KHÁM và THEO dõi BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG sọ não (NGOẠI THẦN KINH)

KHÁM VÀ THEO DÕI
BỆNH NHÂN CHẤN
THƯƠNG SỌ NÃO


MỤC TIÊU HỌC TẬP
• Qua bài này sinh viên có khả năng:
• Trình bày thang điểm tri giác hơn mê Glasgow
(Glasgow coma scale).
• Trình bày cách khám bệnh nhân bị chấn thương
sọ não (CTSN).
• Nêu được cách theo dõi bệnh nhân CTSN trong
24 giờ đầu & những ngày sau.


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN
1.1.Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân và thân nhân để biết:
• Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu, lúc nào ?
• Có bất tỉnh sau chấn thương ? bao lâu ? có
khoảng tỉnh ?
• Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn
thương.
• Các triệu chứng khác: nhức đầu, ói mữa, động
kinh.
• Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến
trước.


1.2.Tiền sử:
• Ngoại khoa : các phẩu thuật đã trải qua.
• Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối

loạn nhịp tim), thuốc kháng đơng, bệnh động kinh
v.v
• Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v.


1.3.Khám
• Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) cần
được xem có khả năng bị đa chấn thương và nếu
bệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiên khám các cơ
quan có ảnh hưởng đến tính mạng cuả bệnh nhân:
• Đường hô hấp trên (Airway):
- Khai thông đường thở trên là nhiệm vụ ưu tiên
gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng giả, hút
máu chảy trong miệng- hầu, kéo lưỡi ra trước,
- đặt canule miệng- hầu ( Mayo/Guedel)
- có thể đặt nội khí quản hay mở khí quản nếu cần.


• Cách thở cuả bệnh nhân (Breathing):
Khám nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu
bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở
bằng tăng thơng khí = bóp bóng hay máy thở .
• Tuần hồn (circulation):
Bắt mạch, đo huyết áp và tim; nếu bệnh nhân
bị choáng, thường do chảy máu ở nơi khác như ổ
bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v.


1.3.1. Khám thần kinh
• Hộp sọ:

- tìm vết rách, máu tụ ở da đầu,
- nứt sọ: vòm sọ, nền sọ, lõm sọ.
- vở nền sọ trước: dấu mang kính râm, chảy
dịch não tủy hay máu qua mũi; nền sọ giữa: chảy
máu hay dịch não tủy qua tai, vết bầm sau tai (dấu
Battle).
- khám các xương mặt: hốc mắt, xương mũi,
xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới.


Tri giác: thang điểm hơn mê cuả Glasgow
Mắt (Eye opening)
• Tự mở mắt ( linh hoạt)

4

• Gọi thì mở mắt

3

• Kích thích đau mới mở mắt

2

• Làm gì cũng khơng mở mắt
• Khơng khám được

1
U

Đáp ứng bằng vận động tốt nhất
• Theo y lệnh (định hướng đúng )

6

• Tại nơi kích thích đau

5

• Co lại khi bị kích thích đau

4

• Co bất thường khi kích thích đau

3

• Duỗi bất thường khi kích thích đau

2

• Khơng một động tác nào

1

• Khơng khám được

U

Trả lời tốt nhất (the best verbal responses)
• Trả lời chính xác câu hỏi 5

• Trả lời lú lẫn

4

• Trả lời từ ngữ khơng thích hợp

• Trả lời bằng âm thanh vơ nghiã

• Khơng trả lời

1

• Khơng đánh giá được

U

3

2


• Thang điểm hơn mê cuả Glasgow có ưu điểm là dễ theo
dõi, khách quan, song cũng có hạn chế đối với những
bệnh nhân say rượu, mở khí quản v.v
• Theo thang điểm Glasgow: có thể phân thành 3 mức độ
nặng CTSN :

• độ nhẹ :13-15

80% trường hợp.

