Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THU HƯƠNG

MƠ TẢ THỰC TRẠNG CHĂM SĨC SẢN PHỤ
SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2017
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG SẢN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn: Ths.Bs. NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THU HƯƠNG

MƠ TẢ THỰC TRẠNG CHĂM SĨC SẢN PHỤ
SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2017
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG SẢN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn: Ths.Bs. NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực
hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ
cơng trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách
nhiệm.

Tác giả

NGUYỄN THU HƯƠNG


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan

Trang

Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ
1. Đặt vấn đề ................................................................................................ 1
2. Cơ sở lý luận và thực tiễn ........................................................................ 2
2.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................... 2

2.2. Cơ sở thực tiễn ...................................................................................... 9
3. Thực trạng .............................................................................................. 15
4. Giải pháp ................................................................................................ 18
5. Kết luận .................................................................................................. 20
KẾT LUẬN................................................................................................. 21
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BC

Bạch cầu

CS

Cộng sự.

CTC

Cổ tử cung.

MLT

Mổ lấy thai.

HA

Huyết áp.

HC

Hồng cầu.

T0

Nhiệt độ

TC

Tử cung.

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Tỷ lệ mổ lấy thai.

16

2.2.

Tỷ lệ người chăm sóc chính, giúp đỡ các bà mẹ sau mổ lấy thai.

16

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu
đồ

Tên biểu đồ

Trang

2.1.

Kiến thức chung về chăm sóc sau sinh của các bà mẹ.

17

2.2.

Thực hành chung về chăm sóc sau mổ lấy thai của bà mẹ.

17

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1.

Tên sơ đồ
Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Trang
10


1. Đặt vấn đề
Mổ lấy thai là phương pháp phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi
tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Đây là
phương pháp đã có từ hàng trăm năm trước công nguyên, là lựa chọn được các
thầy thuốc sản khoa chỉ định khi cuộc chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai
nhi. Khi mới bắt đầu, phương pháp phẫu thuật lấy thai có rất nhiều tai biến nguy
hiểm, thậm chí tai biến liên quan tới tính mạng bà mẹ. Ngày nay nhờ những tiến
bộ khoa học kỹ thuật, phẫu thuật mổ lấy thai đã cứu sống được rất nhiều bà mẹ
và trẻ sơ sinh và trở thành phương pháp sinh con được chấp nhận trên toàn thế
giới [3].
Tuy nhiên, hiện nay cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, sự
phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật, quan điểm cũng như trình độ của các
thầy thuốc đã có nhiều thay đổi, tỷ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng cao và
chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi hơn. Về phía người dân các nhu cầu
chung và đặc biệt là nhu cầu về sinh con dường như có nhiều tác động, hơn nữa
với mơ hình gia đình ít con thì việc quan tâm tới sự an tồn của đứa trẻ mới sinh
khơng cịn là của riêng người mẹ mà là của tất cả mọi người trong cộng đồng.

Mổ lấy thai trở thành một vấn đề được quan tâm ở nhiều khía cạnh trong lĩnh vực
y tế, ngồi chỉ định vì lý do chun mơn, mổ lấy thai cịn liên quan đến các yếu
tố kinh tế, xã hội, chủng tộc, yêu cầu của thai phụ, gia đình và quan điểm của
thầy thuốc [4], [5]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các kết luận
về sự an tồn, lợi ích cũng như hạn chế của từng phương pháp sinh con. Các
nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: mổ lấy thai không phải là một phương pháp hồn
tồn an tồn mà cũng có những nguy hiểm và ảnh hưởng đến tương lai sản khoa
của các bà mẹ và sức khoẻ các bé sơ sinh; trong khi đó sinh con theo đường âm
đạo vẫn là phương pháp tự nhiên và an tồn [10], [11], [13], [15].
Để có cơ sở khoa học nhằm đưa ra các khuyến nghị, góp phần nâng cao
nhận thức của các bà mẹ và cộng đồng về các tác động bất lợi, các biến cố nguy
hiểm của mổ lấy thai tới bà mẹ; đồng thời giúp cho người điều dưỡng sản phụ
khoa nói chung và bản thân nói riêng nâng cao được chất lượng chăm sóc sản

