thực trạng công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày của điều dưỡng khoa ngoại ung bướu thuộc trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2020

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC ỐNG MỞ THƠNG
DẠ DÀY TẠI KHOA NGOẠI UNG BƯỚUBỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Nam Định, năm 2020


1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC ỐNG MỞ THƠNG
DẠ DÀY TẠI KHOA NGOẠI UNG BƯỚUBỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Nội người lớn

Giảng viên hướng dẫn: ThS Hoàng Thị Minh Thái

NAM ĐỊNH - 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Trong qua trình học tập và thực hiện báo cáo chuyên đề, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cơ giáo, đồng
nghiệp, gia đình và bạn bè. Đến nay, báo cáo chun đề đã được hồn thành.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn Ban
Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các phịng ban và các thầy cơ giáo
Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh
nghiêm quý báu và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng , lịng biết ơn sâu sắc tới những người thầy
đáng kính trong hội đồng đã góp ý cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng
để tơi hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng , lịng biết ơn chân thành tới cơ
Hồng Thị Minh Thái, trường Đại họcĐiều dưỡng Nam Định là cô giáo đã dành
nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian thực hiện và hồn thành báo cáo chun đề.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành nhất tới Ban Giám đốc , các đồng
nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tận tình giúp đỡ và tạo điều
kiện để tơi có thể hồn thành tốt khóa học này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thànhvà sâu sắc tới gia đình,
đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chun khoa I khóa 7, những người đã dành
cho tơi tình cảm và nguồn động viên khích lệ để tơi hồn thành chun đề này.
Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, tháng 10 năm 2020
HỌC VIÊN


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi Đặng Thị Minh Huệ, học viên lớp Điều dưỡng CKI khóa 7 chuyên
ngành Nội khoa, Trường đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:
1. Đây là chun đề riêng của tơi, do chính tơi thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cơ giáo ThS. Hồng Thị Minh Thái
2. Tất cả các số liệu và thông tin trong báo cáo là hồn tồn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được sự chấp nhận và chấp thuận ở cơ sở nghiên
cứu và chưa được công bố trong bất kỳ chun đề nào khác. Nếu có điều
gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm./.

Thái Bình, tháng 10 năm 2020
HỌC VIÊN

ĐẶNG THỊ MINH HUỆ


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................... Error! Bookmark not defined.
Chương I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN............................................. 3
1.1 Cơ sở lý luận ............................................................................................ 3
1.2 Cơ sở thực tiễn ....................................................................................... 12
Chương 2 : MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ...................................... 16

2.1 Đặc điểm tình hình khoa Ngoại Ung Bướu thuộc trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ................................................................ 16
2.2 Thực trạng cơng tác chăm sóc ống mở thông dạ dày tại khoa Ngoại Ung
Bướu ........................................................................................................... 16
Chương 3 : BÀN LUẬN ................................................................................ 22
3.1 Thực trạng công tác chăm sóc ống mở thơng dạ dày của điều dưỡng tại
khoa Ngoại Ung Bướu thuộc TTUB - BVĐKT Thái Bình .............................. 22
3.2 Nguyên nhân các tồn tại và giải pháp ..................................................... 24
KẾT LUẬN ................................................................................................... 26
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ......................................................................... 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Diễn giải

CKII

Chuyên khoa II

Ths

Thạc sỹ

TD

Theo dõi

Bs

Bác sỹ

PĐD

Phịng Điều dưỡng

CN

Cử nhân

CB

Cơ bản

KHCS

Kế hoạch chăm sóc

NB

Người bệnh

HSBA

Hồ sơ bệnh án

TH

Thực hành

TĂ

Thức ăn

TD

Theo dõi

TVGDSK

Tư vấn giáo dục sức khỏe

DD

Dạ dày


iv

DANH MỤC BẢNG

1.

Bảng 2.1. Phân bổ thâm niên công tác …………………………..... 19

2.

Bảng 2.2. Kiến thức cơ bản của điều dưỡng về mở thông dạ dày 20
....


v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

1.

Hình

1.1.

Hệ

tiêu

hóa 03

………………………………………………
2.

Hình 1.2: Mở thơng dạ dày bằng phương pháp Stamm …………… 06

3.

Hình 1.3: Mở thơng dạ dày bằng phương pháp Fontan……………. 06

4.

Hình 1.4: Mở thông dạ dày bằng phương pháp Witzel-Gernez …… 07

5.

Biểu đồ 2.1: Kiến thức cơ bản của điều dưỡng về chăm sóc người
bệnh hậu phẫu mở thơng dạ dày ..................................................

6.

