Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện thanh nhàn TT

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường, sự gia
tăng không ngừng của các phương tiện giao thông đã làm gia tăng
các tai nạn. Một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau tại
nạn là chấn thương sọ não (CTSN), nếu bệnh nhân (BN) sống thì
thường để lại những di chứng nặng nề, gây ra những tổn thất cho cá
nhân, gia đình và xã hội.
Trong CTSN kín, máu tụ dưới màng cứng cấp tính (MTDMC) là
loại tổn thương thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, điều trị cịn gặp
nhiều khó khan. Nguyên nhân gây MTDMC cấp tính do chấn thương
là: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và các hành
vi bạo lực. Nguồn chảy máu trong MTDMC cấp tính là do tổn
thương các tĩnh mạch cầu nối, các xoang tĩnh mạch sọ hoặc các tĩnh
mạch vỏ não.
Với các trường hợp MTDMC cấp tính do CTSN nặng, điểm
Glasgow ≤ 8, khi có chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật mở
sọ giải áp, lấy máu tụ được cho là có hiệu quả. Tuy nhiên tỷ lệ tử
vong và di chứng cịn cao. Việc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết
quả điều trị như áp lực nội sọ (ALNS), tri giác BN, dấu hiệu thần
kinh khu trú, tổn thương trên phim cắt lớp vi tính…góp phần nâng
cao kết quả điều trị. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề
tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ
dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị
phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một
số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do
chấn thương sọ não nặng.

2


3
Đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu được thực hiện ở 68 bệnh nhân MTDMC cấp tính do
CTSN nặng, tất cả đều được phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ.
Trong đó có 52 bệnh nhân được tiến hành đo ALNS trước mổ và theo
dõi liên tục 5 ngày sau mổ. Thời gian nghiên cứu là từ tháng 1/2013
đến tháng 12/2015 tại Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội,
bệnh nhân được theo dõi sau mổ 6 tháng, 12 tháng. Nghiên cứu đã
phân tích và đánh giá chi tiết kết quả mở sọ giải áp, lấy MTDMC cấp
tính do CTSN nặng.
Luận án đã chỉ rõ những đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp
vi tính của MTDMC cấp tính do CTSN nặng.
Luận án có đóng góp cho chun ngành về: mô tả thay đổi, diễn
biến ALNS trước và sau phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ trong
điều trị MTDMC cấp tính do CTSN nặng.
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng,
phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ làm giảm ALNS có ý nghĩa, tuy
nhiên sau mổ ALNS có thể tăng cao trở lại, nếu khơng kiểm sốt tốt
thì nguy cơ tử vong tăng cao, đặc biệt ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ
Bố cục của luận án:
Luận án gồm 112 trang, trong đó có 40 bảng, 8 biểu đồ, 2 sơ đồ,
14 hình. Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 29 trang, Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết quả nghiên cứu 31 trang, Bàn
luận 27 trang, Kết luận 2 trang, Kiến nghị 1 trang, Tài liệu tham khảo
127 (18 tài liệu tiếng Việt,109 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu

4
Cấu trúc màng não cứng; Các tổ chức liên quan của màng não
cứng; Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và nguồn chảy máu
trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế bệnh sinh, tổn
thương giải phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn
thương
Nguyên nhân gây tai nạn thường do tai nạn giao thông, tai nạn
sinh hoạt, tai nạn lao động hay các hành vi bạo lực xã hội, làm tổn
thương tĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, hay các xoang tĩnh mạch,
hình thành lên MTDMC cấp tính.
1.3. Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh của máu tụ dưới màng cứng
cấp tính do chấn thương
+ Lâm sàng: biểu tri giác suy giảm (đánh giá theo thang điểm
glasgow (GCS), GCS ≤ 8 điểm là CTSN nặng, 9 – 12 điểm là CTSN
vừa, 13-15 điểm là CTSN nhẹ). Các dấu hiệu thần kinh khu trú như
giãn đồng tử, liệt 1/2 người, tổn thương các dây thần kinh sọ. Triệu
chứng của tăng ALNS. Triệu chứng thần kinh thực vật
+ Chẩn đốn hình ảnh: chụp X quang sọ để phát hiện dấu hiệu vỡ lún
xương sọ. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị để chẩn đốn, tiên
lượng cũng như có thái độ xử trí phù hợp. Chụp cộng hưởng từ ít
được chỉ định cho CTSN.
1.4. Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.4.1. Cấp cứu bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng cấp tính do
chấn thương
Đảm bảo các chức năng sống của bệnh nhân. Phòng tránh và loại
bỏ yếu tố gây tổn thương thứ phát.