1


phụ sau mổ lấy thai, tôi quyết định lựa chọn chủ đề:
"Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản
– Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017".
Mục tiêu
1. Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản – Bệnh viện đa
khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm cải tiến quy trình chăm sóc sản phụ sau mổ lấy
thai tại khoa sản – Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
2. Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử
cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Định nghĩa

này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ
tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [6].
2.1.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của người Ai Cập, mổ lấy thai (MLT) đã được đề cập vào
khoảng 3.000 năm trước cơng ngun. Lúc đó MLT chỉ được thực hiện khi người
mẹ mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 730 trước Công nguyên, Hồng
Đế La Mã Popilus đã cấm chơn sản phụ chết khi chưa được MLT [3].
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là người đầu tiên thực
hiện rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay. Năm 1610,
Tractmasnn J. (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người
mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ. Phẫu thuật này áp dụng khắp châu Âu, tỷ lệ tử
vong mẹ là 100%. Năm 1794 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả
mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ [3].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung
để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo phương pháp

2


cổ điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một
cuốn sách “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger [5], [14].
Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới
TC để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [3], [16].
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và
khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến
rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế
do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [15].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc
áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật

MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng
sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi
kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu thuật mổ
dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch
Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy
thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này đang được áp dụng
rộng rãi trong toàn quốc [3], [6].
2.1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai
2.1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
* Hình thể ngoài:
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là
nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài 4cm,
rộng 4,5cm; eo TC nhỏ dài 0,5cm; cổ TC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.
* Hình thể trong:
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng
TC, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc,
lớp cơ và lớp niêm mạc:

3


Lớp phúc mạc: có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dưới nơi phúc mạc
tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía sau
phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas.
Lớp cơ ở thân TC và cổ TC khác nhau: Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp
ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là
lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ này có
nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối

an tồn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo TC về sau phát triển thành
đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngồi và cơ vịng ở trong khơng có lớp cơ đan
nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều.
Động mạch TC: là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm ngoằn
ngoèo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang
tới eo TC, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang dưới vịi tử
cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng [8].
2.1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
* Thay đổi ở thân tử cung: thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất
trong khi có thai và chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử
cung biến thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối
để chứa thai nhi ở trong. Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ
cho thai ra.
Trọng lượng:
Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngồi, tử
cung nặng trung bình 1000g (900 - 1200g). Tăng trọng lượng của tử cung chủ
yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử
cung dày khoảng 1cm, đến khi có thai vào tháng thứ 4 - 5, lớp cơ tử cung dày
nhất khoảng 2,5cm. Các sợi cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5
lần, theo chiều dài lên tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng
của estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích
thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên

4


theo [8].
Dung tích: khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml. Khi có
thai, dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4.000 - 5.000ml, trong các trường hợp

đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng tử cung
khi chưa có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời
kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm.
Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn
đường kính ngang nên tử cung có hình trịn. Phần dưới phình to lên, có thể nắn
thấy qua túi cùng bên âm đạo. Do thai chiếm khơng hết tồn bộ buồng tử cung
làm cho tử cung không đối xứng, hình thể tử cung khơng đều. Vào 3 tháng giữa,
tử cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối, hình thể
tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung [14].
Cấu tạo: Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có
thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. ở đoạn eo tử cung phúc mạc
có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là
đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung
với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung để có
thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [14];
Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua đáy tử
cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vòng, nó có
các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong CTC.
Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và
phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau, lớp cơ
này co chặt lại để tạo thành khối an tồn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại,
đó là sự cầm máu sinh lý [3].
Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.
Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của
cơ tử cung tăng lên rất lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại cịn 2/3, đang từ mềm
tồn bộ có thể co chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ
tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường

5

xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [8].
* Thay đổi ở eo tử cung: Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng
nhỏ, chiều cao 0,5 - 1cm, nằm giữa thân và cổ tử cung. Phúc mạc ở eo tử cung
lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức
liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc
cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngồi, lớp cơ
vịng ở trong, khơng có lớp cơ đan ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử
cung. Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm. Đối với
sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Cịn ở
người con dạ đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.
Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu
khi có rau tiền đạo [14].
* Thay đổi ở cổ tử cung (CTC): khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngồi vào
trung tâm. Vị trí và hướng cổ TC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành
lập, CTC thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở
mặt trước hơn mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [8].
2.1.4. Các chỉ định mổ lấy thai
2.1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
* Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp tồn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm;
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis khơng cân đối;
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào
đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm, nên có chỉ
định MLT chủ động [12].
* Đường xuống của thai bị cản trở:
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống được;

6


- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
* Tử cung có sẹo mổ cũ:
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung,...;
- Sẹo mổ đã 2 lần;
- Sẹo mổ dưới 24 tháng;
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường;
- Sẹo mổ cũ và thai to [12].
* Nguyên nhân về phía mẹ:
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ;
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật;
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không
được khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo
như mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo;
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh
dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn;
- Các dị dạng sinh dục: TC đơi, TC hai sừng,... [12].
* Ngun nhân về phía thai và phần phụ:
- Thai suy mãn tính, hết ối,...;
- Thai to, khơng tương xứng với khung chậu, khơng có khả năng lọt qua
eo trên phải MLT [12].
2.1.4.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
* Chảy máu:
- Rau tiền đạo: Rau tiền đạo bán trung tâm; Các thể rau tiền đạo khác sau
khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT; Rau tiền đạo phối hợp với ngơi thai bất
thường.

* Rau bong non thể trung bình và thể nặng: đối với rau bong non thể
trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.

7


* Dọa vỡ tử cung: Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa chưa lọt
hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều
lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai
đã suy nhưng khơng thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ mổ lấy thai.
* Vỡ tử cung: Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra
trên những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung; Vỡ tử cung
trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai - khung chậu, sản phụ đẻ nhiều
lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường,...;
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
* Sa dây rau: Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi
cịn tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps;
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
* Chỉ định về phía thai:
- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3.500g không tương xứng với
khung chậu, loại trừ thai to một phần.
- Các ngôi bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi
mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ
cũ,…
- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải
đình chỉ thai nghén. Nếu lượng nước ối cịn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng
cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy
monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT [12].
Nếu nước ối khơng cịn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc

thai kém phát triển đều phải MLT.
- Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt
được; Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngơi đầu có thể mắc
đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất; Có thai từ ba thai trở lên; Khi có thêm một
nguyên nhân đẻ khó.

8


* Chỉ định về phía mẹ:
- Tử cung có sẹo mổ cũ: tử cung có sẹo mổ dưới 24 tháng, sẹo mổ thân tử
cung, sẹo mổ cũ kết hợp với những nguyên nhân đẻ khó khác [13].
- Con so lớn tuổi: thường là những người con so > 35 tuổi trong q trình
chuyển dạ có thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: Bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến cơ năng
của người mẹ: Tim mạch, thiếu máu nặng, tiểu đường không được theo dõi [9].
- Các bệnh lý tại chỗ của người mẹ: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục đã mổ,
herpes sinh dục, papillome sinh dục nặng,…
* Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ:
- Đẻ khó do cổ tử cung khơng tiến triển; CTC có sẹo cũ xấu; Khoét chóp
hay cắt cụt CTC.
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Đẻ khó do nguyên nhân động lực: Do rối loạn cơn co TC không điều
chỉnh được bằng thuốc.
- Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để
lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [10], [13].
* Lý do xã hội: Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các
yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã
hội liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [12].
2.2. Cơ sở thực tiễn

Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm
sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự
thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ. Hướng dẫn này có nhiều bất
cập vì khơng đề cập đến thời gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm
tiếp xúc giữa mẹ với con và với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của
những lần tiếp xúc đó. Hướng dẫn này cũng cung cấp rất ít thơng tin về các vấn
đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe
tâm thần.

