Thực trạng chăm sóc sản phụ sau sinh thường tại khoa sản thường a3 bệnh viện phụ sản hà nội năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------

NGÔ HÀ LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU SINH THƯỜNG
TẠI KHOA SẢN THƯỜNG A3 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------------

NGÔ HÀ LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU SINH THƯỜNG
TẠI KHOA SẢN THƯỜNG A3 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. BS NGUYỄN CƠNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2020

i
LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng đào tạo sau đại học, các
thầy giáo, cơ giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, đặc biệt là các thầy giáo,
cô giáo bộ môn Sản và các cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em
trong suốt quá trình học tập tại trường.
Trước hết với lòng biết ơn sâu sắc, em chân chân thành gửi đến ThS. BSCKII
Nguyễn Cơng Trình - người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt quá
trình học tập tại trường từ khi học sau đại học và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề
tốt nghiệp CKI này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt
nghiệp này.
Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận
cịn hạn chế nên khơng tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý
kiến đóng góp, góp ý của thầy cơ trong hội đồng để em có thêm kiến thức, thêm
kinh nghiệm hồn thiện chun đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào cơng
tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và chăm sóc sức khỏe sinh sản nói riêng.
Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cơ giáo thật nhiều sức khỏe,
hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Ngô Hà Liên

ii
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của tôi. Nội dung trong bài báo
cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện
dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Ngơ Hà Liên


iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
MỤC LỤC ............................................................................................................ iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................vii
DANH MỤC HÌNH .............................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm: ................................................................................................. 3
1.1.2. Sinh lý chuyển dạ: ..................................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế đẻ thường: ..................................................................................... 3
1.1.4. Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ ......................................... 6
1.1.4.1. Chảy máu do: ..................................................................................... 6
1.1.4.2. Bất thường về bong rau và sổ rau. ...................................................... 7

1.1.4.3. Rối loạn đông máu ............................................................................. 8
1.1.4.4. Lộn tử cung ........................................................................................ 8
1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 10
1.2.1. Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ thường ....................................... 10
1.2.1.1. Tiêm bắp oxytocin ............................................................................ 10
1.2.1.2. Kéo dây rốn có kiểm sốt ................................................................. 11
1.2.1.3. Xoa đáy tử cung ............................................................................... 12
1.2.1.4. Kẹp và cắt dây rốn muộn .................................................................. 12
1.2.1.5. Tiếp xúc da kề da ............................................................................. 13
1.2.1.6. Cho trẻ bú sớm ................................................................................. 13
1.2.2. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tế)
................................................................................................................. 14
1.2.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước Nước Ngồi:.......................... 18
Chương 2. THỰC TRẠNG CHĂM SĨC SẢN PHỤ SAU SINH THƯỜNG TẠI
KHOA SAU ĐẺ THƯỜNG A3 ............................................................ 23
2.1. Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức, điều trị của khoa............................ 23


iv
2.1.1.1. Chăm sóc sản phụ sau đẻ .................................................................. 27
2.1.1.2. Chăm sóc sản phụ sau đẻ tại khoa sau đẻ thường A3. ....................... 27
2.1.1.3. Chăm sóc sản phụ và sơ sinh sau đẻ - sau mổ (6 giờ - 24 giờ - sau 24
giờ)................................................................................................... 29
2.1.1.4. Thông tiểu nữ ................................................................................... 29
2.1.1.5. Làm thuốc âm đạo (tại giường) ......................................................... 30
2.1.1.6. Tiêm bắp .......................................................................................... 31
2.1.1.7. Tiêm Tĩnh mạch ............................................................................... 31
2.1.1.8. Truyền dịch Tĩnh mạch..................................................................... 32
2.1.1.9. Chiếu tia plasma ............................................................................... 32
2.1.1.10. Thay băng vết mổ (có dùng tăm bơng) ............................................ 33