18

Biểu đồ 2.2: Thực hành của điều dưỡng về công tác chăm sóc tinh
thần

và

tư

vấn

giáo

dục

sức

khỏe 19

......................................................

7.

Biểu đồ 2.3: Thực hành của ĐD về thực hiện kỹ thuật cho NB …… 20


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở thông dạ dày được thực hiện từ rất sớm, ban đầu là những can thiệp
xâm nhập sâu vào cơ thể hiện nay là mở thông dạ dày qua da dưới sự hỗ trợ của
máy nội soi. Tại các bệnh viện hàng đầu ở Việt Nam, mở thông dạ dày là chỉ
định rất thường gặp trong thực tiễn lâm sàng, được áp dụng cho các bệnh nhân
có khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng bình thường qua đường tiêu hóa nhưng
khơng thể ăn uống qua đường miệng – thực quản do nhiều nguyên nhân khác
nhau. Theo WHO, Việt Nam nằm trong 50 nước thuộc top 2 của bản đồ ung
thư thế giới [15]. Theo một số khảo sát, tỷ lệ ung thư thực quản đang chiếm 3%
trong tổng số các bệnh ung thư toàn thân và 10% so với các bệnh ung thư đường
tiêu hóa [1]. Tỷ lệ ung thư hạ họng chiếm 20% so với các bệnh ung thư đường
hô hấp và xếp sau ung thư vòm họng [6].
Với các khối u chắn ở hầu họng, thanh quản, thực quản,… thức ăn không
thể theo con đường sinh lý tự nhiên xuống dạ dày dẫn đến cơ thể bị thiếu năng
lượng, suy dinh dưỡng. Mở thông dạ dày qua da là một biện pháp can thiệp hữu
ích giúp cung cấp dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh. Dinh dưỡng hợp lý có
vai trị quan trọng và cần thiết góp phần khơng nhỏ vào kết quả điều trị cho
người bệnh [23],[24].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đối với những người bệnh ung thư đầu – cổ thì
việc ni dưỡng qua mở thơng dạ dày qua có thể dự phòng suy dinh dưỡng, cải
thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh tốt hơn [7]. Tuy nhiên, với người
bệnh có chỉ định mở thông dạ dày nếu không được chăm sóc tốt có thể xảy ra
nhiều biến chứng như: chảy máu, đau bụng, nhiễm trùng, rối loạn tiêu hóa, rị

rỉ dịch dạ dày qua chân ống dẫn lưu [4], [20],[21]. Do vậy, để hạn chế tối đa
biến chứng, cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh đầy đủ và an toàn là mục tiêu
trong chăm sóc người bệnh mở thơng dạ dày qua da.
Khoa Ung Bướu – bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã và đang điều trị
nhiều người bệnh ung bướu, trong đó số người bệnh mở thơng dạ dày khoảng


2
30 người/năm. Q trình chăm sóc người bệnh tại khoa tơi nhận thấy điều
dưỡng chưa có nhiều kinh nghiệm trong q trình theo dõi và chăm sóc ống mở
thơng dạ dày. Tỷ lệ người bệnh có biến chứng như: tụt sonde, tắc sonde, nhiễm
trùng chân sonde…chiếm hơn 30% , người bệnh vẫn còn lo lắng và hiểu biết
của người bệnh về chăm sóc và chung sống với ống thơng cịn chưa đầy đủ. Vì
những lý do đó, tơi tiến hành thực hiện chun đề: “Thực trạng cơng tác chăm
sóc ống mở thông dạ dày tại trung tâm Ung Bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái
Bình từ tháng 01 đến tháng 7 năm 2020” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc ống mở thơng dạ dày của điều
dưỡng khoa Ngoại Ung Bướu thuộc trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Thái Bình năm 2020
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả cơng tác chăm sóc ống mở
thơng dạ dày cho điều dưỡng khoa Ngoại Ung Bướu thuộc trung tâm Ung Bướu
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đại cương về đường tiêu hóa trên.

Hệ tiêu hóa gồm hệ thống ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa
- Hệ thống ống tiêu hóa gồm: khoang miệng→ hầu→ thực quản → dạ dày
→ ruột non → ruột già.
- Các tuyến tiêu hóa gồm: tuyến nước bọt, tuyến gan, tuyến tụy và nhiều
tuyến nhỏ nằm trong thành dạ dày và ruột non.

Hình ảnh 1.1: Hệ tiêu hóa
- Hệ thống ống tiêu hóa trên gồm: khoang miệng→ hầu→ thực quản →
dạ dày → khúc II tá tràng.


