Thực trạng công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại trung tâm y tế huyện mỹ lộc tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ THANH THỦY

NHẬN XÉT CƠNG TÁC DỰ PHỊNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN MỸ LỘC TỈNH NAM ĐỊNH
NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ THANH THỦY

NHẬN XÉT CƠNG TÁC DỰ PHỊNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN MỸ LỘC TỈNH NAM ĐỊNH
NĂM 2020

Chuyên ngành: sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
ThS. PHẠM VĂN TÙNG

NAM ĐỊNH – 2020

i

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân
trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Điều dưỡng Phụ sản, Bộ môn Hộ sinh, các Thầy cô giảng dạy của Trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: ThS.
Phạm Văn Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong suốt q trình học, thực hiện và hồn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam
Định, cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp
đỡ, động viên tơi trong q trình học tập, cơng tác và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè
đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tơi về
tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng

năm 2020

Người làm báo cáo

Trần Thị Thanh Thủy


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo
cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này do bản
thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi
xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm chuyên đề

Trần Thị Thanh Thủy


MỤC LỤC

Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN…......…………………..………………………………..…….…… …..i
LỜI CAM ĐOAN...……………….…………………………………...……………....ii
MỤC LỤC………………..…………………………………………..……………….iii
DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ……………………….….………..……….…… …..v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................1
MỤC TIÊU.....................................................................................................................3
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................................4
1.1. Cơ sở lý luận............................................................................................................4
1.1.1. Định nghĩa CMSĐ...............................................................................................4
1.1.2. Nguyên nhân CMSĐ............................................................................................4

1.1.2.1.Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau...............................................................................4
1.1.2.2.Tổn thương đường sinh dục...............................................................................7
1.1.2.3.Bệnh lý rối loạn đơng máu.................................................................................9
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đốn CMSĐ........................................................................9
1.1.3.1.Lâm sàng............................................................................................................9
1.1.3.2.Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ......................10
1.1.4.Phân loại...............................................................................................................10
1.1.5. Dự phịng CMSĐ.................................................................................................11
1.2. Cơ sở thực tiễn........................................................................................................13
1.2.1. Các nghiên cứu CMSĐ trên thế giới...................................................................13
1.2.2. Các nghiên cứu CMSĐ tại Việt Nam..................................................................15
1.2.3.Các hướng dẫn lâm sàng......................................................................................15
CHƯƠNG 2. CƠNG TÁC DỰ PHỊNG CMSĐ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN MỸ
LỘC TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020............................................................................18


2.1.Thông tin chung về Trung Tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định...................18
2.2.Thực trạng cơng tác dự phịng chảy máu sau đẻ tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc
tỉnh Nam Định ...............................................................................................................20
2.2.1.Cơng tác dự phịng CMSĐ trước khi đẻ...............................................................20
2.2.2.Cơng tác dự phịng CMSĐ trong khi đẻ................................................................22
2.2.3.Cơng tác dự phịng CMSĐ sau khi đẻ...................................................................23
CHƯƠNG 3.BÀN LUẬN..............................................................................................25
3.1. Thực trạng cơng tác dự phịng CMSĐ....................................................................25
3.1.1.Thực trạng cơng tác dự phịng CMSĐ trước khi đẻ..............................................25
3.1.2.Thực trạng cơng tác dự phịng CMSĐ trong khi đẻ..............................................25
3.1.3.Thực trạng cơng tác dự phịng CMSĐ sau khi đẻ.................................................27
3.2.Thuận lợi, khó khăn.................................................................................................25
3.2.1. Thuận lợi..............................................................................................................25
3.2.2. Khó khăn..............................................................................................................27

3.3. Giải pháp để giải quyết khắc phục vấn đề..............................................................29
KẾT LUẬN...................................................................................................................31
Thực trạng công tác dự phòng CMSĐ tại Trung Tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam
Định năm 2020..............................................................................................................31
ĐỀ XUÁT GIẢI PHÁP.................................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................................


iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable - S.G......................10
Bảng 1.2. Nguyên nhân và tỉ lệ tử vong mẹ tại nước phát triển, Châu Phi, Châu Á,
Châu Mỹ La Tinh và vùng biển Caribe.........................................................................14
Bảng 2.1. Tỷ lệ CMSĐ tại Trung Tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc 1998 - 1999 và 2008 2009 ...............................................................................................................................19
Bảng 2.2. Cơng tác dự phịng CMSĐ trước khi đẻ........................................................20
Bảng 2.3. Cơng tác dự phịng CMSĐ trong khi đẻ........................................................21
Bảng 2.4. Cơng tác dự phịng CMSĐ sau đẻ……….....................................................22