2.1.1.11. Chăm sóc cho con bú ...................................................................... 33
2.1.1.12. Chế độ vệ sinh ................................................................................ 33
2.1.1.13. Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau sinh ................................................. 34
2.1.1.14. Chế độ luyện tập sau sinh ............................................................... 34
2.2. Các ưu điểm, hạn chế. ..................................................................................... 34
2.2.1. Ưu điểm .................................................................................................. 34
2.2.2. Hạn chế ................................................................................................... 34
2.3. Nguyên nhân .................................................................................................. 35
Chương 3. BÀN LUẬN ......................................................................................... 36
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng của báo cáo ......................................... 36
3.1.1. Trình độ................................................................................................... 36
3.1.2. Mơi trường sống ...................................................................................... 36
3.1.3. Kinh tế gia đình của đối tượng báo cáo .................................................... 36
3.1.4. Kiến thức về chăm sóc sức khỏe sau sinh của đối tượng .......................... 36
3.1.5. Đặc điểm chăm sóc sau đẻ tại khoa A3 .................................................... 36
3.2. Một số quyết định, nghiên cứu ........................................................................ 37
3.2.1. Quyết định 2718/QĐ-BYT về việc phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia
về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tập trung vào làm mẹ an tồn và chăm sóc
sơ sinh giai đoạn 2011-2015. .................................................................. 37
3.2.2. Báo cáo phân tích tình hình trẻ em Việt Nam 2016. ................................. 38
3.3. Các ưu điểm, hạn chế khi chăm sóc sản phụ sau sinh tại khoa A3 .................. 39


v
3.3.1. Ưu điểm ................................................................................................. 39
3.3.2. Hạn chế .................................................................................................. 39
GIẢI PHÁP ........................................................................................................... 40
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO

vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

DVCSCKSS

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

FIGO

Liên đồn Sản phụ khoa Quốc tế (International Federation of
Gynaecologists and Obstetricians)

HC

Hành chính

HDQG

Hướng dẫn Quốc gia

HS

Hộ sinh

ICM

Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế
(International Confederation of Midwives)

NĐĐCKN

Người đỡ đẻ có kỹ năng

SKSS

Sức khỏe sinh sản

SP

Sản phụ

UI

Đơn vị

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (The World Health Organization)

XTTCGĐ3

Xử trí tích cực giai đoạn 3


vii
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Hoạt động chuyên môn theo chức năng, nhiệm vụ ................................. 27


viii
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đường kính của ngơi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”) ................... 4
Hình 1.2. Ngơi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì “xuống”) .. 4
Hình 1.3. Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ .............................................................. 5
Hình 1.4. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi .......................................................... 11
Hình 1.5. Kéo dây rốn có kiểm sốt ....................................................................... 11
Hình 1.6. Xoa đáy tử cung sau sổ rau .................................................................... 12
Hình 1.7. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì................................................................ 13
Hình 1.8. Quy trình chăm sóc thiết yếu. ................................................................. 14
Hình 2.1. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ..................................................................... 24
Hình 2.2. Khoa Sau đẻ thường A3 ......................................................................... 25
Hình 2.3. Hộ sinh tư vấn NCBSM cho sản phụ ...................................................... 28


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, nhà
nước và nhiều tổ chức quan tâm. Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên

Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm 10 nội dung cơ bản,
trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội
dung quan trọng nhất [19].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe
mạnh, thơng minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước,
trong và sau khi mang thai. Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang
thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ.
Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh
nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu
hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu
phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1],[11]. Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các
nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và
sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14]. Tử vong ở các nước phát
triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5%
và giai đoạn sau sinh là 60,6% [18].
Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ
trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành cơng và được đánh giá là một
trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử
vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa
nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn
58,3/100.000 ca đẻ sống [9].
Vấn đề chăm sóc sau đẻ là vấn đề hết sức quan trọng nhằm hạn chế các tai
biến, giảm tỷ lệ tử vong sau đẻ. Trong nhiều biến chứng thì hiện tượng chảy máu
sau đẻ vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ ở các nước thu nhập
thấp và là nguyên nhân trực tiếp của 1/4 số ca tử vong trên tồn cầu [22]. Năm
2012, ở việt Nam có 289 ca tử vong mẹ trên cả nước, với tỷ lệ tử vong mẹ trong
chuyển dạ và 24 giờ đầu sau đẻ chiếm 45% tổng số. Trong số các bà mẹ tử vong do
chuyển dạ thì 47% nguyên nhân là do chảy máu sau đẻ [7]

