Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày tá tràng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phũ thọ năm 2018

Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ BÍCH THANH

THỰC TRẠNG CHĂM NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THỦNG
DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ BÍCH THANH

THỰC TRẠNG CHĂM NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THỦNG
DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI NGƢỜI LỚN
Ngƣời hƣớng dẫn: ThS. BSCKI. TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH – 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân
trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường đại học Điều dưỡng
Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:
TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến đã tận tì nh hướng dẫn , động viên, quan tâm và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học , thực hiện và hoàn thành chuyên đề
tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Phú Thọ cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩ nh vực điều dưỡng , tạo
điều kiện, giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập, công tác và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè
đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tơi về
tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 10 năm 2018
Học viên

Bùi Thị Bích Thanh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này do
bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai
trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Học viên

Bùi Thị Bích Thanh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CHỮ HÌNH
1. ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................................. 3
2.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................................ 3
2.2. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................... 10
3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN ...................................................................................... 17
3.1. Đặc điểm chung của khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện tỉnh Phú Thọ ................. 17
3.2. Tình hình chăm sóc người bệnh sau thủng dạ dày-tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp
bệnh viện tỉnh Phú Thọ ............................................................................................. 19

3.3. Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân ......................................... 22
4. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP............................................................................ 25
4.1. Đối với điều dưỡng ............................................................................................ 25
4.2. Đối với Bệnh viện, khoa phòng ......................................................................... 25
4.3. Đối với người bệnh và gia đình người bệnh ...................................................... 26
5. KẾT LUẬN .......................................................................................................... 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVĐK:

Bệnh viện đa khoa

BN:

Bệnh nhân

CK:

Chuyên khoa

TL:

Thắt lưng

PTNS:

Phẫu thuật nội soi


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1: Dạ dày……………………………………………………………………..3
Hình 2: Mặt trước dạ dày……………………………………....…………………..4


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng dạ dày - tá tràng là bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới với tỷ lệ khoảng
2,1% người trưởng thành. Tỷ lệ thủng dạ dày - tá tràng trên thế giới khoảng 3,7710/100.000 dân/năm. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực ngoại khoa
và hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong ở những người bệnh thủng dạ dày - tá tràng vẫn còn
khá cao từ 2,8% đến 9,1%. Điều trị thủng dạ dày - tá tràng có nhiều thay đổi trong
vài thập niên gần đây. Ở giai đoạn trước khi phát hiện Helicobacter pylori, khâu lỗ
thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp nhưng
tỷ lệ tái phát rất cao nên các phương pháp phẫu thuật triệt để giảm tiết acid như cắt
dạ dày hoặc cắt dây X được các tác giả ưu tiên áp dụng. Phẫu thuật thủng dạ dày-tá
tràng có mổ mở và mổ nội soi, mỗi loại đều có ưu, nhược điểm riêng. Tuy nhiên vẫn
cịn một số biến chứng trong quá trình điều trị sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng
như: sốc, chảy máu, thủng tái phát, nhiễm trùng vết mổ… Vì vậy để hạn chế biến
chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc,
theo dõi kịp thời trong quá trình điều trị nhằm phát hiện sớm, đặc biệt là việc chăm
sóc sau phẫu thuật [7],[17].
Trong quá trình điều trị, cơng tác chăm sóc cũng vơ cùng quan trọng, góp phần
rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị, giảm chi phí và rút ngắn thời gian nằm
viện. Xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp sát với tình hình người bệnh sau
phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong
muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh. Trong công tác chăm sóc sau
phẫu thuật người điều dưỡng phải ln tiên lượng trước các biến chứng có thể xảy ra,
đáp ứng các nhu cầu cần thiết về thể chất và tinh thần cho người bệnh [10]. Tại bệnh
viện tỉnh Phú Thọ hằng năm có nhiều trường hợp phải phẫu thuật thủng dạ dày - tá
tràng. Về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thủng dạ dày - tá tràng có nhiều đề tài
nghiên cứu khoa học đề cập đến, tuy nhiên nghiên cứu về cơng tác chăm sóc người
bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng tại khoa ngoại Tổng hợp chưa có một đánh
giá nào để có những bằng chứng thuyết phục nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc cho
những người bệnh hậu phẫu góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tiến
tới chăm sóc toàn diện.
Để người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng ngày càng được chăm sóc

2

tốt hơn, củng cố thêm những bằng chứng cho điều dưỡng trong q trình chăm sóc tại
khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Thực trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá
tràng tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2018”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá
tràng tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2018.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc người bệnh
sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ.


