đánh giá chăm sóc sản phụ sau mổ đẻ chủ động tại khoa điều trị theo yêu cầu bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG
D ỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ TỐ HỮU
ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC SẢN
S
PHỤ SAU
MỔ
Ổ ĐẺ CHỦ ĐỘNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ THEO YÊU
YÊU CẦU
C
BỆNH
ỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
Đ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG
D
NAM ĐỊNH
ỊNH

TRẦN THỊ TỐ HỮU
ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC SẢN

S
PHỤ SAU
MỔ
Ổ ĐẺ CHỦ ĐỘNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ THEO Y
YÊU CẦU
BỆNH
ỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

Chuyên ngành: Đi
Điều dưỡng Sản
ản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
Đ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN
ÊN HƯỚNG
HƯ
DẪN: PGS.TS. LÊ
Ê THANH TÙNG

NAM ĐỊNH - 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này do
bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai
trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Trần Thị Tố Hữu


LỜI CẢM ƠN

Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân
trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
bộ môn Điều dưỡng Sản phu khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:
PGS.TS Lê Thanh Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hồn thành chun đề tốt nghiệp
này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Tập
thể y bác sỹ, điều dưỡng cán bộ khoa Điều trị theo yêu cầu cho tôi cơ hội được đi học
chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong q
trình học tập, cơng tác và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè
đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về
tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 10 năm 2018.

Trần Thị Tố Hữu


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................................................
DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH ..................................................................................
1. Đặt vấn đề ..................................................................................................................... 1
2. Cơ sở lý luận và thực tiễn .............................................................................................. 2
2.1. Cơ sở lý luận .............................................................................................................................. 2
2.2. Cơ sở thực tiễn .........................................................................................................................10

3. Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ để chủ động tại khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh
viện Phụ sản Trung ương năm 2018. ................................................................................ 16
3.1.Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức, điều trị của khoa ..................................................16
3.2. Thực trạng sản phụ tại khoa ....................................................................................................17
3.3. Thực trạng chăm sóc sản phụ tại khoa ....................................................................................18
3.4. Các ưu điểm, tồn tại ................................................................................................................26
4. Giải pháp .....................................................................................................................................27
4.1 Đối với khoa, phòng ..................................................................................................................27

4.2 Đối với hộ sinh trưởng, hộ sinh, điều dưỡng viên...................................................27

5. Kết luận .........................................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................................


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BC

Bạch cầu

CS

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

MLT

Mổ lấy thai

HA

Huyết áp

HC

Hồng cầu

T0

Nhiệt độ

TC

Tử cung

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

DANH MỤC BẢNG
Bảng
3.1.

Tên bảng
Tỷ lệ mổ lấy thai.

Trang
22

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh

Tên hình ảnh

Trang

2.1.

Giải phẫu tử cung.

4

2.2.

Thay đổi ở tử cung khi mang thai

6

2.3.

Mổ lấy thai

8

3.1.

Tập thể khoa Điều trị theo yêu cầu

20

3.2.

Điều dưỡng , hộ sinh đo huyết áp cho sản phụ.

24

3.3

Điều dưỡng , hộ sinh thực hiện y lệnh thuốc cho sản phụ

25

3.4.

Điều dưỡng, hộ sinh thay băng cho sản phụ.

26

3.5.

Điều dưỡng, hộ sinh tắm, chăm sóc trẻ sơ sinh.

28

3.6.

Hộ sinh hướng dẫn sản phụ cho con bú.

29

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1.