5
1.4.2. Điều trị bảo tồn
Chỉ định với MTDMC cấp tính thể tích nhỏ, khơng đè đẩy
đường giữa và não thất nghiêm trọng, không gây ra cá triệu chứng
thần kinh nghiêm trọng
1.4.3. Điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do
chấn thương
Được chỉ định khi trên phim CLVT, bề dày khối máu tụ >
10mm; đẩy đường giữa > 5mm. Những trường hợp có bề dày khối
máu tụ < 10mm, để đường giữa < 5mm nhưng tri giác giảm dần, các
triệu chứng thần kinh khu trú tăng, ALNS > 20mmHg
Phẫu thuật mở sọ giải áp lấy MTDMC, đường rạch da thường
lựa chọn là hình “dấu hỏi”. Mảnh xương sọ đảm bảo đủ rộng để đảm
bảo giải áp não. Xử trí lấy máu tụ và các tổn thương phối hợp, vá
chùng màng não, bỏ mảnh ghép xương sọ gửi bảo quản ngân hàng
mô.
1.5. Áp lực nội sọ
1.5.1. Tăng áp lực nội sọ:
ALNS ở người lớn trưởng thành bình thường từ 7 ÷ 15 mmHg.
Ngun nhân chính làm tăng ALNS sau CTSN là: Máu tụ trong sọ,
phù não và rối loạn vận mạch (liệt mạch).
Tăng ALNS nếu khơng được kiểm sốt sẽ đãn đến hậu quả chèn
ép, gây tụt kẹt tổ chức não.
1.5.2. Đánh giá và ứng dụng đo áp lực nội sọ
Khi ALNS tăng từ 16 ÷ 20 mmHg thì cần điều trị hồi sức, xử trí
tích cực, ALNS > 20 mmHg tiên lượng nặng kèm theo kết quả xấu.
ALNS > 40 mmHg nguy cơ tử vong cao
Sau phẫu thuật giải áp lấy máu tụ, việc theo dõi liên tục ALNS
vẫn hết sức quan trọng, giúp cho việc kiểm soát áp lực nội sọ kịp

6
thời, điều trị hồi sức tích cực, cải thiện kết quả điều trị, theo dõi chảy
máu sau mổ, tiên lượng bệnh nhân.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: 68 bệnh nhân được chẩn đốn xác định
MTDMC cấp tính do CTSN nặng được phẫu thuật tại bệnh viện
Thanh Nhàn từ 01/01/2013 đến 31/12/2015.
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính do chấn thương;
- Có điểm Glasgow trước mổ ≤8;
- Có đầy đủ phim chụp CLVT;
- Được phẫu thuật tại Bệnh viện Thanh Nhàn;
- Được sự đồng ý của người nhà BN tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có điểm Glasgow trước mổ < 4 điểm
- BN có bệnh nội khoa nặng nề: suy tim, suy thận nặng…;
- BN đa chấn thương
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến mô tả loạt bệnh nhân (tiến cứu theo dõi dọc)
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cơng thưc tính cỡ mẫu: n =
- n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
- Z(1 – α/2) = 1,96 với độ tin cậy 95%.
- p = 0,973: Giá trị dự đốn dương tính của ALNS với kết quả
điều trị ở các bệnh nhân CTSN trong nghiên cứu của tác giả Tasaki
và cộng sự năm 2009.
- ε = 0,05: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể.

7
Dựa vào cơng thức trên chúng tơi tính được cỡ mẫu là 43 bệnh
nhân, trên thực tế chúng tôi lựa chọn được 68 bệnh nhân nghiên cứu.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Thơng tin chung
Độ tuổi, giới tính, ngun nhân tai nạn
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới
màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng
- Tri giác BN khi vào viện, trước khi phẫu thuật, triệu chứng cơ
năng, các dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu thần kinh thực vật.
- Hình ảnh CLVT: vị trí khối máu tụ, kích thước khối máu tụ,
mức độ di lệch đường giữa, các tổn thương phối hợp, dấu hiệu phù
não.
2.4.3. Đặt máy đo áp lực nội sọ
- Nghiên cứu tiến hành đặt máy đo ALNS được cho 52 BN, ghi
nhận giá trị ALNS cao nhất tại thời điểm trước phẫu thuật và 5 ngày
sau phẫu thuật
- Phương pháp: cả 52 BN đều được tiến hành đo ALNS bằng
phương pháp đặt catheter trong nhu mô não, sử dụng máy theo dõi
ALNS liên tục (Integra Neurosciences).
2.4.4. Phẫu thuật
Chỉ định:
- MTDMC cấp tính mà trên CLVT có chiều dày trên 10mm, đẩy
đường giữa trên 5mm bất kể GCS là bao nhiêu.
- MTDMC cấp tính mà trên CLVT có chiều dày nhỏ hơn 10mm,
đẩy đường giữa dưới 5mm nhưng tri giác giảm dần và các triệu
chứng thần kinh khu trú tăng lên, ALNS >20mmHg.
2.4.5. Điều trị hồi sức bệnh nhân sau mổ