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Đặc điểm giải phẫu dạ dày - tá tràng
2.1.1.1. Dạ dày: là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức
ăn. Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, ở
vùng thượng vị và ơ dưới hồnh trái. Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía
dưới nối tá tràng qua lỗ mơn vị. Hình dạng chữ J, nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời
điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày có chứa đựng thức ăn hay khơng.
* Hình thể ngoài
1. Khuyết tâm vị
2. Phần đáy vị
3. Phần tâm vị
4. Phần thân vị

5. Phần môn vị
6. Môn vị
7. Khuyết góc
Hình 1. Dạ dày
Dạ dày có hai mặt là mặt trước và mặt sau , hai bờ là bờ cong vị lớn ở bên trái ,
có khuyết tâm vị ngăn cách đáy vị với thực quản và bờ cong vị bé ở bên phải có
khuyết góc là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị.
Người ta chia dạ dày thành các phần sau
- Tâm vị: Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thơng với thực quản, lỗ
tâm vị khơng có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạ dày và
thực quản.
- Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa khơng khí.
- Thân vị: Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên đi qua
khuyết góc. Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl) và
Pepsinogene.
- Phần mơn vị: Gồm có hang mơn vị hình phễu tiết ra Gastrine và ớng mơn vị
có cơ rất phát triển.


4

- Môn vị: Nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ mơn vị thơng với tá tràng.
Khác với lỗ tâm vị, lỗ mơn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị. Khi cơ này phì
đại gây nên bệnh co thắt mơn vị phì đại hay găpk ở trẻ sơ sinh.
Liên quan
- Thành trước: Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung gian cơ
hoành liên quan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực. Phần dưới liên
quan với thành bụng trước.
- Thành sau: Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua trung gian
hậu cung mạc nối, dạ dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái. Phần

dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gian mạc treo kết
tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng.
- Bờ cong vị bé: Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan. Giữa hai lá
của mạc nối nhỏ có vịng mạch bờ cong vị bé.
- Bờ cong vị lớn: Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành. Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị
lách, nối dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn. Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớn
bám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn [6],[12].

1. Gan
2. Dạ dày
3. Lách
4. Mạc nối nhỏ
5. Kết tràng ngang

Hình 2: Liên quan mặt trƣớc dạ dày
* Cấu tạo
Dạ dày cấu tạo gồm5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ống tiêu[1]:
hóa
- Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày.
- Tấm dưới thanh mạc.
- Lớp cơ có ba lớp từ ngồi vào trong là cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo (chỉ hiện


5

diện ở một phần của thành dạ dày).
- Tấm dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày. Các tuyến dạ dày gồm nhiều loại,
tiết ra các chất khác nhau vừa có vai trị bảo vệ dạ dày như chất nhầy , vừa có vai trị
tiêu hóa như HCl như men Pepsinogene... vừa có vai trị nội tiết hay trung gian hóa

