ĐIỀU TRỊ rối LOẠN LIPID HUYẾT (dược lâm SÀNG)

ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID HUYẾT


TỪ NGỮ VIẾT TẮT








TC
Total cholesterol
TG
Triglycerides
HDL-C High density liproptein cholesterol
LDL-C
Low density lipoprotein cholesterol
VLDL-C Very low density lipoprotein
Non-HDL-C chất béo không phải HDL-C
Chylomicron: chất béo tạo ra từ ruột

2


TỪ NGỮ VIẾT TẮT




NCEP

National Cholesterol Education
Program :
Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol
ATP III Adult Treatment Panel III
Uỷ ban điều trị người lớn về rối loạn lipid huyết,
bảng hướng dẫn III

3


PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID
MÁU


Có tính chất mơ tả: Fredrickson (thiếu HDL-C, khó
ứng dụng lâm sàng).



Phân loại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (EAS): dễ
áp dụng trên lâm sàng.

4


BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE
TĂNG LIPID MÁU (theo Fredrickson)

Type

Loaïi Lipoprotein tăng

Thành
phần
Lipid
tăng

I

Chylomicron

TG

IIa

LDL

TC

IIb

LDL và VLDL

TC và TG

III

Cấu trúc bất thường của LDL TC vaø TG

(IDL)

IV

VLDL

TG

V

Chylomicron vaø VLDL

TC
5


BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE
TĂNG LIPID MÁU (theo EAS)
Loại

theo
Fredrickso
n

Loại
Lipoprotei
n tăng

Thành
phần

Lipid
tăng

type II A
Tăng
Cholester
ol

LDL

TC

type IV
Tăng TG
Thể tăng type II B
kết hợp

VLDL
LDL + VLDL

TG
TC vaø TG
6


CƠ CHẾ BỆNH SINH XƠ VỮA
Vai trò LDL-C:
 Khi LDL-C ↑→ oxy hoá và bị tb bạch cầu đơn nhân
thực bào→ tb bọt →sang thương xơ vữa/thành đm
→hẹp đm vành.



LDL-C bị oxy hoá →
-ức chế tb nội mạc tổng hợp NO.
-↓ chức năng tb nội mạc: điều hòa trương lực mạch,
chống kết tập tiểu cầu…



Khi LDL-C ↑→ mảng xơ vữa dễ gây biến chứng (nứt,
loét, vỡ, tắt nghẽn do cục máu đông…)

7


TB nội mạc
Cholester
ol

TB bọt

Thực bào

TB cơ trơn
8


TiẾN TRÌNH XƠ VỮA

9

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH



Tăng LDL-C máu  tẩm nhuận các phần tử LDL-C qua nội bì vào trong lớp nội mạc mạch máu



LDL-C bị oxy hóa



Macrophages trong nội mạc nuốt các LDL-C bị oxy hóa tạo tế bào bọt (foam cells). Đây là tổn
thương sớm của xơ mạch



Sự hình thành sang thương tiến triển tạo khe nứt, ngưng kết tiểu cầu, hệ thrombin, hình thành
sợi fibrin, thrombus và tắc nghẽn



Tế bào biểu mô có các glycoprotein cho phép kết dính monocyte vào bề mặt nội mô



LDL-C kích thích các tế bào nội mô sản xuất yếu tố hóa ứng động và cytokines thu hút thêm
10

nhiều monocytes vào lớp nội mô và biệt hóa thành macrophages



Macrophages sản xuất yếu tố tăng trưởng làm tăng sinh tế bào cơ trơn tạo fatty streak


SỰ NỨT VỠ MẢNG XƠ VỮA

Cơn đau ngực không ổn
định

Nhồi maùu
11


Xơ vữa động mạch : Diễn tiến bệnh
Bình
thường

Lõi
lipid

Mảng
xơ vữa

ĐTN
Mảng xơ vữa mảng xơ vữa bị bong
không ổn định
& huyết khối

gây hẹp

NMCT
Tử vong
do bệnh ĐMV
Không triệu chứng

Đau thắt ngực
khi gắng sức

Tuổi lớn dần
12

Courtesy of P Gins..


CƠ CHẾ BỆNH SINH XƠ VỮA


Vai trị TG:
Có mối liên quan mạnh mẽ giữa mức TG và
các
phần tử tàn dư (remnant): khi ↓TG thì
mối liên
quan này cũng giảm theo →TG:1 ytố dự báo nồng
độ các Lipoprotein tàn dư

→TG càng cao thì sự xuất hiện các phần tử tàn dư gây
xơ vữa trong tuần hoàn và thành mạch càng tăng.

13


QUẢN LÝ RỐI LOẠN LIPID
MÁU
Hiện

nay khuyến cáo điều trị có các bảng hướng dẫn
ATP III, của AHA và ADA, không có điểm nào chuyên
biệt cho người Việt Nam.