8
Các BN được điều trị hồi sức tích cực theo phác đồ điều trị hồi
sức BN chấn thương sọ não nặng.
2.4.6. Đánh giá kết quả gần: khi BN ra viện
2.4.7. Đánh giá kết quả xa: khám lại sau 6 tháng; 12 tháng
2.5. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập, nhập vào máy tính bằng phần mềm
Epidata 3.1. Áp dụng các thuật tốn thống kê mơ tả và phân tích bằng
phần mềm SPSS phiên bản 20.0
2.6. Sai số và khống chế: hạn chế tối đa các sai số về thông tin
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được thông qua bởi hội đồng khoa học đánh giá
đạo đức y học của nhà trường và bệnh viện Thanh Nhàn.
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân hoặc
người nhà và không chịu bất kỳ một ép buộc nào, người nhà BN đã
được giải thích rõ ràng về ưu điểm, nhược điểm, tai biến, biến chứng
có thể gặp.
- Các số liệu nghiên cứu trung thực, chính xác, khoa học. Các
thơng tin nghiên cứu được giữ bí mật cho BN. Nghiên cứu nhằm
phục vụ nâng cao khám chữa bệnh cho BN, khơng nhằm mục đích gì
khác.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm Chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình 40,5 ± 14,8 (16 - 84). Nam 82,4%; Nữ 17,6%
Nghề nghiệp: Nông dân 51,4%; Cơng nhân 10,3%; Học sinh,
sinh viên 5,9%; Hưu trí 7,4%; Tự do 22,1%; Cán bộ 2,9%
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính
3.2.1. Lâm sàng

9
3.2.1.2. Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn

Biều đồ 3.1. Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn (n=68)
3.2.1.4. Dấu hiệu đồng tử

Biều đồ 3.2. Tỷ lệ giãn đồng tử của các bệnh nhân (n=68)
Giãn đồng tử chiếm 70,6% (48/68BN) khi nhập viện
Bảng 3.4. Dấu hiệu phản xạ ánh sáng của đồng tử lúc vào viện
(n=68)
Phản xạ ánh sáng của đồng tử

Số BN

Tỷ lệ %

Mất

27

39,7

Còn

41

60,3

Tổng

68

100,0

3.2.1.5. Dấu hiệu vận động
Bảng 3.5. Dấu hiệu vận động (n=68)

Có liệt

Liệt vận động

Số BN

Tỷ lệ %

Khơng

27

39,7

Liệt nửa người phải

15

22,0

Liệt nửa người trái

21

30,9

Liệt khơng hồn toàn

1

1,5

Gấp cứng mất vỏ

3

4,4

Duỗi cứng mất não

1

1,5

Tổng

68

100

Dấu hiệu liệt 1/2 người gặp 52,9%

3.2.1.7. Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow


10
Bảng 3.7. Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow (n=68)
Điểm glasgow

± SD

Min

Max

Lúc vào viện

7,7 ± 2,2

5

15

Trước mổ

6,5 ± 1,2

4

8

3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

3.2.2.1. Vị trí khối máu tụ
Bảng 3.8. Vị trí khối máu tụ (n=68)
Vị trí khối máu tụ

Số BN

Tỷ lệ %

Thái dương

7

10,3

Thái dương - đỉnh

3

4,4

Trán - thái dương - đỉnh

44

64,7

Trán - thái dương - chẩm

14

20,6

Tổng

68

100,0

Vị trí gặp nhiều nhất là Trán – thái dương – đỉnh (64,7%)
3.2.2.2. Bề dày khối máu tụ
Bảng 3.9. Bề dày khối máu tụ (n=68)
Bề dày khối máu tụ

Số BN

Tỷ lệ %

< 10 mm

9

13,2

10 ÷ 30 mm

58

85,3

> 30 mm

1

1,5

68

100,0

Tổng

Chủ yếu có bề dày kích thước lớn nhất từ 10 ÷ 30 mm: 85,3%
3.2.2.3. Di lệch đường giữa, phù não và tổn thương phối hợp
Bảng 3.10. Di lệnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính (n=68)
Mức độ

Số BN

Tỷ lệ %

≤ 5 mm

3

4,4


11
6 ÷ 10 mm

32

47,1

> 10 mm

33

48,5

Trung bình: 11,8 mm ± 3,9 (min/max: 5/20)
Tổng

68

100,0

Bảng 3.11. Dấu hiệu phù não trên phim cắt lớp vi tính (n=68)
Phù não

Số BN

Tỷ lệ %

Khơng

27

39,7

Có

41

60,3

68

100,0

Tổng

3.2.2.4. Tổn thương phối hợp: Giập não 66,2%; Chảy máu dưới nhện
35,3%; Máu tụ ngoài màng cứng 13,2%; Máu tụ trong não 7,4%.
MTDMC đơn thuần 17,6%