học như gastrin, histamin...hay yếu tố nội giúp hấp thụ sinh tố B12.
- Ðộng mạch: Động mạch dạ dày phát sinh trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch
thân tạng, trong đó chủ yếu là hai vòng mạch dọc hai bờ cong vị lớn và vị bé:
+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: Do động mạch vị mạc nối phải (nhánh của động
mạch vị tá tràng; động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung) và vị mạc
nối trái (nhánh của động mạch lách) tạo thành.
+ Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan
riêng) và vị trái (nhánh của động mạch thân tạng) tạo thành.
+ Ngồi ra cịn có các động mạch vị ngắn; động mạch đáy vị sau, động mạch
cho tâm vị và thực quản.
+ Ðộng mạch thân tạng là một nhánh của động mạch chủ bụng nuôi dưỡng gan,
lách, dạ dày tá tràng và tuỵ, chia làm ba nhánh:
Ðộng mạch vị trái.
Ðộng mạch lách
Ðộng mạch gan chung
- Bạch huyết của dạ dày: Bạch huyết dạ dày được dẫn lưu về 3 nhóm sau:
+ Các nốt bạch huyết dạ dày: nằm dọc theo bờ cong vị bé.
+ Các nốt bạch huyết vị - mạc nối: nằm dọc vòng mạch bờ cong vị lớn.
+ Các nốt bạch huyết tuỵ lách nằm ở mạc nối vị lách.
2.1.1.2. Tá tràng
Tá tràng là phần đầu của ruột non đi từ lỗ mơn vị đến góc tá hỗng tràng [9],[16].
* Kích thước của tá tràng
Tá tràng dài khoảng 25 cm, dài khoảng 12 đốt ngón tay. Khẩu kính của tá tràng
không đồng nhất, khoảng 3 đến 4 cm. Chiều dài trung bình của tá tràng người Việt
Nam trên xác tươi là 25,6 cm, đường kính của phần xuống tá tràng là 3,46 cm.


6

*. Hình thể ngồi

ỐNG MẬT CHỦ

Hình 3: Hình ảnh tá tràng
Tá tràng ơm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần:
- Phần trên (D1) nằm ngang, dài khoảng 5 cm. Nằm trước thân đốt sống TL1,
nối tiếp với môn vị. 2/3 đầu của phần trên tá tràng phình to gọi là hành tá tràng. Hành
tá tràng là phần tá tràng di động. Ranh giới giữa hành tá tràng và phần còn lại của phần
trên tá tràng là bờ trong của động mạch vị tá tràng.
- Phần xuống (D2): dài khoảng 7 đến 10 cm. Phần xuống của tá tràng nối với
phần trên ở góc tá tràng trên và nối với phần ngang ở góc tá tràng dưới. Phần xuống
chạy dọc bờ phải các đốt sống TL1 đến đốt sống TL3.
- Phần ngang (D3): dài khoảng 6 đến 8 cm, vắt ngang qua cột sống từ phải sang
trái, ngang mức đốt sống TL3 và TL4.
- Phần lên (D4): là phần ngắn, có chiều dài khoảng 5 cm từ bờ trái của đốt
sống TL3 chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng ngang mức đốt
sống TL2.
* Cấu tạo của tá tràng
Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp từ nông vào sâu:
- Lớp thanh mạc: chính là lớp phúc mạc tạng phủ trên bề mặt tá tràng. Phúc
mạc phủ lên mặt trước, riêng mặt sau của tá tràng dính vào thành bụng sau bởi mạc
dính tá tụy ngoại trừ ở hành tá tràng. Ở hành tá tràng, phúc mạc phủ lên cả mặt trước
và mặt sau. Do đó, mặt sau của hành tá tràng là một phần thành trước của túi mạc nối.
- Lớp dưới thanh mạc: ngăn cách giữa lớp thanh mạc với lớp cơ.


7

- Lớp cơ: gồm tầng cơ dọc ở ngoài và tầng cơ vịng ở trong. Ở lớp cơ có các
ống tụy và ống mật chủ xuyên qua để đổ vào tá tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, nhiều mạch máu.