2
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội – Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành tuyến cuối
chuyên ngành Sản Phụ khoa – KHHGĐ của miền Bắc, nên rất nhiều ca bệnh phức
tạp do đó vấn đề theo dõi dự phịng biến chứng cũng như chăm sóc được đặt lên
hàng đầu. Điều dưỡng – Hộ sinh tại Bệnh viện chiếm lực lượng đơng đảo, là nịng
cốt trong cơng tác chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong suốt quá trình mang thai,
chuyển dạ và sau sinh. Việc người Điều dưỡng/ Hộ sinh theo dõi, chăm sóc phát
hiện những biến chứng sớm, cũng như chăm sóc dự phịng các biến chứng rất quan
trọng. Người Hộ sinh thực hiện đúng kỹ thuật và các can thiệp điều dưỡng đúng quy
trình, kịp thời đặc biệt là quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau
đẻ sẽ góp phần kiểm sốt các nguy cơ tử vong mẹ và con.
Để có một bức tranh tổng thể về chăm sóc sản phụ sau sinh nhằm nâng cao
chất lượng dịch vụ chăm sóc sau đẻ, tơi thực hiện chun đề: “Thực trạng chăm
sóc sản phụ sau sinh thường tại Khoa sau đẻ thường A3 - Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội năm 2019” với mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau sinh thường tại Khoa sau đẻ thường
A3 - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019.
2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả chăm sóc sản phụ sau sinh
thường tại Khoa sau đẻ thường A3 - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Khái niệm:
Chuyển dạ là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài
qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần. Lúc ấy thai nhi đã
trưởng thành và có thể phát triển ngồi tử cung.

1.1.2. Sinh lý chuyển dạ:
Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3].
Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung.
Giai đoạn xố mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung
mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ. Thời gian trung
bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:
Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi
là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ.
Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích
cực, thời gian 7 giờ.
Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra
ngồi [13]. Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1giờ. Giai đoạn này được thực hiện
nhờ 2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.
Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
bong, và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13], thời gian 15 - 30 phút.
1.1.3. Cơ chế đẻ thường:
- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ
được an tồn theo đường âm đạo, khơng cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh
môn) [4].
- Cơ chế: Quá tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi
đặc biệt là phần ngơi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đường
sinh dục [10].
- Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngơi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:
+ Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngơi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần
thấp nhất của đầu ngang vị trí - 0 - hai gai tọa).


4

Hình 1.1. Đường kính của ngơi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)

Hình 1.2. Ngơi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì “xuống”)
+ Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo
dưới.
+ Quay: Điểm mốc của ngơi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay
xương cùng.
+ Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ. Đẻ đầu:
- Thì lọt:
Trước khi chuyển dạ: Đầu cao, cúi khơng tốt (đường kính chẩm trán = 11cm,
trình diện trước eo trên).
Để chuẩn bị lọt, cơn co tử cung làm đầu cúi tốt hơn để đường kính hạ chẩm thóp trước = 9,5cm song song với đường kính chéo trái của mặt phẳng eo trên
(khám âm đạo sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này).


5
Lọt thực sự: Quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngơi (đường kính
lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên. Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã
lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi. Qua khám âm đạo
cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ.
Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt khơng đối
xứng một bướu xuống trước, một bưới xuống sau.
Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng
eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh mơn căng phồng.
Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi
bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với
đường kính trước sau của eo dưới. Ngơi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 450 ra
trước. Ngơi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 450 ra phía sau, hoặc có thể quay 1350
ra trước.
Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử cung,
sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu. Các yếu tố trên làm

đầu chuẩn bị sổ. Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động
của sức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt trán,
mặt, cằm chui ra và hướng lên trên. Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 450 trở về
kiểu thế cũ.