4
Khi có khối u đường tiêu hóa phía trên dạ dày hay do khối u từ ngoài chèn
ép gây hẹp thực quản , hạ họng như ung thư thực quản , ung thư hạ họng lan
rộng, ung thư phế quản chèn ép thực quản, ung thư gốc lưỡi…hoặc các nguyên
nhân khác chèn ép làm người bệnh khó nuốt, khơng ăn uống được, cơ thể suy
kiệt cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng
1.1.2. Một số bệnh ung thư liên quan đường tiêu hóa trên cần mở
thơng dạ dày
Ung thư thực quản:
- Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của
thực quản.
Triệu chứng lâm sàng:
+ Nuốt nghẹn: là triệu chứng thường gặp nhất nhưng khơng đặc hiệu.Khởi
đầu có cảm giác nuốt vướng sau xương ức. Nuốt nghẹn mơ hồ, nhận thấy tương
đối rõ khi nuốt thức ăn đặc. Quá trình bệnh tăng dần, lúc đầu khó nuốt với thức
ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lỗng. Cuối cùng, uống nước cũng nghẹn.
+ Trớ: Triệu chứng trớ là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản,
nước bọt đọng lại, khi ngủ trớ ra ngoài.
Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân gầy sút, trong vịng 1 tháng có thể sút

> 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng. Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng
biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt.
Ung thư hạ họng:
Triệu chứng lâm sàng:
Rối loạn về nuốt: Nuốt đau xuất hiện trước và tăng dần, lúc đầu là cảm
giác vướng họng, sau đó là nuốt đau kèm nuốt khó ngày càng tăng.
Khàn tiếng và khó thở: Khi khối u lan rộng vào thanh quản.
Ung thư khác: ung thư tuyến giáp, vịm thực quản, ung thư dạ dày…. gây
nuốt khó

1.1.3. Một số khái niệm.


5
1.1.3.1.Mở thông dạ dày:
Định nghĩa: Là một phẫu thuật tạo sự thơng thương giữa dạ dày với bên
ngồi ổ bụng.
Phẫu thuật này nhằm các mục đích ni dưỡng, giảm áp hoặc dẫn lưu .
1.1.3.2. Mở thông dạ dày được chỉ định trong các trường hợp:
- Mở thông dạ dày cho ăn vĩnh viễn: ung thư thực quản khơng cịn khả
năng phẫu thuật, giai đoạn cuối của những ung thư hạ họng, thanh quản, ung
thư thực quản cao.
- Mở thông dạ dày cho ăn tạm thời: bỏng thực quản do hóa chất. Rò dạ
dày thực quản, rò thực quản đại tràng, rò dạ dày đại tràng sau phẫu thuật cắt bỏ
thực quản, trong thời gian chờ đợi tạo hình thực quản mới. Kết thúc một phẫu
thuật nặng nề ở ổ bụng, bệnh nhân cần có sự ni dưỡng đặc biệt và kéo dài mà
việc đặt sonde dạ dày lâu ngày có thể gây biến chứng. Rối loạn hấp thu thứ phát
trong trường hợp viêm ruột mãn tính, viêm ruột non sau chiếu xạ.
- Mở thông dạ dày để giảm áp, hút liên tục dạ dày, tránh các nguy cơ biến
chứng của việc hút ống thông dạ dày qua đường mũi dạ dày lâu ngày trong các

biến chứng: viêm tụy hoại tử, tổn thương loét xâm thực ở phần thấp thực quản
hoặc một số phẫu thuật lớn ở ổ bụng.
1.1.3.3Các phương pháp mở thông dạ dày:
- Phương pháp Stamm: rạch da theo đường giữa trên rốn vào mặt trước
dạ dày, lần theo vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày, khâu 2 mũi chuẩn cách nhau
1 cm, rồi dùng chỉ khâu tiếp 2 mũi túi cách nhau 1 cm, các mũi túi này khởi
đầu đối nhau, qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài và cách hai mũi
túi cũng khoảng 1 cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không xuyên
qua lớp niêm mạc dạ dày, đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong,
vùi niêm mạc khơng lộn ra ngồi. Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ.
Cố định ống thông vào thành bụng.


6

Hình ảnh 1.2: Mở thơng dạ dày bằng phương pháp Stamm
- Phương pháp Fontan: đường rạch da song song cách bờ sườn trái 2cm,
dài 10cm, tác qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dùng kẹp Babcock kéo mặt trước dạ
dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc. Chỉ khâu một mũi túi
quanh ống thông. Đưa ống thơng ra ngồi ngay trên đường phẫu thuật chính.
Cố định ống thơng bằng cách bơm quả bóng ở đầu ống thơng, khi bơm quả
bóng sẽ ép vào mặt trong dạ dày giữ ống thơng khơng tuột ra ngồi

Hình ảnh1.3: mở thông dạ dày bằng phương pháp Fontan
- Phương pháp Witzel-Gernez: tạo một đường hầm dài 5-7cm bằng mặt
trước dạ dày để che kín ống thơng trước khi đưa ống thơng ra ngồi thành bụng,
đường hầm này sẽ bịt kín lỗ thơng khi rút ống thơng ra ngồi hay khi bị tuột
ống thông.