- Lớp niêm mạc.
* Mạch máu của tá tràng
- Động mạch
Tá tràng được cấp máu bởi các nhánh có nguồn gốc từ động mạch thân tạng và
từ động mạch mạc treo tràng trên.
+ Từ động mạch thân tạng: từ động mạch gan chung cho ra động mạch vị tá
tràng. động mạch này đi sau phần trên tá tràng ở ranh giới giữa phần cố định và hành
tá tràng (phần di động). động mạch vị tá tràng cho nhánh động mạch tá tụy trên trước
và động mạch tá tụy trên sau đi theo khung tá tràng nối với các động mạch tá tụy dưới
trước và động mạch tá tụy dưới sau.
+ Từ động mạch mạc treo tràng trên: cho ra động mạch tá tụy dưới. Sau đó
động mạch tá tụy dưới chia hai nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và động mạch tá
tụy dưới sau đi lên nối với động mạch tá tụy trên trước và động mạch tá tụy trên sau
tạo nên các cung mạch tá tụy trước và sau. Từ các cung mạch này, các nhánh tá tràng
tách ra đi về mặt trước và mặt sau để cấp máu cho tá tràng. Vị trí nối nhau của các
nhánh này ngang mức với vị trí ống mật chủ đổ vào tá tràng. Ngồi ra phần cuối tá
tràng còn được cấp máu bởi các nhánh hỗng tràng đầu tiên của động mạch mạc treo
tràng trên.
- Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tá tràng đi kèm với các động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa
hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Thần kinh và bạch huyết của tá tràng
+ Bạch huyết của tá tràng đi theo các chuỗi động mạch. Các hạch bạch huyết ở
nửa trên đổ vào các hạch bạch huyết gan dọc theo động mạch gan, các hạch bạch huyết
nửa dưới đổ vào các hạch mạc treo tràng trên.
+ Thần kinh: tá tràng chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và đối giao cảm
thông qua các nhánh của thần kinh X và thần kinh tạng.


8

2.1.2. Nguyên nhân thủng dạ dày - tá tràng
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn
đốn thường dễ vì trong đa số trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều
trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời [5],[14].
- Giới
- Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ 10%.
- Tuổi: Thường từ 20 - 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân
trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng khơng phải là khơng có.
- Điều kiện thuận lợi
+ Thời tiết: Thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa
nóng hoặc khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang
nóng. Biến chứng này thường xảy ra vào các tháng 1, 2, 3, 4 hơn là vào các tháng 5, 6,
7, 8, 9.
+ Bữa ăn: Thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn
người bệnh bị thủng sau bữa ăn.
- Giải phẫu bệnh [8].
Lỗ thủng: Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ
loét non hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay
một ổ loét ở miệng nối.
Vị trí ổ loét thường ở mặt trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở
lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.
Tình trạng ổ bụng: Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa
hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo mơn vị có
hẹp hay khơng.
2.1.3. Triệu chứng [15],[18]
2.1.3.1. Triệu chứng tồn thân
Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới
thủng. Sốc có thể thống qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết áp sẽ trở
lại bình thường.

2.1.3.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.


9

- Nơn: Khơng phải là dấu hiệu thường gặp.
- Bí trung đại tiện: Khơng có trong những giờ đầu.
2.1.3.3. Triệu chứng thực thể
- Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc khơng di động.
- Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có
(nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đốn.
- Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu.
- Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.
- Tiền sử dạ dày: Có ý nghĩa để chẩn đốn thủng (80-90%). Một số ít khơng có
thể rõ ràng, có bệnh nhân thủng là dấu hiệu đầu tiên của loét.
X quang bụng đứng không chuẩn bị: Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ
hồnh” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.
2.1.3.4. Diễn biến
Nếu khơng được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc tồn thể,
viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.
2.1.3.5. Chẩn đoán
*. Chẩn đoán xác định
- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.
- Bụng co cứng như gỗ.
- Tiền sử đau loét dạ dày-tá tràng: khoảng 80-90% người bệnh thủng dạ dày- tá
tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng
- X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% người bệnh có hình ảnh liềm hơi
dưới cơ hồnh.
* Chẩn đoán phân biệt

- Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường
hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:
- Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ
dày-tá tràng.
- Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh
nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành
bụng khơng rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang khơng có hình ảnh


10

liềm hơi dưới cơ hoành.
- Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Người bệnh có bệnh
sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra tồn bụng. Siêu âm bụng
giúp ích nhiều cho chẩn đoán.
- Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Người bệnh đau đầu tiên ở hố chậu phải
sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.
- Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.
Thường mổ ra mới chẩn đoán được.
- Tắc ruột: Người bệnh đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám thấy dấu rắn bò,
quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức hơi- dịch.
Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Phẫu thuật [2],[3].
- Phương pháp hút liên tục không mổ: Năm 1935 Wangensteen và Turner công
bố những kết quả đầu tiên. Năm 1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các
trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống
nhiễm trùng, chỉ định:
+ Chắc chắn có thủng.
+ Người bệnh đến sớm.

+ Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch.
+ Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn.
- Các phương pháp phẫu thuật
+ Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz
(1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là
một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hồn tồn, nguyên nhân
gây loét còn tồn tại.
+ Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ
loét và lỗ thủng.
Chỉ định:
Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.


11

Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
Người bệnh đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.
Tồn trạng tốt.
+ Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X:
Dùng cho thủng tá tràng.
Ổ bụng sạch.
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng
môn vị.
+ Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng theo phương pháp Newmann: Được
chỉ định trong các trường hợp người bệnh đến muộn.
2.2.2. Các nghiên cứu ngoài nƣớc và trong nƣớc
2.2.2.1. Nghiên cứu ngoài nƣớc
Thời gian trung tiện của người bệnh sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng
vận động sớm sau mổ người bệnh sẽ có trung tiện sớm. Bertleff và cộng sự có thời

gian trung tiện trở lại trung bình 2,7 ngày; thời gian lưu ống thơng mũi dạ dày trung
bình là 2,5 ngày. Sau mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày, việc đặt ống thông dạ dày giúp
giảm áp dạ dày tạo điều kiện liền sẹo. Tuy vậy, vai trị của ống thơng dạ dày sau mổ
khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Một số
nghiên cứu gần đây có xu hướng rút ngắn thời gian lưu ống thơng mũi dạ dày, thậm
chí rút sớm khi người bệnh tỉnh lại trong phòng mổ: Theo Rebibo và cộng sự (2016),
ống thông mũi dạ dày được rút bỏ vào ngày thứ nhất sau mổ.
Đặc biệt nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên của Gonenc và cộng sự (2013) đối
với các người bệnh thủng ổ loét dạ dày tá tràng với các tiêu chuẩn liên quan gồm kích
thước lỗ thủng < 10 mm, ASA ≤ 2, khơng có sốc khi nhập viện chia làm 2 nhóm:
nhóm nghiên cứu thúc đẩy hồi phục sớm sau phẫu thuật (Enhanced postoperative
recovery) và nhóm chứng. Nhóm nghiên cứu được rút ống thông mũi dạ dày ngay khi
người bệnh tỉnh trong phòng mổ, hậu phẫu cho ăn thức ăn lỏng trở lại vào ngày thứ
nhất sau mổ, rút dẫn lưu ổ phúc mạc sau khi cho ăn lại 12 giờ. Nhóm đối chứng lưu
ống thơng mũi dạ dày đến khi nhu động ruột trở lại, sau đó cho ăn và rút dẫn lưu ổ
phúc mạc. Kết quả cho thấy nhóm nghiên cứu có thời gian nằm viện ngắn hơn (3,8
ngày so với 6,9 ngày, p = 0,0001), khơng khác biệt về tỷ lệ biến chứng rị chỗ khâu, về


12

tỷ lệ tử vong sau mổ. Tác giả kết luận lưu ống thông mũi dạ dày để giảm áp một cách
hệ thống và chậm cho ăn trở lại sau mổ có thể khơng cần thiết.
Theo nghiên cứu của tác giả Bertleff và cộng sự, điểm đau trung
bình sau mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua PTNS kinh điển theo thang điểm
VAS ngày thứ nhất sau mổ là 3,8, ngày thứ 3 sau mổ là 1,9. Thời gian dùng thuốc
giảm đau trung bình là 2,8 ± 0,8 ngày. Giảm đau cho người bệnh sau mổ có nhiều
phương pháp phụ thuộc vào mức độ đau sau mổ. Nhưng sử dụng thuốc giảm đau sau
mổ cần được ưu tiên ở 48 giờ đầu sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,7 ± 1,2 ngày. Thời gian nằm