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Lộn tử cung và kỹ thuật đưa tử cung trở về vị trí bình thường……...............6
Hình 1.2. Kéo dây rốn có kiểm sốt...............................................................................12
Hình 2.1. Trung tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định............................................17
Hình 2.2.Hình ảnh làm việc của cán bộ Khoa Ngoại Tổng hợp Phụ sản .....................18


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CMSĐ

:Chảy máu sau đẻ

TSM

: Tầng sinh môn

NB

: Người bệnh

CBYT

: Cán bộ y tế

GDSK

: Giáo dục sức khỏe

CBVC

: Cán bộ viện chức

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

DIC

: Dissemiated Intravascular Coagulation

FIGO

: Hiệp hội chuyên gia sản phụ khoa quốc tế

ICM

: Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của
mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có
thể xảy ra. Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn
mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản. Các biến chứng sản khoa thường
gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật…Các biến chứng sản khoa khơng
những gây nguy hiểm cho thai nhi mà cịn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của
người mẹ.
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong năm tai biến sản khoa,
là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ. Trên thế giới ước tính mỗi
năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ, đồng thời chảy
máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy lâu dài như các bệnh về thể chất lẫn tinh
thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh tinh thần cho những lần sinh đẻ tiếp theo [16].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2000 tỉ lệ CMSĐ chiếm 10,5% tổng số
sinh sống trên thế giới, và chiếm 28% tổng số tử vong mẹ. Năm 2006, theo nghiên

cứu của WHO về chảy máu sau đẻ trên 50 nước trên thế giới cho thấy tỷ lệ thấp
nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%)[16]. Theo nghiên cứu
của tác giả Luis Gomes Sambo. (2006) về tử vong mẹ tại Châu Phi đưa ra các
nguyên nhân tử vong mẹ như sau: vỡ tử cung (8%); rối loạn huyết áp (12%); nhiễm
trùng (15%); CMSĐ (25%). Tại một số nước khác tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ
chiếm tỷ lệ cao hơn: Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%) [21].
Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do
tai biến sản khoa. Trong những năm 1986-1990, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm
27,5%, tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% với tỷ lệ CMSĐ
là 0,54%[15]. Theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7


2

vùng kinh tế nước ta thì tử vong mẹ chung cho tồn quốc được ước tính là
165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đố CMSĐ chiếm tỉ lệ 31%.[1].
Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử
cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược,
lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục …Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức
cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này. Nếu phát hiện kịp thời
nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích
hợp thì tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên chảy
máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có
biểu hiện rối loạn đơng máu. Vì vậy, việc phịng ngừa CMSĐ đóng một vai trị rất
quan trọng đối với những người làm cơng tác chăm sóc sức khỏe cho các bà mẹ
và trẻ em.
Tại Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 19981999 là 0,90% với 05 trường hợp trên tổng số 550 sản phụ, giai đoạn 2008-2009
là 0,64% với 04 trường hợp trên tổng số 600 sản phụ [14]. Trong những năm gần
đây, tỷ lệ CMSĐ tại trung tâm có xu hướng giảm do cơng tác dự phịng chảy máu
sau đẻ ngày càng được chú trọng. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu về

cơng tác dự phịng chảy máu sau đẻ tại trung tâm. Đó là lý do tôi thực hiện chuyên
đề “Nhận xét công tác dự phòng chảy máu sau đẻ tại Trung Tâm y tế huyện Mỹ
Lộc tỉnh Nam Định năm 2020”.


3

MỤC TIÊU:
1. Thực trạng cơng tác dự phịng chảy máu sau đẻ tại Trung tâm y tế huyện
Mỹ Lộc tỉnh Nam Định năm 2020.
2. Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả cơng tác dự phịng chảy máu sau
đẻ tại Trung Tâm y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định.


4

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1.Cơ sở lý luận.
1.1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ.
Chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy
máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng
đầu.Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vịng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra
muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.[4]
Một định nghĩa khác của chảy máu sau để là lượng máu mất trên 15% thể tích
máu tồn phần được ước tính[2]
1.1.2. Ngun nhân chảy máu sau đẻ.
Có thể phân loại các ngun nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính [4]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung.

- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo,
rách tầng sinh môn.
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp).
1.1.2.1. Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau.
a. Sót rau:
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau đôi khi gây
chảy máu ồ ạt. Thông thường, sau khi sanh sự co hồi của tử cung sẽ làm cho bánh
nhau bong tróc và tống xuất ra ngồi. Khi quá trình bong rau hoặc tống xuất bánh
rau diễn ra khơng hồn tồn sẽ dẫn tới sót rau.
Những yếu tố nguy cơ có thể kể ra bao gồm tiền căn mổ lấy thai, u xơ tử
cung, tiền căn hút nạo lịng tử cung, bánh rau phụ… Mơ rau bị sót trong tử cung
sẽ làm cho tử cung co hồi kém, đờ tử cung và chảy máu ồ ạt.


5

- Rối loạn về co bóp tử cung: Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu
sau đẻ thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới
dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm
rau bị cầm tù trên vòng thắt.
- Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám
vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ,
chỉ xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ,
giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.
- Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị
dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong
rau. Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn.
b. Đờ tử cung
là nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ. Cầm máu cơ học bằng co hồi tử cung
với sự siết chặt vết thương hở mạch máu ở diện nhau bám là cơ chế chính của cầm

máu. Trong đờ tử cung sau sinh, các cơ đan chéo không hoạt động, làm mất khả
năng thắt miệng của các chỗ hở của các mạch máu nơi diện nhau bám làm cho
cầm máu cơ học không thể xảy ra. Thật ra thì thuật ngữ đờ tử cung là một thuật
ngữ tổng quát, thể hiện rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hậu quả là tử cung không
co hồi được để thực hiện cầm máu cơ học. Đờ tử cung có thể xảy ra ở những
trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.


6

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane
(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytoxin không liên tục sau khi sổ thai.
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung cịn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên
tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với
các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung khơng hồi phục: cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với các kích
thích trên.[5].
c. Lộn tử cung
Lộn tử cung là một tình trạng hiếm gặp. Đáy tử cung bị lộn ngược ra ngoài
qua cổ tử cung vào trong âm đạo. Thỉnh thoảng, tử cung bị lộn ngược ra ngồi âm
hộ. Chảy máu do lộn tử cung có đặc điểm là đột ngột và thường nghiêm trọng.
Các nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau.
Triệu chứng thường gặp: là đau dữ dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn.

Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung
hoặc lộn lịng tử cung.

Hình 1.1: Lộn tử cung và kỹ thuật đưa tử cung trở về vị trí bình thường[5].


7

d. Rau cài răng lược
Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung;
chất lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ
tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều
dày lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ
bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do
đó khơng bong ra được và không chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử
cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy
thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám chặt.
+ Rau bám xuyên cơ tử cung.
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.[3].
1.1.2.2.Tổn thương đường sinh dục.
a. Vỡ tử cung.
Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hồn tồn, vỡ tử
cung khơng hồn tồn và vỡ tử cung phức tạp. Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử
cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên.
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường.

+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.
+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc
tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường
của tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn
thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên.


8

+ Cơn co tử cung quá mạnh.
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung,
các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống.
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.
- Nguyên nhân do thai
+ Thai to toàn phần hay từng phần.
+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ.
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.
- Nguyên nhân do thày thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm
rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới.
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật :
forceps, giác hút, xoay thai.
+ Làm các thủ thuật thơ bạo : kiểm sốt tử cung, nội xoay thai.
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.[5].
b. Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
Nguyên nhân
- Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn,
phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh mơn.
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược.
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút...

c. Rách cổ tử cung
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần
suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có
thể kéo lên đến vịm âm đạo, đơi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ
tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh,
cổ tử cung xơ chai.[5].


9

1.1.2.3. Bệnh lý rối loạn đông chảy máu.
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đơng máu là tình trạng hiếm gặp nhưng một
khi đã xảy ra thì tiên lượng thường rất nặng.
Rối loạn đơng máu có thể là:
- Có từ trước chuyển dạ
- Mới xuất hiện trong chuyển dạ
Rối loạn đơng máu có thể là có từ trước chuyển dạ như trong hội chứng tiêu
sợi huyết thấy trong thai chết lưu, hay tiêu hao tiểu cầu trong hội chứng HELLP
của tiền sản giật, hay trong các trường hợp hiếm hoi của các bệnh lý rối loạn đông
máu thụ đắc hay bẩm sinh như bệnh máu không đông bẩm sinh do thiếu yếu tố
đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn....
Rối loạn đơng máu có thể chỉ xuất hiện trong chuyển dạ như hội chứng đông
máu nội mạch rải rác (Dissemiated Intravascular Coagulation) (DIC) hậu quả của
tình trạng chống phản vệ trong thuyên tắc ối, hay hậu quả của tăng tiêu thụ trong
bệnh lý nhau bong non. Rối loạn đông máu có thể là do chính tình trạng tiêu thụ
yếu tố đông máu trong chảy máu sau đẻ. CMSĐ gây rối loạn đông máu do tiêu thụ
và rối loạn đông máu do CMSĐ làm cho CMSĐ trở thành rất nặng khơng cịn
kiểm sốt được nữa. [5].
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đốn chảy máu sau đẻ.
1.1.3.1. Lâm sàng.