7

Hình ảnh1.4: mở thơng dạ dày bằng phương pháp Witzel-Gernez
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình hay áp dụng hai phương pháp là
Fontan và Witzel-Genez trong phẫu thuật mở thông dạ dày.
- Thời gian thay thông của hai phương pháp mổ Fontan và Witzel-Genez.
- Phương pháp Witzel-Genez: Sau khi mổ 1 tuần đường hầm đã chắc chắn,
có thể rút ống thông đến bữa ăn lại đặt lại thông vào dạ dày theo đường hầm.
Trên thực tế khi người bệnh xuất viện thơng sẽ được đặt ít nhất 1 tháng hoặc
khi có bất thường mới thay.
- Phương pháp Fontan: Ống thông rút ra cần rút cuff, sau khi thay sonde
cần đăt vào ngay vị trí cũ. Bơm cuff cố định chắc chắn. Trong những tuần đầu
sau mổ không nên rút sonde vì khi đặt vào có thể nhầm đường vào ổ bụng.
1.1.4. Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày
1.1.4.1. Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày 24 giờ đầu:
- Chảy máu trong: thường xảy ra khi cầm máu không tốt chỗ mổ niêm mạc
dạ dày các triệu chứng là: Bệnh nhân có thay đổi dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh,
huyết áp tụt, nhịp thở nhanh, da lạnh vã mồ hơi, có máu tươi chảy ra qua sonde
dạ dày hoặc bệnh nhân nôn ra máu hoặc đi ngồi phân đen. Tùy tình trạng chảy
máu có thể rửa dạ dày bằng nước lạnh hoặc dùng thuốc giảm tiết axit dạ dày.
Nếu chảy máu nhiều phải mổ lại.


8
- Chảy máu vết mổ: có máu đỏ tươi thấm băng vết mổ, cần xử trí thay
băng và báo cáo ngay bác sỹ.
1.1.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày ngày thứ 2 đến khi xuất
viện
- Nhiễm trùng vết mổ: vùng da xung quanh vết mổ nề đỏ. Xử trí bằng cách
rửa sạch vết mổ bằng dung dịch NaCl 0.9% sau đó bơi dung dịch Betadin .

- Lt chân dẫn lưu: do xì dị dịch tiêu hóa cần rửa sạch vị trí loét bằng
dung dịch NaCl 0.9% sau đó bơi Kẽm oxit.
- Tụt ống thơng trước ngày thứ 8 do cố định không đúng kỹ thuật phải đặt
lại.
- Dịch vị và thức ăn có thể trào qua miệng lỗ thơng hay găp khi: ho, gắng
sức.
- Chít hẹp lỗ thơng: có thể do liền sẹo của da hoặc do mép của lỗ mở thơng
dính lại phải dùng ống cao su nhỏ đầu tù hay thơng sắt để tìm lại lỗ thơng và
nên đặt ống thơng trong ít ngày rồi mới rút.
- Nghẹt thơng: là cảm giác nặng khó bơm rút dịch khi kiểm tra đầu ống
thông trong dạ dày.Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên thì có thể do
ngun nhân ống chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải chụp kiểm tra và mổ lại.
Nếu nghẹt ở những lần bơm sau thì do thức ăn gây tắc nghẽn, cần bơm rửa ống
hoặc thay thông mới.
1.1.5. Chăm sóc ống mở thơng dạ dày qua da
1.1.5.1. Nhận định:
- Toàn trạng : dấu hiệu sinh tồn, màu sắc da , niêm mạc, cân nặng…
- Dấu hiệu chảy máu: theo dõi tinh thần người bệnh, tình trạng da và niêm
mạc,mạch,nhiệt độ, huyết áp…
- Vị trí đặt ống thơng dạ dày qua da: đo chiều dài của ống thông và so sánh
với số đo ban đầu, đánh dấu bằng bút mực không phai.
- Quan sát và đánh giá: dịch tiết, vùng da xung quanh nguyên vẹn hay nổi
mẩn đỏ ... khơng? Có rỉ dịch nơi chân ống khơng?
- Kiểm tra và đảm bảo ống được cố định an tồn, khơng bị tuột.


