Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại trung tâm y tế huyện thanh sơn phú thọ

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ ĐIỀM

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT THỐT VỊ BẸN TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN THANH SƠN – PHÚ THỌ

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ ĐIỀM

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT THỐT VỊ BẸN TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN THANH SƠN – PHÚ THỌ

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I

Chuyên ngành: Điều dƣỡng Ngoại Ngƣời Lớn

GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: TS. TRỊNH HÙNG MẠNH

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được
sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người
thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại
học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: TS
Trịnh Hùng Mạnh, giảng viên bộ môn Điều dưỡng Ngoại người lớn khoa Y học
Lâm sàng đã tận tì nh hướ ng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt quá trì nh học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này .
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế, Ban giám đốc trung tâm y tế
huyện Thanh Sơn, Tập thể y bác sỹ, điều dưỡng cán bộ khoa Ngoại tổng hợp cho tôi
cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩ nh vực điều dưỡng , tạo điều kiện, giúp đỡ, động
viên tơi trong q trình học tập, cơng tác và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn
bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ
tơi về tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 7 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Điểm


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Học viên

Nguyễn Thị Điểm


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục hình
1. Đặt vấn đề ...............................................................................................................1
2. Cơ sở lý luận và thực tiễn .......................................................................................3
2.1. Cơ sở lý luận. ...................................................................................................3
2.2 Cơ sở thực tiễn ................................................................................................14
3. Thực trạng tại cơ sở ...............................................................................................17
3.1. Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện cơ sở …………...16
3.2. Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại bệnh viện.. 17
4. Giải pháp ...............................................................................................................28
5. KẾT LUẬN ...........................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Thiết đồ ngang qua ống bẹn [5] …………………………………………... 3
Hình 2: Giải phẫu các thành ống bẹn [7] ………………………………………….. 4
Hình 3: Thiết đồ ngang qua ống bẹn [5] ……………………………………………4
Hình 4: Khâu lại bao xơ thốt vị [6]….………………………………………….. 10
Hình 5: Lưới Surgical Mesh dùng trong phẫu thuật thốt vị bẹn……………….. 11

Hình 6: Tổng thể Trung tâm Y tế huyện Thanh Sơn............................................... 18
Hình 7: Trang thiết bị phịng phẫu thuật ................................................................. 18
Hình 8: Dùng thuốc cho bệnh nhân sau mổ………………………………………..20
Hình 9: Thay băng cho bệnh nhân sau mổ ……………………………………….. 22
Hình 10: Cho bệnh nhân ăn sau mổ ……………………………………………… 23
Hình 11: Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sau mổ …………………………….25
Hình 12: Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người nhà bệnh nhân sau mổ ………….. 25


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị là sự di chuyển các cơ quan của cơ thể qua các khe, các lỗ tự nhiên.
Là sự thoát của tạng được bảo vệ bởi túi phúc mạc qua lỗ không tự nhiên của thành
bụng thứ phát sau phẫu thuật ổ bụng hoặc vết thương thành bụng.
Trong đó thốt vị bẹn hay gặp nhất trên lâm sàng , là một bệnh bẩm sinh
hoặc mắc phải, trong đó tỷ lệ hay gặp ở nam hơn là ở nữ .Thốt vị bẹn thứ phát có
ngun nhân liên quan đến chấn thương hay sau một thời gian lao động nặng
nhọc.Thoát vị bẹn trực tiếp thường liên quan đến sự yếu của thành bụng và sự thiếu
vắng của các mạc ngang trong thành phần của tam giác Hesselbach. Thoát vị bẹn ở
người trung niên thường liên quan đến sự tăng áp lực bên trong ổ bụng một cách
liên tục , và có ảnh hưởng tới sự tiến triển của thoát vị bẹn , nguyên nhân rất hay
gặp như ho mạn tính , bệnh lý tiết niệu có bí tiểu , khó tiểu thường xuyên , táo bón ,
u đại tràng gây rặn thường xuyên khi đi đại tiện , xơ gan có cổ trướng , phụ nữ
mang thai. Ngồi ra có một vài nghiên cứu cũng thấy thốt vị bẹn liên quan đến rối
loạn chuyển hóa collagen làm các cấu trúc của thành bụng bị lỏng lẻo.[4]
Thoát vị bẹn có thể khơng có triệu chứng nào trên lâm sàng cụ thể, chỉ được
phát hiện tình cờ khi đi khám bệnh. Thường thì bệnh nhân thốt vị bẹn thấy có một
khối bất thường vùng bẹn bìu có thể đẩy lên được, có thể gây đau mà đi khám bệnh
.Cũng có những bệnh nhân phát hiện khối ở vùng bẹn bìu khi ho hoặc rặn , cũng có