Hình 1.3. Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ


6
Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu. Sau khi sổ, đầu quay về
vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm cịn 9,5cm và lọt theo đường
kính chéo (nếu ngơi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo
phải và ngược lại). Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai
trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ.
Đẻ mông và chân: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mơng là
đường kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ cịn
9,0cm). Do đó đẻ mơng khơng khó [5].
1.1.4. Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ
1.1.4.1. Chảy máu do:
Đờ tử cung. Triệu chứng.
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.
- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc khơng co hồi, khơng có khối

an tồn.
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời Xử trí.
- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn

đông máu.
- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch

chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong
và ngồi tử cung.
- Thơng tiểu.
- Kiểm sốt tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10

đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin
0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi.
- Truyền dịch chống chống.
- Nếu xử trí như trên nhưng khơng có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung

bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi
khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.
- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.
- Cho kháng sinh toàn thân.

Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn,
rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).


7
Triệu chứng.
- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ
rả hay thành dòng liên tục.
- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục. Xử trí.
- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.
- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục

chảy máu, hoặc máu tụ máu.
- Cầm máu, hồi sức chống choáng.

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng,

âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh mơn.
- Cho kháng sinh.
- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử

trí thích hợp.
1.1.4.2. Bất thường về bong rau và sổ rau.
Sót rau, sót màng
Triệu chứng
Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau. Tử cung có thể co hồi kém.
Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục. Có
thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.
Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu chống
Xử trí.
Truyền dịch tĩnh mạch ngay.
Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát
tử cung.
Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg. Dùng kháng sinh
toàn thân.
Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung. Hồi sức truyền máu nếu
thiếu máu cấp.
Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.
Kiểm soát tử cung lại nếu cần.


8
Rau khơng bong.
Triệu chứng.

Rau khơng bong trong vịng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí
tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.
Rau bám chặt và không chảy máu.
Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau khơng bong hồn
tồn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.
Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, khơng chảy máu.
Chú ý: Thường được phát hiện trong q trình bóc rau nhân tạo. Xử trí.
Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm sốt tử cung, tiêm bắp oxytocin 10
UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.
Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải
phẫu thuật cắt tử cung.
Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.
1.1.4.3. Rối loạn đơng máu
Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu
nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đông máu nội quản rải rác
có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn.
Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.
Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.
1.1.4.4. Lộn tử cung
Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo
Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm. Là một cấp cứu cần được
chẩn đốn và xử trí sớm.
Có 2 thể:
Lộn tử cung toàn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung vào
âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng trịn lộn theo.
Lộn tử cung khơng hồn tồn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung.
a) Nguyên nhân:
Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng. Dây rau ngắn, dây rau quấn
nhiều vòng quanh cổ.
Lấy rau không đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong,

9
thường do động tác làm thô bạo.
Ấn lên đáy một tử cung mềm.
b) Chẩn đoán:
Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn.
Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngồi âm hộ, máu chảy ra từ khối đó. Sờ
bụng khơng thấy khối an tồn tử cung.
Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.
* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung.
c) Xử trí:
Ngun tắc: Chẩn đốn và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao. Nếu phát
hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:
Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên
các thành hơn là đáy tử cung.
Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền tĩnh mạch để duy
trì cơ tử cung co bóp.
Hồi sức và kháng sinh phối hợp.
Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi lộn:
Hồi sức:
+ Giảm đau, an thần.
+ Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.
+ Cần gây mê.
Nắn:
+ Sát khuẩn, trải săng vô khuẩn.
+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử cung nhất
+ Nếu cịn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung.
+ Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để
tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.

+ Đóng băng vệ sinh vơ khuẩn.
+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức co bóp
của cơ tử cung, phịng lộn tử cung trở lại.
Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân.