9
- Đánh giá sự lưu thông của ống thông ; ống có bị gập, tắc khơng ?
- Đầu ống thơng có được đảm bảo kín và sạch sẽ khơng ?
- Kiến thức của người nhà và người bệnh về chăm sóc ống mở thơng dạ

dày, chưa biết mục đích và các biến chứng của ống mở thơng
1.1.5.2.Chẩn đốn điều dưỡng
- Nguy cơ chảy máu sau mở ống thông dạ dày
- Người bệnh có nguy cơ mất cân bằng dinh dưỡng
- Giảm tính tồn vẹn của da
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng.
- Người bệnh thiếu kiến thức về chăm sóc ống mở thơng và chưa hiểu
được mục đích của ống mở thơng
1.1.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật
- Giảm nguy cơ mất cân bằng dinh dưỡng
- Đảm bảo tính tồn vẹn của da
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng
- Giáo dục tư vấn sức khỏe
1.1.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật
- Hướng dẫn người bệnh hạn chế vận động 24h đầu sau mổ
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, tinh thần , màu sắc da và niêm mạc
- Theo dõi tình trạng vết mổ : khơ hay có dịch thấm băng…
- Theo dõi dịch chảy qua ống mở thông dạ dày
- Báo bác sĩ ngay khi có dấu hiệu của chảy máu trong
* Giảm nguy cơ mất cân bằng dinh dưỡng
- Trong 24h đầu sau mổ người bệnh chưa được ăn, thực hiện truyền dịch
và thuốc theo chỉ định
- Từ ngày thứ 2 có chỉ định ăn : bơm sữa qua ống mở thông theo chỉ định
200-300ml/ lần, ngày bơm 4-5 lần( tùy theo nhu cầu của người bệnh)


10
- Sau 2 ngày bơm sữa sẽ chuyển sang bơm súp theo chỉ định của bác sĩ :

một ngày 3 bữa súp và 2 bữa sữa
- Trình tự bơm thức ăn :kiểm tra sự cố định chân sonde, hút dịch kiểm tra,
rồi bơm sữa, soup. Tráng lại ống thông bằng nước sau khi cho ăn để tránh tạo
mảng bám và tắc nghẹt ống, đồng thời tránh vi khuẩn phát triển. Gập ống và
buộc che chở đầu ống bằng gạc sạch để tránh thức ăn trào ngược. Cho đầu ống
vào túi nilon sạch.
- Khi nơi đặt thông đã lành tốt và tạo đường dị, có thể rút thơng để vệ sinh
sạch sẽ nhưng phải đặt vào ngay.
-Theo dõi biến chứng : Nghẹt ống thông : nếu bị nghẹt ở ngay lần bơm
thức ăn đầu tiên có thể là do ống thơng chưa đặt hẳn vào dạ dày cần phải mổ
lại. Nếu ngẹt ở những lần bơm thức ăn sau, nguyên nhân do thức ăn gây tắc
nghẽn, cần phải bơm rửa hoặc thay ống thơng mới
* Đảm bảo tính tồn vẹn của da
- Rửa tay thường quy
- Xác định đúng bệnh nhân: nhằm ngăn ngừa các sai sót trong nhận định
và chăm sóc bệnh nhân
- Giải thích về thủ thuật sắp làm và giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân
(nếu có)
- Nhận định và ghi nhận cảm giác đau/khó chịu của bệnh nhân tại vị trí
đặtthơng trước khi thực hiện chăm sóc. Dùng giảm đau trước ít nhất 30 phút
(nếu cần)
- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: nằm tư thế đầu cao 300 thoải mái
- Sát khuẩn tay nhanh và mở bộ dụng cụ
+ Đối với ống thơng mới cịn chỉ khâu cố định, dùng gạc củ ấu nhúng
nước muối lau sạch nhẹ nhàng xung quanh ống thông, loại bỏ các mảng bám
cũ hoặc dịch tiết.
+ Đối với ống thông đã lành và cắt chỉ khâu, có thể rửa sạch bằng gạc ẩm
nước muối sinh lý