Tên sơ đồ
Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Trang
13

1

1. Đặt vấn đề
Mổ lấy thai đang trở thành một phương pháp đẻ được nhiều sản phụ lựa chọn
khi tiên lượng đẻ trở nên khó khăn. Mổ lấy thai là phương pháp phẫu thuật lấy thai,
phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành
tử cung. Đây là phương pháp đã có từ hàng trăm năm trước cơng ngun, là lựa chọn
được các thầy thuốc sản khoa chỉ định khi cuộc chuyển dạ khơng an tồn cho mẹ và
thai nhi. Khi mới bắt đầu, phương pháp phẫu thuật lấy thai có rất nhiều tai biến nguy
hiểm, thậm chí tai biến liên quan tới tính mạng bà mẹ. Ngày nay nhờ những tiến bộ
khoa học kỹ thuật, phẫu thuật mổ lấy thai đã cứu sống được rất nhiều bà mẹ và trẻ sơ
sinh và trở thành phương pháp sinh con được chấp nhận trên toàn thế giới [3].
Cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, sự phát triển của tiến bộ
khoa học kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng, tai biến trong phẫu thuật nói chung và mổ lấy thai
nói riêng ngày càng thấp, quan điểm cũng như trình độ của các thầy thuốc đã có nhiều
thay đổi, tỷ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng cao và chỉ định mổ lấy thai ngày
càng rộng rãi hơn. Về phía người dân các nhu cầu chung và đặc biệt là nhu cầu về sinh
con dường như có nhiều tác động, hơn nữa với mơ hình gia đình ít con thì việc quan
tâm tới sự an tồn của đứa trẻ mới sinh khơng cịn là của riêng người mẹ mà là của tất
cả mọi người trong cộng đồng.
Mổ lấy thai trở thành một vấn đề được quan tâm ở nhiều khía cạnh trong lĩnh
vực y tế, ngồi chỉ định vì lý do chun mơn, mổ lấy thai cịn liên quan đến các yếu tố
kinh tế, xã hội, chủng tộc, yêu cầu của thai phụ, gia đình và quan điểm của thầy thuốc
[4], [5]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các kết luận về sự an tồn, lợi
ích cũng như hạn chế của từng phương pháp sinh con. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra
rằng: mổ lấy thai khơng phải là một phương pháp hồn tồn an tồn mà cũng có những
nguy hiểm và ảnh hưởng đến tương lai sản khoa của các bà mẹ và sức khoẻ các bé sơ
sinh; trong khi đó sinh con theo đường âm đạo vẫn là phương pháp tự nhiên và an tồn
[10], [11], [13], [15].
Khoa “Điều hịa sinh sản” bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện nay là khoa Điều

trị theo yêu cầu được thành lập tháng 4 năm 1991. Năm 1997, khoa được sát nhập với
khoa Phụ II. Năm 1998, khoa lại được tách khỏi khoa Phụ II và lấy tên là khoa Điều trị


2

theo yêu cầu. Từ năm 1999 - 2012, khoa đổi tên là Khoa điều trị tự nguyện. Từ năm
2012 đến nay là Khoa Điều trị theo yêu cầu. Hàng năm có khoảng 5000 sản phụ chọn
khoa điều trị theo yêu cầu để điều trị vì dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị tại đây đạt
chất lượng cao. Trong đó trên 80% là đẻ mổ chủ động. Một trong những công tác được
khoa rất chú trọng quan tâm đó là nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sản phụ.
Trong đó chăm sóc sản phụ sau mổ được chú trọng nhiều nhất, trong các ca mổ đẻ tại
đây thì hầu hết đều là mổ đẻ chủ động, vì những ưu việt của phương pháp mổ đẻ hiện
đại. Để có cơ sở khoa học nâng cao chất lượng dịch vụ, nâng cao cơng tác chăm sóc
sản phụ sau mổ đẻ chủ động tại khoa, tôi thực hiện chuyên đề: Đánh giá chăm sóc
sản phụ sau mổ đẻ chủ động tại khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2018.
Với mục tiêu:
1.Nhận xét chăm sóc sản phụ sau mổ đẻ chủ động tại khoa điều trị theo yêu cầu
Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018.
2.Đề xuất một số giải pháp nâng cao cơng tác chăm sóc sản phụ sau mổ đẻ chủ
động tại khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung
qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Định nghĩa này không
bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai
đã nằm trong ổ bụng [6].
2.1.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

Theo sử sách của người Ai Cập, mổ lấy thai (MLT) đã được đề cập vào khoảng
3.000 năm trước cơng ngun. Lúc đó MLT chỉ được thực hiện khi người mẹ mới chết
hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 730 trước Cơng ngun, Hồng Đế La Mã Popilus
đã cấm chôn sản phụ chết khi chưa được MLT [3].
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là người đầu tiên thực hiện
rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay. Năm 1610, Tractmasnn
J. (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người mẹ chỉ sống được


3

25 ngày sau mổ. Phẫu thuật này áp dụng khắp châu Âu, tỷ lệ tử vong mẹ là 100%.
Năm 1794 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang
Virginia của Hoa Kỳ [3].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy
thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo phương pháp cổ điển.
Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một cuốn sách “Kỹ
thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger [5], [14].
Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới TC để
lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [3], [16].
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu
phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi và
thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế do nhiễm khuẩn
và yếu kém trong gây mê hồi sức [15].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các
phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an
toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh
và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi kháng sinh ra

đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy
thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh
Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày
nay phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [3], [6].
2.1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
2.1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai


4

Hình 2.1 – Giải phẫu tử cung
* Hình thể ngồi:
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang, đáy
lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là nơi bám của
dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm; eo TC
nhỏ dài 0,5cm; cổ TC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.
* Hình thể trong:
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng TC,
khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và
lớp niêm mạc:
Lớp phúc mạc: có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dưới nơi phúc mạc tạo
thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía sau phúc mạc
tạo thành túi cùng Douglas.
Lớp cơ ở thân TC và cổ TC khác nhau: Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp ngồi
thớ dọc, lớp trong thớ vịng và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan,
lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu.
Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an tồn của tử cung, thít
chặt các mạch máu lại. Eo TC về sau phát triển thành đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở
ngồi và cơ vịng ở trong khơng có lớp cơ đan nên trong trường hợp rau tiền đạo

5

thường chảy máu rất nhiều.
Động mạch TC: là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm ngoằn ngoèo,
lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo TC, sau
cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang dưới vịi tử cung và có những
nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng[8].
2.1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

Hình 2.2 – Thay đổi của tử cung khi mang thai
* Thay đổi ở thân tử cung: thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong
khi có thai và chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến
thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi
ở trong. Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra.
Trọng lượng:
Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngồi, tử cung
nặng trung bình 1000g (900 - 1200g). Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu trong nửa
đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm,
đến khi có thai vào tháng thứ 4 - 5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5cm. Các sợi cơ


6

tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng của
estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu
do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [8].
Dung tích: khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml. Khi có thai,
dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4.000 - 5.000ml, trong các trường hợp đa thai, đa

ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai
đo được trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm.
Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình trịn. Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua túi cùng
bên âm đạo. Do thai chiếm khơng hết tồn bộ buồng tử cung làm cho tử cung khơng
đối xứng, hình thể tử cung không đều. Vào 3 tháng giữa, tửcung có hình trứng, cực to
ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của
thai nhi nằm trong buồng tử cung [14].
Cấu tạo: Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể
bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám
chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử
cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung để có thể phủ được phúc mạc
sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [14];
Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngồi là lớp cơ dọc, lớp này vịng qua đáy tử cung
và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vịng, nó có các sợi cơ
giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong CTC. Lớp giữa gồm
các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất,
trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo
thành khối an tồn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý
Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.
Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử
cung tăng lên rất lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại cịn 2/3, đang từ mềm tồn bộ có
thể co chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã tăng
tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong tình


7

trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [8].

* Thay đổi ở eo tử cung: Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vịng nhỏ,
chiều cao 0,5 - 1cm, nằm giữa thân và cổ tử cung. Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ
bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúcmạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi
có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở
đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngồi, lớp cơ vịng ở trong, khơng có lớp cơ đan
ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung. Đến
cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm. Đối với sản phụ con so
đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Cịn ở người con dạ đoạn
dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn dưới tử cung là
phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo [14].
* Thay đổi ở cổ tử cung (CTC): khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngồi vào
trung tâm. Vị trí và hướng cổ TC khơng thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập,
CTC thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt
trước hơn mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [8].
2.1.4. Các chỉ định mổ lấy thai

Hình 2.3 – Mổ lấy thai
2.1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
* Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp tồn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả


8

eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis khơng cân đối.
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đốn dựa vào đo
đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm, nên có chỉ định MLT
chủ động [12].

* Đường xuống của thai bị cản trở:
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không
xuống được.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
* Tử cung có sẹo mổ cũ:
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung,
sẹo mổ tạo hình tử cung...
- Sẹo mổ đã 2 lần.
- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường.
- Sẹo mổ cũ và thai to [12].
* Nguyên nhân về phía mẹ:
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật;
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ rò
bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh dục,
sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng... [12].
* Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:
- Thai suy mãn tính, hết ối…
- Thai to, khơng tương xứng với khung chậu, khơng có khả năng lọt qua eo trên
phải MLT [12].
2.1.4.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
* Chảy máu:


9

- Rau tiền đạo:
+ Rau tiền đạo bán trung tâm.
+ Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.
+ Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường.
* Rau bong non thể trung bình và thể nặng: đối với rau bong non thể trung bình
và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.
* Dọa vỡ tử cung: Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa chưa lọt hoặc
trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm
cho đoạn dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng
khơng thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ mổ lấy thai.
* Vỡ tử cung: Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên
những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung;Vỡ tử cung trong
chuyển dạ thường do bất tương xứng thai - khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ
cũ ở tử cung, ngôi bất thường…
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
* Sa dây rau: Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi cịn
tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
* Chỉ định về phía thai:
- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3.500g không tương xứng với khung
chậu, loại trừ thai to một phần.
- Các ngôi bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông
kèm theo trọng lượng thai nhi lớn, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ…
- Thai quá ngày sinh:khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ
thai nghén. Nếu lượng nước ối cịn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền nhỏ
giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện
bất thường phải MLT [12].
Nếu nước ối khơng cịn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai
kém phát triển đều phải MLT.

- Đa thai:


10

+ Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt
được.
+ Song thai, thai thứ nhất là ngơi mơng, thai thứ hai là ngơi đầu
có thể mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
+ Có thai từ ba thai trở lên.
+ Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.
* Chỉ định về phía mẹ:
- Tử cung có sẹo mổ cũ: tử cung có sẹo mổ dưới 24 tháng, sẹo mổ thân tử cung,
sẹo mổ cũ kếthợp với những nguyên nhân đẻ khó khác [13].
- Con so lớn tuổi: thường là những người con so > 35 tuổi trong q trình
chuyển dạ có thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: Bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến cơ năng của
người mẹ: Tim mạch, thiếu máu nặng, tiểu đường không được theo dõi [9].
- Các bệnh lý tại chỗ của người mẹ: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục đã mổ,
herpes sinh dục, papillome sinh dục nặng…
* Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ:
- Đẻ khó do cổ tử cung khơng tiến triển, CTC có sẹo cũ xấu, khoét chóp hay cắt
cụt CTC.
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Đẻ khó do nguyên nhân động lực: Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh
được bằng thuốc.
- Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy
thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [10], [13].
* Lý do xã hội: Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố
về chuyênmôn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan

đến sản phụ và gia đình sản phụ [12].
2.2. Cơ sở thực tiễn
Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm sóc
sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý
kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ. Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì khơng đề cập
đến thời gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ với con và


11

với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần tiếp xúc đó. Hướng dẫn
này cũng cung cấp rất ít thơng tin về các vấn đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai
vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Sơ đồ 2.1 - Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh
* Nguồn: WHO, 2013 [17].
Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
công bố Hướng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và
chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trên
bằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu.
Tài liệu tư vấn kỹ thuật của TCYTTG về các chăm sóc sau sinh và chăm sóc thời
kỳ hậu sản năm 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển dựa trên sự cập
nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có những thay đổi và tiến
bộ cũng như hữu ích hơn. Hướng dẫn này quy định các nội dung chăm sóc và thời điểm
chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn sau sinh. Ở Việt Nam, Hướng dẫn Quốc
gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản (từ năm 2009) cũng đã quy định rõ các
nội dung chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [1].
* Thời điểm chăm sóc sau sinh:
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc sau sinh
nên theo mơ hình 6-6-6-6. Bao gồm 3 - 6 giờ sau sinh, 3 - 6 ngày, 6 tuần và 6 tháng sau

sinh. Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để khuyến khích các
hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời. Những thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay
và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng
thời điểm để kịp thời điều trị. Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát
chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho bú, tư vấn về dinh
dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình [1].


12

Ở những nơi khơng có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm
sóc tại nhà. Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24 - 48 giờ đầu
tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy sự chăm sóc
y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất.
Hướng dẫn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt Nam
quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là:
1. Trong ngày đầu sau đẻ.
2. Tuần đầu tiên sau đẻ.
3. Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ [2].
* Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia:
Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức
khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên. Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ xuất
viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình:
- Về phía mẹ:
(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con.
(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ).
(3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của hướng
dẫn quốc gia).
(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra.
- Về phía con:

+ Ngủ màn, nằm chung với mẹ.
+ Nuôi con bằng sữa mẹ.
+ Chăm sóc mắt.
+ Chăm sóc rốn.
+ Vệ sinh thân thể và chăm sóc da.
+ Tiêm phịng [4].
* Các nội dung chăm sóc chính:
a) Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Tình trạng người mẹ: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ, xem sản phụ đã tỉnh chưa (nếu gây mê nội khí quản).