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và
một số yếu tố liên quan đến điều trị
Có 53 BN(77,9%) đường mổ là Trán – thái dương đỉnh; 15
BN(22,1%) đường mổ nửa bán cầu. Tất cả các BN đều được xử lý vá
trùng màng cứng, bỏ xương giải áp. 52 BN được đặt máy đo ALNS
trước phẫu thuật bằng phương pháp đặt catheter trong nhu mô não
3.3.3. Kết quả đo áp lực nội sọ
3.3.3.1. Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày
Bảng 3.15. Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày
ALNS
(mmHg
)
≤ 15

Trướ
c PT
0

Sau PT
Ngày
1
27

Ngày 2

Ngày 3

Ngày 4

Ngày 5

14

13

22

41


12
15 ÷ 20

0

22

21

21

19

3

21 ÷ 40

15

2

16

17

9

4

> 40

37

1

1

1

1

1

Tổng

52

52

52

52

51

49

3.3.3.2. Áp lực nội sọ trung bình trước phẫu thuật: 43,8 mmHg
3.3.4.3. So sánh áp lực nội so trước và sau phẫu thuật

Biều đồ 3.5. So sánh áp lực nội so trước và sau phẫu thuật
Áp lực nội sọ sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Áp lực nội sọ sau phẫu
Biều đồ 3.6. ALNS trung bình thuật

trước và các ngày sau phẫu thuật
(n=52)
3.3.4.4. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật: có 18/68 BN tử vong (26,5%),
trong đó 2 BN tử vong tại viện, 16 BN nặng xin về tử vong tại nhà.
3.3.4.5. Biến Chứng sau phẫu thuật: 4/50 (8%) viêm phổi; 3/50 (6%)
loét da tỳ đè.
3.3.4.6. Tri giác bệnh nhân khi ra viện: 42/66 (63,6%) BN ra viện có
GCS > 12 điểm. 18/66 (27,3%) BN có GCS ≤ 8 điểm.
3.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng
Trong 50 BN có 45 BN được khám lại sau 6 tháng đạt 90,0%
3.3.5.2. Kết quả khám lại theo thang điểm GOS
Bảng 3.20. Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại
sau 6 tháng (n = 45)
Điểm GOS

Số BN

Tỷ lệ %

Độ I

-

-

Độ II

2

4,4

Độ III

5

11,1


13
Độ IV

5

11,1

Độ V

33

73,4

Tổng

45

100,0

3.3.5.3. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau khám lại 6 tháng
Bảng 3.21. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 6 tháng khám lại (n=45)
Chụp CLVT

Số BN

Tỷ lệ %

Khơng phát hiện thấy biến chứng

39

86,7

Giãn não thất

3

6,7

Hình ảnh thiếu máu não

2

4,4

Viêm tiểu mảnh ghép xương sọ

1

2,2

Tổng

45

100,
0

Hình ảnh CLVT sau mổ 6 tháng cho thấy kết quả tốt chiếm
86,7%
3.3.6. Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng và so sánh với thời điểm 6
tháng
Có 43/50 BN được khám lại sau 12 tháng (86,0%).
Kết quả khám lại theo thang điểm GOS:
Bảng 3.23. Thang điểm GOS khám lại sau 12 tháng so với 6 tháng
Điểm GOS

6 tháng (n=45)

12 tháng (n=43)

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Độ I

-

-

-

-

Độ II

2

4,4

2

4,7

Độ III

5

11,1

5

11,6

Độ IV

5

11,1

3

7,0

Độ V

33

73,4

33

76,7


14
Tổng

45

100,0

43

100,0

Kết quả khám lại khơng có sự khác biệt giữa 2 thời điểm 6 tháng

và 12 tháng

3.3.7. Liên quan của áp lực nội sọ đến kết quả điều trị phẫu thuật
Bảng 3.25. Liên quan giữa ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong (n = 52)
ALNS
trung bình
sau mổ
< 20 mmHg
≥ 20 mmHg

Tình trạng BN
Sống,
Tử vong,
n(%)
n(%)
39 (90,7)
2 (22,2)
4 (9,3)

7 (77.8)

OR (95%CI)

p

1
34,1
(5,2÷
223,3)

0,01

0,0
1
Nguy cơ tử vong ở nhóm ALNS sau mổ ≥ 20 mmHg cao gấp
34,1 lần nhóm có ALNS sau mổ < 20mmHg
Bảng 3.26. Liên quan giữa áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ 1 đến tỷ lệ
tử vong (n = 52)
Tình trạng BN
ALNS sau
OR
p
Tử vong, n
mổ ngày 1 Sống, n(%)
(95%CI)
(%)
<
20
38 (88,4)
4 (44,4)
1
mmHg
0,01
≥
20
9,5(1,8÷47,6
5 (11,6)
5 (55,6)
mmHg
)