11
Nếu có miếng lót đệm quanh chân ống thì xoay nhẹ miếng đệm, đảm bảo
vùng da bên dưới không bị trầy xước.
Khi chân ống thông đã khô, được cắt chỉ và lành hẳn, để thống khơng
cần băng che xung quanh.
*Giảm nguy cơ nhiễm trùng
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Thay băng hàng ngày, đánh giá tình trạng vết mổ và chân ốngmở thơng
- Theo dõi tình trạng đau tại vùng mổ
- Nếu người bệnh đau tăng lên, tại vết mổ tấy đỏ báo ngay bác sĩ xử lý
- Theo dõi biến chứng :loét chân ống thông : da xung quanh chân ống mở
thông bị viêm đỏ, chảy dịch
- Thực hiện thuốc kháng sinh theo chỉ định
* Giáo dục sức khỏe
- Thông báo để người bệnh và người nhà hiểu rõ mục đích của ống mở
thơng qua da : là để cải thiện dinh dưỡng cho người bệnh, nâng cao thể trạng
để người bệnh tiếp tục liệu trình điều trị đạt hiệu quả tốt nhất
- Hướng dẫn cách chăm sóc ống mở thông tại nhà
- Hướng dẫn phát hiện các biến chứng của ống mở thông :
+ Hẹp lỗ thông dạ dày:lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu khơng đặt
sau vài ngày. Vì vậy nếu lấy ống mở thơng ra vệ sinh thì phải đặt vào ngay sau
đó
+ Rị dịch tiêu hóa : theo dõi chân sonde khơ hay có dịch chảy ra, nếu có
dịch phải đến ngay cơ sở y tế
+ Tuột ống thông :nếu ống mở thơng bị tuộtphải nhanh chóng đến bệnh
viện ngay
+ Nghẹt ống mở thông : nếu xảy ra tại nhà là do chế biến thức ăn chưa
đảm bảo, còn sợi xơ của rau hoặc thịt gây tắc ống thông
- Hướng dẫn thực hiện đúng các bước khi bơm thức ăn vào ống mở thông
- Hướng dẫn chế biến thức ăn để bơm :

12
+ Đảm bảo chất dinh dưỡng và an toàn thực phẩm
+ Xay nhuyễn và lọc kỹ, đảm bảo khơng cịn xơ
+ Bơm kèm súp và sữa, nước hoa quả hoặc sinh tố
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Chăm sóc người bệnh mở thơng dạ dày qua da trên thế giới
Đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng đầy
đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa do đó
làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Dinh dưỡng sau phẫu thuật chủ
yếu qua 2 đường vào: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và nuôi dưỡng đường ruột.
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ thường phải sử dụng đường truyền
tĩnh mạch trung tâm, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Catheter và gây
rối loạn chuyển hóa như tăng đường huyết, giảm đường huyết…. Hơn nữa nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch bị hạn chế về số lượng dịch truyền vào cơ thể, các chế
phẩm nuôi dưỡngtĩnh mạch không sẵn và giá thành cao.Nuôi dưỡng đường ruột
được phát triển trong thập niên 90. Cùng với sự phát triển chung của y học ,
những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày
càng hồn thiện.Người ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu
hóa trên người bệnh sau mổ ống tiêu hóa nặng, rị tiêu hóa sau mổ, các người
bệnh bị stress nặng. Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thương niêm mạc ruột là
nguyên nhân suy dinh dưỡng,nhiễm khuẩn và suy đa tạng. Chính vì vậy sự bảo
đảm tính tồn vẹn của đường ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau
trong đó có ni dưỡng đường tiêu hóa là cực kỳ cần thiết, đó chính là « hồi
sức ruột ».
So với nuôi dưỡng tĩnh mạch , nuôi dưỡng qua mở thơng dạ dày trong điều
trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm :
o Cung cấp dinh dưỡng một cách trực tiếp
o Dễ áp dụng

o Giảm giá thành
o Giảm sự lan truyền của vi khuản vào máu


13
o Tăng cường khả năng miễn dịch
o Cải thiện chức năng ruột
Conley TE và cộng sự 2017 thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả một
can thiệp giảng dạy đơn giản trong việc nâng cao kiến thức và sự tự tin của điều
dưỡng cho thấy can thiệp giáo dục có thể nâng cao được kiến thức từ 20% trước
can thiệp lên 80% sau can thiệp và sự tự tin của điều dưỡng tăng lên từ 33%
trước can thiệp lên 72% sau can thiệp [18].
Beste M. Atasoy và cộng sự (2012) trong nghiên cứu tác động của việc
mở thông dạ dày nội soi qua da sớm đối với khả năng hoàn thành điều trị và
tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ tiến triển đang điều trị
hóa trị liệu cho thấy bằng cách cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường ruột,
việc đặt ống thông dạ dày có thể làm tăng tỷ lệ hồn thành của hóa trị liệu ở
người bệnh [19].
Blomberg L. và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu tiền cứu về các biến
chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua cho thấy trong số 484 bệnh nhân
có 85 (18%) tử vong trong vòng 2 tháng sau khi đặt PEG. Nguy cơ tử vong sớm
ở nhóm có bệnh thần kinh cao hơn ở nhóm có khối u theo chỉ định (p <0,001).
Sau khi loại trừ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung ở 2 tuần và 2 tháng tương ứng
là 39% và 27%. Các biến chứng thường gặp nhất trong vòng 2 tuần là đau bụng
(13%), nhiễm trùng (11%), tiêu chảy (11%) và rò rỉ (10%). Ở 2 tháng tuổi, các
biến chứng thường gặp nhất là tiêu chảy (10%), rò rỉ (8%) và nhiễm trùng nhu
động (6%) [20].
Một nghiên cứu bán thực nghiệm của Eman Sobhy Elsaid Hussein and et
al (2020) cũng chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa về kiến thức và
thực hành của người chăm sóc liên quan đến bệnh nhân cắt dạ dày nội soi qua