13

- Tình trạng vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.
- Số lượng, màu sắc nước tiểu.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi.
- Các kết quả cận lâm sàng.
b) Chẩn đốn chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ chảy máu sau mổ lấy thai.
- Thiếu hụt tuần hoàn, thiếu hụt năng lượng sau cuộc mổ.
- Chưa tự đi tiểu, làm vệ sinh.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c) Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ chảy máu sau mổ:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai, theo dõi vết
mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi khối cầu an toàn).

- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 30 phút/lần.
- Thực hiện y lệnh.
+ Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
+ Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho sản phụ.
+ Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.
d) Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch
cần chú ý:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai - Theo dõi
vết mổ xem có dịch, máu thấm băng không, thay băng vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung về mật độ, chiều cao (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi
khối cầu an toàn) ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và ghi
vào phiếu chăm sóc.


14

- Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
- Làm thuốc âm đạo, thay váy áo cho sản phụ.
- Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời.
e) Đánh giá:
Q trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình trạng
sản phụ sau khi phẫu thuật.
- Nếu tồn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ chảy máu sau mổ là tốt.
- Nếu toàn trạng khơng ổn định, có nguy cơ chảy máu sau mổ phải báo ngay cho
bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.

* Nội dung chăm sóc sản phụ những ngày sau mổ lấy thai:
a) Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Q trình hiện tại.
- Tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ.
- Vấn đề xuống sữa và đã cho con bú.
- Tình trạng vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.
- Số lượng, màu sắc nước tiểu, đã trung tiện chưa.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi, vận động, ăn ngủ của sản phụ.
- Các kết quả cận lâm sàng.
b) Chẩn đốn chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.
- Mệt mỏi, vận động kém do đau vết mổ.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c) Lập kế hoạch:
* Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ:
- Theo dõi vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo.


15

- Theo dõi toàn trạng: 2 lần/ngày.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, thay váy
áo hàng ngày.
- Thực hiện y lệnh.
* Động viên, hướng dẫn chế độ ăn sau mổ.

* Cung cấp kiến thức, giáo dục sức khỏe.
d) Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần
chú ý:
- Theo dõi vết mổ xem có dịch thấm băng khơng, thay băng vết mổ hàng ngày.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo, số lượng, màu sắc, mùi và ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và ghi
vào phiếu chăm sóc.
- Rửa vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay váy áo cho sản phụ.
- Giúp sản phụ tập vận động sau mổ tránh bế sản dịch, ứ đọng tuần hoàn.
- Hướng dẫn chăm sóc bầu vú, cách cho con bú đúng và cách nuôi con bằng sữa
mẹ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời.
e) Đánh giá:
Qua quá trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình
trạng sản phụ sau khi phẫu thuật:
- Nếu tồn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ là tốt.
- Nếu toàn trạng khơng ổn định, có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ phải báo cáo
cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
* Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ:
Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ từ 10
đến 20 tuần. Ở Việt Nam, theo Luật Lao động thời gian nghỉ sinh của bà mẹ là 6
tháng.


16

3. Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ để chủ động tại khoa Điều trị theo
yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018.
3.1.Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức, điều trị của khoa

Khoa “Điều hòa sinh sản” hiện nay là khoa Điều trị theo yêu cầu được thành lập
tháng 4/1991. Năm 1997, khoa được sát nhập với khoa Phụ II. Năm 1998, khoa lại
được tách khỏi khoa Phụ II và lấy tên là khoa Điều trị theo yêu cầu. Từ năm 1999 2012, khoa đổi tên là Khoa điều trị tự nguyện. Từ năm 2012 đến nay là Khoa Điều trị
theo yêu cầu.

Hình 3.1 Tập thể khoa Điều trị theo yêu cầu.