Phân tích biến áp lực nội sọ là biến liên
1,2(0,9÷1,5) 0,05
tục
Bảng 3.27. Liên quan giữa Áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ 2 đến tỷ lệ
tử vong (n = 52)
ALNS sau
Tình trạng BN
OR
p
Phân tích biến ALNS là biến liên tục

1,4(1,1÷1,8)


15

mổ ngày 2
< 20 mmHg

Sống,
n(%)
21 (48,8)

Tử vong,
n(%)
1 (11,1)

(95%CI)

1

7,6(0,8÷66,
0,03
≥ 20 mmHg
22 (51,2)
8 (88,9)
4)
1,2(1,0 ÷
Khi biến áp lực nội sọ là biến liên tục
0,01
1,4)
Bảng 3.28. Liên quan giữa áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ 3 đến tỷ lệ
tử vong (n=52)
Tình trạng BN
ALNS sau
OR
p
Sống,
n
Tử vong, n
mổ ngày 3
(95%CI)
(%)
(%)
< 20 mmHg
16 (37,2)
2 (22,2)
1
2,0(0,3÷11,2 0,39
≥ 20 mmHg
27 (62,8)

7 (77,8)
)
1,1 (1,0 ÷
Phân tích biến áp lực nội sọ là biến liên tục
0,02
1,2)
Bảng 3.29. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 4 đến tỷ lệ tử
vong
(n = 51)
Tình trạng BN
ALNS sau
OR
Sống,
p
Tử vong, n(%) (95%CI)
mổ ngày 4
n(%)
< 20 mmHg
26 (61,9)
2 (22,2)
1
5,7(1,0÷30,8 0,02
≥ 20 mmHg
16 (38,1)
7 (77,8)
)
0,0
Phân tích biến áp lực nội sọ là biến liên tục 1,2(1,0÷1,5)
1
Bảng 3.30. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 5 đến tỷ lệ tử

vong


16
(n = 49)
ALNS sau
mổ ngày 5
<

20

mmHg
≥
20

Tình trạng BN
Sống,
n Tử vong, n
(%)
39 (95,1)

OR (95%CI)

p

(%)
2 (25,0)

2 (4,9)
6 (75,0)

mmHg
Khi biến áp lực nội sọ là biến liên tục

1
58,5(6,9÷497,3
)
1,5(1,1÷2,0)

0,01
0,01

Ngày thứ 5 sau mổ, nguy cơ tử vong của nhóm có ALNS ≥ 20
mmHg cao gấp 58,5 lần nhóm có ALNS < 20mmHg.
Bảng 3.32. và 3.33. Liên quan ALNS sau mổ đến mức độ hồi
phục BN tại các thời điểm khám lại sau 6 tháng và 12 tháng, sự khác
biệt giữa hai nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg và ALNS sau mổ <
20mmHg không có ý nghĩa thống kê.
3.3.8. Liên quan của một số yếu tố khác đến kết quả điều trị phẫu
thuật
Nghiên cứu các yếu tố như tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân
tai nạn, tiền sử BN cho thấy mức độ hồi phục của BN sau mổ tại các
thời điểm khám lại 6 tháng và 12 tháng đều khơng có ý nghĩa thống
kê
3.3.9. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong sau mổ
Nghiên cứu các yếu tố: ALNS trước phẫu thuật; tuổi BN; phản
xạ ánh sáng đồng tử; nhịp thở; điểm GCS trước mổ, đều thấy có liên
quan đến nguy cơ tử vong sau mổ.
Các yếu tố: Giới tính; giãn đồng tử; liệt vận động; mạch; huyết
áp; nhiệt độ; bề dày khối máu tụ và Di lệch đường giữa trên phim
CLVT, đều thấy sự liên quan là khơng có ý nghĩa thống kê.