da trước và sau các hướng dẫn của điều dưỡng [21]
Martin L. và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu về quan điểm sống của
bệnh nhân với phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da (PEG) cho thấy Phụ nữ cảm
thấy hạn chế hơn trong hoạt động hàng ngày so với nam giới (p = 0,004). Bệnh


14
nhân lớn tuổi bị hạn chế hơn về khả năng ảnh hưởng đến số lần cho ăn so với
trẻ (p = 0,026). Những bệnh nhân có học thức cao nhận thấy việc cho ăn tốn
nhiều thời gian hơn (p = 0,004). Nghiên cứu này cũng chỉ ra với những người
bệnh có mở thơng dạ dày ngoại trú chủ yếu nhận được sự hỗ trợ bởi vợ / chồng
của họ [22].
Richard E. Burney và cộng sự năm 2015 thông qua kết quả an toàn và lâu
dài của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da ở bệnh nhân ung thư đầu cổ. Khi
phân tích đa biến cho thấy các yếu tố nguy cơ của việc lệ thuộc ống thông kéo
dài gồm: ttuổi bệnh nhân, giai đoạn mắc bệnh và tình trạng nuốt. Biến chứng
phổ biến nhất là thay ống với 11,8% tổng số ống cần thay. Nhiễm trùng và đau
lần lượt xảy ra ở 8,8% và 5,9% bệnh nhân [23]
SilanderE. và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
về tác động của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da dự phòng lên suy dinh
dưỡng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư đầu cổ cho thấy chất lượng
cuộc sống tốt hơn và giảm cân ít hơn ở nhóm nghiên cứu, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Số lượng bệnh nhân suy dinh dưỡng thấp hơn khoảng 10%
trong nhóm nghiên cứu trong năm nghiên cứu đầu tiên. Nhóm can thiệp giảm
tỷ lệ suy dinh dưỡng và có chất lượng cuộc sống tốt hơn nhóm chứng [25]
1.2.2. Chăm sóc ống mở thơng ở người bệnh mở thông dạ dày tại Việt Nam
Trước khi tiến hành thủ thuật mở thông dạ dày người bệnh được giải thích
về ý nghĩa của thủ thuật. Mở thơng dạ dày là người bệnh ăn gần như hoàn toàn
qua sonde, do vậy người bệnh sẽ mất cảm giác, vị giác của thức ăn,bên cạnh đó
cịn vấn đề chăm sóc sonde, cách chế biến thức ăn khá phức tạp. Sau mở thông

dạ dày người bệnh và người nhà người bệnh cần được hướng dẫn chăm sóc
dinh dưỡng , tình trạng cân nặngsẽ dần được cải thiện
Theo kết quả nghiên cứu của nhóm điều dưỡng Bệnh viện K Tam Hiệp
năm 2015 cho thấy 78,5% người bệnh hiểu rõ ý nghĩa và quy trình chăm sóc
ống mở thơng, 21,5% người bệnh hiểu nhưng không đầy đủ. Thường người
bệnh và người nhà được điều dưỡng giải thich cặn kẽ từng bước về quy trình