Mục

tiêu điều trị thứ phát có thay đổi giữa những
khuyến cáo này, nhưng mục tiêu tiên phát là hạ LDLC

14


BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 1
Chẩn đốn: làm tồn bộ Lipid profile gồm
-Cholesterol tồn phần (TC)
-HDL-C
-LDL-C
-Triglyceride
Bệnh nhân nhịn đói trước đó 9-12giờ


15

Phân loại Lipid và Lipoprotein theo ATP III
1/ LDL-C (mg/dl)
- < 100 (2.6 mmol/L)
tối ưu
- 100-129 (2.6- 3.35 )
gần tối ưu,trên tối ưu
- 130-159 (3.35-3.97)
cao gần mức giới hạn
- 160-189 (4.00-4.72)
cao
- > 190 (>4.72)
rất cao
2/ HDL-C (mg/dl)
- < 40
(1 mmol/L)
thấp
- > 60
(>1.5
)
cao
3/ TC hay cholesterol toàn phần (mg/dl)
- < 200 (5 mmol/L)
mức ưa thích
- 200-239 (5-6.0 )
cao đến mức giới hạn
- ≥ 240 ( >6
)
cao

4/ TG hay Triglyceride (mg/dl)
- < 150 (1.7 mmol/L)
bình thường
- 150-199 (1.7- 2.25 )
cao đến mức giới hạn
- 200-499 (2.26- 5.63)
cao
- ≥ 500 ( 5.65 )
rất cao

16


BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 2


Xác định bn đã có bệnh tim mạch vành (CHD) hay
chưa.



Có các yếu tố nguy cơ tương đương với bệnh tim
mạch vành hay không:
 Đái tháo đường.
 Bệnh xơ vữa đm ngoại biên.
 phình đm chủ bụng.
 bệnh đm cảnh có triệu chứng.
17

BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 3
Yếu tố nguy cơ chính dương tính
(ngoại trừ LDL-C) làm thay đổi LDL mục tiêu
1- hút thuốc lá
2- cao huyết áp (≥ 140/90 mmHg hay đang dùng thuốc
hạ áp)
3- HDL-C thấp (<40 mg/dL)
4- Bệnh sử gia đình có người bị bệnh động mạch vành
sớm (nam<55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
5-Tuổi ( nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi)

18


BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 3
Yếu tố nguy cơ âm tính chính
(trừ LDL-C) làm thay đổi LDL
mục tiêu
-HDL-C cao (>60 mg/dl)
(nếu có thì giảm 1 yếu tố nguy cơ)

19


BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 4


Đếm số YTNC tim mạch, nếu ≥ 2 thì →



Đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh đm vành (CHD) 10
năm tới: bảng điểm Framingham
Có 3 mức:
●>20%
●10- 20%
●<10%

20


Bảng điểm FRAMINGHAM
 phái

tính

 Tuổi
 cholesterol

tồn phần

 hút

thuốc
 HDL-C
 huyết áp tâm thu

21


BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 5


Phân loại YTNC đã xác định để:
●thiết lập mục tiêu điều trị cho LDL-C
●xác định sự cần thiết sd pp thay đổi lối sống.
●xác định mức phân độ cần thiết sd thuốc

22


Quyết định điều trị dựa trên LDL-C
và non-HDL-C:
Phân loại yếu tố
nguy cơ

BN khơng có bệnh
động mạch vành
* 0-1 yếu tố nguy cơ
* ≥ 2 yếu tố nguy cơ
(YTNC ≤ 20%)
BN có bệnh
động mạch vành
(YTNC 10 năm

Mức LDL-C

bắt đầu
điều trị
bằng tiết
thực

mức nonHDL-C
bắt đầu điều
trị bằng
thuốc

mục tiêu
LDL-C

mục tiêu
non-HDL-C

≥ 160 mg/dl
≥ 130 mg/dl

≥ 190 mg/dl
≥ 160 mg/dl

<160 mg/dl
<130 mg/dl

< 190 mg/dl
< 160 mg/dl

> 100 mg/dl

≥ 130 mg/dl

≤ 100 mg/dl

≤ 130 mg/dl

>20%)

23


BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 6
Bắt đầu điều trị bằng cách thay đổi lối sống
nếu LDL-C trên mức mục tiêu
 giảm cân
 tăng vận động thể dục
 thay đổi thức ăn uống
 ăn đậu nành và dầu đậu nành
 dùng chất xơ nhầy (10-25g/ngày)
 Thực đơn giảm chất béo
24


Thành phần dinh dưỡng trong
chế độ ăn
Chất dinh dưỡng

Lượng khuyên dùng

Chất béo bão hịa
Chất béo nhiều dấu nối đơi
Chất béo khơng bão hịa đơn
Tổng cộng chất béo
Carbohydrate (bột)
Chất xơ
Protein (đạm)
Cholesterol

<7% tổng số calo
Chưa đến 10% tổng số calo
Chưa đến 20% tổng số calo
25-35% tổng số calo
50-60% tổng số calo
20-30 gam mỗi ngày
khoảng 15% tổng số calo
< 200 mg /ngày

25