17

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tổng số BN của nghiên cứu này là 68, với độ tuổi trung bình là
40,5 ± 14,8. Tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 84. Độ tuổi hay gặp
nhất từ 20 ÷ 39 chiếm 50%, đây là độ tuổi đang học tập và lao động.
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Lê Hoài Nam là 38,7 ± 18,3;
của Trương Phước Sở là 30,9 ± 14,4. Tuổi của BN là một trong các
yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong, tuổi càng cao thì nguy cơ tử
vong càng cao.
Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu này nam là 82,4%; nữ là 17,6%.
Tương tự như nghiên cứu của Vũ Minh Hải, tỷ lệ nam là 87,2% và
nữ là 12,8%.
Nghề nghiệp của BN trong nghiên cứu gặp nhiều nhất là nông
dân chiếm 51,4% phù hợp với cơ cấu dân số Việt Nam.
Nguyên nhân gây chấn thương phần lớn do TNGT chiếm 67,6%.
Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trần Duy Hưng (1998) là 87,16%.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu thần kinh thực vật
Trong CTSN, mạch có xu hướng chậm và huyết áp tăng nhẹ.
Nếu ALNS tiếp tục tăng thì mạch sẽ nhanh nhỏ, yếu, huyết áp giảm
dần. Trong nhiên cứu này, mạch chậm nhất là 56 lần/phút, cao nhất là
140 lần/phút, trung bình là 84,8 ± 13,2.
Theo Marshall và cộng sự, huyết áp động mạch là một trong các
yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ hồi phục của BN sau phẫu thuật. Mục tiêu
điều trị là đưa huyết áp trung bình > 90mmHg.

18
Nhiệt độ trung bình của các BN trong nhóm nghiên cứu là 36,8 ±
0

0,6 C. Tỷ lệ BN có nhiệt độ ≥ 380C là 7,3%
Nhịp thở trung bình của các BN nghiên cứu là 19,2 ± 1,4
lần/phút. Có 4/68 (5,8%) BN có nhịp thở >20 lần/phút, tương tự
nghiên cứu của Hà Kim Trung tại bệnh viện Việt Đức là 6,8%.
Tri giác BN khi vào viện
Điểm GCS trung bình của BN lúc vào viện là 7,7 ± 2,2 trong đó
tỷ lệ hôn mê là 70,6%, Cao hơn so với nghiên cứu của Hà Kim Trung
là 26,5%. Do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là CTSN nặng
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Là các dấu hiệu giãn đồng tử, liệt ½ người và tổn thương các dây
thần kinh sọ. Giãn đồng tử chúng tôi gặp 70,6%. Tỷ lệ này của
Nguyễn Công Tô là 59,7%. Tỷ lê liệt nửa người trong nhóm nghiên
cứu là 52,9% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Cơng Tơ là
37,5%.
4.2.2. Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính
Vị trí, kích thước, các tổn thương phối hợp khối máu tụ dưới
màng cứng cấp tính
Vị trí MTDMC gặp nhiều nhất là trán-thái dương-đỉnh (64,7%).
Bề dày khối máu tụ từ 1 ÷ 3 cm chiếm chủ yếu (85,3%). Tổn thương
phối hợp với MTDMC hay gặp là giập não (66,2%), sau đó là chảy
máu dưới nhện 35,3%. Theo tác giả Đồng Văn Hệ, tỷ lệ chảy máu
dưới nhện gặp là 50,7%. Loại tổn thương này gây co thắt mạch máu
làm thiếu máu não.
Hình ảnh di lệch đường giữa, phù não và đè đẩy hệ thống não

thất
Đường giữa bị di lệch thể hiện tình trạng chèn ép khu trú cấu
trúc não. Nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ BN có di lệch đường giữa


19
trên CLVT > 10mm chiếm 48,5%. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả
nghiên cứu của Vũ Minh Hải (43,6%) và của Đồng Văn Hệ (36,6%).
Dấu hiệu phù não biểu hiện trên phim CLVT chúng tôi gặp là
60,3% , cao hơn kết quả nghiên cứu của Đồng Văn Hệ là 42,8%.
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và
một số yếu tố liên quan đến điều trị
4.3.1. Thái độ xử trí và phẫu thuật
Các BN trong nghiên cứu đều được chẩn đoán MTDMC cấp tính
do CTSN nặng, có GCS ≤ 8 điểm. Được chỉ định phẫu thuật mở sọ
giải áp lấy máu tụ.
Có 52 BN được chỉ định đặt máy đo ALNS trước phẫu thuật, tất
cả đều được tiến hành bằng phương pháp đặt dầu dị đo áp lực vào
nhu mơ não. Đo ALNS trước mổ và theo dõi ALNS liên tục các ngày
tiếp theo sau mổ (5 ngày)
Trước phẫu thuật, tất cả các BN đều có giá trị ALNS > 20mmHg.
Sau phẫu thuật, ALNS về bình thường hoặc tăng nhẹ, sau đó giảm
dần các ngày sau đó.
4.3.2. So sánh ALNS trước và sau phẫu thuật
Áp lực nội sọ trung bình các ngày sau mổ là 18,3mmHg, so với
ALNS trung bình trước mổ là 43,8mmHg thì ALNS giảm có ý nghĩa
thống sau mổ giải áp lấy máu tụ.