15
chăm sóc sonde, cách vệ sinh sonde khi bơm thức ăn, chế biến thức ăn… Ban
đầu điều dưỡng làm mẫu và hướng dẫn người nhà làm theo, sau đó người nhà
làm độc lập , điều dưỡng giám sát hỗ trợ.Nghiên cứu cũng chỉ ra kết quả tuân
thủ quy trình chăm sóc ống sonde của người bệnh và người nhà là 84% tuân
thủ đầy đủ, 12,3% hiểu nhưng không tuân thủ đầy đủ, 3,1% không hiểu và
không tuân thủ đầy đủ. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về thủ thuật, kết
quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ hài lòng 89,2% , khơng hài lịng là 10,8%. Người
bệnh và người nhà khơng hài lịng là do khơng được hứơng dẫn, giải thích đầy
đủ về thủ thuật và quy trình chăm sóc ống mở thơng, xảy ra tình trạng lúng túng
khi chăm sóc sonde, một số vấn đề với sonde mở thông như tuột sonde, nhiễm
trùng chân sonde….Như vậy để chăm sóc ống mở thơng dạ dày có hiệu quả tốt
nhất cần trang bị cho điều dưỡng đầy đủ kiến thức chuyên môn và kỹ năng tư
vấn giáo dục sức khỏe
Theo qui định của Bộ Y tế trong thông tư 07/2011/TT-BYT ngày
26/11/2011
“ Người bệnh được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết. Đối với người bệnh có
chỉ định ăn qua ống thông phải do điều dưỡng viên, hộ sinh viên trực tiếp thực
hiện”. Thực hành lâm sàng cho thấy còn tồn tại những trường hợp người bệnh
phẫu thuật mở thông dạ dày không đáp ứng được mục tiêu điều trị do cơng tác
chăm sóc người bệnh chưa hồn thiện dẫn tới tụt sonde, tắc sond, nhiễm trùng
vết mổ, chân sonde…

16
Chương 2
MƠ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1.Đặc điểm tình hình khoa Ngoại Ung Bướu thuộc Trung tâm Ung Bướu
-Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình là bệnh viện hạng I. Khoa Ngoại Ung
Bướu thuộc trung tâm Ung Bướu của bệnh viện được thành lập tháng 11/2017
với nhiệm vụ : khám, tư vấn và điều trị cho người bệnh mắc bệnh ung thư và
các loại bệnh bướu lành tính khác . Hiện tại khoa có 10 bác sĩ và 11 điều dưỡng,
trong đó có 2 điều dưỡng đại học, 7điều dưỡng cao đẳng và 2 điều dưỡng trung
học.
Trong những năm qua, khoa Ngoại Ung Bướu không ngừng học tập, tiếp
nhận chuyển giao các kỹ thuật mới từ tuyến Trung ương với mục đích mang
đến những dịch vụ y tế chất lượng cao, giúp người bệnh tiết kiệm thời gian, tiền
bạc và công sức di chuyển lên tuyến trên.
Nhiều kỹ thuật khó như phẫu thuật ung thư,xạ trị, hóa trị và chăm sóc giảm
nhẹ trong điều trị ung thư đã các bác sĩ và điều dưỡng của Trung tâm Ung Bướu
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình thực hiện bài bản, phác đồ điều trị hiệu quả
và thuần thục, giúp cho người bệnh nghèo được tiếp cận các kỹ thuật chữa bệnh
hiện đại và tiến tiến.
2.2. Thực trạng cơng tác chăm sóc ống mở thơng dạ dày tại khoa Ngoại
Ung Bướu
Nhằm nâng cao chất lượng khám, điều trị và chăm sóc cho người bệnh,
đặc biệt người bệnh mở thông dạ dày, là những người đang hàng ngày đối mặt
với khó khăn mà bệnh tật mang lại.Tại khoa đã và đang thực hiện mơ hình chăm
sóc theo nhóm , mối nhóm gồm:
- Điều dưỡng :Điều dưỡng trưởng khoa,điều dưỡng trưởng nhóm vàđiều

dưỡng chăm sóc
- Bác sĩ
- Người bệnh và người nhà người bệnh


17
Hàng ngày nhóm chăm sóc thực hiện đi buồng để nhận định tình trạng
hiện tại của người bệnh. Ghi chép những khó khăn, vấn đề chăm sóc cần can
thiệp từng người bệnh, sau đó đưa ra biện pháp và thực hiện kỹ thuật chăm sóc
giúp người bệnh sớm hồi phục.
Kết quả khảo sát trên 11 điều dưỡng của khoa Ngoại Ung Bướu thuộc
Trung tâm Ung Bướu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy :
2.2.1 Đặc điểm chung của điều dưỡng tại khoa
Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ trung học chiếm 18% ,tỷ lệ điều dưỡng có
trình độ đại học, cao đẳng 82 %.
Đội ngũ điều dưỡng của khoa có độ tuổi trẻ (thời gian cơng tác < 5 năm
chiếm 55,6% cao hơn số thời gian công tác >5 năm). Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ
nghiên cứu của tác giả Nguyễn thị Thu Hiền và cộng sự khi khảo sát về
thời gian công tác của điều dưỡng trong Bệnh viện < 5 năm chiếm 39,6%. Đây
cũng là thách thức cho công tác đào tạo của khoa về xử lý các tình huống trên
thực tế lâm sàng [15]

60

50

%

40

30

20

10

0

Thâm niên công tác

< 5 năm
55.6

>= 5 năm
44.4

Biểu đồ 2.1.Phân bổ thâm niên công tác