9


Sơ đồ 2.1. Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh.
* Nguồn: WHO, 2013 [17].
Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) công bố Hướng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm
sóc sau sinh và chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các
can thiệp dựa trên bằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu.
Tài liệu tư vấn kỹ thuật của TCYTTG về các chăm sóc sau sinh và chăm
sóc thời kỳ hậu sản năm 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển
dựa trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có
những thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn. Hướng dẫn này quy định các
nội dung chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn
sau sinh. Ở Việt Nam, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe
sinh sản (từ năm 2009) cũng đã quy định rõ các nội dung chăm sóc sau sinh cho
bà mẹ và trẻ sơ sinh [1].
* Thời điểm chăm sóc sau sinh:
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc
sau sinh nên theo mơ hình 6-6-6-6. Bao gồm 3 - 6 giờ sau sinh, 3 - 6 ngày, 6 tuần và
6 tháng sau sinh. Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để

khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời. Những thực hành này bao
gồm: cho trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các
dấu hiệu nguy hiểm đúng thời điểm để kịp thời điều trị. Đối với bà mẹ, những thực
hành này bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm
sóc vú và cho bú, tư vấn về dinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình [1].

10


Ở những nơi khơng có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức
chăm sóc tại nhà. Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24 48 giờ đầu tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì
vậy sự chăm sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất.
Hướng dẫn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt
Nam quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là:
1. Trong ngày đầu sau đẻ;
2. Tuần đầu tiên sau đẻ;
3. Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ [2].
* Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia:
Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi
sức khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên. Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ
xuất viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy
trình:
(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con;
(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh mơn, sự tiết sữa, vết mổ);
(3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của
hướng dẫn quốc gia);
(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra.
- Về phía con:
+ Ngủ màn, nằm chung với mẹ;
+ Ni con bằng sữa mẹ;

+ Chăm sóc mắt;
+ Chăm sóc rốn;
+ Vệ sinh thân thể và chăm sóc da;
+ Tiêm phịng [4].
* Các nội dung chăm sóc chính:
a). Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.

11


- Tình trạng người mẹ: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ, xem sản phụ đã tỉnh chưa (nếu gây mê nội khí quản).
- Tình trạng vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.
- Số lượng, màu sắc nước tiểu.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi.
- Các kết quả cận lâm sàng.
b). Chẩn đốn chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ chảy máu sau mổ lấy thai.
- Thiếu hụt tuần hoàn, thiếu hụt năng lượng sau cuộc mổ.
- Chưa tự đi tiểu, làm vệ sinh.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c). Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ chảy máu sau mổ:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai, theo
dõi vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi khối cầu an toàn).
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.

- Theo dõi toàn trạng: 30 phút/lần.
- Thực hiện y lệnh.
+ Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
+ Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho sản phụ.
+ Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.
d). Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế
hoạch cần chú ý:

12


- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai - Theo
dõi vết mổ xem có dịch, máu thấm băng khơng, thay băng vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung về mật độ, chiều cao (nếu trong 2 giờ đầu:
theo dõi khối cầu an tồn) ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn
và ghi vào phiếu chăm sóc.
- Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
- Làm thuốc âm đạo, thay váy áo cho sản phụ.
- Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời.
e). Đánh giá:
Q trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình
trạng sản phụ sau khi phẫu thuật.
- Nếu tồn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ chảy máu sau mổ là tốt.
- Nếu tồn trạng khơng ổn định, có nguy cơ chảy máu sau mổ phải báo
ngay cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
* Nội dung chăm sóc sản phụ những ngày sau mổ lấy thai:

a). Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Q trình hiện tại.
- Tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ.
- Vấn đề xuống sữa và đã cho con bú.
- Tình trạng vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.
- Số lượng, màu sắc nước tiểu, đã trung tiện chưa.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi, vận động, ăn ngủ của sản phụ.