10
d) Đề phịng:
Khơng để thai phụ đứng đẻ.
Khơng kéo mạnh dây rau khi đỡ rau.
Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau.
e) Biến chứng:
Chảy máu.
Choáng do giảm lưu lượng máu.
1.2. Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc sản phụ sau sinh thường gồm chăm sóc ngay sau đẻ, 24 giờ đầu sau
đẻ và những ngày sau đẻ.
1.2.1. Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ thường
Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư
vấn cho SP và gia đình, thơng báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ,
đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ
thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9]. Để
bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an tồn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc,
trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5]. Theo WHO khuyến nghị,
HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu
bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy
yếu tố nguy cơ nào [5].
* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu

nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ khơng có yếu tố nguy cơ nào. Để
phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản
phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có
kiểm sốt và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.
1.2.1.1. Tiêm bắp oxytocin
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung
(thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với


11
liều 10 UI để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung
có cịn thai hay khơng bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.

Hình 1.4. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi
1.2.1.2. Kéo dây rốn có kiểm sốt
Trước đây kéo dây rốn có kiểm sốt được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích
cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng
dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn
có kiểm sốt sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường
hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ
đẻ thực hiện. Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn
chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và
được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, cịn các nơi khơng có
nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì khơng được tiến hành kéo dây
rốn có kiểm sốt.

Hình 1.5. Kéo dây rốn có kiểm sốt


12
1.2.1.3. Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc
chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất
15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung cịn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp
đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.
Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và khơng xoa
đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm
lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở
nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm khơng xoa đáy tử cung.

Hình 1.6. Xoa đáy tử cung sau sổ rau
1.2.1.4. Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh
lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml
trong 3 phút sau sinh. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương
ứng 40- 50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg
cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm
đầu. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng
máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị
thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị
thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.
Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn
muộn. Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn
ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn
ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với
các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

13

Hình 1.7. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì
1.2.1.5. Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp
tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ khơng bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ
sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn. Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn
một mình”. Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên
2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề
da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc,
các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ,
thời gian cho bú cũng lâu hơn. Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy
nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.
1.2.1.6. Cho trẻ bú sớm
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn
thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ
bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm
các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Cho trẻ
bú mẹ hoàn tồn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hơ hấp cấp
tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm cịn làm kích thích tuyến n tăng tiết
oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.
WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ
sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:
1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)
2. Tiêm bắp 10 UI oxytocin

14
3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai

sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
4. Kéo dây rốn có kiểm soát
5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.
6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hồn tồn.

Hình 1.8. Quy trình chăm sóc thiết yếu.
1.2.2. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế)
Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo [8].
Chuẩn bị
a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người. Nếu khơng đủ nhân lực có thể một
người thực hiện.
b) Trang thiết bị và vật tư
* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:
- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch.
- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần.
- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.
* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:
- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích,
01 kìm kẹp kim, 01hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.
- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn,
kẹp dây rốn nhựa.


15
- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khơ trẻ,

01 để ủ ấm cho trẻ).
- Hai đôi găng tay vô khuẩn.
- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.
* Thuốc:
- Lấy sẵn 10 UI oxytocin trong bơm tiêm.
- Thuốc gây tê tầng sinh môn.

Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ.
*Tiến hành Tư vấn cho sản phụ:
- Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội

dung sau:
- Tiếp xúc da kề da: Giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình

cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm. Tiếp xúc da kề da liên tục không gián
đoạn sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận lợi.
- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau sinh, không để sản phụ bỡ

ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để trẻ tiếp xúc da kề da và an tồn cho trẻ.
- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút

ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.
- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm

được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được
nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền
máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân.
- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt. Có thể hướng

dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường

hợp cần thiết.
- Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ
- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và

mang sẵn 02 đôi găng vơ khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng
của người chăm sóc rốn cũng phải vơ khuẩn.
- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡ

đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và
biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