Chảy máu ra ngồi âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ, hầu
hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất.
Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện cho
50% lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũ đang đọng lại trong
buồng tử cung. Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn đáy tử
cung để xem có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung khơng, từ đó mới đánh
giá chính xác được mức độ nguy hiểm của CMSĐ.


10

Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu
chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những
trường hợp nặng thì có thể biểu hiện chống như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ
hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể
khác nhau.[5].
1.1.3.2. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit,
tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời
gian bán hủy thomboplastin, co cục máu.
Tuy nhiên việc chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc khơng cho
phép đợi các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các
sản phẩm của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng
và thực hiện theo y lệnh của bác sĩ.
1.1.4. Phân loại
1.1.4.1. Phân loại CMSĐ.
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G [5].
Loại CMSĐ

Khối lượng máu mất

(ml)

Khối lượng máu mất so với
khối lượng máu tuần hoàn (%)

1
2
3
4

≤ 900
1200– 1500
1800 – 2100
>2400

15
20- 25
30 - 35
40

Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G
- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm
sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 - 1500ml, bắt đầu có những dấu
hiệu lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng nhịp
thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.


11

- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50
lần/phút)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng chống và thường khơng đo
được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu. Nếu không bù khối lượng tuần hồn
ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch.
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.
- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờsau đẻ.
1.1.5. Dự phòng chảy máu sau đẻ
Để giảm được tần suất và tỉ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ, cần dự phịng
CMSĐ trước khi nó xảy ra. Nên dự phòng cho tất cả các trường hợp sinh nở:
- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao
để chuyển lên đẻ ở tuyến trên.
- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
- Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.
- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục.
Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát
hiện sớm các trường hợp chảy máu [5].
* Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Hiệp hội chuyên gia sản phụ khoa quốc tế (FIGO) và hiệp hội nữ hộ sinh
quốc tế (ICM) đã ra tuyên bố chung năm 2003 về việc nên thực hiện xử trí tích
cực giai đoạn 3 của chuyển dạ[5].
Hiện nay, WHO vẫn khuyến khích thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3
một cách có điều kiện. Điều kiện quan trọng nhất mà WHO đưa ra để thực hiện
can thiệp tích cực giai đoạn 3 là có nhân sự được huấn luyện để có thực hiện đúng
kỹ thuật này.


12

Nội dung can thiệp tích cực giai đoạn 3 gồm:
1. Thuốc co hồi tử cung
2. Kéo dây rốn có kiểm sốt
3. Xoa bóp tử cung
1. Thuốc co hồi tử cung: là yếu tố quan trọng nhất của can thiệp tích cực
giai đoạn 3 của chuyển dạ. Oxytocin là thuốc được ưu tiên lựa chọn. Oxytocin
được dùng bằng đường tiêm bắp, với liều 10 IU, thực hiện ngay sau sổ vai.
2. Kéo dây rốn có kiểmsốt:Việc thực hiện sớm sổ nhau, khi tử cung đã
gò dưới oxytocin, sẽ làm giảm tổng lượng máu mất. Kẹp dây rốn gần sát âm hộ,
một tay cầm kẹp dây rốn, đặt một tay lên bụng sản phụ, phía trên xương vệ để giữ
cho đáy tử cung khơng bị lộn khi kéo dây rốn. Khi có cơn co tử cung, tạo bởi
oxytocin đã tiêm trước đó, khuyến khích sản phụ rặn xuống đồng thời kéo nhẹ dây
rốn giúp sổ nhau, đồng thời tay trên vệ chặn không cho tử cung di chuyển khi kéo
dây rốn. Nhau sẽ nhẹ nhàng tróc và sổ khi kéo. Khi nhau ra đến âm hộ, tiến hành
đỡ nhẹ bánh nhau bằng hai tay và xoay nhẹ đẻ sổ trọn màng nhau như thường qui.
Nếu dây rốn không xuống được sau khi kéo khoảng 30 giây thì ngưng kéo.
Tiếp tục lại trong cơn co tử cung kế tiếp sau đó.

