháng 8 năm 2020 ......................................................... 15
2.1.3. Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ chảy máu......................................... 15
2.1.4. Chăm sóc sản phụ sau đẻ chảy máu tại phịng hậu sản ..................... 17
2.2. Chăm sóc sản phụ cụ thể ....................................................................... 19
2.2.1. Chăm sóc sản phụ Nguyễn Thị Hằng ............................................... 19
2.2.1. Chăm sóc sản phụ Phạm Như Trang ................................................ 36
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................... 54
4.1. Chăm sóc sản phụ Nguyễn Thu Hằng.................................................... 54
4.2. Chăm sóc sản phụ Phạm Như Trang...................................................... 56
KẾT LUẬN.................................................................................................. 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO


8

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Túi đong máu chảy sau đẻ .............................................................. 3
Hình 1.2. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung ........................................................... 4
Hình 1.3. Giải phẫu bánh rau......................................................................... 5
Hình 1.4. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ ..................................................... 6
Hình 1.5. Ảnh da kề da mẹ và con sau đẻ ..................................................... 11
Hình 1.6. Hỗ trợ bà mẹ cho von bú sớm ....................................................... 12
Hình 1.7. Thức ăn cho sản phụ sau đẻ .......................................................... 16
Hình 1.8. Chăm sóc sản phụ chảy máu tại phòng hậu sản ............................ 17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thường gặp nhất trong năm tai
biến sản khoa thường gặp gây ảnh hưởng đến tình trạng mẹ, nếu khơng được
chẩn đốn xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ thường gặp nhất trong 6 giờ đầu
sau đẻ do đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, sự đàn hồi của lớp
cơ cử cung, do một số nguyên nhân cơ học khác như ảnh hưởng của bàng quang
chèn ép, do khơng có sự kích thích, xoa bóp tử cung của bà mẹ sau khi sinh.
CMSĐ hiện nay được xác định là nguyên nhân gây tử vong mẹ chính trong sản
khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu. Nếu phát hiện sớm nguyên
nhân chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử lý chính xác kịp thời sẽ giảm được
tỷ lệ tử vong cho mẹ
Theo Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp nhất tại Quatar
(0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Tại Việt Nam trong những năm
1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,81%, và giảm còn 0,60% vào giai đoạn
2008-2009 [2].
Tại Na Uy, trong tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011,

nghiên cứu đã xác định được 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy trên
1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, trong đó nguyên nhân chính là do đờ tử cung
(60,0%), bất thường về nhau thai (36,0%) [14].
Nhận biết được mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ, Tổ chức Y tế
thế giới đã đưa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ. Đồng
thời theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT-SKSS ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế về
việc ban hành tài liệu chun mơn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh
trong và ngay sau đẻ”, nhằm mục tiêu chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh một cách
tồn diện hướng giảm thiểu những tai biến có thể xảy ra do chảy máu.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa hạng I, bệnh
viện tuyến cuối, đầu ngành sản phụ khoa của Hà Nội có số lượng bà mẹ hàng


2

năm đến sinh tại bệnh viện khá lớn, vào khoảng 40.000 ca đẻ. Kể từ thời điểm
Quyết định 4673 được ban hành, BV Phụ sản Hà Nội là một trong những cơ sở
đầu tiên của cả nước triển khai thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và
trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Việc đánh giá tình trạng mất máu sau đẻ là
một việc làm bắt buộc khi chăm sóc các sản phụ trong thời kỳ sau đẻ, cơng tác
chăm sóc sản phụ sau đẻ của nhân viên A2 có được thực hiện tốt hay khơng có
thể có ảnh hưởng tới khả năng mất máu của các bà mẹ sau sinh, việc tiến hành
nghiên cứu tại bệnh viện để trả lời các câu hỏi: Tình trạng mất máu sau đẻ 6
giờ đầu tại khoa A2 là như thế nào, nhân viên thực hiện việc chăm sóc sản phụ
sau đẻ ra sao... là rất cần thiết. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện
chun đề tài: Nhận xét cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ
đầu tại khoa A2 bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020 với mục tiêu:
Nhận xét công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại khoa
A2 bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020

3

Chương I.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Theo WHO, CMSĐ là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc shock do mất
máu xảy ra ngay sau đẻ và thường xảy ra trong 24h đầu [12], [17]. Nguyên
nhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai
(đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lược…), tổn thương đường
sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), bệnh lý rối
loạn đông máu (hiếm gặp) [1], [3], [12].
Ước lượng máu mất được tống ra ngoài thường chỉ được một nửa lượng
máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong
gạc, ga trải giường, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng
máu mất trên 15% thể tích máu tồn phần được ước tính.
Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản khơng dự đốn đúng được sản
phụ nào sẽ bị CMSĐ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần
phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ
CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi kỹ để
đề phòng CMSĐ. Để đánh giá được mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì khơng chỉ
căn cứ vào lượng máu mất nhiều hay ít mà cịn căn cứ vào thể trạng thai phụ.