viện sau mổ ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất 12 ngày. Nghiên cứu của Lee và cộng sự đối
với người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dạ dày - tá tràng có thời gian nằm viện trung
bình là 6,1 ± 0,5 ngày. Thời gian nằm viện phục thuộc vào phương pháp phẫu thuật,
biến chứng sau mổ và sự chăm sóc của người điều dưỡng.
Theo nghiên cứu của Lunevicius năm 2005 trên 60 người bệnh thủng ổ loét tá
tràng từ 1996 đến 2004 được điều trị bằng phẫu thuật khâu lỗ thủng nội soi tỷ lệ biến
chứng chung sau mổ là 13,3%. Tỷ lệ rị chỗ khâu là 6,7%. Khơng có tử vong. Nghiên
cứu của Song năm 2008, trên 35 BN thủng ổ loét tá tràng trong thời gian từ 2005 đến
2006 được điều trị bằng khâu lỗ thủng nội soi tỷ lệ biến chứng 5,7%. Như vậy, biến
chứng sau mổ thủng dạ dày – tá tràng phụ thuộc vào nguyên nhân, thể trạng, tình trạng
người bệnh lúc vào viện, biến chứng còn phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật, kế
hoạch chăm sóc người bệnh của điều dưỡng.
2.2.2.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Sau mổ thủng dạ dày - tá tràng người điều dưỡng cần có kế hoạch để người
bệnh sớm có trung tiện. Kết quả của tác giả Hồ Hữu Thiện (2012): thời gian trung tiện
của người bệnh sau mổ thủng dạ dày - tá tràng trung bình là 2,4 ± 0,6 ngày. Thời gian
trung tiện trở lại sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 4 ngày. Người bệnh có trung tiện
sớm hay muộn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, tuy nhiên khi người bệnh có trung tiện
người điều dưỡng có thể có kế hoạch về dinh dưỡng cho người bệnh.
Theo tác giả Hồ Hữu Thiện (2018), điểm đau trong bình sau mổ đối với người
bệnh được khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi kinh điển ngày thứ nhất sau mổ là
4,58, ngày thứ 3 là 0,35. Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,8 ± 0,8 ngày.


13

Theo Vũ Mạnh Quỳnh và cộng sự (2011), thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ khâu
lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua phẫu thuật nội soi trung bình là 3,29 ± 1,08 ngày.
Do vậy kế hoạch giảm đau sau mổ cho người bệnh phụ thuộc vào phương pháp phẫu
thuật và các yếu tố khác, người điều dưỡng phải nhận định tồn diện người bệnh để có

kế hoạch giảm đau thích hợp.
Nghiên cứu của Vũ Đức Long (2008), tỷ lệ bục chỗ khâu là 1,7%. Tỷ lệ rò chỗ
khâu là 6,7%. Tỷ lệ lành ổ loét khi nội soi kiểm tra sau 2 tháng là 86,7%. Tỷ lệ lành ổ
loét sau khâu lỗ thủng 1 đến 2 tháng thay đổi theo nghiên cứu. Tác giả Trần Thiện
Trung (2011) với tỷ lệ lành ổ loét là 92,2%, tỷ lệ loét chưa lành/tái phát sau 12 tháng là
7,4%. Kết quả điều trị và chăm sóc sau mổ liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh
của H. pylori và sự tuân thủ chế độ điều trị của người bệnh. Với tỷ lệ biến chứng và
thủng dạ dày – tá tràng tái phát sau phẫu thuật tương đối cao, người điều dưỡng cần có
kế hoặc theo dõi biến chứng trong q trình chăm sóc tại viện và có tư vấn cho người
bệnh theo dõi và khám định kỳ khi ra viện.
2.2.3. Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật thủng dạ dày – tá tràng [4],[10,[11]
2.2.3.1. Nhận định
- Toàn trạng: người bệnh tỉnh hay chưa? Nếu người bệnh trước phẫu thuật có
nhiễm trùng – nhiễm độc thì sau phẫu thuật có cịn khơng?
- Cơ năng và thực thể: có đau vết mổ khơng? Vết mổ có bị chảy máu, có bị
nhiễm khuẩn khơng? Nhận định tình trạng ổ bụng: xem bụng có chướng không? Cần
xem ống dẫn lưu phúc mạc, sonde dạ dày có hoạt động tốt khơng? Nhận định về số
lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu, qua sonde? Nhận định lưu thơng
tiêu hố: người bệnh trung, đại tiện được chưa? Về dinh dưỡng: người bệnh đã ăn
uống được gì?
2. 2.3.2.Chẩn đốn điều dưỡng