13


- Các kết quả cận lâm sàng.
b). Chẩn đoán chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.
- Mệt mỏi, vận động kém do đau vết mổ.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c). Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ:
- Theo dõi vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 2 lần/ngày.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng,
thay váy áo hàng ngày.
- Thực hiện y lệnh.
+ Động viên, hướng dẫn chế độ ăn sau mổ.
+ Cung cấp kiến thức, giáo dục sức khỏe.

d). Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch
cần chú ý:
- Theo dõi vết mổ xem có dịch thấm băng khơng, thay băng vết mổ hàng ngày.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo, số lượng, màu sắc, mùi và ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn
và ghi vào phiếu chăm sóc.
- Rửa vệ sinh bộ phận sinh dục ngồi, thay váy áo cho sản phụ.
- Giúp sản phụ tập vận động sau mổ tránh bế sản dịch, ứ đọng tuần hồn.
- Hướng dẫn chăm sóc bầu vú, cách cho con bú đúng và cách nuôi con
bằng sữa mẹ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời.

14


e). Đánh giá:
Qua q trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá
tình trạng sản phụ sau khi phẫu thuật:
- Nếu toàn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ
là tốt.
- Nếu tồn trạng khơng ổn định, có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ phải báo
cáo cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
* Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ:
Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ
từ 10 đến 20 tuần. Ở Việt Nam, theo Luật Lao động thời gian nghỉ sinh của bà
mẹ là 6 tháng.
3. Thực trạng
Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản –
Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017. [7]

Theo thống kê được tiến hành trên 396 bà mẹ đến sinh con tại khoa Sản
bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, trong khoảng thời gian từ tháng 2/2017 đến
tháng 6/2017. Kết quả thống kê cho thấy:
* Tỷ lệ mổ lấy thai là 39,6%; đẻ thường là 60,4%.
Bảng 2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai.
Đặc điểm sinh

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Đẻ thường

239

60,4

Đẻ mổ

157

39,6

Tổng số

396

100

* Một số kết quả khảo sát riêng đối với nhóm mổ lấy thai cho thấy:

- Ngoài cán bộ y tế, nhìn chung mọi người trong gia đình cùng chung tay
chăm sóc bà mẹ và trẻ sau mổ lấy thai, có thể có 2 - 3 người cùng phối hợp chăm
sóc bà mẹ và trẻ:
Bảng 2.2. Tỷ lệ người chăm sóc chính, giúp đỡ các bà mẹ sau mổ lấy thai.

15


Người chăm sóc, giúp đỡ

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Mẹ đẻ

89

56,7

Mẹ chồng

73

46,5

Chồng

87

55,4

Chị em gái

16

10,2

Họ hang

7

4,5

Người giúp việc

14

8,9

Khác

3

1,9

Khơng có

1

6,4

bà mẹ

- Các vấn đề bất thường sau mổ lấy thai của bà mẹ: vấn đề về tuyến vú
chiếm tỷ lệ cao 39,1%; tiếp đến là đau bụng và ra máu âm đạo 22,5%; tỷ lệ bà mẹ
có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại cộng đồng là 10,9%. Đa số các bà mẹ có sự thay đổi
về cảm xúc sau khi sinh con, chỉ có 3% bà mẹ là khơng có sự thay đổi về cảm
xúc; 69,9% bà mẹ cảm thấy vui hơn; 17,4% cảm thấy mệt; 6,6% cảm thấy bị quá
sức và 3,0% bị mất ngủ.
- Các vấn đề bất thường sau mổ lấy thai ở trẻ: có tới 57,8% lượt trẻ gặp
các vấn đề bất thường sau mổ lấy thai; các vấn đề hay gặp là quấy khóc (22,0%),
vàng da (10,6%), sốt (8,3%), khơng bú mẹ (6,8%),...
- Về kiến thức chăm sóc sau sinh nói chung của các bà mẹ: Tỷ lệ bà mẹ mổ
lấy thai có đủ kiến thức về chăm sóc sau sinh (đánh giá là đạt) là 26,3%; tỷ lệ bà mẹ
khơng đủ kiến thức về chăm sóc sau sinh (khơng đạt) là 73,7%.
Tỷ lệ %
80

Đạt

60

Không đạt

40
67,7%
20

32,3%

0
Kiến thức chung về CSSS của bà mẹ

Biểu đồ 2.1. Kiến thức chung về chăm sóc sau sinh của các bà mẹ.