Hình 1.1. Túi đong máu chảy sau đẻ
(Ảnh được chụp tại phòng đẻ C Khoa A2 Bệnh viện phụ sản Hà Nội ngày
23/7/2020)


4

1.2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến chảy máu sau đẻ
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo
nên. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngồi đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc
mạc. Cơ tử cung có vai trị quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ.

Hình 1.2. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngồi là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối, đây là
lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung
[7]. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự
cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ.
Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vịng và cơ dọc, khơng
có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ. Theo
Pernoll [15] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm
50% các trường hợp.
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau hình trịn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lượng
thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi. Mỗi bánh
rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ. Bánh rau hình thành do sự
phát triển của màng rụng nền và màng đệm.


5

Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc. Lớp
xốp là đường bong của rau sau khi sinh. Trong lớp đặc có sản bào và hố khuyết.
Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1].

Hình 1.3. Giải phẫu bánh rau
1.2.3. Sinh lý thời kỳ sổ rau

Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dài trung
bình 30 phút. Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng [1].
Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:
- Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhưng vì bánh rau có tính
chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám.
Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu. Trọng lượng cục
máu sau rau làm cho rau bong tiếp. Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan.
- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng
ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngồi.
- Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chế
đơng máu bình thường. Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an toàn [1], [3].
1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
1.2.4.1. Cấu tạo
Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [9]:
- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nơng và thớ vịng ở sâu.
- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí
lệch nhau.


6

1.2.4.2. Mạch máu
Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn:
-

Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.

-

Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử

cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ).

- Động mạch trực tràng dưới [9].

]
Hình 1.4. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [13
1.3. Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
1.3.1. Đờ tử cung
Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an
toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [3].
Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tử
cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [1], [3].
Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài


7

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
- Đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém
- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…
- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to
- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ
- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính
- Nhiễm trùng
- Gây mê sâu
- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì
1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai
1.3.2.1. Sót rau

Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau làm cho tử
cung khơng co chặt được. Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi
sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám khơng đóng lại được. Vì vậy cần
kiểm sốt tử cung ngay khi có sót rau.
Ngun nhân:
- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần
- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung
- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [11], vì
vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu.
Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau.
1.3.2.2. Rau cài răng lược
Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [3].
Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi
xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống như các răng
của một chiếc lược.
1.3.2.3. Rau tiền đạo


8

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía
trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [3].
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó
gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và
sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa.
1.3.2.4. Rau bám chặt, rau cầm tù
Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có
thể bóc được tồn bộ bánh rau bằng tay.
Rau cầm tù là rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì mắc kẹt ở một

sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt hay gặp bánh
rau bị cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng. Tuy vậy
chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ ra là có thể lấy bánh rau ra hồn tồn.
Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi
tử cung nên gây CMSĐ [3], [8].
1.3.3. Chấn thương đường sinh dục
Chấn thương đường sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và
xảy ra ngay sau khi sổ thai. Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng,
gây đờ tử cung và rối loạn đông máu [3].
Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra:
- Vỡ tử cung trong chuyển dạ
- Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- Rách cổ tử cung
- Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối
máu tụ, chảy máu bị che lấp.
1.3.4. Rối loạn đông máu
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong
các bệnh lý sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng


9

tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan
siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1].
Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ
vài ngày.
1.4. Triệu chứng chảy máy sau đẻ
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng
phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, có trường hợp

máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn
co bóp TC [3]. Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm mất một lượng
máu lớn vì lượng máu chảy ra khơng nhiều nên khơng được quan tâm đúng
mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được. Hơn nữa, với
lượng máu tống ra ngoài đem cân, thường chỉ vào khoảng 50% lượng máu mất
thực sự. Ngồi ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng 1000ml máu trong
buồng tử cung. Do đó một trường hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có
nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không.
Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, khơng thành lập cầu an tồn,
mặc dù rau đã sổ. Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung khơng
thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung
hoàn tồn máu cục và máu lỗng. Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch
nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hơi [3].
Các biểu hiện tồn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất. Trong
các dấu hiệu tồn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và
đáng tin cậy.
1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin,
hematocrit, sốlượng hồng cầu...), các chỉ số đơng máu (fibrinogene,
prothrombin), nhóm máu.