2.2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc

- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn, suy hô - Chống nhiễm trùng - nhiễm
hấp do nhiễm trùng - nhiễm độc

độc

Mục tiêu: Người bệnh khơng có biến loạn dấu

hiệu sinh tồn
- Chướng bụng do chưa có nhu động ruột.

- Chăm sóc sonde dạ dày, ống


14

Mục tiêu: Người bệnh hết chướng bụng

dẫn lưu.

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do mổ mở do
viêm phúc mạc
Mục tiêu: Người bệnh khơng nhiễm trùng vết - Chăm sóc vết mổ
mổ
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh
ăn uống kém

- Chăm sóc dinh dưỡng

Mục tiêu: Người bệnh không thiếu hụt dinh
dưỡng
- Người bệnh vận động kém do đau.

- Chăm sóc vận động, giảm đau

Mục tiêu: Người bệnh vận động tốt
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc sau - Giáo dục sức khỏe
phẫu thuật.

Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức chăm sóc
2.2.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
*. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Nếu người bệnh có khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra đường
hô hấp xem có cản trở nào khơng và cho người bệnh thở oxy.
*. Chăm sóc ống hút dịch dạ dày, ống dẫn lưu, sonde niệu đạo - bàng quang
- Ống hút dịch dạ dày:
+ Theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho hút ngắt quãng. Không được
rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột.
+ Theo dõi sát ống hút dịch dạ dày: nếu thấy có máu tươi cần báo ngay với thầy
thuốc( thường do chảy máu miệng nối trong cắt đoạn dạ dày).
- Chăm sóc ống dẫn lưu
+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu
+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngồi.
Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi. Nếu ống dẫn lưu
ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc.


15

+ Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện.
- Chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang: sau phẫu thuật ống dẫn lưu niệu đạobàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
*. Theo dõi tình trạng ổ bụng: bình thường sau phẫu thuật bụng đỡ chướng dần. Nếu
ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật mà bụng chướng, kèm theo có đau khắp bụng, bí trung đại
tiện, cần báo ngay với thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc do bục nơi khâu lỗ
thủng).
*. Chăm sóc vết mổ
- Thay băng vơ khuẩn
- Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7, đối với người già, suy dinh dưỡng, thành

bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 10).
*. Dinh dưỡng
- Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, sau đó cho ăn từ
lỏng tới đặc.
*. Trường hợp người bệnh cắt đoạn dạ dày
- Điều dưỡng cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vì người bệnh chịu một phẫu
thuật lớn trong điều kiện phẫu thuật cấp cứu, thời gian chuẩn bị ngắn vì vậy dễ có tai
biến xảy ra.
- Khi người bệnh được ăn uống: những ngày đầu cần ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu,
ăn làm nhiều bữa trong ngày (6-8 bữa). Sau đó theo thời gian cho người bệnh giảm
dần số bữa, tăng dần về số lượng trong một bữa để tránh hội chứng dạ dày bé.
*. Theo dõi các biến chứng
- Sốc: thường do giảm khối lượng tuần hồn.
- Nơn: thường xảy ra trong những giờ đầu, trong trường hợp ống hút dịch dạ
dày không hoạt động tốt, người bệnh thường nôn ra dịch nâu đen. cần cho nằm đầu
nghiêng về một bên để chất nôn không lọt vào đường hô hấp.
- Chảy máu nơi khâu lỗ thủng hoặc miệng nối
- Biến chứng phổi: nhất là ở người bệnh già yếu.
- Nhiễm trùng vết mổ.
2.2.3.5. Đánh giá


16

- Người bệnh được hồi sức tốt trước phẫu thuật.
- Chuẩn bị tốt người bệnh trước phẫu thuật.
- Người bệnh được chăm sóc tốt sau phẫu thuật.
- Sau phẫu thuật khơng có biến chứng xảy ra.