• trung bình : 9-12

10% "

• nặng :  8

10% "

"

"


• Đồng tử:
Khám kích thướt cuả đồng tử và phản xạ ánh sáng,
kích thướt đồng tử chênh > 1mm là có ý nghiã, giãn
đồng tử và mất phản xạ ánh sáng, là dấu hiệu cuả
thoát vị hồi hải mã qua khe lều tiểu não.
• Vận động: khám sức cơ, bình thường sức cơ là 5/5;
trương lực cơ, tìm yếu liệt nửa người thường ở phiá đối
bên với tổn thương.




•

•
•
•

•

Phản xạ thân não:
phản xạ ánh sáng
phản xạ giác mạc
phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang
Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng 4
Phản xạ mắt tim
Thần kinh sọ:
Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như
dây số I, II, III, VI, VII .
 Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do chảy
máu màng nhện .

1
2
3
5


Dấu hiệu sinh tồn:
• Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ; Harvey
Cushing nhận thấy khi có tăng áp lực trong sọ cấp
do khối choáng chổ như máu tụ sẽ dẫn tới mạch
chậm, tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở.
Khám các cơ quan khác:

• Ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh nhân bị
CTSN thường có phối hợp với tổn thương các cơ
quan khác trong 40-50% trường hợp.


2. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:
• Xquang sọ tiêu chuẩn: 3 tư thế Thẳng, Nghiêng,
Towne: tìm đường nứt sọ, lõm sọ, hoăc tụ khí
trong sọ.
Cần chú ý bệnh nhân tĩnh có nứt sọ sẽ tăng nguy
cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần.
• X quang cột sống cổ : Trong các bệnh nhân hơn
mê, có khoảng 5-15% bệnh nhân CTSN nặng có
kèm tổn thương cột sống cổ.
• Xquang ngực: cần thiết cho bệnh nhân mê giúp
phát hiện các tổn thương ngực phối hợp.


• Chụp cắt lớp điện toán (CT Scanner) não :
- bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh
khu trú,
- có dấu tăng áp lực nội sọ,
- chụp cắt lớp điên toán là phương pháp tốt nhất hiện nay
để chẩn đốn CTSN.
• Mạch não đồ: nếu cơ sở khơng có CT Scanner, để đánh
giá các tổn thương mạch máu trong sọ.
• Các xét nhiệm thường qui:
- cơng thức máu đường huyết, urê máu,
- xét nghiệm đông máu: TS, TC, Temps de Quick.
- đo nồng độ rượu (> 0,5g/l),

- test nhanh HIV.


3.THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO:

Bệnh nhân CTSN cần được theo dõi sát trong 48 giờ đầu
3.1. Lâm sàng : Mỗi 15-30’ trong 24 giờ đầu sau đó mỗi 2
giờ trong những ngày sau.
• Tri giác
• Dấu hiệu sinh tồn: lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt
độ:
 nếu mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, và nhịp thở
nhanh (hội chứng Cushing) biểu hiện của hội chứng tăng
áp lực nội sọ.
 Theo Marshall LF, khi áp lực tâm thu tăng  15mmHg,
và mạch chậm hơn 15 lần/phút.; nhịp thở tăng trên 20
lần/phút là bất thường ở người trên 15 tuổi,


• Dấu thần kinh khu trú
• dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhức đầu ngày càng
tăng, kèm nơn ói cũng là
• Cần lập bảng theo dõi:
- thang điểm Glasgow,
- đồng tử (kích thướt và phản xạ ánh sáng),
- vận động
- dấu hiệu sinh tồn


3.2. Cận lâm sàng:

• Chụp lại cắt lớp điện tốn (CT Scanner) +++/
lâm sàng.
• Khám đáy mắt: phù gai thị trong TALNS
• Đo điện não đồ: bệnh nhân động kinh.
• Chụp mạch não đồ: để tìm các biến chứng mạch
máu như: dò động mạch cảnh- xoang hang, huyết
khối động mạch não.