Hình 1.2: Kéo dây rốn có kiểm sốt.
3. Xoa bóp đáy tử cung được thực hiện sau khi sổ nhau, nhằm kích thích
duy trì một sự co của tử cung đảm bảo cầm máu cơ học đến khi cầm máu được
thực hiện hoàn tồn bằng cơ chế đơng-cầmmáu. [5]


13

1.2. Cơ sở thực tiễn.
1.2.1. Các nghiên cứuchảy máu sau đẻ trên thế giới
Nghiên cứu của WHO năm 2006 về tử vong mẹ tại Châu Phi đưa ra các

nguyên nhân tử vong mẹ như sau: vỡ tử cung (8%); rối loạn huyết áp (12%); nhiễm
trùng (15%); Chảy máu sau đẻ (25%). Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong
do chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ khá cao: tại Indonesia là 43%, tại Philippines là
53% và Guatemala là 53%. [21]. Một nghiên cứu khác của tác giả Duthie (2006)
khảo sát các trường hợp tử vong mẹ tại Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ do chảy
máu sau để tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65%; tại Ả rập Saudi (1983-2002) là
43,75%. [19].
Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các
sản phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong. Tính trên tồn cầu kết quả có
44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng
bệnh gây chết người khi sinh. Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại
Vương quốc Anh tử vong trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150
trên 100.000 ca. [21].
Chảy máu sau đẻ vẫn cịn là ngun nhân chính gây tử vong ở những nước
chậm phát triển, chiếm khoảng 1/3 tử vong mẹ tại châu Á và châu Phi (Bảng 1.2)
[20]. Ngay cả tại những nước phát triển như Hoa Kỳ, chảy máu sau đẻ vẫn cịn
góp phần đáng kể gây tử vong mẹ, với xuất độ khoảng 1% tới 5%. Ước lượng
khoảng 10% thai phụ sẽ bị tái phát chảy máu sau đẻ ở thai kỳ sau[17]..

Số nước thống kê dữ liệu

Nước phát Châu Phi
triển
5
8

11

Châu Mỹ Latin và
vùng biển Caribe

10

Châu Á

Số tử vong mẹ

2.823

4.508

16.089

11.777

Xuất huyết

13,4%

33,9%

30,8%

20,8%


14

Cao huyết áp

16,1%

9,1%

9,1%

25,7%

Nhiễm trùng

2,1%

9,7%

11,6%

7,7%

Sảy thai

8,2%

3,9%

5,7%

12%

0%

4,1%

9,4%

13,4%

Thai lạc chỗ

4,9%

0,5%

0,1%

0,5%

Thuyên tắc mạch

14,9%

2%

0,4%

0,6%

HIV/AIDS

0%

6,2%

0%

0%

Thiếu máu

0%

3,7%

12,8%

0,1%

Nguyên nhân trực tiếp khác

21,3%

4,9%

1,6%

3,8%

Nguyên nhân gián tiếp khác

14,4%

16,7%

12,5%

3,8%

Từ vong không phân loại

4,8%

5,4%

6,1%

11,7%

Chuyển dạ đình trệ

Bảng 1.2. Nguyên nhân và tỷ lệ tử vong mẹ tại nước phát triển, Châu Phi,
Châu Á, Châu Mỹ Latin và vùng biển Caribe
Tác giả Rogers (1998) đã tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả của hai
phương pháp sổ nhau là xử trí tích cực và xử trí thụ động cho thấy xử trí thụ động
đi kèm với nguy cơ CMSĐ cao hơn gấp 2 lần so với xử trí tích cực[25]. Đặc biệt
trong nghiên cứu của Prendiville (1988) cho thấy tỷ lệ xử trí thụ độngcó nguy cơ
CMSĐcao hơn gấp 3 lần so với xử trí tích cực[23].
Một nghiên cứu tổng quan xác định lợi ích của xử trí tích cực giai đoạn 3
của chuyển dạ của tác giả Prendiville (2000) cho thấy máu mất ít hơn và nguy cơ bị
CMSĐ do đờ tử cung thấp hơn xử trí thụ động. Hơn nữa, đối tượng được xử trí
tích cực 80% ít nguy cơ cần điều trị oxytocin và 66% ít cần truyền máu
hơn[24].Tác giả Zaat TR và cộng sự trong một bài phân tích báo năm 2018, đã tìm
thấy mối liên quan giữa chảy máu sau đẻ và căng thẳng tâm lý của sản phụ tại các