10

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không cho
phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng.
Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh.
1.5. Hậu quả của chảy máu sau đẻ
1.5.1. Tử vong mẹ

CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nước
đang phát triển. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ sinh
sống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ. Ở những nước phát triển, CMSĐ luôn
là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với thuyên tắc ối và
rối loạn huyết áp trong thai kì.
Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các
trường hợp tử vong mẹ [Trần Chân Hà].
1.5.2. Hội chứng Sheehan
CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước
tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vơ kinh, rụng lơng, rụng tóc, suy
tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa [1], [12].
1.5.3. Tử vong con
1.5.4. Các hậu quả khác
Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác
như suy thận, rối loạn đơng máu, nhiễm khuẩn hậu sản.
Ngồi ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ cịn có lây truyền các bệnh
qua đường máu như: viêm gan B, HIV…
1.6. Sáu bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ theo
khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới
“Cái ôm đầu tiên” là một chuỗi các thực hành chăm sóc ngay sau đẻ tập
trung vào việc đảm bảo tối đa sự tiếp xúc giữa sơ sinh và bà mẹ - điều đã được
chứng minh là mang lại kết quả ngoạn mục trong việc cải thiện sức khỏe bà mẹ


11

và trẻ sơ sinh. Ngồi ra, “Cái ơm đầu tiên” sẽ lần lượt đề cập đến những thực hành
thường quy trước đây nhưng có hại và phải bị loại bỏ. Với sự nỗ lực không ngừng
của tất cả các bên, với hướng dẫn thực hành của Bộ Y tế, chúng ta có thể cải thiện
cuộc sống của hàng triệu người và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm.

WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà
mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:
Bước 1: Ngay sau khi thai sổ lập tức lau khô trẻ, đặt trẻ nằm sấp trên bụng
mẹ tiếp xúc da kề da. Phủ khăn khô để giữ ấm.
Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vi ọ xytocin.
Bước 3: Chờ dây rốn ngừng đập mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn.
Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát trong khi trẻ vẫn nằm sấp trên ngực mẹ
Bước 5: Sau khi rau sổ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1
lần, đảm bảo cho tử cung co chặt và theo dõi chảy máu.
Bước 6: Hướng dẫn bà me c̣ ho trẻ bú sớm, bú mẹ hồn tồn trong giờ
đầu sau đẻ.

Hình 1.5. Ảnh da kề da mẹ và con sau đẻ


12

Hình 1.6. Hỗ trợ bà mẹ cho von bú sớm
1.7. Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong
và ngay sau đẻ:
Căn cứ khuyến cáo về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay
sau đẻ của Tổ chức Y tế thế giới, Ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ Y tế ban hành
Quyết định 4673/QĐ-BYT về “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và
ngay sau đẻ”.
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu
nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên bà mẹ khơng có yếu tố nguy cơ nào. Để
phịng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản
phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp Oxytocin ngay sau khi xổ thai, kéo dây rốn

có kiểm sốt và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.
1.7.1. Tiêm bắp Oxytocin
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung
(thuốc được khuyến cáo là Oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển
dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, Oxytocin sử dụng đường tiêm
bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ.


13

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử
cung có cịn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau
khi thai xổ.
1.7.2. Kéo dây rốn có kiểm sốt
Trước đây kéo dây rốn có kiểm sốt được khuyến cáo áp dụng cho tất cả
các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử
trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban
hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến
cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin được áp dụng
cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung
ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện.
1.7.3. Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba
cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với
tần suất 15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung cịn có thể giúp phát hiện sớm các
trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.
1.7.4. Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau đẻ
lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới
100ml trong 3 phút sau đẻ. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt

tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng
75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt
trong năm đầu.
1.7.5. Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh
giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ
tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khoẻ hơn.
1.7.6. Cho trẻ bú sớm


14

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho
trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của WHO,
nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời
bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy
trường hợp. Cho trẻ bú mẹ hồn tồn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và
nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm cịn làm kích
thích tuyến yên tăng tiết Oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy
máu sau đẻ.
1.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
1.8.1. Một số nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị Dung (2015) nghiên cứu trên 93 sản phụ có chảy máu sau đẻ
tại BVPSHN trong năm 2014 thu được kết quả: tỷ lệ CMSĐ ở sản phụ là 0,22%,
sản phụ chủ yếu ở độ tuổi 25-34 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ là đờ tử
cung 35,9%, chấn thương đường sinh dục 13,0%, rau tiền đạo 12,0% [4].
1.8.2. Một số nghiên cứu trên thế giới
Theo Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa và cộng sự
(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 20132014 tỷ lệ này là 9,0% [24].
Theo Lill Trine Nyfløt cùng cộng sự (2017) nghiên cứu trên 43.105 sản