20

4.3.3. Tỷ lệ tử vong sau mổ và các biến chứng
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính do CTSN nặng thường có tỷ lệ
tử vong cao. Theo Brooke M. và cộng sự (2017), tỷ lệ tử vong do
MTDMC cấp tính từ 40% đến 70%. Nghiên cứu của chúng tơi có 18
BN tử vong chiếm 26.5% bao gồm 2 BN tử vong tại viện, 16BN
nặng xin về tử vong tại nhà. Kết quả này cũng tương tự như một số
tác giả trong nước như Vũ Minh Hải (2017) là 30,8%; Nguyễn Công
Tô (2009) là 25% và của Võ Tấn Sơn (2004) là 23,4%.
Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ chúng tôi gặp viêm phổi là 8%.
Đây là các biến chứng hay gặp với các trường hợp CTSN nặng sau
phẫu thuật. Các nghiên cứu khác báo cáo rằng tỷ lệ viêm phổi sau mổ
xuất hiện từ 2% đến 40%.
Các biến chứng khác sau phẫu thuật cũng được nhiều tác giả trên
thế giới phân tích như: tổn thương giập não lan tỏa (2,2 ± 1,2 ngày),
tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng đối bên (1,5 ± 0,9
ngày) , động kinh (2,7 ± 1,5 ngày), rò rỉ dịch não tủy qua vết mổ (7,0
± 4,2 ngày), thốt vị não ngồi (5,5 ± 3,3 ngày), tràn dịch dưới màng
cứng (10,8 ± 5,2 ngày) và nhiễm trùng sau mổ (9,8 ± 3,1 ngày). Hội
chứng vạt da chìm biểu hiện đau đầu, chóng mặt, cáu gắt, động kinh,
khó chịu và các triệu chứng tâm thần. Giãn não thất sau chấn thương
thường xuất hiện một tháng sau phẫu thuật.
4.3.4. Tri giác của bệnh nhân khi ra viện
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 2 BN tử vong tại viện nên có
66 BN để đánh giá tri giác khi ra viện, trong đó có 42/66 (63,6%) có
GCS ≥ 13 điểm, 18/66 BN (27,3%) có GCS ≤ 8 điểm.
Một số nghiên cứu còn đánh giá các chỉ số khác: thời gian hơn
mê, thời gian mất trí nhớ sau chấn thương để xác định mức nghiêm
trọng của bệnh nhân

21
4.3.5. Kết quả theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm ra viện, khám
lại
Đánh giá dựa theo thang điểm GOS. Khi ra viện, có 3 BN phục
hồi tốt, 6 BN sống thực vật. Sau 6 tháng có 45 BN được khám lại, kết
quả 2 BN (4,4%) sống thực vật, 33/45 (73,4%) BN phục hồi tốt. Như
vậy so với lúc ra viện, tỷ lệ phục hồi tốt sau 6 tháng khám lại là rất
cao.
Sau 12 tháng, với 43BN được khám lại, tỷ lệ BN phục hồi tốt là
76,7%, có 2BN sống thực vật. Theo James Cooper và cộng sự (2011),
tổng hợp BN tử vong, trạng thái sống thực vật hoặc các khuyết tật
nghiêm trọng cần được đánh giá sau chấn thương 6 tháng.
4.3.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật
4.3.6.1. Áp lực nội sọ
Áp lực nội sọ là yếu tố tiên lượng quan trọng trong điều trị
CTSN. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phân tích cho thấy,
ALNS trước mổ càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao. Lấy ngưỡng
20mmHg để phân tích ALNS sau mổ, chúng tôi thấy nguy cơ tử vong
ở nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg cao gấp 34,1 lần nhóm có
ALNS < 20mmHg. Cứ mỗi một mmHg của ALNS tăng lên thì nguy
cơ tử vong tăng 1,4 lần. Phân tích cụ thể ALNS các ngày sau mổ,
chúng tơi thấy ALNS sau mổ ngày 1 và ngày 2 nếu tăng ≥ 20mmHg
thì nguy cơ tử vong tăng có ý nghĩa thống kê. Ngày thứ 3 sau mổ tỷ
suất chênh giữa hai nhóm là 2,0 sự liên quan là khơng có ý nghĩa.
Ngày thứ 4 và ngày thứ 5 sau mổ, nếu BN khơng được kiểm sốt
ALNS tốt, tức ALNS vẫn ở mức trên 20mmH thì nguy cơ tử vong
tăng cao có ý nghĩa, đặc biệt ngày thứ 5 là trên 58,5 lần.
Chúng tôi sử dụng thang điểm GOS để đánh giá mức độ hồi
phục của BN và tìm hiểu mối liên quan với ALNS. Kết quả cho thấy

22
mức độ hồi phục của BN nhóm có ALNS sau mổ < 20mmHg hồi
phục tốt hơn tại thời điểm ra viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Tuy nhiên tại thời điểm khám lại 6 tháng và 12 tháng thì sự khác biệt
về mức độ hồi phục của BN giữa hai nhóm là khơng có ý nghĩa thống
kê
4.3.6.2. Một số yếu tố liên quan khác
Một số yếu tố liên quan khác trong nghiên cứu này chưa được đề
cập đến như: nghiện rượu, hút thuốc lá và lạm dụng chất kích thích.
Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ tử vong tăng lên ở nhóm BN có
nghiện rượu và hút thuốc lá.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi tìm hiểu các yếu tố như tuổi,
giới, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn và tiền sử bệnh nhân mắc các
bệnh mạn tính. Kết quả cho thấy sự liên quan đến mức độ hồi phục
của BN với các yếu tố trên là không có ý nghĩa thống kê. Khi phân
tích các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong, chúng thôi thấy có sự liên
quan có ý nghĩa với các yếu tố như tuổi, phản xạ ánh sáng đồng tử,
rối loạn nhịp thở và tri giác BN trước phẫu thuật. Tuổi BN càng cao
thì nguy cơ tử vong càng cao. BN có biểu hiện mất phản xạ ánh sáng
của đồng tử thì nguy cơ tử vong cao. Các BN có rối loạn nhịp thở
hay tri giác trước phẫu thuật có điểm GCS thấp thì nguy cơ tử vong
cũng cao.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp
tính do chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Thanh Nhàn, chúng
tôi kết luận một số điểm như sau:
1. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính

23
1.1. Đặc điểm lâm sàng
Do đối tượng nghiên cứu là những BN nặng, có điểm GCS trước
mổ ≤ 8, nên các dấu hiệu lâm sàng có đặc điểm sau:
 Phần lớn bệnh nhân hôn mê lúc vào viện: 70,6%
 Điểm glassgow lúc vào viện trung bình là 7,7 ± 2,2 thấp nhất
là 5 cao nhất là 15 điểm.
 Điểm glassgow trước mổ trung bình là 6,5 ± 1,2 thấp nhất là
4 cao nhất là 8 điểm.
 Các dấu hiệu thần kinh khu trú gặp tỷ lệ cao: giãn đồng tử là
70,6%, liệt vận động 60,3%
 Các dấu hiệu thần kinh thực vật có thể gặp như mạch chậm,
thấp nhất là 56 lần/phút, rối loạn thân nhiệt, nhiệt độ cao nhất
là 39,50C
1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính
Chụp CLVT có giá trị chẩn đốn xác định tổn thương MTDMC
cấp tính, cho biết vị trí, kích thước khối máu tụ, mức độ đè đẩy, các
tổn thương phối hợp. Trên hình ảnh CLVT của các đối tượng nghiên
cứu cho thấy:
 Ví trí khối MTDMC hay gặp là trán-thái dương-đỉnh:
64,7%
 Phần lớn có kích thước từ 10÷30 mm: 85,3%
 Tỷ lệ có đè đẩy đường giữa >10 mm gặp khá cao: 48,5%
 MTDMC cấp tính thường có tổn thương phối hợp với
giập não: 66,2%
 Biểu hiện phù não thường gặp: 60,3%
2.

Kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số

yếu tố liên quan đến điều trị


24
2.1. Kết quả điều trị
 Phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ có hiệu quả, với tỷ lệ
BN sống sau mổ là 73,5%; Tử vong là: 26,5%
 Kết quả khám lại sau 6 tháng và 12 tháng cho thấy tỷ lệ BN
hồi phục tốt (GOS độ V) lần lượt là 73,4% và 76,7%
 Một số biến chứng sau mổ có thể gặp như viêm phổi (8%),
loét da điểm tỳ đè (6%)
2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
 Kết quả đo và theo dõi áp lực nội sọ liên tục cho thấy:
 Sau mổ, ALNS đã giảm đáng kể, trung bình trước mổ là 43,8
mmHg, sau mổ là 18,3 mmHg.
 Tăng áp lực nội sọ là một trong các yếu tố tiên lượng của BN
-

ALNS trước phẫu thuật càng cao thì nguy cơ tử vong càng
cao

-

ALNS sau mổ tăng cũng làm tăng nguy cơ tử vong, nếu
ALNS trung bình sau mổ ≥ 20 mmHg có nguy cơ tử vong
cao gấp 34,1 lần so với nhóm có ALNS < 20 mmHg.

-

ALNS tăng cao ngày 1, ngày 2 sau mổ làm tăng nguy cơ tử

vong sau mổ có ý nghĩa thống kê.

-

Ngày 4, ngày 5 sau mổ, nếu khơng kiểm sốt được ALNS thì
nguy cơ tử vong rất cao, đặc biệt là ngày 5 sau mổ.

 Một số yếu tố liên quan khác đến tỷ lệ tử vong sau mổ có ý
nghĩa thống kê: tuổi, phản xạ ánh sáng đồng tử, rối loạn nhịp
thở, tri giác bệnh nhân trước phẫu thuật.