những bệnh nhân xuất hiện khối vùng bẹn kèm theo đau dữ dội mà đến khám . Nói
chung thốt vị bẹn là bệnh lý thường gặp , dễ chẩn đốn và có thể điều trị tại tuyến
cơ sở , nhưng nếu không phát hiện và chẩn đốn kịp thời có thể gây biến chứng rất
nặng hoại tử khối thoát vị do nghẹt thường gặp nhất là hoại tử ruột do thoát vị bẹn
nghẹt [4].
Điều trị thốt vị bẹn kinh điển thì có 3 phương pháp chính được đề cập là
chờ đợi tự khỏi (loại trừ nguyên nhân) , bảo tồn và phẫu thuật. Nhưng ngày nay ,
với sự tiến bộ của gây mê và phương tiện phẫu thuật , thì chủ yếu điều trị thoát vị
bẹn là phẫu thuật . Ưu điểm của phẫu thuật giúp giải quyết triệt để khối thoát vị và
ngăn sự tái phát của khối thốt vị. Ngày nay có rất nhiều phương pháp phẫu thuật
được đề cập đến , có thể là phẫu thuật nội soi trong phúc mạc , ngồi phúc mạc , có
thể là phẫu thuật mở với phương pháp Bassini, Forgue,Kimbarovski


2

Tuy nhiên , phẫu thuật thôi chưa đủ , công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật đóng một vai trị rất quan trọng cho sự thành cơng của ca phẫu thuật cũng như
sự hồi phục của người bệnh . Cơng tác chăm sóc hậu phẫu địi hỏi phải được lên kế
hoạch chăm sóc tỉ mỉ , sát sao với các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân cùng với
kiến thức chun mơn và sự nhiệt tình của các điều dưỡng viên ngoại khoa . Sự
phối hợp tốt của bác sỹ phẫu thuật và quy trình chăm sóc chuẩn sẽ giúp bệnh nhân
sớm hồi phục , sớm ra viện , hạn chế được các biến chứng của phẫu thuật
Trước đến nay, các đề tài nghiên cứu về bệnh học , lâm sàng, hay kĩ thuật
phẫu thuật cũng như kết quả phẫu thuật của thoát vị bẹn rất nhiều , được tiến hành ở
rất nhiều cơ sở đào tạo y khoa trên cả nước , nhưng một đề tài nghiên cứu về cơng
tác chăm sóc hậu phẫu cho phẫu thuật thốt vị bẹn thì lại rất ít , và thường khơng
được quan tâm đúng mức. Ngoài ra tầm quan trọng của cơng tác phẫu thuật một
bệnh thường gặp như thốt vị bẹn tại một cơ sở y tế cấp huyện như Trung tâm y tế
huyện Thanh Sơn với nhiều hạn chế về hạ tầng vật chất cũng như thiếu thốn về

nhân lực và vật lực thì cơng tác chăm sóc càng đóng vai trị quan trọng trong điều trị
lâm sàng.
Chính vì tầm quan trọng cũng như yêu cầu mới trong công tác chăm sóc hậu
phẫu cho bệnh nhân , chúng tơi tiến hành nghiên cứu “ Thực trạng cơng tác chăm
sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại Trung tâm y tế huyện Thanh Sơn
– Phú Thọ năm 2018“ với hai mục tiêu như sau :
1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thốt vị bẹn tại
Khoa Ngoại tổng hợp Trung tâm y tế huyện Thanh Sơn – Phú Thọ năm 2018.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại Khoa Ngoại tổng hợp Trung tâm y tế huyện Thanh
Sơn – Phú Thọ.


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN.
2.1.1. Đặc điểm giải phẫu ống bẹn liên quan đến tổn thƣơng và chăm sóc
Ống bẹn (Canalis Inguinalis) là một khe xẻ ở giữa các cơ của thành bụng
trước trên, ống bẹn ở vùng bẹn bụng trên cung đùi.
Ống bẹn có 2 lỗ:

Hình 1 : Thiết đồ cắt ngang qua lỗ bẹn sâu
– Lỗ bẹn sâu là đầu ngoài.
– Lỗ bẹn nông là đầu trong của ống bẹn. gân kết hợp, giới hạn dưới là cung
đùi.
– Ở nam giới: ống bẹn có thừng tinh.
– Ở nữ giới: ống bẹn có dây chằng trịn
Ống bẹn có 4 thành:

4

Hình 2 : Giải phẫu các thành ống bẹn ( ở nam giới )
– Thành trên: là gân kết hợp (gồm các thớ ngang và thớ chéo dính vào nhau,
phía dưới gân kết hợp là ống bẹn), thành bụng ở đấy chỉ có mạc ngang mỏng nên là
điểm yếu. phía trên gân kết hợp là cơ nâng thành bụng khỏe.
– Thành dưới: là rãnh cung đùi: do các thớ cơ chéo to cung đùi vịng lại ơm
lấy dây chằng bẹn đùi tạo thành rãnh lòng máng. trên rãnh cung đùi là ống bẹn,
dưới rãnh cung đùi là vòng đùi.
– Thành trước: Là cân cơ chéo to, dày, trắng như ngà.
– Thành sau: là mạc ngang, có các thớ đến tăng cường tạo nên dải chậu mu,
dây chằng Hesselbach và dây chằng Henles, phúc mạc ổ bụng
Các hố bẹn:


5

Hình 3 : Thiêt đồ cắt ngang qua ống bẹn
– Hố bẹn ngồi:
Ở ngồi động mạch trên vị, nơi có lỗ bẹn sâu:
Ở hố bẹn ngồi dễ xảy ra thốt vị chếch ngồi
Thốt vị chếch ngồi có thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải, túi thoát vị
thường ở trong thừng tinh và dễ xuống bìu, thường liên quan tới động mạch trên vị.
– Hố bẹn giữa: ở giữa ĐM trên vị và thừng động mạch rốn, ở bào thai hai
động mạch rốn là hai ngành cùng của động mạch chủ bụng. Từ ổ bụng chui qua rốn
đến nhau thai, khi cuống rốn rụng, đoạn trên động mạch rốn tắc lại thành thừng
động mạch, phần dưới tách ra thành hai ngành bàng trên nuối bàng quang.
Ở đây có thể xảy ra thoát vị trực tiếp, thoát vị chỉ do mắc phải vì thành bụng
yếu. Túi thốt vị nằm trong ống bẹn nhưng ở ngồi bao thừng tinh, thốt vị này ít

khi xuống bìu.
– Hố bẹn trong:
Ở phía trong thừng động mạch rốn
Phía sau là cơ thẳng to rất khoẻ nên hầu như khơng xảy ra thốt vị ở vị trí
này
2.1.2 Phân loại, triệu chứng, chẩn đoán phân biệt và điều trị của thoát vị bẹn
2.1.2.1 Phân loại thoát vị bẹn
* Phân loại theo giải phẫu:
+ Thốt vị chếch ngồi:
– Tạng thốt vị chui ra ở hố bẹn ngồi vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu.
– Đa số là bẩm sinh.
– Túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh.
+ Thoát vị bẹn trực tiếp:
– Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn giữa.
– Là thoát vị mắc phải.
– Túi thốt vị nằm ngồi bao thớ thừng tinh.
+ Thốt vị bẹn chếch trong:
– Tạng chui ra ở hố bẹn trong.


6

– Loại nằy hiếm gặp.
* Phân loại theo nguyên nhân:
+ Thốt vị bẩm sinh:
– Do cịn tồn tại hồn tồn hoặc một phần ống phúc tinh mạc
– Bao giờ củng là thốt vị chéo ngồi.
– Hay gặp ở trẻ em và vị thành niên.
– Dễ bị nghẹt (vì tạng thốt vị nằm trong bao thớ thừng tinh, chui qua lỗ bẹn
nơng xuống bìu, lỗ bẹn nơng hẹp sẽ gây nghẹt).

+ Thoát vị mắc phải:
– Do cân cơ thành bụng yếu, nhẽo, áp lực ổ bụng tăng.
– Tạng thoát vị nằm ngồi bao thớ thừng tinh; tạng thốt vị chui ở hố bẹn
giữa, khơng tụt xuống bìu; là thốt vị trực tiếp.
– Thường gặp ở người già, yếu, suy kiệt.
– Rất ít bị nghẹt vì túi thốt vị hình chóp nón cụt, nhưng sau mổ hay tái phát
=> Dù thoát vị bẹn bẩm sinh hay mắc phải thì cổ túi thốt vị bao giờ cũng nằm trên
cung đùi.
* Theo mức độ tiến triển:
– Thoát vị thể chỏm: tạng thoát vị mới chui ra lỗ bẹn ngoái (hố bẹn sâu).
– Thoát vị kẽ: tạng thoát vị đã nằm trong ống bẹn.
– Thoát vị bẹn – mu: tạng thoát vị mới chui qua lỗ bẹn trong (nơng) đến gốc
bìu.
– Thốt vị bẹn – bìu: Tạng thốt vị đã chui xuống bìu và tiếp giáp với tinh
hồn.
* Có thể gặp loại thốt vị mà tạng thoát vị nằm giữa các lớp cân cơ: mạc
ngang, phúc mạc, cơ ngang bụng, có chéo bé, cơ chéo lớn…
2.1.2.2 Giải phẫu bệnh
– Túi thoát vị gồm: cổ, thân và đáy túi.
– Các tạng thoát vị: tất cả các tạng trong ổ bụng đều có thể chui và bao thoát
vị nhưng thường gặp là: ruột non, mạc nối lớn, manh tràng, đại tràng Sigma, bàng
quang, đại tràng ngang.
2.1.2.3 Triệu chứng lâm sàng


7

* Biện luận chẩn đốn thốt vị bẹn chếch ngồi:
+ Triệu chứng cơ năng:
Có khối phồng vùng bẹn bìu có đặc điểm:

– To khi đi lại chạy nhảy, khi có tăng áp lực ổ bụng.
– Khi nằm nghỉ thì nhỏ lại.
+ Triệu chứng thực thể:
– Nằm trên lằn bẹn (cổ túi thoát vị nằm trên cung đùi), căng to khi ho rặn
mạnh, nhỏ hoặc mất đi khi nằm.
– Khối phồng mềm, không đau.
– Dùng tay đẩy lên khối phồng mất đi
– Lỗ bẹn nơng rộng
– Sờ nắn, luồn ngón tay vào lỗ bẹn nông thấy cảm giác khối ruột chạm và
đầu ngón tay.
– Các thăm khám khác vùng bẹn bìu: gõ vang khi tạng thốt vị là ruột, nắn
có thể thấy tiếng óc ách của nước, gõ đục thốt vị là mạc nối.
* Chuẩn đoán phân biệt:
+ Tràn dịch màng tinh hồn:
– Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động.
– Khơng sờ được mào tinh hồn và khơng bấu được màng tinh hoàn.
– Soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịch màu hang nhạt.
+ U nang thừng tinh:
– Khối phồng khó mất đi khi sờ nắn (do lỗ thơng thương với ổ bụng nhỏ).
– Khối phồng có tính chất của một khối dịch.
+ Thoát vị đùi:
– Gặp chủ yếu ở phụ nữ.
– Tạng thoát vị ở dưới nếp lằn bẹn
– Là thoát vị mắc phải.
– Nguyên nhân do cân, dây chằng vùng đáy tam giác Scarpa yếu
+ Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
– Nguyên nhân: do ứ máu vùng tinh hoàn.
– Thường gặp ở bên trái

8

– Sờ bìu thấy cảm giác như sờ vào búi giun dưới tay.
– DH Curling (-)
+ Viêm hạch bẹn:
– Có H/C nhiễm trùng.
– Sưng, nóng, đỏ, đau
+ Tinh hồn lạc chỗ:
– Tinh hồn nằm ở ống bẹn, khơng sờ thấy tinh hồn cùng bên.
– Có ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau.
– Khối phồng không mất đi hoặc bé lại khi nắn bóp.
+ Áp xe lạnh:
– Do dịch tụ lại, do lao; Nằm ngoài động mạch đùi
+ Áp xe cơ đáy chậu.
* Thoát vị bẹn trực tiếp:
– Hay gặp ở người già và thường xảy ra ở 2 bên.
– Lỗ thốt vị rộng, Tạng thốt vị ngồi ruột non, mạc nối lớn còn co thể gặp
manh tràng, bàng quang, niệu quản…
– Tạng thoát vị chui ra theo hướng từ trong ra ngoài, từ sau ra trước: Cân, cơ,
mạc ngang mỏng bị đẩy ra trước, do đó khi dùng một ngón tay đặt vng góc với da
đẩy khối phồng vào dễ dàng.
– Lấy ngón tay luồn vào khối thốt vị thì sờ được động mạch thượng vị đập ở
phía ngồi khối phồng và cảm giác sờ được mặt trong của xương chậu.
– Khi mổ thấy túi thốt vị nằm ngồi bao xơ thừng tinh.
2.1.2.4 Điều trị thốt vị bẹn
* Khơng mổ (đeo băng)
Chỉ định: Tạm thời
- Trẻ nhỏ < 6 tuổi
- Người già yếu, tình trạng tồn thân khơng cho phép phẫu thuật.
Nhƣợc điểm:

- Không giải quyết nguyên nhân – Gây viêm dính
* Điều trị phẫu thuật
a. Mục đích:


9

– Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị
– Tái tạo thành bụng
b. Nguyên tắc:
– Khâu càng cao càng tốt nhưng không được khâu buộc vào ống dẫn tinh.
– Cắt túi thốt vị nếu bóc dễ.
c. Chuẩn bị mổ:
– Vệ sinh tại chỗ, băng vô khuẩn vết mổ
– Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, bàn hơi nghiêng thấp về phía đầu.
– Phẫu thuật viên đứng bên có thốt vị, phụ mổ đứng bên đối diện.
– Vô cảm:
+ Trẻ em: gây mê
+ Người lớn: tê ngoài màng cứng hoặc tiền mê – tê tại chỗ
d. Kỹ thuật:
Thì 1: Mở ống bẹn
– Rạch da: rạch theo đường phân giác của góc giữa bờ ngoài cơ thẳng và
cung đùi cùng bên, đầu dưới đường rạchéo trên gai mu 1cm (tương ứng với lỗ bẹn
nông), đường rạch dài 10 – 12cm. Cầm máu kỹ để tránh máu tụ.
– Rạch cân cơ chéo to: theo hướng rạch da, độ dài như đường rạch da. Kẹp
giữ 2 mép cân mỗi mép bằng 2 kìm có móng, ở góc vết mổ.
– Bóc tách cân cơ chéo lớn:
+ Ở mép dưới bóc tách tận đến dây cung đùi.
+ Ở mép trên bóc tách để thấy rõ gân kết hợp. Sẽ thấy rõ thừng tinh chạy
qua.

+ Che phủ bảo vệ vết mổ.
Thì 2: Phẫu tích túi thốt vị
* Mở bao xơ chung để tìm túi thốt vị: Theo kỹ thuật mở cân 2.
+ Mở rộng theo chiều dọc.
+ Banh rộng hai mép bằng các kìm cầm máu, tìm thấy bao thoát vị trong lớp
mỡ vàng nhão.


10

Nếu khơng nhận biết được bao thốt vị (vì tạng TV đã tụt vào trong ổ bụng)
thì bảo bệnh nhân ho, rặn… (nếu khơng gây mê) túi thốt vị sẽ phồng lên, xẹp
xuống, mặt ngồi túi trắng hoặc vàng, có tổ chức mỡ bám vào
* Mở túi TV 1 lỗ nhỏ như KT mở bao xơ chung ở gần cổ túi, thấy mặt trong
bao thoát vị màu hồng nhạt, trơn nhẵn. Mở rộng bao thốt vị về phía đáy túi.
* Khám và giải quyết tạng thoát vị: (mạc nối lớn hoặc ruột non)
– Trong thoát vị bẹn thường: tạng thoát vị thường không bị tổn thương. Chỉ
việc đẩy vào trong ổ bụng.
– Đôi khi gặp mạc nối lớn bị viêm dính: kéo mạc nối lớn ra ngồi đến phần
lành, kẹp và cắt bỏ chỗ viêm dính, buộc cầm máu rồi đẩy trả vào trong ổ bụng.
– Bóc tách bao thốt vị: Phẫu thuật viên dùng ngón 2 và ngón 3 tay trái móc
vào đáy túi thốt vị, nâng đáy túi lên. Tay phải dùng gạc có tẩm thanh huyết mặn
đẳng, miết nhẹ lên mặt ngồi của bao thốt vị từ phía đáy đến phía cổ túi để tách
hẳn túi ra.
Thì 3: Cắt bao thoát vị:
– Khâu 1 sợi chỉ perlon xuyên qua cổ túi ở sát lỗ bẹn sâu, buộc theo kiểu số 8
– Cắt đứt túi thoát vị ở dưới nút chỉ số 8 rồi thả cho mỏm cụt túi tụt lên cao.
Cũng có thể dùng dùng hai đầu chỉ ấy, khâu buộc cố định mỏm cụt vào mặt trong
thành bụng (mối buộc Barker). Khi lỗ thoát vị lớn, cổ túi thốt vị rộng thì nên khâu
mối túi ở cổ túi thoát vị rồi buộc, mới đảm bảo chắc chắn. – Khâu phục hồi bao xơ

chung: bằng mối rời, chỉ lin.

Hình 4 : Khâu lại bao xơ thốt vị
Thì 4: Tái tạo thành bụng chữa thoát vị. Đây là thì quan trọng nhất, quyết
định cho kết quả cuộc mổ. Hiện tại phổ biến nhất là dùng miếng Surgical Mesh


11

Hình 5: Lƣới Surgical Mesh dùng trong phẫu thuật thốt vị bẹn
Mục đích: Thu hẹp khoảng trống giữa thành trên và thành dưới của ống bẹn
và tăng cường cho thành sau.
2.1.3 Các tai biến, biến chứng:
+ Các tai biến trong mổ:
– Cắt phải ống dẫn tinh
– Tổn thương các tạng trong bao TV
– Chảy máu
– Chọc vào động mạch đùi khi khâu
– Máu tụ ở hạ nang và dương vật: do cầm máu thì 1 khơng kĩ.
– Thắt nghẹt thừng tinh khi tỏi tạo thành bụng.
+ Biến chứng sau mổ:
• Chảy máu
• Phù nề bìu
• Vơ sinh
• Nhiễm trùng vết mổ
+ Xử trí:
Mức độ thốt vị bẹn Mức 1: Thốt vị bẹn trẻ em.
Mức 2: Thoát vị bẹn đơn giản.
Mức 3: Thoát vị bẹn loại trung gian.
Mức 4: Thoát vị bẹn lớn hoặc tái phát.

*Điều trị thoát vị bẹn trực tiếp:


12

1-.Phương pháp Bassini.
2.-Phương pháp Shouldice.
3.-Phẫu thuật Hansted.
2.1.4. Tình hình nghiên cứu về thoát vị bẹn
Trên thế giới
- Theo nghiên cứu đa trung tâm y tế trên thế giới , tỷ lệ tái phát của thoát vị
bẹn tại Mỹ 10-15% , tại châu Âu 10-30% , trong đó theo từng phương pháp nói
riêng như sau pp Shouldice 6,1%, Banssini 8,6%, , Mac Vay 11,2%
- Theo Kux, tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp Banssini
sau 2 năm lên tới 13%
- Hiện nay rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về phương pháp phẫu
thuật thoát vị bẹn bằng đặt lưới nhân tạo cho kết quả tái phát thấp: Stoppa 1,5%,
Rives 1,6%, Lichtenstein <1 %, với kĩ thuật mổ mở của Lichtenstein tỷ lệ tái phát là
0,6%, theo Herme’ndez là 0,24%, Holzheimer là 1,1%, Novik 1,8%.
- Hiện nay trên thế giới chủ yếu áp dụng phương pháp mổ mở đặt tấm lưới
nhân tạo Lichtenstain và phương pháp mổ nội soi với ưu điểm không gây căng , ít
đau , thời gian phục hồi nhanh và ít tai biến biến chứng , ít tái phát.
- Theo Peacock và Madden , bệnh nhân từ 40 tuổi trờ lên có sự biến đổi cân
cơ mạc do giảm quá trình tổng hợp , tăng q trình thối hóa collagen làm suy yếu
cấu trúc thành ống bẹn dễ dẫn đến thoát vị bẹn mắc phải
Tại Việt Nam
- Tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn theo Nguyễn Văn Liễu là 3,8% , Bùi Đức
Phú là 19% ,Tạ Xuân Sơn 6,45%, và Ngô Viết Tuấn là 3,7%
- Năm 2002 đã áp dụng kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Vương
Thừa Đức, nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm Lichtenstein và

Bassini. Kết quả cho thấy: nhóm Lichtenstein đau sau mổ ít, phục hồi sinh hoạt cá
nhân sau mổ sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm Bassini.
Vương Thừa Đức ,nghiên cứu kết quả lâu dài sau phẫu thuật thoát vị bẹn
bằng kỹ thuật Lichtenstein, theo dõi 2-8 năm, tỉ lệ tái phát 0,96%, đau mạn tính
vùng bẹn 5,3%, nhiễm trùng tấm lưới muộn 0,47%. Vương Thừa Đức, mổ 32 ca
thoát vị bẹn tái phát bằng kỹ thuật Lichtenstein, ghi nhận 1 trường hợp tái phát


13

sớm sau 4 tháng, tỉ lệ tái phát lại 3,1% .Ngơ Thế Lâm, mổ 40 ca thốt vị bẹn bằng
kỹ thuật Lichtenstein, tỉ lệ tái phát 2,5% . Phạm Hữu Thơng , mổ 43 ca thốt vị bẹn
bằng kỹ thuật Lichtenstein và Rives, tỉ lệ tái phát 7%


14

2.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ
THOÁT VỊ BẸN
(Điều dưỡng ngoại khoa - Trường đại học điều dưỡng Nam Định xuất bản năm
2015)
2.2.1 Chăm sóc tƣ thế ngƣời bệnh ngay sau phẫu thuật
Trường hợp phẫu thuật thoát vị bẹn bằng gây tê tủy sống ( phẫu thuật thốt
vị bẹn chưa có biến chứng hoại tử ruột) sau phẫu thuật người điều dưỡng cần cho
người bệnh nằm đúng tư thế để tránh các biến chứng của gây tê tủy sống , tư thế
này được duy trì ít nhất 12 h sau phẫu thuật . Trường hợp mổ thốt vị bẹn gây mê
nội khí quản ( phẫu thuật thốt vị bẹn có biến chứng ) cho bệnh nhân nằm ngửa kê
cao vai, đầu nghiêng về một bên để tránh nếu nơn thì chất nơn khơng lọt vào
đường hơ hấp
2.2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật
người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/
lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo
nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau phẫu thuật theo
dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor
- Chăm sóc về hơ hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo
dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở /1phút, biên độ thở, SpO2 qua
Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1 phút hoặc <15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với
thầy thuốc.
- Chăm sóc về tuần hồn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số
lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá trình
theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có
khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc.
- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,50C
đến 10C. Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát
vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt. Tuy
nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch,