nghiên cứu liên quan [26].
1.2.2. Các nghiên cứuchảy máu sau đẻ tại Việt Nam


15

Tại Việt Nam trong những năm 1986-1990 tỷ lệ tử vong do chảy máu sau
đẻ chiếm tỷ lệ 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh. Tỷ lệ này giảm nhanh
trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% với tỷ lệ CMSĐ là 0,54% các thai phụ[15].Tại
trung tâm sản Trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81%
với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60%
với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ [15]. Theo nghiên cứu của Bộ Y
tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta thì tử vong mẹ chung
cho tồn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đóchảy
máu sau đẻ chiếm tỉ lệ 31%. Tại Trung tâm Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường
hợp chảy máu sau đẻ trong số 44.675 thai phụ chiếm tỷ lệ 0,38%[7]. Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại Bệnh viện Đa khoa Sông Cầu cho thấy trong giai
đoạn 2000-2010 tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,16% [8]. Còn tại Bệnh viện trung tâm
phụ sản trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [6].
1.2.3. Các hướng dẫn lâm sàng
Năm 2010, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 5231/QĐ-BYT về việc “Phê duyệt
tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đốn, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa”
[2].Trong tài liệu này ghi rõ việc xử trí chảy máu sau đẻ ở 2 nhóm là tuyến xã và
tuyến huyện trở lên. Đồng thời việc chảy máu sau đẻ được phân loại theo các
nguyên nhân khác nhau, có các quy trình xử trí như xử lý đờ tử cung, chấn thương
đường sinh dục, bất thường về bong và sổ rau, rau không bong và các bệnh lý đông
chảy máu. Tuy nhiên quy trình này chủ yếu là xử trí dành cho bác sỹ và là xử lý
ban đầu là chủ yếu chưa đề cập đến nội dung dự phòng chảy máu sau đẻ.
Năm 2016, Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe sinh sản kèm theo quyết định 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016.

Tài liệu đã cung cấp đầy đủ thông tin về chảy máu sau đẻ: định nghĩa, nguyên
nhân, triệu chứng, hướng xử lý chung và cách xử trí từng nguyên nhân. Đặc biệt,
tài liệu đã đề cập đến công tác dự phịng chảy máu sau đẻ với 05 nội dung chính:


16

1. Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao để
chuyển lên đẻ ở tuyến trên; 2. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ; 3. Không
để xảy ra chuyển dạ kéo dài; 4. Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn
thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và
xử trí kịp thời; 5. Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu
để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu[4].
Ngày 15/11/2016, Bộ Y tế ban hành quy trình chun mơn chăm sóc thiết
yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai kèm theo Quyết định số
6734/QĐ-BYT. Trong phần cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp
trong và ngay sau đẻ, để phòng ngừa chảy máu sau đẻ Bộ Y tế đã căn cứ vào
khuyến cáo của Hiệp hội Nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa
quốc tế (FIGO) là xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can
thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm sốt và
xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ. Đồng thời Bộ Y tế cũng
khẳng định cho trẻ bú sớm làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử
cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ [5].


17

Chương 2
CƠNG TÁC DỰ PHỊNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN MỸ LỘC TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

2.1.Thông tin chung về Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định.

Hình 2.1. Trung tâm Y Tế Huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định

Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc có chức năng cung cấp dịch vụ chun mơn
kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch
vụ y tế khác theo quy định của pháp luật. Thực hiện nhiệm vụ theo Quyết định số:
1096/QĐ-SYT ngày 10/12/2018 của Sở Y tế tỉnh Nam Định. Trung tâm Y tế huyện
Mỹ Lộc có tổng số 109 cán bộ công chức, viên chức và người lao động; cơ sở vật
chất có 07 khu nhà chính và các khu phụ trợ kèm theo như nhà xe, bốt điện, nhà
đại thể, hồ điều hòa, nhà rác.... Trung tâm có 05 phịng chức năng và 12 khoa bao
gồm các khoa hệ điệu trị, hệ dự phòng, và cận lâm sàng; trang thiết bị có tổng số
khoảng 81 loại cơ bản đầy đủ để phục vụ các nhiệm vụ theo quy định.