17

3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1. Đặc điểm chung của khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
Bệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ.
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của tỉnh
Phú Thọ, được xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 1600 giường bệnh, tổng số cán bộ
viên chức Bệnh viện trên 1466 cán bộ, trong đó có 482 bác sĩ và dược sỹ Đại học.
Bệnh viện có tổng số 41 khoa, phịng, trung tâm trong đó: 07 phịng chức năng,
05 khoa Cận lâm sàng, 22 khoa Lâm sàng và 09 Trung tâm: Trung tâm Ung bướu,
Trung tâm Đào tạo chỉ đạo tuyến, Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao, Trung
tâm tim mạch, Trung tâm xét nghiệm, Trung tâm huyết học-truyền máu và Trung tâm
Y dược cổ truyền - Phục hồi chức năng, Trung tâm Sản Nhi và Trung tâm Đột quỵ.

Hình4: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện đã áp dụng thành công và được cấp chứng nhận đạt tiêu chuẩn chất
lượng ISO 9001: 2008 và liên tục được cấp duy trì từ năm 2009. Đến năm 2017, Bệnh
viện tiếp tục được cấp duy trì chứng nhận tiêu chuẩn ISO 9001: 2015 và chứng nhận
ISO 15189: 2012 (TCVN 15189: 2014) về tiêu chuẩn chất lượng và năng lực của
phịng xét nghiệm Y tế dành cho Đơn vị Hóa sinh thuộc Trung tâm xét nghiệm BVĐK
tỉnh Phú Thọ... Tất cả các khâu trong quy trình khám, chữa bệnh tại Bệnh viện đều
được chuẩn hóa, các quy chế chun mơn trong thường trực cấp cứu, khám bệnh và
chăm sóc người bệnh được thực hiện nghiêm túc.


18

Bệnh viện có cơ sở vật chất khang trang, trang thiết bị máy móc hiện đại: Bệnh
viện nằm trong khn viên rộng 2.94 ha với 3 tòa nhà 7 tầng, 2 tòa nhà 11 tầng (Tòa
nhà đa trung tâm và Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao).
Hàng ngày, bệnh viện tiếp đón trung bình từ 1.300 - 1.500 lượt người đến khám
bệnh, người bệnh nội trú trung bình 1.600 - 1.800 người. Số lượng người bệnh đến
khám chữa bệnh ngày càng tăng.

Hình 5: Chăm sóc tồn diện của ngƣời điều dƣỡng
Thế mạnh hiện nay của Bệnh viện là phát triển mạnh các chuyên khoa mũi
nhọn như ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, đột qụy, hỗ trợ sinh sản, huyết
học truyền máu, ghép thận, lọc máu - thận nhân tạo...
Khoa ngoại tổng hợp được thành lập từ năm 1975. Hiện tại khoa có 23 cán
bộ nhân viên, trong đó có 2 bác sỹ CKII, 1 bác sỹ CKI, 9 bác sỹ đa k hoa và 13
điều dưỡng.
Khoa Ngoại Tổng hợp có chức năng phâu thuật các bệnh lý tiêu hóa, gan, mật,
tụy với nhiều kỹ thuật tiên tiến: Kĩ thuật tán sỏi, nội soi đường mật trong mổ; Phẫu
thuật bệnh lí hậu mơn, trực tràng nhi khoa; chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân
dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
Khoa Ngoại Tổng hợp có tổng số 60 giường bệnh, bình quân hàng tháng là 350
lượt bệnh nhân điều trị, phẫu thuật 150 ca/tháng. Mổ thủng dạ dày tá tràng 20ca/tháng
mổ mở, 10 ca mổ nội soi.
Ngồi ra khoa cịn có nhiệm vụ đảm nhiệm cơng tác đào tạo huấn luyện chuyên
môn chuyên ngành ngoại tiêu hóa cho các bệnh viện tuyến dưới và học sinh, sinh viên
các trường đại học, cao đẳng trong và ngoài tỉnh, nghiên cứu khoa học triển khai các