15

sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng. Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền
máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.
2.2.3. Chăm sóc vết mổ
Theo dõi vết mổ có chảy máu ở những ngày đầu, nhiễm khuẩn ở những ngày
sau. Thường vết mổ nhiễm khuẩn ở ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật.
Nếu vết mổ khô tốt không cần thay băng, cắt chỉ sau 7 ngày.
khi đã chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch
mủ thốt ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay cắt toàn bộ.
Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật có ho nhiều cần báo cáo cho bác sĩ để có hướng

điều tri, và hướng dẫn cho bệnh nhân khi ho thì lấy tay ơm nơi có vết mổ cho đỡ
đau.
2.2.4 Chăm sóc về dinh dƣỡng
Với phẫu thuật thốt vị bẹn chưa có biến chứng sau 6 – 8 giờ mà người bệnh
không nôn cho uống nước đường hoặc sữa. Ngày hôm sau cho ăn cháo, cơm.
Với phẫu thuật thốt vị bẹn có biến chứng thì khi người bệnh chưa có nhu
động ruột thì ni dưỡng hồn tồn bằng đường tĩnh mạch, khi có nhu động ruột trở
lại thì bắt đầu cho ăn ng, cho ăn dần từ lỏng tới đặc.
2.5 Chăm sóc đại tiện, tiểu tiện
Chăm sóc tiểu tiện: Theo dõi xem nghười bệnh có bí tiểu hay khơng? Nếu có
điều dưỡng xử trí cho người bệnh vận động sớm khi đủ điều kiện, chườm ấm vùng
hạ vị, châm cứu…
Chăm sóc đại tiện: Khi người bệnh đã có chỉ định ăn , uống thì phải động
viên người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính nhuận tràng như đu đủ chín,
chuối tiêu…tránh táo bón. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch hậu môn sau mỗi lần
đi vệ sinh.
2.2.6 Chăm sóc chế độ tập vận động
Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh
Ngày đầu cho bệnh nhân xoay trở tại giường, ngày thứ hai cho ngồi dậy,
ngày thứ 4, 5 sau phẫu thuật cho người bệnh ra khỏi giường tập đi lại. Đối với
người bệnh già suy nhược, thành bụng yếu, hay nhiều mỡ cho ngồi dậy và vận động
muộn hơn


16

2.2.7 Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu : hay gặp nhất là chảy máu dưới da quanh đường mổ . có khi có
máu lan tỏa xuống tận bẹn bìu. Cần phải theo dõi xem khối máu tụ có lan ra khơng ,
to lên khơng , nếu có cần báo lại với bác sỹ

- Thủng rách bàng quang : người bệnh đau , chướng dần , sonde tiểu ra ít
nước tiểu và có máu đỏ
- Sưng teo tinh hồn : do mạch ni tinh hồn hoặc đường dẫn bạch huyết bị
thắt hoặc bị cắt phải . Cũng có thể do khâu lõ bẹn quá khít dẫn đến tắc nghẽn thừng
tinh
- Tai biến khâu vào ruột hoặc thủng ruột : sau phẫu thuật bệnh nhân có biểu
hiện viêm phúc mạc
- Tai biên thần kinh : theo dõi hiện tượng mất cảm giác hoặc tê bì ở vùng
bẹn , bìu, đùi
2.2.8 Giáo dục sức khỏe khi ra viện
- Uống nhiều nước , ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng tránh táo bón
- Tránh đi xe đạp trong vịng 2 tuần đầu sau phẫu thuật
- Tránh làm việc nặng trong 2-3 tháng đầu sau phẫu thuật
- Nếu thấy các triệu chứng cũ xảy ra nên đến khám lại


17

3. THỰC TRẠNG
3.1. Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện cơ sở
Chúng tôi tiến hành khảo sát này tại Trung tâm y tế huyện Thanh Sơn – Phú
Thọ, một trong những bệnh viện hạng II, quy mô khoảng 350 giường bệnh , là bệnh
viện tuyến huyện chuyên khám và điều trị cho toàn bộ dân số huyện Thanh Sơn ,
huyện có diện tích địa lý lớn nhất tỉnh Phú Thọ, ngồi ra cịn phục vụ cho các huyện
lân cận như Yên Lập, Thanh Thủ, Tân Sơn, Tam Nơng. Hiện tại bệnh viện đã có hệ
thống trang thiết bị tương đối đồng bộ , hiện đại cùng phòng mổ đạt tiêu chuẩn , hệ
thống chống nhiễm khuẩn đạt yêu cầu cho các phẫu thuật thường quy.
Khoa Ngoại – TH với chức năng điều trị, cấp cứu và phẫu thuật cá bệnh lý
về Ngoại tiêu hóa, ngoại chấn thương, ngoại tiết niệu, và các chuyên khoa lẻ. Với
tổng số nhân lực là 20 cán bộ gồm:

+ Bác sĩ: 8 (trong đó BsSĐH: 03)
+ Điều dưỡng: 12 (trong đó ĐDĐH 01; ĐDCĐ 03; ĐDTC 08 )
Khoa có 70 giường điều trị nội trú, lượng bệnh nhân điều trị hàng tháng giao
động từ 450 – 500 bệnh nhân, phẫu thuật trung bình 1 năm khoảng 1500 ca (trong
đó phẫu thuật tiêu hóa chiếm trên 50% tổng số các ca phẫu thuật)
Khoảng 5 năm trở lại đây , bệnh viện đã triển khai rất nhiều kỹ thuật mới, và
dần làm chủ các kĩ thuật , công nghệ phục vụ cho phẫu thuật thủ thuật cơ bản tại
bệnh viện như phẫu thuật ổ bụng, nội soi , chấn thương chỉnh hình . Trong đó phẫu
thuật thốt vị bẹn là một trong những kĩ thuật đã được bệnh viện làm chủ hoàn
toàn, quy trình phẫu thuật cũng như chăm sóc đạt u cầu tốt, hạn chế tối thiểu các
tai biến, biến chứng của phẫu thuật cũng như điều trị, kết quả điều trị tốt .
Sau đây là vài hình ảnh của bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu:


18

Hình 6 : Tổng thể Trung tâm y tế huyện Thanh Sơn
Trang thiết bị cùng phòng mổ đạt tiêu chuẩn phục vụ cho nghiên cứu

Hỉnh 7 : Trang thiết bị phục vụ cho phẫu thuật tại phòng mổ
3.2. Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật thốt vị bẹn tại bệnh viện
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 17 bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị bẹn
từ 01/2018 đến nay, theo phương pháp mổ cổ điển, mổ mở, có khâu phục hồi bao


19

thốt vị, phục hồi thành bụng bằng Sugical Mech, khơng có trường hợp nào thốt vị
bẹn nghẹt , khơng có trường hợp nào chẩn đoán nghi ngờ hay chẩn đoán nhầm .
Thống kê cơ bản thấy rằng 100% bệnh nhân là nam , tuổi cao nhất là 87 , thấp nhất

là 6 , thời gian nằm viện khoảng 8-10 ngày , khơng có biến chứng và tai biến phẫu
thuật nào .Quy trình chăm sóc bệnh nhân cơ bản gồm những vấn đề như sau:
3.2.1. Chăm sóc bệnh nhân ngay sau phẫu thuật và dấu hiệu sinh tồn
Bệnh nhân sau phẫu thuật thường được giữ lại theo dõi và xử trí tại phịng
chăm sóc hậu phẫu của khoa Gây mê trong khoảng 2-3h nhằm đề phịng các biến
chứng của q trình gây tê – gây mê và biến chứng tức thì của cuộc phẫu thuật. Tại
đây bệnh nhân được các điều dưỡng viên của Khoa Gây mê chăm sóc theo chế độ
chăm sóc cấp 1 , theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục bằng máy monitor. Sau khi
các dấu hiệu sinh tồn ổn định , tác dụng của thuốc tê thuốc mê đã hết , nguy cơ xảy
ra các biến chứng của gây tê gây mê cùng các biến chứng cấp tính của cuộc phẫu
thuật đã được loại trừ , người bệnh được bàn giao về khoa Ngoại tổng hợp theo dõi
tiếp. Trong tất cả các bệnh nhân được khảo sát khơng có bệnh nhân xảy ra các biến
chứng ngay sau phẫu thuật .
Ngay trong 12 giờ tiếp theo sau phẫu thuật người bệnh được chuyển về khoa
Ngoại TH dưới sự theo dõi của bác sĩ và điều dưỡng phụ trách phịng chăm sóc cấp
1 theo dõi 3h/ lần các chỉ số sinh tồn: huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, chỉ số
nước tiểu để sớm phát hiện những dấu hiệu bất thường của cơ thể sau gây mê gây
tê phẫu thuật, tình trạng mất máu , rối loạn nước điện giải để kịp thời xử trí đồng
thời được hướng dẫn nằm bất động tại giường bệnh, đầu kê cao hạn chế tối đa ngồi
dậy, đi lại hay thay đổi tư thế đột ngột (100% người bệnh được theo dõi và hướng
dẫn).
Ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng khá tốt và đầy đủ, ghi chép diễn
biến bệnh khá sát sao, thực hiện y lệnh điều trị đúng đủ, đánh giá được tiến triển của
người bệnh.
Trong những ngày tiếp theo người bệnh có dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn
bình thường điều dưỡng sẽ chuyển chế độ chăm sóc cấp 3 với việc theo dõi dấu
hiệu sinh tồn 1 lần /1 ngày hoặc khi có bất thường. Khơng có bệnh nhân nào trong
17 bệnh nhân nghiên cứu xuất hiện các dấu hiệu bất thường sau mổ