phụ tại Na Uy từ năm 2008-2011 cho thấy có 1064 trường hợp sản phụ chảy
máu sau đẻ nặng mất trên 1500ml chiếm 2,5%, nguyên nhân chủ yếu gặp là đờ
tử cung chiếm 60,4%, nguyên nhân do rau chiếm 36% [14].
Theo Paul I. Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D. C. A. Henriquez,
và cộng sư (2017), nghiên cứu trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy
máu sau đẻ tại Hà Lan từ 2004-2006 cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình
3000ml máu, nguyên nhân chủ yếu là do đờ tử cung, có 83 sản phụ phải cắt tử
cung cầm máu, 227 sản phụ (69%) phải vào đơn vị ICU chăm sóc đặc biệt, 3
sản phụ tử vong chiếm 0,9% [16].


15

Chương 2
MƠ TẢ TRƯỜNG HỢP

2.1. Hoạt động chăm sóc, hỗ trợ sản phụ chảy máu sau đẻ 6 giờ đầu tại
khoa A2, bệnh viện Phụ sản Hà Nội
2.1.1. Liển hệ thực tiễn tại khoa Đẻ khoa A2
- Tổng số nhân lực tại khoa: 86 nhân viên
- Trong đó: 16 bác sĩ
60 hộ sinh (50 hộ sinh tua trực, 10 hộ sinh hành chính)
10 hộ lý
2.1.2. Thực tế tại khoa A2 trong thời gian làm chuyên đề trong thời gian từ
tháng 5.2020 đến tháng 8 năm 2020
- Tổng số ca đẻ thường: 1824 ca
- Trong đó: 20 ca mất trên 500ml máu (1,09%)
5 ca truyền máu (0,27%)
Khơng có trường hợp nào chuyển phịng mổ cắt tử cung
2.1.3. Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ chảy máu

Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức
- Xoa đáy tử cung cho sản phụ tạo khối cầu an toàn
- Chặn động mạch chủ bụng
- Ép tử cung bằng 2 tay ngoài
- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tư thế đầu thấp ưu tiên máu nuôi não
- Thông tiểu (nếu sản phụ có cầu bàng quang) đảm bảo bàng quang luôn rỗng
- Hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung, hỗ trợ tử cung co hồi tốt tạo khối
cầu an toàn sau đẻ
- Kiểm tra sự co hồi tử cung 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ
- Tư vấn, hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm ngay sau đẻ kích thích tăng tiết
Oxytocin nội sinh


16

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho sản phụ, đặc biệt là mạch và huyết áp
- Thực hiện y lệnh thực hiện thuốc tăng co tử cung, truyền dịch (nếu có)
- Phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường để có kế hoạch điều trị
- Nếu:
+ Sản phụ vẫn tiếp tục chảy máu, đánh giá lượng máu mất, thay đổi cách
chăm sóc
+ Sản phụ ổn định, giảm máu chảy:
- Cho sản phụ ăn cháo, uống sữa nóng
- Hỗ trợ sản phụ ăn những thức ăn sản phụ mong muốn nhưng tốt với bà
mẹ ngay sau sinh

Hình 1.7. Thức ăn cho sản phụ sau đẻ
- Luôn sẵn sàng hồ trợ bà mẹ trong mọi việc đặc biệt là giúp bà mẹ nuôi
con bằng sữa mẹ
- Tiếp tục đặt trẻ vào vú mẹ, cho trẻ bú. Cho trẻ bú đúng tư thế giúp sữa

về sớm, đều hơn
- Luôn thăm hỏi, động viên tình hình sức khỏe sản phụ hàng ngày khi bà
mẹ ở tại viện.


17

2.1.4. Chăm sóc sản phụ sau đẻ chảy máu tại phòng hậu sản
- Kiểm tra, đánh giá sự co hồi tử cung
- Xác định nguyên nhân gây chảy máu
- Xử trí và chăm sóc theo ngun nhân với mục tiêu chung là giảm lượng
máu chảy
- Sau khi sản phụ ổn định, giảm máu chảy, khuyến kích

Hình 1.8. Chăm sóc sản phụ chảy máu tại phòng hậu sản
+ Sản phụ ăn đủ chất, uống nhiều nước ấm sẽ làm cho khả năng hồi phục
sau sinh tốt sẽ giúp đủ sữa mẹ
+ Ăn những thức ăn bà mẹ mong muốn
NÊN :
- Ăn nhiều bữa hơn và mỗi bữa ăn nhiều hơn
- Thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng.