điều trị phẫu thuật máu tụ trong não không do chấn thương

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ TRONG NÃO
KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG
Hoàng Minh Đỗ, Phan Minh Trung,
Nguyễn Thành, Đinh Bạch Lan.
Điều kiện thuận lợi
• BV Thanh Nhàn
- Khoa nội thần kinh: nhiều chuyên gia thần kinh
có kinh nghiệm điều trị TBMN
- Khoa Hồi sức tích cực: trang bị máy thở hiện
đại, monitorin, máy truyền dịch, bơm tiêm điện.
BS kinh nghiệm HSTC
- Khoa PTTK, phòng mổ phẫu thuật thần kinh,
đội ngũ GMHS lành nghề
- Khoa phục hồi chức năng
Cơ chế tăng ICP
Định luât. Monroe Kellie Nhu mô não + dịch não tuỷ và máu = hằng số
ALNS bình thường 10-12 mmHg, > 20 mmHg ICP cao khi có khối choán chổ, phù não
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7
C
P
I
volume
P1
P2

P3
P1P2P3
P1
P2
P3
Khối máu tụ
Khối máu tụ to lên
Não
Máu,DNT
Biểu đồ ICP đo đƣợc bằng hệ thống CAMINO
Các vị trí đặt Catheter
110-4B/T
DMC- trán
110-4H, 110-
4HM/T, Sừng trán
não thất bên
110-4G, thái dương
Màng cứng
Catheter
I. Đo áp lực nội sọ bằng ICP CAMINO
• Đánh giá chính xác áp lực nội sọ,
giúp BS HSTC, GMHS theo dõi chuẩn xác.
• Kỹ thuật đơn giản ít tai biến
• Yêu cầu đầu tư ICP CIMINO (1 500 triệu VNĐ)

II.Phẫu thuật giảm áp lực nội sọ
Chỉ định
- Tràn máu não thất
-Máu tụ não thất III, Hố sau (NT IV).
-Bao trong nhân bèo Gây tắc hệ

thống não thất bên, III,IV

DẪN LƢU NÃO THẤT BÊN
Tràn máu não thất nguyên phát
(Spontanous IVH) ở ngƣời lớn
Nguyên nhân
- Bệnh lý đám rối mạch mạc (u, dị dạng…)
- Vỡ dị dạng mạch máu ở thành não thất
- Vỡ phình tĩnh mạch Galen
- Xuất huyết não vùng đồi thị, bao trong do cao huyết áp chảy vào não thất
• Lâm sàng thƣờng biểu hiện bằng đột quỵ
• Tai biến: gây tắc não thất IV  Giãn não thất cấp tính do tắc nghẽn
đƣờng lƣu thông DNT

Hình ảnh đại thể tràn máu não thất

SƠ ĐỒ HỆ THỐNG DẪN LƢU NÃO THẤT
KÈM ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
Kỹ thuật đơn giản, ít tai biến
Khoan 01 lỗ vùng trán
Mở màng cứng
Luồn troca vào sừng trán não thất bên
Dấu hiệu vào não thất là dich não tuỷ
chảy ra
Đặt sonde dẫn lưu vào sừng trán não thất
bên và cố định hệ thống dẫn lưu ngoài
* Tồn tại: nguy cơ tắc, nhiễm trùng
Các đƣờng PT vào não thất
1. Sừng trán NTB.
2. Sừng chẩm NTB

3. Ngã 3 NTB
Casestady:BN nữ 56 t, TS
cao HA 5 năm, không ĐT
thường xuyên. Đột quị
25/3/2010, G7đ, liệt nửa
ngươì F, đồng tử F 4mm,
PXAS (-), CLVT (tràn máu
NTB, III, IV. Chảy máy bao
trong F, phù não)
Chỉ định mổ cấp cứu, DLNT
ra ngoài giảm áp lực sọ, giải
quyết nguy cơ tụt HNTN
Sau mổ tri giác khá lên, dẫn
lưu ra khoảng 350 ml/24h,
dịch nhạt dần, rút sau 8 ngày.
Ra viện sau 2 tuần, chuyển
FHCN điều trị tiếp, GOS: 4
điểm

Hình ảnh dẫn lƣu NT ra ngoài
(BN NG THI H, số BN 1386 G2)

III. Phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ
• Chỉ định
MT kích thước lớn, chèn ép não mạnh, CLVT (xẹp não thất bên),
nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não

Kỹ thuật mổ
• 1. Volet sọ
• 2. Mở màng cứng

• 3. Phẫu tích nhu mô não vào ô máu tụ- lấy máu tụ
• 4. Cầm máu bằng dụng cụ chuyên ngành PTTK
• 5. Dẫn lưu dưới màng cứng
• 6. Tạo hình màng cứng
• 7. Đặt lại Volet, đóng da đầu
Kết quả phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ
• Từ 2008 -2011: 142 BN
• Kết quả bước đầu là khả quan, 60% BN tri
giác tốt lên sau phẫu thuật.
• Kết quả điều trị đánh giá theo GOS:
+ Tốt (5 điểm): 19,7%
+ Di chứng nhẹ (4 điểm): 28,5%
+ Di chứng nặng(3 điểm): 23,3%
+ Sống thực vật(2 điểm): 10,5%
+ Tử vong(1 điểm): 10,0%

Điều trị nguyên nhân
(Phình mạch não = Anevrisme)
CLVT
Chụp 64 lớp
DSA
DSA sau mổ
Nguyên nhân do AVM (thông động-tĩnh mạch) vở
IRM mạch não
CLVT 64 dãy
DSA
Điều trị AVM
CLVT sau mổ lấy khối AVM
DSA sau mổ
Nút mạch. DSA sau nút mạch

Gamma - knife
Bàn luận
• MTTN không do CT là bệnh lý phức tạp cần
phối hợp nhiều chuyên khoa
Nội thần kinh
CC trước BV
Tim mạch
PHCN
Đặc biệt HSTC, GMHS.
MÁU TỤ TRONG NÃO KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH MỔ

Tri giác: G ≥ 12 điểm
Khối MT nhỏ (< 30gram)
Đè đẩy đường giữa < 3mm, không xẹp não thất bên,
không giãn não thất
Chụp DSA không có AVM, Phìng mach, u mạch não
Mê sâu,Glasgow ≤ 5điểm
Nhằm giảm ALNS
Tạo điều kiện cho HSTC đánh giá chính xác ALNS từ
đó có kế hoạch điều trị tốt hơn.
Yêu cầu cần đầu tư hệ thống ICP CAMINO
Kỹ thuật này tiến hành tương đối đơn giản,nhanh,chi phí
rẻ, có thể thực hiện ngay tại phòng điều trị tích cực(có
phòng thủ thuật vô trùng).Việc theo dõi và chăm sóc dẫn
lưu cũng như đo ALNS gián tiếp được thực hiện ngay tại
giường ICU.
Các bệnh viện có khoa HSTC có thể tiến hành kỹ thuật
này.
Như vậy khả năng ứng dụng thực tiễn cao.

Phẫu thuật dẫn lƣu não thất
Phẫu thuật dẫn lưu não thất


Nhược điểm của PP này là dẫn lưu có nguy cơ tắc và nguy cơ
chảy máu. Khắc phục hạn chế này đưa ra giải pháp: Dẫn lưu não
thất bên phía đối diện để hạn chế tắc dẫn lưu

Kết quả
Tắc hoàn toàn NT IV, không dẫn lưu, tử vong 90-95%
[PGS Nguyễn Đạt Anh 2005]
Từ 2008 BV Thanh Nhàn có 38 BN, Khả quan, 80% BN tiến
triển tri giác tốt lên sau PT.DNT lẫn máu dẫn lưu trung bình
khoảng 300ml/24h, mầu sắc nhạt dần.
Kết quả đánh giá theo GOS: Tốt (5 điểm): 15,7%(6 BN)
+ Di chứng nhẹ(4 điểm): 18,4%(7 BN)
+ Di chứng nặng(3 điểm): 13,1%(5 BN)
+ Sống thực vật(2 điểm): 10,5%(4 BN)
+ Tử vong(1 điểm): 42,3%(16 BN)