Tổ chức và nhân sự
Tổng số: 54 nhân viên.
Trong đó:


17

-

Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ:

01

-

Thạc sỹ, Bác sỹ CK II:

02

-

Thạc sỹ, Bác sỹ:

06

-

Hộ sinh và điều dưỡng:

41

-

Hộ lý:

04

Quy mô: 90 giường bệnh (37 buồng bệnh).
Trang thiết bị: Tất cả các buồng bệnh đều có điều hịa khơng khí, tủ lạnh, truyền
hình cáp, wifi…
Chức năng nhiệm vụ
- Khám chữa bệnh và điều trị
- Khám hội chẩn các trường hợp có chỉ định mổ sản phụ khoa.
- Mổ phụ khoa.
- Mổ lấy thai dịch vụ.
- Chăm sóc sơ sinh.
- Làm thủ thuật sản phụ khoa: khâu vòng cổ tử cung…
- Phá thai quý II.
- Điều trị và chăm sóc sản phụ: đẻ thường, mổ lấy thai, giữ thai…
- Thực hiện lấy bệnh phẩm tại khoa phục vụ các dịch vụ cận lâm sàng.
- Nhận điều trị các sản phụ người nước ngồi.
Định hướng phát triển:
- Xây dựng một số phịng điều trị VIP đạt tiêu chuẩn.

- Từng bước thực hiện các dịch vụ như: mổ lấy thai, đẻ thường, mổ phụ khoa,
đình chỉ thai nghén …
- Giảm đau sau đẻ, sau mổ sản phụ khoa và sau thủ thuật.
- Điều trị và chăm sóc sản phụ người nước ngồi.
- Triển khai các thủ thuật sản phụ khoa ngay tại Phòng thủ thuật của khoa (Khâu
vòng cổ tử cung, làm lại tầng sinh mơn; Bóc nang nước thành âm đạo…)
- Triển khai phịng đẻ gia đình.
3.2. Thực trạng sản phụ tại khoa
Theo thống kê hàng năm có khoảng 5000 sản phụ/người bệnh đến khám và điều
trị tại khoa. Trong đó hầu hết sản phụ là mổ đẻ chủ động.


18

Theo khảo sát được tiến hành trên 50 bà mẹ đến sinh con tại khoa điều trị theo
yêu cầu, trong thời gian từ tháng 7/2018. Kết quả thống kê cho thấy:
* Tỷ lệ mổ lấy thai là 82,0%; đẻ thường là 18,0%.
Đặc điểm sinh

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Đẻ thường

9

18.0

Đẻ mổ

41

82.0

Tổng số

396

100

Bảng 3.1 - Tỷ lệ mổ lấy thai
* Một số kết quả khảo sát riêng đối với nhóm mổ lấy thai cho thấy:
- Tuổi của sản phụ dao động từ 25-35 tuổi.
- Ngồi cán bộ y tế, nhìn chung mọi người trong gia đình cùng chung tay chăm
sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai, có thể có 2 - 3 người cùng phối hợp chăm sóc
bà mẹ và trẻ sơ sinh:
- Các vấn đề bất thường sau mổ lấy thai của bà mẹ: vấn đề về tuyến vú chiếm tỷ
lệ cao 80,0%; tiếp đến là đau bụng và ra máu âm đạo 24,0%; 17,2% cảm thấy mệt;
6,0% cảm thấy bị quá sức và 3,0% bị mất ngủ.
3.3. Thực trạng chăm sóc sản phụ tại khoa
Sau khi theo dõi chăm sóc cho 50 sản phụ tại khoa điều trị theo yêu cầu chúng
tôi thấy rằng, công tác chăm sóc của điều dưỡng thực hiện khá tốt, điều dưỡng đã thực
hiện hầu hết các quy trình kỹ thuật chăm sóc tại khoa. Trong đó cơng tác chăm sóc,
theo dõi ngay sau mổ đã thực hiện tốt do đó giúp phát hiện sớm, xử lý các biến chứng
sau phẫu thuật.
* Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Sản phụ sau phẫu thuật người bệnh thường được giữ lại theo dõi và xử trí tại
phịng chăm sóc hậu phẫu của khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức trong khoảng 2-3 giờ
nhằm đề phòng các biến chứng của quá trình gây tê và biến chứng tức thì của cuộc

phẫu thuật. Tại đây sản phụ được các điều dưỡng viên của khoa Phẫu thuật gây mê
hồi sức chăm sóc theo chế độ chăm sóc cấp 1, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục
bằng máy monitor. Sau khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định, tác dụng của thuốc tê đã hết,
nguy cơ xảy ra các biến chứng của gây tê gây mê cùng các biến chứng cấp tính của
cuộc mổ đã được loại trừ, sản phụ được bàn giao về khoa theo dõi tiếp. Trong tất cả