16


- Về thực hành chăm sóc sau mổ lấy thai của bà mẹ: Tỷ lệ bà mẹ mổ lấy
thai đạt thực hành về chăm sóc sau sinh là 29,2%; tỷ lệ bà mẹ khơng đạt thực hành
về chăm sóc sau sinh là 70,8%.
29,2%

Đạt

70,8%

Không đạt

Biểu đồ 2.2. Thực hành chung về chăm sóc sau mổ lấy thai của bà mẹ.
- Các yếu tố có liên quan đến kiến thức chăm sóc sau sinh của bà mẹ là
trình độ học vấn, khu vực sống và điều kiện kinh tế gia đình. Trong đó so với
nhóm các bà mẹ sống ở khu vực nơng thơn, trình độ học vấn thấp, gia đình thuộc
diện hộ nghèo, cận nghèo thì tỷ lệ bà mẹ có đủ kiến thức chăm sóc sau sinh cao
hơn ở nhóm các bà mẹ sống tại khu vực thành thị (37,8%), p < 0,05; bà mẹ trình
độ học vấn từ bậc trung cấp trở lên (41,5%), p < 0,05; gia đình không thuộc diện
hộ nghèo, cận nghèo (35,5%), p < 0,01.
Liên quan tới thực hành chăm sóc sau sinh là các yếu tố điều kiện kinh tế
gia đình và kiến thức chăm sóc sau sinh của bà mẹ. Nhóm các bà mẹ mà gia đình

khơng thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo có tỷ lệ thực hành chăm sóc sau sinh
32,1%; các bà mẹ đủ kiến thức chăm sóc sau sinh có tỷ lệ thực hành chăm sóc
sau sinh 89,9% đều cao hơn so với nhóm các bà mẹ khơng đủ kiến thức về chăm
sóc sau sinh (p < 0,01).

NHẬN XÉT:
-

Ưu điểm :Sản phụ được chăm sóc theo quy trình, theo dõi sát các chỉ số
theo chỉ định của thầy thuốc

-

Nhược điểm:
 Chưa được tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ và cách chăm sóc em
bé sau đẻ.

17


 Chưa tư vấn cho sản phụ biết cách chăm sóc vết mổ và chăm sóc
thời kỳ hậu sản.
4. Giải pháp
1). Tăng cường các hoạt động truyền thông, TV - GDSK nhằm nâng cao nhận
thức, thực hành chăm sóc sau sinh nói chung, sau mổ lấy thai nói riêng cho các
bà mẹ và gia đình tại cộng đồng. Chú ý, bà mẹ có học vấn thấp, sống ở nơng thơn
và thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo,... bà mẹ, cặp vợ chồng có con lần đầu, các
đối tượng có ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau
sinh;
2). Truyền thơng, TV-GDSK để bà mẹ và gia đình cho trẻ tiêm chủng đầy đủ các

loại vắc xin trong thời kỳ này (viêm gan B sơ sinh, lao); đồng thời nắm được lịch
tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ các giai đoạn tiếp theo;
3). Xây dựng Mơ hình chăm sóc sau sinh tại nhà, do cán bộ y tế từ các bệnh viện
tuyến huyện trở lên đảm nhiệm. Nội dung theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản;
4). Cần tập trung đầu tư nhiều hơn cho các trạm y tế cả về trang thiết bị và nhân
lực;
5). Chú ý đưa ra chỉ định mổ lấy thai sát sao hơn để làm giảm hay ít nhất không
làm tăng chỉ định mổ lấy thai;
6). Tăng cường đào tạo nâng cao trình độ chun mơn, cặp nhật kiến thức, thực
hành về CS sản phụ và trẻ sơ sinh sau mổ. Đáp ứng tốt về cơ sở vật chất, trang
thiết bị,… cho mỗi ca mổ lấy thai và phục vụ cơng tác chăm sóc sản phụ và trẻ sơ
sinh sau mổ.
5. Kết luận
Kiến thức và thực hành về chăm sóc sau sinh, đặc biệt là sau mổ lấy thai,
có ý nghĩa rất cơ bản đối với bà mẹ vì có thể giúp phát hiện sớm và xử trí kịp

18


thời các bất thường của bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn này, góp phần làm giảm tỷ
lệ bệnh tật và tử vong mẹ - con. Bổ sung và nâng cao kiến thức kiến thức về
những dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai thai, khi chuyển dạ, sau đẻ và những
dấu hiệu bệnh lý của trẻ sơ sinh để bà mẹ chủ động phát hiện và đi khám, hướng
dẫn cụ thể những xử trí ban đầu đơn giản nhưng hiệu quả nhằm giảm bớt mức độ
nặng của bệnh mà trẻ sơ sinh mắc phải, cách phân loại những bệnh nặng, nhẹ để
có hướng xử trí thích hợp cịn giúp các bà mẹ có thực hành chăm sóc bản thân và
con một cách khoa học. Do vậy, cần phải tăng cường các hoạt động truyền thông,
tư vấn - giáo dục sức khỏe (dưới nhiều hình thức) nhằm nâng cao nhận thức, thực
hành chăm sóc sau sinh nói chung, sau mổ lấy thai nói riêng cho các bà mẹ và gia

đình tại cộng đồng, đặc biệt là các bà mẹ có học vấn thấp, sống ở nông thôn và
thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo,... Các bà mẹ, các cặp vợ chồng có con lần đầu
cần được chú ý kỹ hơn vì họ hoàn toàn thiếu và yếu về các kiến thức và kỹ năng
chăm sóc sau sinh cơ bản.
Nghiên cứu xây dựng Mơ hình chăm sóc sau sinh tại nhà, do cán bộ y tế
từ các bệnh viện tuyến huyện trở lên đảm nhiệm, bao gồm các thăm khám y tế và
tư vấn. Nội dung của chăm sóc sau sinh tại nhà theo Hướng dẫn quốc gia về các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ Y tế ban hành. Cần tập trung đầu tư
nhiều hơn cho các trạm y tế cả về trang thiết bị và nhân lực vì hầu hết các dịch vụ
y tế nhằm phát hiện sớm các trường hợp phải mổ lấy thai để chuyển tuyến kịp
thời. Phát huy hơn nữa hoạt động của mạng lưới y tế thôn bản, cộng tác viên dân
số trong việc tuyên truyền, giáo dục những kiến thức và vận động thực hành
chăm sóc sức khoẻ thai sản và trẻ sơ sinh. Cán bộ y tế địa phương kết hợp với sự
hỗ trợ của các tổ chức khác cần tìm hiểu các phong tục tập quán, các bài thuốc
dân gian để biết mặt lợi và hại nhằm hạn chế những kinh nghiệm và cách xử
trí sai lầm, cổ hủ, phản khoa học trong việc chăm sóc, điều trị bệnh cho bà mạ
và trẻ sơ sinh nói riên, sức khoẻ của cả cộng đồng nói chung.
Đa phần kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh của các bà mẹ dựa trên
nguồn cung cấp thơng tin chính thống, khoa học là từ cán bộ y tế, các thơng tin
khơng chính thống, mang nặng tính chủ quan như internet, gia đình và bạn bè,... vẫn
cịn chiếm tỷ lệ khơng nhỏ. Các nguồn khác như báo chí, sách giáo khoa,… là

19